VIÊM THẬN LUPUS CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BS. NGHIÊM TRUNG DŨNG Trung tâm Thận - Tiết niệu và Lọc máu BV Bạch mai

VIÊM THẬN LUPUS CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BS NGHIÊM TRUNG DŨNG Trung tâm Thận - Tiết niệu Lọc máu BV Bạch mai NỘI DUNG TRÌNH BÀY Đại cương viêm thận lupus Các PP chẩn đoán viêm thận lupus Chẩn đoán đợt cấp viêm thận lupus Cập nhật Điều trị viêm thận lupus Điều trị viêm thận lupus số thể đặc biệt ĐẶT VẤN ĐỀ ❑ Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) bệnh tự miễn điển hình có tổn thương lâm sàng đa dạng chế bệnh sinh phức tạp chưa thực rõ ràng ❑ Tổn thương thận SLE tổn thương quan trọng, hội chứng cầu thận cấp, hội chứng thận hư , suy thận cấp ❑ Tỷ lệ bệnh nhân SLE có tổn thương thận giao động từ 50-70% Cameron J.S Lupus nephritis J Am Soc Nephrol 1999;10:413–24 ĐẶT VẤN ĐỀ ❑ Tổn thương thận ảnh hưởng trực tiếp đến tiên lượng chi phí điều trị, tiến triển thành bệnh thận mạn gđ cuối khơng chẩn đốn điều trị phù hợp, ảnh hưởng đến sống BN ❑ Theo nghiên cứu tỷ lệ tử vong SLE: tỷ lệ sống sau 10 năm SLE 90-92%, nhóm LN tỷ lệ sống sau 10 năm giảm 80-85% Cameron J.S Lupus nephritis J Am Soc Nephrol 1999;10:413–24 BIỂU HIỆN TRIỆU CHỨNG CỦA SLE Loét miệng họng Da: Ban cánh bướm, Chấm đỏ má Tim mạch: Hô hấp: Viêm màng phổi, Viêm phổi Tắc mạch phổi Chảy máu phế nang Thận Viêm thận Rụng tóc Sốt cao Đau đầu bất thường Viêm nội tâm mạc, Viêm màng tim Xơ vữa mạch máu Đau bụng nặng khơng rõ NN Máu: Giảm dịng máu ngoại vi Tăng huyết áp Cơ xương khớp: Đau viêm khớp Sưng khớp Viêm CƠ CHẾ TỔN THƯƠNG THẬN TRONG SLE CHẨN ĐOÁN LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG Tiêu chuẩn chẩn đoán LBĐHT theo SLICC 2012 Tiêu chuẩn lâm sàng 2.Tiêu chuẩn miễn dịch Lupus da cấp ANA Lupus da mạn Anti-dsDNA Loét miệng hay mũi Anti-Sm Rụng tóc khơng sẹo KT Antiphospholipid Viêm khớp Giảm bổ thể (C3, C4) Viêm mạc Test Coombs trực tiếp (khơng tính có Thận thiếu máu tan huyết) CHẨN ĐOÁN VIÊM THẬN LUPUS Thần kinh CHẨN ĐOÁN LUPUS BAN ĐỎ HỆ Thiếu máu tan huyết THỐNG 10 Giảm bạch cầu 11 Giảm tiểu cầu (< Ổ - TỒN BỘ >< CỤC BỘ) ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG MƠ BỆNH HỌC LN Tổn thương toàn (Global) tổn thương mảnh (Segm) Weening JJ, et al Kidney Int.2004;65:521-30 Viêm thận lupus class III &IV Liệu pháp điều trị ban đầu kết hợp với MMF cyclophosphamid: prednisolon liều 1mg/kg/ngày 2mg/kg/cách ngày 3-6 tháng (không 80mg/ngày 120mg/cách ngày)  Corticoid  Nếu bệnh nhân không đáp ứng đáp ứng lâm sàng nặng dùng bolus từ đầu  Nếu bệnh thận lupus diễn biến xấu (creatinine tăng, protein niệu tăng tháng điều trị xem xét sinh thiết lại đổi phác đồ KDIGO 2012 Viêm thận lupus class III &IV Liệu pháp điều trị ban đầu (tiếp) liều uống 1-1.5mg/kg/ngày không 150mg/ngày 2-4 tháng  Cyclophosphamid: Trong trường hợp nặng dùng truyền tĩnh mạch (phác đồ NIH phác đồ châu Âu) Mofetil (MMF): liều 2-3gr/ngày chia 2-3 lần, kéo dài 12 tháng Có thể sử dụng liều thấp ban đầu để đánh giá dung nạp đường tiêu hoá (1gr/ngày)  Mycophenolate KDIGO 2012 Viêm thận lupus class III &IV Liệu pháp điều trị ban đầu (tiếp)  Một số phác đồ khác có chứng hạn chế hơn: corticoid kết hợp azathioprine cyclosporine kết hợp MMF tacrolimus (phác đồ đa hoá trị) (Imurel): Uống liều 2,5 - 3mg/kg/24h từ 1,5 - tháng sau giảm liều, củng cố nửa liều cơng trì liều thấp 50mg/24h năm  Azathioprine A: Liều 3-5mg/kg/24h từ 1,5 - tháng hơn, phối hợp với liều thấp corticoids (20mg/24h) sau giảm liều trì 2mg/kg/24h hàng năm  Cyclosporine KDIGO 2012 Viêm thận lupus class III &IV Liệu pháp điều trị trì  Sử dụng liệu pháp trì với azathioprine (1.5 – 2.5 mg/kg/ngày) MMF (1- g/ngày x lần/ngày) liều thấp corticoid < 10 mg/ngày  Bệnh nhân khơng dung nạp với MMF azathioprine