HỞ VAN HAI LÁ : CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PGS TS Nguyễn Anh Vũ

HỞ VAN HAI LÁ : CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PGS TS Nguyễn Anh Vũ Bộ môn Nội, Đại học Y Dược Huế Trung tâm tim mạch Huế CƠ CHẾ HỞ VAN HAI LÁ THEO CARPENTIER Nguyên nhân hở van hai Hở hai nguyên phát (bất thường van): - Sa van hai dạng thoái hoá nhầy - Thoái hoá - Nhiễm trùng - Viêm - Bẩm sinh - Sa van, trôi van, đứt dài dây chằng - Dày, vơi hố - Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, thủng, phình - Thấp tim, bệnh tạo keo, tia xạ, thuốc - Chẻ van hai lá, van hình dù Hở hai thứ phát (tái cấu trúc thất): - Nguyên nhân thiếu máu cục bệnh mạch vành - Bệnh tim không thiếu máu cục bộ: Giãn vòng van Rung nhĩ, bệnh tim hạn chế Lượng giá hở van hai ASE 2017 Chữ in đậm có độ đặc hiệu cao ASE 2017 Những điểm cần lưu ý • Cần đánh giá giải phẫu van để xác định chế hở • Khơng có thơng số siêu âm Doppler đơn độc đủ xác để định lượng hở (phải sử dụng phối hợp nhiều thơng số) • Khi đánh giá mức độ hở dựa vào Doppler màu, lượng giá thành phần (PISA, VC, diện tích dịng hở) hướng dịng hở • Hở mạn tính, nặng dẫn đến giãn thất trái nhĩ trái chuẩn hóa buồng tim với bề mặt thể quan trọng để xác định buồng tim giãn hay khơng • Chú ý dịng hở lệch tâm va vào thành nhĩ diện tích dịng hở khơng đánh giá mức độ nặng không sử dụng Hở van hai lá cấp tính  HoHL cấp tính : gây tải thể tích cuối tâm trương thất trái đột ngột chưa đáp ứng thích nghi kịp gây ứ huyết phổi làm khó thở phù phổi  Hậu gánh giảm máu trào ngược nhĩ trái tâm thu làm thất trái bóp mạnh, tăng động thể tích tống máu giảm  Nếu dung nạp bệnh chuyển thành pha mạn tính HoHL Hở hai cấp tính  Nguyên nhân: đứt nhú (NMCT), đứt dây chằng, thủng van (VNTMNT)  Lâm sàng: hay có phù phổi tăng áp lực nhĩ trái, nhịp tim nhanh, tụt huyết áp  Siêu âm: vận tốc dòng chảy hở qua van hai thấp khơng có dịng chảy hở rối lớn Doppler màu Dịng hở lệch tâm rõ bị đánh giá thấp độ nặng  Hình ảnh giải phẫu trôi van đứt nhú dấu hiệu tăng động thất trái với giảm lưu lượng hệ thống Doppler đủ cho chẩn đoán Doppler màu khơng thấy dịng hở lớn  Đảo ngược dòng chảy tâm thu tĩnh mạch phổi hay thấy có ích cho chẩn đốn  Siêu âm tim qua thực quản tốt để chẩn đoán hở van hai cấp nặng Hở van hai lá mạn tính  HoHL mạn tính chia thành giai đoạn: Cịn bù mạn tính bù mạn tính  Thất trái giãn phì đại lệch tâm  Phân suất tống máu bệnh nhân HoHL cịn bình thường có suy tim trái  Về sau rối loạn chức kèm với giãn buồng thất trái tăng sức ép lên thành tim làm HoHL tăng lên, tạo thành vòng xoắn bệnh lý tiếp tục làm giảm chức thất trái, gây bù  Khi triệu chứng có rối loạn chức thất trái nặng không hồi phục, làm tăng nguy suy tim, tăng tỷ lệ biến chứng tử vong cho dù phẫu thuật thay van hai ESC 2017 Chỉ định can thiệp hở van hai nặng nguyên phát ESC 2017 Khuyến cáo Nhóm Mức độ Nên sửa van kết hy vọng trì lâu dài I C Chỉ định phẫu thuật bệnh nhân có triệu chứng EF >30% I B Chỉ định phẫu thuật bệnh vô triệu chứng có giảm chức thất trái (ĐKTT tâm thu ≥ 45 mm và/hoặc LVEF ≤ 60%) I B IIa B IIa C Xem xét sửa van hai bệnh nhân có triệu chứng + giảm nặng chức thất trái (EF 55 mm) trơ với điều trị nội khoa khả sửa thành cơng cao bệnh kèm theo IIa C Có thể xem xét thay van hai bệnh có triệu chứng + giảm nặng chức thất trái (EF 55 mm) trơ với điều trị nội khoa khả sửa van thành cơng thấp bệnh kèm theo IIb C Có thể cân nhắc can thiệp qua da bờ-bờ bệnh nhân hở van hai nguyên phát nặng có triệu chứng hội đủ tiêu chuẩn hợp lệ siêu âm chuyên gia xem phẫu thuật có nguy phẫu thuật cao, tránh làm không mang lại kết IIb C Cân nhắc phẫu thuật bệnh vơ triệu chứng có chức thất trái bảo tồn (ĐKTT tâm thu 60%) rung nhĩ thứ phát hở hai tăng áp động mạch phổi (áp lực ĐMP tâm thu nghỉ >50mmHg) Cân nhắc phẫu thuật bệnh vô triệu chứng có EF bảo tồn (>60%) ĐKTT tâm thu 40–44 mm sửa van kết lâu dài , nguy phẫu thuật, sửa trung tâm van có dấu hiệu sau: • Trơi van • Có giãn nhĩ trái nhiều (chỉ số thể tích ≥60 mL/m2 BSA) nhịp xoang Dựa vào thông số sau: - EF thất trái - Triệu chứng - Rung nhĩ - Áp lực động mạch phổi tâm thu - Đường kính thất trái tâm thu - Chỉ số thể tích nhĩ trái - Trơi van - Khả thành công sửa van - Nguy phẫu thuật Chỉ định can thiệp hở van hai thứ phát mạn tính (ESC 2017) Khuyến cáo Chỉ định phẫu thuật bệnh nhân hở van hai thứ phát nặng cần làm cầu nối mạch vành EF >30% Xem xét phẫu thuật bệnh nhân hở van hai thứ phát nặng có triệu chứng với LVEF 30% triệu chứng điều trị nội khoa tối ưu (bao gồm CRT) có nguy phẫu thuật Khi khơng có định tái thông mạch vành nguy phẫu thuật không thấp, xem xét can thiệp qua da kiểu bờ - bờ bệnh nhân có hở van hai thứ phát nặng EF>30% tồn triệu chứng điều trị nội khoa tối ưu (bao gồm CRT) có hình thái van siêu âm cho phép can thiệp, tránh can thiệp vơ ích Bệnh nhân có hở van hai thứ phát nặng EF