NGHIÊN cứu đặc điểm BỆNH NHÂN có xét NGHIỆM PT kéo dài CHƯA rõ NGUYÊN NHÂN gặp tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ ĐỖ THỊ RĂM NGHI£N CøU ĐặC ĐIểM BệNH NHÂN Có XéT NGHIệM PT KéO DàI CHƯA Rõ NGUYÊN NHÂN GặP TạI BệNH VIệN BạCH MAI Chuyên ngành : Kỹ thuật xét nghiệm y học Mã số : 8720601 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS TS PHẠM QUANG VINH HÀ NỘI - 2019 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ Viết Tắt APTT Tên Tiếng Anh Tên Tiếng Việt Activated Partial Thromboplastin Thời gian Thromboplastin Time ĐMCB KĐLH FIB PT RLĐCM SLTC TBMNV TT XN Prothrombin time Thrombin time phần hoạt hóa Đơng máu Kháng đông lưu hành Định lượng Fibrinogen Thời gian Prothrombin Rối loạn đông cầm máu Số lượng tiểu cầu Tế bào máu ngoại vi Thời gian Thrombin Xét nghiệm MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn đông cầm máu (RLĐCM) biểu hiện/bệnh lý hay gặp thực hành lâm sàng nhiều chuyên khoa, nhiều trường hợp RLĐCM nguyên nhân gây tử vong Các bất thường RLĐCM nguyên phát thứ phát [1] Để phát chẩn đốn tình trạng, mức độ RLĐCM, bên cạnh việc khai thác kỹ tiền sử, thăm khám phát triệu chứng lâm sàng, việc tiến hành định xét nghiệm đông cầm máu cách hợp lý đóng vai trò quan trọng [2] Hiện nay, hầu hết bệnh viện từ tuyến tỉnh trở lên thực xét nghiệm vòng đầu để góp phần vào sàng lọc bệnh lý rối loạn đông cầm máu như: số lượng tiểu cầu (SLTC), thời gian prothrombin (PT), thời gian thromboplastin phần hoạt hóa (APTT), thời gian thrombin (TT) và/hoặc định lượng fibrinogen (Fib) Bệnh viện Bạch Mai bệnh viện đa khoa lớn nước với quy mô 2000 giường bệnh Mỗi ngày bệnh viện tiếp nhận từ 30003500 lượt bệnh nhân đến khám chữa bệnh với nhiều mặt bệnh lý đa dạng, có nhiều ca bệnh chẩn đốn RLĐCM thơng qua xét nghiệm sàng lọc Vì vậy, chúng tơi thực đề tài nhằm mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm bệnh nhân có xét nghiệm PT kéo dài chưa rõ nguyên nhân gặp Bệnh viện Bạch Mai Tìm hiểu số nguyên nhân gây xét nghiệm PT kéo dài nhóm bệnh nhân Chương TỔNG QUAN 1.1 Sinh lý q trình đơng cầm máu [3] Đông cầm máu thay đổi tình trạng vật lý máu để chuyển protein hòa tan thành gen rắn sợi huyết nhằm mục đích lấp chỗ tổn thương thành mạch hạn chế máu đồng thời tham gia trì tình trạng lỏng máu Q trình đơng cầm máu bao gồm tác động qua lại mật thiết ba thành phần: thành mạch, tế bào máu protein huyết tương họat động hình thức phản ứng men Quá trình hoạt động theo yêu cầu bị điều hòa yếu tố thần kinh thể dịch Trong thể ln có cân hai hệ thống: làm đông máu chống lại q trình đơng máu Một hệ thống mang tính bảo vệ thể tránh chảy máu, hệ thống đóng vai trò gìn giữ lưu thơng lòng mạch để ln bảo đảm tuần hồn trì sống Mất cân hai hệ dẫn đến hậu làm tắc mạch chảy máu Các giai đoạn trình đơng cầm máu: - Cầm máu ban đầu (giai đoạn thành mạch, tiểu cầu) - Đông máu huyết tương - Tiêu