Kinh nghiệm lâm sàng chẩn đoán và điều trị viêm phổi virus cúm a (h5n1) tại viện y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới
KINH NGHIỆM LÂM SÀNG CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI VIRUS CÚM A (H5N1) TẠI VIỆN Y HỌC LÂM SÀNG CÁC BỆNH NHIỆT ĐỚIPGS.TS Nguyễn Đức HiềnViện Y học Lâm sàng Các bệnh Nhiệt đớiI. Mở đầu- Viện Y học Lâm sàng Các bệnh Nhiệt đới (YHLSCBNĐ) là Viện đầu ngành về bệnh Truyền nhiễm và Nhiệt đới. Năm 2003, Viện đã được Bộ Y tế giao nhiệm vụ điều trị các bệnh nhân SARS và đã hồn thành xuất sắc nhiệm vụ này, góp phần quan trọng vào việc khống chế thành cơng dịch SARS ở Việt Nam.- Từ đầu năm 2004 đến nay, với nhiệm vụ điều trị bệnh nhân viêm phổi virus Cúm A (H5N1), Viện YHLSCBNĐ đã tiếp nhận 41 trong tổng số 93 trường hợp nhiễm virus Cúm A (H5N1), nỗ lực điều trị hạ tỷ lệ tử vong của căn bệnh này tại Viện xuống còn 19,5%, thấp hơn rất nhiều so với trên thế giới.- Qua thực tiễn lâm sàng khi giải quyết các ca bệnh này, chúng tơi đã rút ra được một số kinh nghiệm trong chẩn đốn và điều trị bệnh. Cùng với Hướng dẫn Chẩn đốn và điều trị Viêm phổi virus Cúm A (H5N1) do Bộ Y tế ban hành, những kinh nghiệm này có thể sẽ giúp ích phần nào trong việc tiếp cận bệnh nhân viêm phổi virus ở các tuyến điều trị.II. Các biểu hiện lâm sàng- Các bệnh nhân nhập viện chúng tơi đều là người lớn với tuổi trung bình 39,1 ± 16,6 (khoảng tuổi 14-75), trong đó nam giới chiếm 58,5% và nữ giới chiếm 41,5%. Các bệnh nhân đến rải rác từ 15 tỉnh/thành phố với 24 ổ dịch gia cầm. Phần lớn các bệnh nhân đều là nơng dân. Có một bệnh nhân là nhân viên y tế.1 - Một số bệnh nhân có bệnh lý nền từ trước. Đó là COPD (9,8%), áp-xe phổi trước đó (2,4%), xơ gan (4,9%), đái tháo đường (7,3%), tâm thần phân liệt (2,4%) và bệnh hệ thống (2,4%).- Khi khai thác các bệnh nhân này, chúng tôi nhận thấy có các yếu tố phơi nhiễm sau:+ Khu vực cư trú đang có dịch cúm gia cầm: 58,5%+ Tiếp xúc trực tiếp (nuôi, chuyên chở, làm thịt .) gia cầm ốm hoặc chết: 41,5%+ Ăn tiết canh vịt, ngan: 12,2%+ Tiếp xúc với người bệnh nhiễm virus Cúm A (H5N1) hoặc viêm phổi nặng đã tử vong 26,8%+ Không phát hiện yếu tố phơi nhiễm nào 14,6%.- Tuy các ca bệnh tản phát nhưng có xu hướng nhóm ca bệnh gia đình. Có 4 nhóm ca bệnh gia đình, trong mỗi nhóm có ít nhất 2 ca bệnh. Đây là những người có cùng huyết thống như anh chị em ruột, mẹ con nhưng chưa thấy vợ chồng cùng nhiễm.- Thời gian ủ bệnh của bệnh nhân còn đang được tiếp tục nghiên cứu đánh giá. Nói chung thì thời gian ủ bệnh là 2-4 ngày, có trường hợp có thể kéo dài tới 14 ngày.- Triệu chứng ban đầu của các bệnh nhân là sốt, có thể sốt cao rét run, thường kèm theo đau đầu, đau mỏi người, ho, đau tức ngực. Ít thấy triệu chứng hô hấp trên như ngạt mũi, chảy mũi. Một số bệnh nhân có đau bụng thượng vị và ỉa chảy phân lỏng nhiều nước không nhày máu.- Bệnh nhân chủ yếu nhập viện vào cuối tuần thứ nhất. Khi nhập viện phần lớn bệnh nhân nghe phổi có ran ẩm hoặc ran nổ. Một số trường hợp thấy gan to. Hơn một nửa các trường hợp có suy hô hấp, trong đó có 5 bệnh nhân 2 (12,2%) diễn biến suy đa tạng. Có thể có các biến chứng hô hấp như tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi. Có hai trường hợp sảng và một bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết não.Bảng 1. Biểu hiện lâm sàng (N = 41)Triệu chứng Tần suất (%)Sốt 97,6Sốt rét run 43,9Đau cơ 78,1Đau đầu 34,2Ho 70,8Ho đờm 29,3Ho khan 41,5Chảy mũi 9,8Ỉa chảy 7,3Đau ngực 63,4Phổi có ran 82,9Tràn