chẩn đoán và điều trị viêm phổi bệnh viện

HỘI NGHỊ NỘI KHOA MIỀN TRUNG MỞ RỘNG 2015 VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN THÁCH THỨC CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ No Action Today , No Cure Tomorrow • TS BS LÊ TIẾN DŨNG • BVĐHYD TPHCM • ĐHYD TPHCM VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN VPBV Hospital-acquired pneumonia (HAP) VPTMVentilator-associated pneumonia (VAP) VP ≥ 48 h sau nhập viện ( sớm < ngày; muộn ≥ ngày) VP> 48 –72 h sau đặt NKQ ( sớm < ngày; muộn ≥ ngày) VPCSYT Healthcare-associated pneumonia (HCAP) (1) Nhập viện ≥2 ngày 90 ngày trước (2) Có lọc máu mạn tính vòng 30 ngày (3) Sống viện dưỡng lão viện chăm sóc tập trung (4) Điều trò tiêm truyền nhà ( bao gồm tiêm KS) (5) Chăm sóc vết thương nhà (6) Có người gia đình bò VK MDR ATS/IDSA HAP Guidelines AJRCCM;2005:171:388-416 CHẨN ĐOÁN HAP – VAP Lâm sàng Tởn thương hay tiến triển XQ ngực ≥ 48 giờ nhââp viêân ít nhất tiêu ch̉n sau Đàm hay chất tiết nội KQ mủ Sớt > 38,5oC hay < 36.5o C Bạch cầu máu > 10.000 hay < 1.500 / mm3 Giảm PaO2 (Sens 96%; Spe 22%; PPV 17%; NPV 97%) Vi sinh Cấy định lượng đàm đường hơ hấp dưới: Đàm; Chất tiết nơâi khí quản: > x 10 cfu / ml Dịch rửa phế quản–phế nang (BAL):>1x 10 cfu/ml Chải có bảo vêâ (PSB): > x 10 cfu / ml Hoăâc phân lââp vi kh̉n từ cấy máu hay dịch màng phởi PHÂN LOẠI • Nhóm I: VPBV khởi phát sớm < ngày khơng có yếu tố nguy nhiễm vi khuẩn đa kháng (MDR) thường chủng vi khuẩn ngồi bệnh viện: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, MSSA… • Nhóm II: VPBV khởi phát muộn ≥ ngày và/hoặc có yếu tố nguy nhiễm vi khuẩn MDR thường vi khuẩn bệnh viện đa kháng thuốc: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Enterobacter, Klebsiella pneumoniae Acinetobacter baumannii, MRSA… YẾU TỐ NGUY CƠ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH • • • • • • • Nhiễm trùng bệnh viện Dùng KS trước (VAP: OR 12.5) Dùng KS phổ rộng (VAP: OR 4.1) Nằm viện dài ngày Thở máy kéo dài (VAP: OR 4.1) Sử dụng thiết bò xâm lấn Nằm viện tại: ICU, khoa ghép tạng, lọc máu Kohler MH; CID 2000 YẾU TỐ NGUY CƠ VI KHUẨN MDR P aeruginosae – Nằm lâu BV – Đặt NKQ > ngày – ARDS – COPD nặng – Dùng kháng sinh trước A baumannii kháng Carbapenem – Mang mầm bệnh CRAB – Điều trị trước với Carbapenem – Nhập khoa có tần śt CRAB cao MRSA Dùng KS trước Nằm ICU Phẫu thuật Tiếp xúc với mầm bệnh Thang điểm đánh giá HCAP • • • • Nhập viện 48 90 ngày trước – points Cư trú nhà dưỡng lão – points Chạy thận định kỳ – points Bệnh nặng – point  Điểm : GTTĐ âm 85% với VK kháng thuốc  Điểm : nguy cao VK kháng thuốc Shorr AF, Zilberberg MD, Reichley R, et al Validation of a clinical score for assessing the risk of resistant pathogens in patients with pneumonia presenting to the emergency department Clin Infect Dis 2012; 54:193 ĐIỂM NGUY CƠ VIÊM PHỔI MRSA • • • • Tuổi – < 30 t̉i hay > 79 t̉i Tình trạng sức khỏe trước – Mới nhập viện ( ≥ ngày vòng 90 ngày qua) – nhà dưỡng lão/ chăm sóc y tế lâu dài vòng 90 ngày qua – Có dùng kháng sinh tĩnh mạch vòng 30 ngày qua Độ nặng bệnh – Có nhập ICU (vào lúc hay trước cấy vi kh̉n) Bệnh đồng mắc – Tai biến mạch máu não ( bất cứ), trước nhập viện – Sa sút tâm thần ( dementia) – Nữ đái tháo đường điểm tởng