NGUYÊN NHÂN - Sốt được định nghĩa bởi sự tăng nhiệt độ trung tâm vượt giá trị bình thường (37,30C buổi sáng, 37,60C buổi tối) xảy ra khi không có bất kì sự vận cơ nào hoặc thay đổi nhiệt độ b
SỐT VÀ SỐT KÉO DÀI CHƯA RÕ NGUYÊN NHÂN: ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN VÀ HƯỚNG XỬ TRÍPGS.TS Trịnh Thị Minh LiênThs Nguyễn Quốc TháiMỤC TIÊU HỌC TẬPSau khi học xong bài này, người học phải có khả năng:1. Biết cách thăm khám và tiếp cận một bệnh nhân sốt2. Kể được các căn nguyên gây sốt mới xuất hiện và nguyên tắc xử trí3. Kể được các nhóm căn nguyên chính gây sốt kéo dài và nguyên tắc xử tríNỘI DUNG1. Đại cương- Sốt được định nghĩa bởi sự tăng nhiệt độ trung tâm vượt giá trị bình thường (37,30C buổi sáng, 37,60C buổi tối) xảy ra khi không có bất kì sự vận cơ nào hoặc thay đổi nhiệt độ bên ngoài.- Sự tăng nhiệt độ trên mức bình thường là triệu chứng chính của phần lớn các bệnh nhiễm trùng, nhưng có thể đi với các bệnh lí khác là viêm, khối u, nội tiết hoặc huyết khối hay tắc mạch .- Đây là một trong các lý do đi khám thường gặp nhất.- Cần phải phân biệt sốt mới xuất hiện và sốt kéo dài.2. Sinh lí bệnh- Sốt phát sinh bởi nhiều yếu tố bên ngoài tác động lên cơ thể dẫn đến sự tạo thành các cytokine, phần lớn do các tế bào đại thực bào sản xuất ra. Các chất này trước hết tác động lên các trung tâm điều nhiệt vùng dưới đồi, hoặc trực tiếp, hoặc qua trung gian các hiệu ứng tố tại mô (prostaglandin PGE2, các chất trung gian dẫn truyền) và tại tế bào (AMP vòng), dẫn đến sự tăng thân nhiệt và miễn dịch cơ thể.- Các cơ chế phát động sốt có thể là:+ sự xâm nhập các tác nhân nhiễm trùng (vi khuẩn, vi-rút, nấm .);+ các hiện tượng miễn dịch: phản ứng kháng nguyên-kháng thể, các hiện tượng quá mẫn chậm;+ dùng các chất thuốc .1 3. Tiến trình chẩn đoánTrước sự xuất hiện của một sốt cấp tính hoặc kéo dài, ta phải tránh tất cả các điều trị kháng sinh và corticoid dùng không hợp lý.2 3.1. Khẳng định sốtTiến trình chẩn đoán phải nghiêm ngặt, bao gồm khẳng định có sốt, gạt bỏ những gì không phải sốt.- Khẳng định sự tồn tại của sốt+ Chẩn đoán dễ dàng: lấy nhiệt độ trực tràng (trong vòng một phút) với nhiệt kế thủy ngân ở người đã nghỉ ngơi được ít nhất 15 phút.+ Trong thực hành hay sử dụng các phương pháp đo thân nhiệt khác như dùng nhiệt kế đo ở nách, ở miệng, nhiệt kế điện tử lấy thân nhiệt ở trán, ở dái tai…+ Khi đã công nhận có sốt, ta xác lập nhiệt độ tuyến qua việc lấy nhiệt độ hai lần mỗi ngày, thậm chí cứ hai giờ một lần và khi có rét run nếu bệnh cảnh lâm sàng là nặng.- Gạt bỏ những gì không phải sốt+ Các lỗi đo lường (không nghỉ ngơi)+ Giả sốt bệnh lí, tức là giả vờ sốt:• thường gặp nhất ở trẻ con, nhưng cũng có thể thấy ở người lớn;• phải nghi ngờ những người có triệu chứng sốt đơn độc cả về phía lâm sàng cũng như sinh học;• chẩn đoán dựa trên việc lấy nhiệt độ khi có mặt người thứ ba.