dịch màng phổi 9,8Tràn khí màng phổi 4,9Suy hô hấp 51,2Gan to 24,4Sảng 4,9Xuất huyết não 2,4Suy đa tạng 12,2- Tổn thương X quang thường xuất hiện trung bình vào ngày thứ 4 sau khởi phát bệnh. Hình ảnh X quang phổi tiến triển nhanh, thường nặng nhất vào cuối tuần thứ nhất rồi thoái lui cho tới tuần thứ ba. Trong những trường hợp nặng tổn thương phổi có thể kéo dài hàng tháng. Những trường hợp tổn thương phổi lan rộng thì bệnh thường nặng và bệnh nhân dễ tử vong.Bảng 2. Phân loại tổn thương X quang phổi (N = 41)Tổn thương Số ca bệnhThâm nhiễm lan tỏa hai bên phổi 10 (7 chết)Khu trú cả hai bên phổi 5 (1 chết)Một bên 20Không rõ 4Không thấy tổn thương 23 - Xét nghiệm huyết học thấy 34,1% trường hợp có giảm bạch cầu, chủ yếu trong tuần thứ I và phục hồi dần trong tuần II. Số lympho bào giảm tương ứng với mức độ giảm bạch cầu. Một số trường hợp có giảm TCD4 rõ rệt. Tiểu cầu giảm mức độ vừa. Phần lớn bệnh nhân tiểu cầu về bình thường sau tuần thứ I. Những tuần sau có thể thấy bạch cầu tăng, tăng thành phần bạch cầu đa nhân trung tính.- Xét nghiệm sinh hóa thấy một số bệnh nhân có tăng đường huyết. Men gan tăng mức độ trung bình. Những trường hợp suy thận có tăng urê, creatinin. Một số trường hợp tăng LDH, CK. Những trường hợp nặng albumin máu giảm. - Một số trường hợp có bội nhiễm vi khuẩn đường hô hấp. Kết quả cấy bệnh phẩm đường hô hấp có Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa… Những vi khuẩn này đa kháng kháng sinh khi thử kháng sinh đồ.III. Chẩn đoán- Chẩn đoán bệnh sơ bộ dựa trên việc kết hợp các yếu tố dịch tễ học, lâm sàng và xét nghiệm:+ Sốt > 380C+ Triệu chứng hô hấp (ho, tức ngực, khó thở)+ X quang phổi: tổn thương thâm nhiễm lan tỏa+ Bạch cầu máu không tăng+ Có yếu tố dịch tễ học- Việc khẳng định ca bệnh dựa vào xét nghiệm virus học. Tất cả các trường hợp đều được chúng tôi lấy mẫu bệnh phẩm xét nghiệm gửi về Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương.+ Bệnh phẩm: dịch họng, dịch phế quản, dịch màng phổi, dịch hút xuyên thành ngực (bệnh nhân tử vong). 4 + Hầu hết các mẫu bệnh phẩm được lấy từ cuối tuần I đến đầu tuần II.+ Một số trường hợp xét nghiệm dịch họng âm tính nhưng dịch phế quản lại dương tính.+ Có một trường hợp kết quả còn dương tính tới 1 tháng sau khi bị bệnh.- Các bệnh nhân được phân độ nặng nhẹ trên lâm sàng để tiện cho việc phân loại-xử trí-theo dõi. Việc phân độ căn cứ vào tình trạng khó thở, mức độ thiếu oxy máu và tổn thương X quang phổi.+ Nặng (31,7%): bệnh nhân khó thở, tím, SpO2 < 88%, PaO2 < 60 mmHg, Xquang phổi thâm nhiễm lan toả hai bên, có thể suy đa tạng, sốc.+ Trung bình (19,5%): bệnh nhân khó thở, SpO2 từ 88-92%, PaO2 từ 60-80 mmHg, Xquang phổi thâm nhiễm khu trú hai bên hoặc lan toả một bên.+ Nhẹ (46,4%): bệnh nhân không khó thở, SpO2 > 92%, PaO2 > 80 mmHg, Xquang phổi thâm nhiễm khu trú một bên hoặc tổn thương không rõ rệt.+ Nhiễm không triệu chứng (2,4%).IV. Xử tríViệc hỗ trợ hô hấp và chăm sóc toàn diện giữ vai trò hết sức quan trọng trong xử trí bệnh nhân viêm phổi virus Cúm A (H5N1). Tất cả các bệnh nhân đều được cách ly. Kháng sinh và thuốc kháng virus dùng theo các hướng dẫn điều trị hiện hành.4.1. Hỗ trợ hô hấp- Hỗ trợ hô hấp chiếm vị trí quan trọng trong xử trí bệnh nhân viêm phổi virus Cúm A/H5N1. Việc hỗ trợ hô hấp cũng được áp dụng tùy theo mức độ thiếu 5 oxy máu của bệnh nhân:• Nhẹ: thở oxy qua kính mũi 1-5 l/ph hoặc không• Trung bình: thở oxy qua mask 6-10 l/ph• Nặng: thông khí không xâm nhập, nếu không hiệu quả thì đặt ống nội khí quản, rồi mở khí quản và thở máy xâm nhập.