sử dụng CNIs với liều thấp corticoid  Nếu sau 12 tháng sử dụng liệu pháp trì khơng đạt thuyên giảm bệnh hoàn toàn, cân nhắc sinh thiết thận lại trước thay đổi liệu pháp điều trị dõi chức thận/và protein niệu để có xử trí phù hợp  Theo KDIGO 2012 VIÊM THẬN LUPUS CLASS V  Bệnh nhân có chức thận bình thường protein niệu < 1g/24h, điều trị thuốc hạ huyết áp làm giảm protein niệu điều trị corticoids thuốc ức chế miễn dịch có biểu tổn thương ngồi thận niệu > 1g/24 giờ, điều trị corticoid kết hợp cyclophosphamide CNI MMF azathioprine  Protein VIÊM THẬN LUPUS CLASS VI Chỉ sử dụng corticoid thuốc ức chế miễn dịch có biểu tổn thương thận KDIGO 2012 ĐIỀU TRỊ VIÊM THẬN LUPUS Phác đồ điều trị giai đoạn công (SEN 2012) VTL Clas III (A A / C) IV (A A / C)  Ở bệnh nhân bị viêm thận lupus cấp III IV, khuyên bạn nên điều trị glucocorticosteroid (1A) kèm theo lựa chọn điều trị sau: - Cyclophosphamide (1B) - Mycophenolate mofetil (1B) natri mycophenolat (2C) • Chúng tơi khun bạn nên bắt đầu sử dụng glucocorticosteroid với liều prednisone lên đến 1mg / kg / ngày (liều tối đa 60mg / ngày) • Chúng khuyên bạn nên sử dụng bolus methylprednisolone (250mg / y1000mg / ngày ba ngày liên tục) VTL có tăng sinh suy giảm chức thận cấp tính (2C) • Chúng tơi đề nghị điều trị cyclophosphamide TMC trường hợp suy giảm nghiêm trọng chức thận (creatinin huyết thanh> 3mg / dl) có tổn thương hình liềm hay hoại tử fibrin sinh thiết thận (2C) Spanish Society of Nephrology (S.E.N.) KDIGO GUIDELINE FOR GN 2012 Kdigo Guideline for GN 2012 Class III & IV Induction – 1B level >>IYCY, MMF Maintenance 1B >> AZA, MMF 2C >> CNI for intolerant of MMF & AZA Class V 2C >> IVCY & CNI 2D >> MMF & AZA ĐIỀU TRỊ VIÊM THẬN LUPUS Đánh giá vai trò MMF CYC Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn phần n/c ALMS 370 BN viêm thận lupus Sau tháng điều trị, liệu pháp công với MMF cyclophosphamide truyền tĩnh mạch hàng tháng cho thấy tỷ lệ thuyên giảm gần giống hệt Các đối tượng người châu Á không thuộc châu Á cho thấy tỷ lệ thuyên giảm với MMF cao đáng kể so với cyclophosphamide Andrew S Bomback and Gerald B Appel, 2010, J Am Soc Nephrol 21: 2028 -2035 MỘT SỐ ĐIỀU TRỊ PHỐI HỢP TRONG VTL Lọc huyết tương (DFPP) thay huyết tương (PEX): định đặc biệt cho bệnh nhân đợt kịch phát ( bổ thể giảm nặng; có tổn thương thần kinh; điểm hoạt động cao; chảy máu phế nang; TTP…) ĐIỀU TRỊ VIÊM THẬN LUPUS KHÁNG TRỊ *Vui lịng xem định thơng tin kê toa rituximab (MabThera) phê duyệt Việt nam Sean Kalloo, Nidhi Aggarwa, 2013, Clin J Am Soc Nephrol 8: 154-161 ĐIỀU TRỊ VIÊM THẬN LUPUS KHÁNG TRỊ ➢ Rituximab: kháng thể đơn dòng kháng lại kháng nguyên CD20 tế bào Lympho B (được cho có vai trị trung tâm), thuốc có hiệu việc giải hầu hết triệu chứng Lupus có ích bệnh nhân dung nạp thuốc tốt Liều 375mg/m2 tuần, dùng 2->4 liều ➢ Belimumab: Kháng thể đơn dòng người gắn ức chế hoạt tính sinh học BlyS (BCMA; BAFF-R; TACI) Phân tích 52 tuần cho thấy Belimumab làm giảm hoạt động bệnh đợt kịch phát LN ➢ Ức chế bổ thể: Eculizumab… *Vui lòng xem định thông tin kê toa rituximab (MabThera) phê duyệt Việt nam ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ THỂ VTL ĐẶC BIỆT Viêm thận lupus có suy thận  Nếu suy thận mạn tiến triển từ từ: điều trị bảo tồn với liều thấp corticoid chế độ ăn giảm đạm  Viêm thận lupus tiến triển đến giai đoạn cuối cần điều trị thay thế, việc dùng corticoid nên tiếp tục Viêm thận lupus phụ nữ có thai  Khơng khuyến cáo dùng cyclophosphamide; MMF; ức chế men chuyển, chẹn thụ thể…  Trong trình điều trị cần chuyển đổi MMF sang azathioprine trì hydroxycloroquin KHÁI NIỆM ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ TRONG VTL  Đáp ứng hoàn toàn: Creatinin máu trở giá trị ban đầu, đồng thời tỷ số protein niệu/creatinin niệu giảm