+ Các sốt trước kì kinh và đầu thai kì.+ Các sốt nội tiết (cường giáp, u tế bào ưa sắc tủy thượng thận .)+ Các sốt phát sinh do dùng các chất gây sốt.3.2. Thăm khám lâm sàng:- Hỏi bệnhHỏi bệnh sẽ cung cấp nhiều yếu tố khác nhau.+ Tiền sử bệnh nội khoa (thấp khớp cấp, bệnh toàn thân .) hoặc ngoại khoa, sản phụ khoa.+ Những đợt bệnh xảy ra gần đây (nhổ răng, sảy thai, ỉa chảy .)+ Chú ý việc truyền máu.3 + Đến sống ở vùng nông thôn hoặc ở một vùng dịch tễ.+ Tình trạng tiêm vaccin.+ Chú ý về cơ địa dị ứng (ăn uống, thuốc hoặc các thứ khác).+ Các dữ liệu dịch tễ học:■ chú ý tiếp xúc khả nhiễm;■ sự có mặt của động vật nuôi ở nhà;■ chú ý vết cào hoặc cắn;■ ăn uống các thức ăn nghi ngờ (sò ốc, thịt sống .);■ những người bệnh khác ở xung quanh;■ nghề nghiệp;■ đời sống tình dục;■ tiêm chích ma túy.+ Bệnh sử:■ thời gian xuất hiện sốt, xác định điều này rất quan trọng nhất là khi đó là một sốt đơn độc;■ cách khởi phát:- tiến triển tăng lên như sốt thương hàn,- đột ngột và cao ngay trong nhiễm trùng huyết và viêm phổi (phế cầu),- thầm lặng như trong viêm nội tâm mạc;■ diễn biến của sốt: xác định bằng nhiệt độ tuyến rất quan trọng; trong một số trường hợp nó có thể định hướng nguồn gốc nguyên nhân:- sốt tăng dần trong vòng tuần đầu, sốt hình cao nguyên trong tuần thứ hai trong sốt thương hàn,- sốt gián cách của cơn sốt rét, của nhiễm trùng đường mật và tiết niệu,4 - sốt hồi qui của nhiễm leptospira- sốt làn sóng của nhiễm brucella và các sarcome máu;■ ảnh hưởng có thể có của thuốc+ Triệu chứng kèm theo:■ đau đầu không hằng định:- ở trán và dai dẳng khiến nghi ngờ đến sốt thương hàn,- ở trán-hốc mắt trong bệnh cúm,- ở chẩm trong viêm màng não;■ rét run (không có trong sốt thương hàn): thường rất dữ dội trong các cơn sốt rét;■ mồ hôi rất nhiều trong nhiễm brucella và sốt rét, có về lúc chiều tối trong lao, không có trong viêm nội tâm mạc và sốt thương hàn;■ đau cơ thường trong hội chứng cúm, có thể gợi đến nhiễm leptospira, virose (do Coxsackie), bệnh giun xoắn;■ đau khớp, đau mỏi người .+ Tác động của tăng thân nhiệt đến toàn trạng: mệt mỏi, chán ăn, mất ngủ, sút cân.+ Các dấu hiệu bệnh lí nội tạng có thể có: ho, khạc đờm, hoàng đản, đau bụng, ỉa chảy, đái khó . Phân tích các phàn nàn của bệnh nhân cho phép hướng đến một hay nhiều cơ quan bị tổn thương.- Khám lâm sàngKhám lâm sàng phải hết sức toàn diện và được định hướng bởi các dữ liệu hỏi bệnh.+ Trong giai đoạn đầu tiên, phải:■ đánh giá sự chịu đựng đối với tăng thân nhiệt;■ đánh giá cường độ sốt;■ ghi nhận tình trạng mất nước của bệnh nhân, nhất là ở người già và trẻ em;■ đánh giá các chức năng sống:5 - nhịp tim,- huyết áp,- tần số thở, nếu nhanh chóng chuyển sang bất thường là dấu hiệu báo động sốt diễn biến ác tính;■ đánh giá cơ địa;■ tìm đường vào:- kiểm tra da và niêm mạc: săng, vết thương bội nhiễm, viêm da hóa mủ, loét chân, viêm tĩnh mạch nông, áp-xe ở chỗ nhiễm trùng .