- Trong nhiều trường hợp, hỗ trợ hô hấp chỉ đơn giản cho thở oxy qua kính mũi là đủ. Tuy nhiên, nếu mức độ khó thở và thiếu oxy máu của bệnh nhân tăng dần thì cần quyết định cho thở oxy qua mask, thở máy BiPAP hoặc thậm chí thở máy xâm nhập.+ Có 73,2% các trường hợp thở oxy.+ Thở máy không xâm nhập có 8 trường hợp. Sau đó đều phải chuyển sang thở máy xâm nhập.+ Thở máy xâm nhập có 10 trường hợp. Mở khí quản 2 trường hợp và 2 trường hợp này đều sống sót, trong đó 1 trường hợp áp dụng phương thức thở PCV.- Khác với SARS là bệnh mà thở máy không xâm nhập tỏ rõ ưu thế và hiệu quả, trong viêm phổi virus Cúm A/H5N1, thở máy BiPAP có vẻ không hiệu quả, nói chung cần phải thở máy xâm nhập.- Như những trường hợp ARDS khác, trong viêm phổi virus cúm A/H5N1, việc hỗ trợ thở máy cho bệnh nhân gặp rất nhiều khó khăn. Áp lực đường thở tăng cao, dễ xảy ra chấn thương áp lực và rối loạn thông khí nặng. Rất khó khống chế áp lực đường thở dù thiết lập chế độ thở theo ARDSnetwork khuyến cáo. Bên cạnh đó, bội nhiễm phổi càng làm bệnh trầm trọng thêm.4.2. Thuốc kháng virus Oseltamivir (Tamiflu)- Cho sớm tất cả các ca bệnh nghi ngờ với liều: 75 mg x 2 viên/ngày trong 5-7 ngày.6 - Cho dự phòng những người tiếp xúc, chăm sóc bệnh nhân với liều: 75 mg x 1 viên/ngày trong 5 ngày.- Chưa đánh giá được tác dụng của Tamiflu vì các bệnh nhân thường điều trị ở giai đoạn muộn.4.3. Kháng sinh- Mục đích của việc dùng thuốc kháng sinh là nhằm điều trị viêm phổi trong giai đoạn chưa khẳng định xét nghiệm virus, đồng thời chống bội nhiễm vi khuẩn.- Điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng dùng các kháng sinh: Doxycyclin hoặc Gatifloxacin hoặc Levofloxacin hoặc kết hợp nhóm macrolid và cephalosporin thế hệ II, III.- Một số kháng sinh thường dùng điều trị những trường hợp nặng có nhiễm trùng bệnh viện: Tazocin, Timentin, Sulperazone, Tienam, Amikacine.4.4. Corticosteroid- 16/41 trường hợp (39%) dùng methylprednisolon- Chỉ định: các thể nặng và một số trường hợp sốt cao liên tục- Liều dùng: 1-2 mg/kg/ngày. Thời gian bắt đầu dùng từ cuối tuần thứ nhất và dùng kéo dài 5-7 ngày.- Rất khó đánh giá được hiệu quả sử dụng. Tuy nhiên một số trường hợp sau khi dùng methylprednisolon, bệnh nhân có tiến triển tốt lên rõ rệt.4.5. Các điều trị hỗ trợ khác- Hỗ trợ tuần hoàn trong những trường hợp trụy mạch, tụt huyết áp. Truyền dịch và dùng thuốc lợi tiểu trong những trường hợp suy thận cấp .- Dinh dưỡng là một yếu tố quan trọng. Ngoài việc cho bệnh nhân nặng ăn qua ống thông dạ dày còn cần bổ sung khối hồng cầu, plasma, dung dịch đạm, albumin và immunoglobulin.7 - Do bệnh nhân cách ly nên cần triển khai chăm sóc toàn diện.- Giải thích bệnh tình và động viên người bệnh cũng như người nhà an tâm và tin tưởng điều trị và tuân thủ tốt yêu cầu cách ly.V. Kết luận- Viêm phổi virus Cúm A (H5N1) có biểu hiện lâm sàng đa dạng. Việc chẩn đoán bệnh dựa trên các yếu tố dịch tễ, lâm sàng và xét nghiệm. Khẳng định bệnh bằng xét nghiệm virus học.- Hỗ trợ hô hấp và chăm sóc toàn diện giữ vai trò quyết định trong xử trí căn bệnh này.8 . KINH NGHIỆM LÂM SÀNG CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI VIRUS CÚM A (H5N1) TẠI VIỆN Y HỌC LÂM SÀNG CÁC BỆNH NHIỆT ĐỚIPGS.TS Nguyễn Đức HiềnViện Y học Lâm sàng. sàng Các bệnh Nhiệt đớiI. Mở đầu- Viện Y học Lâm sàng Các bệnh Nhiệt đới (YHLSCBNĐ) là Viện đầu ngành về bệnh Truyền nhiễm và Nhiệt đới. Năm 2003, Viện