cộng có thể: 10 điểm Score >1 vs ≤ Sens 59.1% ; Spe 60%; PPV 19.2%; NPV 90.1% Shorr AF, Myers DE, Huang DB, et al A risk score for identifying MRSA in patients presenting to the hospital with pneumonia BMC Infect Dis 2013;13;268 HAP BV Bạch Mai -2008 VAP BVCR -2010 Causes A baumannii P aeruginosa Klebsiella sp E coli S aureus Total Numbe r % 47 9 61 11,7 10,4 5,2 11,7 77 100 Nguyễn hữu Ngoan –Luận văn thạc sỹ 2010 NK HƠ HẤP TẠI BV CHỢ RẪY – A.baumanii là NN hàng đầu Sự chọn lựa kháng sinh • • • • • • • • • Nhạy cảm KS VK BV Dò ứng KS Tương tác thuốc Độc tính quan Yếu tố nội BN Độ nặng bệnh Thời gian khởi phát VPBV Giá thành KS Chỉ số dược động lực học CHIẾN LƯỢC SỬ DỤNG KHÁNG SINH MỚI Đánh mạnh sớm với kháng sinh thích hợp Thời gian điều trị ngắn Áp dụng x́ng thang thích hợp ĐIỀU TRỊ XUỐNG THANG ( de-escalation ) giai đọan : GĐ 1: KS phổ rộng GĐ 2: ĐT xuống thang  giảm đề kháng cải thiện cost-effectiveness MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH ►Đạt mục tiêu điều trị tối đa ►Mục tiêu diệt khuẩn tối đa thường chấp nhận Kháng sinh Mục tiêu Carbapenems 40% T >MIC β-Lactams 50% T >MIC Quinolones Tỉ lệ AUC:MIC >125 Forrest ,1993; Drusano, 1997 Thuốc chọn lựa cho Enterobacteriacea sinh ESBL Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli Carbapenem • • • • Ertapenem Imipenem Meropenem Doripenem Beta / betalactamase inhibitor MIC of ceftriaxone = 1-4 µg/mL = NSB-MIC Thuốc chọn lựa điều trị P aeruginosa Monotherapy with any first-line antimicrobial is inadequate Core antimicrobial Combined with only one agent Ceftazidime Cefepime Piperacillin-tazobactam Meropenem Doripenem Imipenem Ciprofloxacin Levofloxacin Amikacin Colistin Fosfomycin In MDR era Meropenem, Doripenem Imipenem Colistin Amikacin Amorn Leelarasamee, MD.Faculty of Medicine Siriraj Hospital, Mahidol University.Bangkok, Thailand Điều trị nhiễm trùng nặng MDR (Carbapenem-resistant) Acinetobacter baumannii Definite Therapy • Colistin dành cho : carbapenemase-producing Enterobacteriaceae • Ampicillin-sulbactam, : liều tới g sulbactam IV/ ngày • Tigecycline 100-mg IV loading dose 50 mg IV q 12 h‡ Possible alternatives Truyền kéo dài carbapenem • Imipenem g IV infusion over a 3-hr period q h • Meropenem 1-2 g IV infusion over a 3-hr period every hr • Doripenem 500 mg- g IV infusion over a 4-hr period q hr Điều trị phối hợp với KS khơng kinh điển • Rifampin • Minocycline § • Azithromycin • Doxycycline Use of these antibiotics is based on in vitro data and animal models and on clinical case reports and studies of small series of patients Peleg AY, Hooper DC Hospital-Acquired Infections Due to Gram-Negative Bacteria N Engl J Med 2010;362:1804-13 TỐI ƯU HĨA ĐIỀU TRỊ β - LACTAM – TỐI ĐA HĨA T > MIC Tăng thời gian truyền  Prolonged infusion  Same dose and dosing interval, 100-250ml, however, change duration of infusion (0.5 hr  3-4hr)  T/MIC > Liều thơng thường TA = 46% 40% Truyền kéo dài (50% khoảng cách liều) TA = 62% log Nồng độ (mg/L) Truyền liên tục TA = 67% MIC Thời gian (h) Đ/v MICs cao, T>MIC thấp cho dù dùng theo liều Đ/v MICs thấp, T>MIC cao khơng phụ thuộc liều sử dụng Antibiotics for MDR-Acinetobacter infections ASIAN COUNTRIES Colistin + other agents (Carbapenem) Cefoperazone/sulbactam +/- other agents Tigecycline + other agents Combinations of multiple agents ASIAN HAP WORKING GROUP, 10 countries China, Hong Kong, Thailand, S Korea, Taiwan… Am J Infect Control 2008; Yu S 2004 So sánh độ nhạy của VK Gr+ với sớ th́c Teicoplanin có phở chọn lọc vi kh̉n Gr+ Diagnostic Microbiology and Infectious Disease (2012) 72:113-117 HAP – ASEAN (2008) Am J Infect Control 2008 May;36(4 Suppl):S83-92 PHÁC ĐỒ VPBV BVĐHYD TPHCM – VPBV sớm ( ≤ ngày đầu NV ), khơng YTNC nhiễm vi khuẩn MDR, khơng viêm phổi CSYT: (H.influenzae, S pneumoniae , MSSA ) : Cephalosporin hệ 3- , betalactam/ức chế betalactamase , carbapenem ( ertapenem ) đơn độc hay kết hợp quinolone hơ hấp ( levofloxacin , moxifloxacin ) – VPBV muộn: (≥ ngày nhập viện ), có YTNC nhiễm vi khuẩn MDR, viêm phổi CSYT thường VK đa kháng trực trùng Gram âm sinh ESBL , VK khơng lên men ( P.aeruginosa, Acinetobacter ) : Carbapenem ( imipenem , meropenem , doripenem ) phối hợp quinolones (ciprofloxacin, levofloxacin) / hay betalactam/ ức chế betalactamase ( cefoperazone / sulbactam , piperacillin / tazobactam ) , colistin – Nếu nghi ngờ MRSA cần thêm vancomycin hay teicoplanin , linezolid ATS/IDSA HAP Guidelines AJRCCM;2005:171:388-416 QUẢN LÝ TỐI ƯU • Xác đònh BN có nguy nhiễm MDR gồm MRSA, Acinetobacter spp Pseudomonas aeruginosa • Hiểu biết tình hình nhạy cảm đòa phương VK với KS có sẵn khởi đầu điều trò thích hợp cho bệnh nhân MDR • Nên dùng KS xuống thang • Trò liệu KS nên tiếp tục thời gian ngắn nhất, gợi ý bỡi lâm sàng KẾT LUẬN Kháng th́c ngày trầm trọng hầu hết các vi kh̉n Nguồn kháng sinh ngày cạn kiệt ,  khó trị ,  Tăng tử vong  Tăng thời gian nằm viện  Tăng chi phí điều trị CẦN CĨ MỘT KẾ HOẠCH HÀNH ĐỘNG CẦN SỬ DỤNG KS HỢP LÝ VÀ KHƠN NGOAN THỰC HÀNH CHUẨN KIỂM SỐT NHIỄM KHUẨN • CHÂN THÀNH CÁM ƠN CÁM ƠN SỰ THEO DÕI [...]... động lực học CHIẾN LƯỢC SỬ DỤNG KHÁNG SINH MỚI Đánh mạnh và sớm với kháng sinh thích hợp Thời gian điều trị ngắn Áp dụng x́ng thang khi thích hợp ĐIỀU TRỊ XUỐNG THANG ( de-escalation ) 2 giai đọan : GĐ 1: KS phổ rộng GĐ 2: ĐT xuống thang  giảm đề kháng và cải thiện cost-effectiveness MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH ►Đạt mục tiêu điều trị tối đa ►Mục tiêu diệt khuẩn tối đa thường được chấp nhận...VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN & VIỆM PHỔI THỞ MÁY TẠI VN 2009-2010 / 5 BV TP HCM HAP and VAP in Asian Countries Epidemiology, Resistance, Treatment Outcomes • Major bacterial pathogens Acinetobacter, P aeruginosa, S aureus,... sớm ( ≤ 4 ngày đầu NV ), khơng YTNC nhiễm vi khuẩn MDR, khơng viêm phổi CSYT: (H.influenzae, S pneumoniae , MSSA ) : Cephalosporin thế hệ 3- 4 , betalactam/ức chế betalactamase , carbapenem ( ertapenem ) đơn độc hay kết hợp quinolone hơ hấp ( levofloxacin , moxifloxacin ) – VPBV muộn: (≥ 5 ngày nhập viện ), có YTNC nhiễm vi khuẩn MDR, viêm phổi CSYT thường do VK đa kháng như trực trùng Gram âm sinh ESBL... các VK này với các KS có sẵn và khởi đầu điều trò thích hợp cho những bệnh nhân MDR • Nên dùng KS xuống thang • Trò liệu KS nên tiếp tục trong thời gian ngắn nhất, được gợi ý bỡi lâm sàng KẾT LUẬN Kháng th́c ngày càng trầm trọng trên hầu hết các vi kh̉n Nguồn kháng sinh ngày càng cạn kiệt ,  khó trị ,  Tăng tử vong  Tăng thời gian nằm viện  Tăng chi phí điều trị CẦN CĨ MỘT KẾ HOẠCH... a 4-hr period q 8 hr Điều trị phối hợp với KS khơng kinh điển • Rifampin • Minocycline § • Azithromycin • Doxycycline Use of these antibiotics is based on in vitro data and animal models and on clinical case reports and studies of small series of patients Peleg AY, Hooper DC Hospital-Acquired Infections Due to Gram-Negative Bacteria N Engl J Med 2010;362:1804-13 TỐI ƯU HĨA ĐIỀU TRỊ β - LACTAM – TỐI... Văn Ngọc (2015) Bệnh viện Chợ Rẫy (số liệu chưa cơng bố) 19 VPBV-VPTM -BV BM 2013 A baumannii P aeruginosa K pneumoniae Cần các KS mới trong tương lai BAD BUGS NEED DRUGS Ten new Antibiotics by 2020 Khơng có kháng sinh mới Cần cách tiếp cận mới Sự chọn lựa kháng sinh • • • • • • • • • Nhạy cảm KS của VK BV Dò ứng KS Tương tác thuốc Độc tính trên cơ quan Yếu tố nội tại BN Độ nặng của bệnh Thời gian... Staphylococcus aureus 3 Klebsiella pneumoniae 4 Enterobacter species 5 Acinetobacter baumannii 6 Pseudomonas aeruginosa Kháng Vancomycin Kháng Methicillin Tiết ESBL/KPC/NDM-1 Vi khuẩn XDR, PDR ESKAPE ĐiỀU TRỊ THẤT BẠI CAO KHI MIC CỦA MRSA ĐỐI VỚI VANCOMYCIN CAO 50 Frequency 40 30 20 10 0 0.5 0.75 1 1.5 MIC (mg/L) 2 2.5 Sakoulas, et al., 2004 JCM 42:2398; Moise-Broder et al 2004 CID 38: 1700-5; Hidayat... Enterobacteriacea sinh ESBL Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli Carbapenem • • • • Ertapenem Imipenem Meropenem Doripenem Beta / betalactamase inhibitor MIC of ceftriaxone = 1-4 µg/mL = NSB-MIC Thuốc chọn lựa điều trị P aeruginosa Monotherapy with any first-line antimicrobial is inadequate Core antimicrobial Combined with only one agent Ceftazidime Cefepime Piperacillin-tazobactam Meropenem Doripenem Imipenem... phối hợp quinolones (ciprofloxacin, levofloxacin) và / hay betalactam/ ức chế betalactamase ( cefoperazone / sulbactam , piperacillin / tazobactam ) , colistin – Nếu nghi ngờ MRSA cần thêm vancomycin hay teicoplanin , linezolid ATS/IDSA HAP Guidelines AJRCCM;2005:171:388-416 QUẢN LÝ TỐI ƯU • Xác đònh các BN có nguy cơ nhiễm MDR gồm MRSA, Acinetobacter spp và Pseudomonas aeruginosa • Hiểu biết về tình... Levofloxacin Amikacin Colistin Fosfomycin In MDR era Meropenem, Doripenem Imipenem Colistin Amikacin Amorn Leelarasamee, MD.Faculty of Medicine Siriraj Hospital, Mahidol University.Bangkok, Thailand Điều trị nhiễm trùng nặng do MDR (Carbapenem-resistant) Acinetobacter baumannii Definite Therapy • Colistin dành cho : carbapenemase-producing Enterobacteriaceae • Ampicillin-sulbactam, : liều tới 6 g sulbactam ... hợp ĐIỀU TRỊ XUỐNG THANG ( de-escalation ) giai đọan : GĐ 1: KS phổ rộng GĐ 2: ĐT xuống thang  giảm đề kháng cải thiện cost-effectiveness MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH ►Đạt mục tiêu điều trị. .. khuẩn ngồi bệnh viện: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, MSSA… • Nhóm II: VPBV khởi phát muộn ≥ ngày và/ hoặc có yếu tố nguy nhiễm vi khuẩn MDR thường vi khuẩn bệnh viện đa kháng... Ngoan –Luận văn thạc sỹ 2010 NK HƠ HẤP TẠI BV CHỢ RẪY – A.baumanii là NN hàng đầu VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN & VIỆM PHỔI THỞ MÁY TẠI VN 2009-2010 / BV TP HCM HAP and VAP in Asian Countries Epidemiology,