- khám Tai-Mũi-Họng để tìm điểm đau xoang, khám họng và màng nhĩ một cách hệ thống ở trẻ em,- sờ các đầu xương dài,- sờ bụng,- thăm khám tiểu khung để tìm viêm tuyến tiền liệt hoặc viêm phần phụ;■ tìm các dấu hiệu thực thể gợi ý đến tổn thương nội tạng:- gan lách to, hướng đến nhiễm trùng huyết,- nghe tim và phổi để tìm dấu hiệu viêm nội tâm mạc, tổn thương phổi .,- sờ động mạch thái dương ở những người trên 55 tuổi,- sờ các khu vực hạch;+ Trong thực hành, ta có thể đợi 24 đến 48 giờ trước khi đưa ra quyết định điều trị, vấn đề là không được quên tình trạng khẩn trương tức thì;+ Năm điểm áp dụng một cách hệ thống trước mọi hình thức sốt:- khám gáy để tìm hội chứng màng não: nếu có chút nghi ngờ thì chọc thắt lưng (PL) sau khi đã khám đáy mắt,- nghe tim để tìm tiếng thổi thực thể,- đo huyết áp động mạch: khoảng cách huyết áp rộng nghi ngờ hở van động mạch chủ, hạ huyết áp động mạch là dấu hiệu cảnh báo sốc,6 - khám bụng để tìm lách to, hướng đến nhiễm trùng huyết hay sốt rét,- khám da để tìm tử ban ở chi dưới, nếu có thì lo ngại có tử ban sét đánh não mô cầu cần nhập viện khẩn trương để hồi sức.Nổi vân tím ở các chi là bằng chứng của giảm thể tích tuần hoàn và sắp xảy ra sốc.- Kết thúc tổng kê lâm sàng đầu tiên kể trên, ta sẽ thấy có hai tình huống:+ sốt đơn độc, dung nạp được, thời gian ngắn: trong 90% đến 95% các trường hợp khỏi tự nhiên trong vòng 5 ngày. Đó là “sốt virus” mà người ta mặc nhiên công nhận. Nguyên nhân có nhiều, chẩn đoán khó khăn khi không có các yếu tố lâm sàng và sinh học và cả do ít có giá trị trong thực hành. Trong trường hợp này, những xét nghiệm bổ sung bị hạn chế đến mức tối thiểu.+ sốt đơn độc, thời gian ngắn, dung nạp kém hoặc sốt kéo dài: ở đây các xét nghiệm bổ sung đóng vai trò quan trọng.3.3. Xét nghiệm bổ sungCác xét nghiệm bổ sung nhất định phải làm một cách hệ thống và ngay từ đầu trước mỗi trường hợp sốt.3.3.1. Xét nghiệm huyết học- Công thức máu (CTM):+ có giá trị rất lớn trong định hướng chẩn đoán;+ tăng bạch cầu đa nhân trung tính gợi ý nhiễm trùng sinh mủ, nung mủ sâu hoặc tân sản nội tạng;+ bạch cầu số lượng bình thường không loại trừ bất cứ chẩn đoán nào, thường có giá trị trong sốt thương hàn, nhiễm brucella, lao;7 + hạ bạch cầu trung tính hướng tới nhiễm trùng huyết khởi điểm từ hệ bạch huyết, virose, sốt rét, bệnh máu;+ tăng bạch cầu ái toan phải tìm bệnh do kí sinh trùng;+ đảo ngược công thức bạch cầu với sự tăng bạch cầu đơn nhân dẫn đến chẩn đoán hội chứng tăng bạch cầu đơn nhân.- Tốc độ máu lắng (ML):+ ít có ý nghĩa chẩn đoán, nhưng là một thăm dò tốt để theo dõi diễn tiến của bệnh;+ về mặt thực hành, một kết quả ML bình thường không loại trừ bất cứ chẩn đoán nào trừ bệnh amíp tại mô và sốt thấp cấp.3.3.2. Xét nghiệm vi khuẩn học- Cấy máu:■ xét nghiệm đầu tiên phải làm trước mọi trường hợp sốt kéo dài và làm trước khi điều trị bất cứ kháng sinh nào;• lấy mẫu bệnh phẩm phải vô trùng triệt để, khi nhiệt độ lên đến đỉnh hình tháp chuông, khi rét run, trong cơn vã mồ hôi, và khi nhiệt độ xuống dưới 3605;• có được kết quả trong vòng 24 đến 48 giờ.- Xét nghiệm vi khuẩn-tế bào nước tiểu là cơ bản vì nhiễm trùng tiết niệu có thể không có triệu chứng. Có thể có được kết quả trong vòng 24 đến 48 giờ.3.3.3. Chụp phim ngựcKhông thể thiếu được, hơn nữa lao, áp-xe phổi hoặc khối u có thể câm lặng về mặt lâm sàng.3.3.4. Phản ứng Mantoux- Phải yêu cầu làm một cách hệ thống.- Kết quả dương tính gạt bỏ được một số chẩn đoán và phải xem xét đến lao; âm tính hướng đến các căn nguyên khác, nhất là khi trước đây đã dương tính.3.3.5. Máu đàn, giọt đặcĐây là những xét nghiệm phải yêu cầu trước tất cả các trường hợp sốt sau khi về từ vùng dịch tễ sốt rét.8 3.3.6. Lấy mẫu vi khuẩn học, huyết thanh học HIVTùy thuộc các yếu tố phát hiện thấy khi khám lâm sàng.4. Sốt mới xuất hiệnTa phải nghĩ đến trước tiên một bệnh nhiễm trùng, rồi khẳng định chẩn đoán căn nguyên bằng khám lâm sàng và các xét nghiệm bổ sung.4.1. Căn nguyên- Trong phần lớn các trường hợp, ta thấy một bệnh lí khu trú, sốt kèm theo một hay nhiều dấu hiệu bệnh lí nội tạng ít nhiều rõ ràng:■ các dấu hiệu TMH:- viêm tai, viêm xoang, viêm họng .,- việc lấy mẫu bệnh phẩm vi khuẩn ở họng đang gây tranh cãi về mặt lâm sàng, vấn đề đặt ra duy nhất là tình trạng nặng, nhưng có ngoại lệ: viêm họng bạch hầu,- chữa tất cả các viêm họng được chẩn đoán trên lâm sàng bằng điều trị chống liên cầu trong vòng 10 ngày là hợp lý;■ các dấu hiệu hô hấp:- viêm phổi, tràn dịch màng phổi .,- chụp phim phổi sẽ làm sáng tỏ các dữ liệu khám lâm sàng;■ các dấu hiệu tiết niệu: chẩn đoán nhiễm trùng tiết niệu bằng xét nghiệm nước tiểu. Sau cùng phải làm siêu âm thận và chụp hệ tiết niệu đường tĩnh mạch (UIV) nếu đó là nhiễm trùng cao hoặc tái phát;■ các dấu hiệu phụ khoa: viêm tuyến tiền liệt, viêm vòi trứng, viêm nội mạc tử cung, viêm phần phụ .;■ các dấu hiệu gan-mật: trước một hoàng đản có hội chứng tắc nghẽn, ta tìm cản trở có tiêu tế bào, viêm gan, nhiễm leptospira; gan to đau phải nghi ngờ áp-xe sinh mủ hoặc do amíp;■ viêm tĩnh mạch huyết khối;■ nhiễm trùng da và dưới da.- Các thể toàn thân:■ không được bỏ sót hai nhiễm trùng chủ yếu:- viêm màng não (PL khi có chút nghi ngờ),- nhiễm trùng huyết.Bắt buộc phải nhập viện.■ không được quên ba chẩn đoán:- cơn sốt rét,9 - sốt thương hàn,- lao- bệnh do Rickettsia.- Những trường hợp đặc biệt liên quan đến cơ địa: cơ địa là một yếu tố định hướng chẩn đoán căn nguyên quan trọng.■ Ở nhũ nhi, đặc biệt phải dè chừng tất cả:- các nhiễm trùng đường tiêu hóa;- các nhiễm trùng TMH (khám màng nhĩ một cách hệ thống);- các nhiễm trùng phổi;- các nhiễm trùng màng não (PL khi có chút nghi ngờ).■ Ở trẻ em, chú ý về dịch tễ có thể tác động thuận lợi đến bệnh lây truyền của trẻ (quai bị, sởi, rubella .). Tuy nhiên phải dè chừng:- viêm màng não mủ, nhất là nhiễm trùng huyết não mô cầu;- thấp khớp cấp [RAA];- cốt tủy cốt viêm .■ Ở phụ nữ mang thai, hội chứng sốt cần phải nghiên cứu đặc biệt hơn:- viêm thận bể thận;- ngẫu biến nhiễm trùng muộn, tiên phát hoặc thứ phát sau thai chết lưu hoặc vỡ ối sớm.■ Ở người già, ta xem xét một cách hệ thống đối với mọi trường hợp sốt:- nhiễm trùng phổi;- nhiễm trùng tiết niệu.■ Ở người bị phẫu thuật, nghi ngờ trước một hội chứng sốt:- viêm mủ sau phẫu thuật;- bệnh huyết khối-tắc mạch;- bệnh lí sau truyền máu.■ Ở người đến vùng dịch tễ, bệnh lí nghĩ đến tùy thuộc vào khoảng thời gian từ khi rời vùng dịch tễ cho đến khi bắt đầu sốt. Trước trường hợp sốt xảy ra lúc quay về từ một vùng dịch tễ sốt rét, cần phải loại trừ cơn sốt rét và yêu cầu một cách hệ thống: máu đàn và giọt đặc.■ Ở người huyết thanh HIV dương tính, phải tìm nhiễm trùng cơ hội: viêm phổi do Pneumocystis carinii, bệnh Toxoplasma phổi hoặc não, nhiễm Cryptosporidium tiêu hóa, bệnh do Mycobacteria, nhiễm trùng Cytomegalovirus hoặc Herpesvirus.10 [...]... thuốc hạ sốt là điều trị bổ sung không thể thiếu: paracetamol - Corticoid chính thức bị cấm trừ một số chỉ định (tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng, sốt thấp cấp, viêm thanh quản cấp), tránh dùng thuốc chống viêm non-steroid trong chừng mực có thể 5 Sốt kéo dài 5.1 Khái niệm chung 11 - Sốt kéo dài trái với sốt mới xuất hiện ở yếu tố thời gian và sự khó khăn trong chẩn đoán - Sốt được gọi là kéo dài nếu:... tình trạng sốt kéo dài trên 3 tuần; + không có chẩn đoán rõ ràng sau 1 tuần thăm dò - Phân bố các nguyên nhân chính có được sau hàng loạt thống kê: + nguyên nhân nhiễm trùng: 45 đến 50%; + bệnh ác tính: 7 đến 15%; + bệnh hệ thống: 13 đến 20%; + các nguyên nhân khác (thuốc, huyết khối-tắc mạch, bệnh lí viêm đường ruột ): 10 đến 15%; + sốt không xác định được nguyên nhân: 15% - Vấn đề sốt kéo dài đặt ra... thống và một số nguyên nhân khác 12 5.2 Nhiễm trùng - Các nhiễm trùng toàn thân ■ Nhiễm trùng huyết do vi khuẩn sinh mủ và viêm nội tâm mạc kiểu Osler: - tầm quan trọng của cấy máu và kháng sinh đồ; - tìm kiếm đường vào và định xứ di bệnh (lấy mẫu vi khuẩn) ■ Một số sốt thương hàn và phó thương hàn: chẩn đoán dựa trên cấy máu và huyết thanh chẩn đoán Widal và Felix ■ Nhiễm brucella: - sốt làn sóng đau-vã... gan + U nhầy nhĩ trái 17 5.6 Xử trí sốt kéo dài: 5.6.1 Nguyên tắc chẩn đoán: - làm một tổng kê khi nhập viện; - bắt đầu bằng thăm khám đơn giản rồi tiến đến thăm khám phức tạp hơn; từ các thăm khám không xâm kích tiến đến các thăm khám xâm kích; - thảo luận về chỉ định của mỗi thăm khám đã kê; - định kì đánh giá lại tình trạng lâm sàng và các kết quả nếu vẫn chưa chẩn đoán ra 5.6.2 Trong giai đoạn... trị gồm: - những nguyên tắc vệ sinh-chế độ ăn: + nghỉ tại giường, + ăn thức ăn cân đối, nhiều loại vitamin, + cân bằng nước điện giải, - y tá chăm sóc; - điều trị giúp dễ chịu: - giảm đau, chống co thắt, - hạ sốt khi sốt gây khó chịu và ghi lại nhiệt độ tuyến 5.6.3 Điều trị nhằm chữa khỏi: - tùy theo nguyên nhân tìm được; - khi không tìm thấy bất kì nguyên nhân nào, và khi sốt kéo dài tới 5 đến 6 tuần,... Sinh thiết xương-tủy xương - Ung thư và di căn + Tất cả các ung thư, nhất là ung thư thận, phổi, gan, tuyến tiền liệt, ống tiêu hóa 15 + Di căn hay định xứ nhất ở gan và xương và căn nguyên thường thấy nhất là từ ống tiêu hóa, phổi, thận, xương + Nhiều trường hợp chỉ phát hiện thấy ung thư di căn tủy xương, không xác định được ổ ung thư nguyên phát Chỉ chẩn đoán được qua sinh thiết tủy xương - Bệnh... phức hợp miễn dịch lưu hành; + sinh thiết da và/ hoặc cơ, viêm quanh động mạch dạng nút (PAN) hoặc động mạch thái dương (bệnh Horton) - Các bệnh căn nguyên: + Lupus hệ thống, PAN; + viêm mạch; + bệnh Sharp, viêm đa khớp dạng thấp; 16 + bệnh Still ở trẻ em, sốt thấp cấp; + viêm da cơ 5.5 Các căn nguyên khác của sốt kéo dài - Sốt do thuốc + Các thuốc chủ yếu gây sốt là: kháng histamine, giảm đau chống viêm... tùy thuộc vào mầm bệnh nghi ngờ và vị trí nhiễm trùng, ■ đường dùng tùy thuộc vào lâm sàng; + điều trị triệu chứng: bắt buộc, nhất là ở trẻ sơ sinh và trẻ em: ■ phải vận dụng các phương pháp đơn giản và hiệu quả để nhanh chóng hạ nhiệt độ và bù nước cho trẻ: ■ bộc lộ trẻ, bọc trẻ bằng khăn nhúng nước ấm, ■ tắm nước ấm (dưới thân nhiệt trẻ 30C), ■ bỏ lò sưởi phòng, làm ẩm tốt, ■ bù nước đầy đủ và chia... cytomegalovirus, nghi ngờ khi sốt hình cao nguyên kèm theo hội chứng tăng bạch cầu đơn nhân ■ Nhiễm trùng do virút HIV: các nhiễm trùng liên quan đến AIDS - Các bệnh do Rickettsia + Thường gặp ở nước ta + Tình trạng sốt kéo dài kèm theo phát ban dạng sẩn hợp lưu ở gan tay và gan chân - Nhiễm trùng do xoắn khuẩn + Nhiễm Borrelia: sốt làn sóng, lây truyền do ve đốt + Nhiễm Leptospira: sốt hồi qui, thường kèm... diện và lặp lại nhiều lần; + ngoài các thăm khám trên còn cần bổ sung: - phản ứng huyết thanh Widal, Wright, - thăm dò chức năng gan, - điện di protid, - khám miệng và khám toàn bộ răng, - khám TMH và chụp X quang xoang, - phản ứng Mantoux (10 đơn vị tuberculin) - Kết thúc các khám xét lâm sàng, sinh học và X quang này, ta phân định các nguyên nhân sau đây: nhiễm trùng, bệnh ác tính, bệnh hệ thống và . SỐT VÀ SỐT KÉO DÀI CHƯA RÕ NGUYÊN NHÂN: ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN VÀ HƯỚNG XỬ TRÍPGS.TS Trịnh Thị Minh LiênThs Nguyễn. và tiếp cận một bệnh nhân sốt2 . Kể được các căn nguyên gây sốt mới xuất hiện và nguyên tắc xử trí3 . Kể được các nhóm căn nguyên chính gây sốt kéo dài và