sợi huyết 1.1.1 Giai đoạn cầm máu ban đầu Xảy thành mạch bị tổn thương Sơ đồ 1.1 Sơ đồ giai đoạn cầm máu ban đầu [3] Khi thành mạch bị tổn thương, trình cầm máu xảy Đầu tiên phản xạ co mạch tác động chế thần kinh (phản xạ tự vệ) thể dịch (dưới tác động angiotensin II tế bào nội mạc phóng thích) Mạch máu co lại làm giảm tốc độ dòng chảy tạo điều kiện bám dính tiểu cầu, việc hiệu cầm máu mạch máu nhỏ mao mạch Thành mạch bị tổn thương làm bộc lộ lớp nội mạc (collagen, sợi chun…) tạo nên bề mặt không trơn nhẵn có lực hút tĩnh điện tạo điều kiện cho tiểu cầu bám dính dễ dàng Tuy nhiên để tiểu cầu bám dính tối đa cần phải có vai trò yếu tố von Willebrand yếu tố GPIb, GPIIb-IIIa nằm màng tiểu cầu Sự kết dính tiểu cầu xảy gần tức khắc thành mạch vừa tổn thương, không phụ thuộc vào canxi hay yếu tố đông máu huyết tương khác Tiểu cầu sau bị dính bị hoạt hóa (thay đổi hình dạng) giải phóng loạt sản phẩm ADP, serotonin, epinerphrin dẫn xuất prostaglandin, đặc biệt quan trọng thromboxan A2 Các sản phẩm có tác dụng khuếch đại trình ngưng tập tiểu cầu Các tiểu cầu dính vào tạo nên nút tiểu cầu, nút lớn lên nhanh chóng sau vài phút bịt kín vùng mạch máu (nhỏ) bị tổn thương Nút tiểu cầu có tên nút trắng tiểu cầu hay đinh cầm máu Hayem Sau hình thành, ngồi chức lấp mạch, nút trắng tiểu cầu làm bộc lộ yếu tố tiểu cầu (một phospholipid bề mặt tiểu cầu) có khả thúc đẩy q trình đơng máu Với vết thương lớn, khởi đầu cho trình hình thành cục đông đường đông máu huyết tương 1.1.2 Giai đoạn đơng máu huyết tương Q trình đơng máu huyết tương phát động hai đường: nội sinh máu tiếp xúc với bề mặt mang điện tích âm (trong thể lớp nội mạc, thực nghiệm bề mặt thủy tinh hay kaolin), ngoại sinh nhờ vai trò yếu tố tổ chức Kết khởi động hai đường mang lại kết tạo phức hệ prothrombinase làm nhiệm vụ chuyển prothrombin thành thrombin - chất có vai trò lớn đơng cầm máu Fibrinogen tác dụng thrombin tạo lưới fibrin giam giữ tiểu cầu thành phần khác máu tạo nên cục máu ổn định vững có đủ khả cầm máu Sơ đồ 1.2 Sơ đồ đông máu huyết tương [3] Các yếu tố đông máu huyết tương bị hoạt hóa theo kiểu dây chuyền ví dòng thác phản ứng men hầu hết yếu tố đông máu serinprotease có khả thủy phân dây peptid Ví dụ cần lượng nhỏ (1 phân tử gam) yếu tố XI hoạt hóa thủy phân để hoạt hóa liên tục yếu tố IX, X, prothrombin để tạo tới 2108 phân tử gam fibrin Người ta chia q trình đơng máu huyết tương thành giai đoạn: - Giai đoạn hình thành thromboplastin hoạt hóa (phức hệ prothrombinase) đường nội sinh ngoại sinh - Giai đoạn hình thành thrombin - Giai đoạn hình thành fibrin Sự phân chia mang tính tương đối thực tế giai đoạn q trình đơng máu đan xen với nhau, mà rối loạn đơng máu vấn đề phức tạp 1.1.2.1 Giai đoạn hình thành thromboplastin hoạt hóa: a Con đường đơng máu nội sinh: Khi thành mạch tổn thương bộc lộ, nhóm yếu tố tiếp xúc máu (XII, XI, prekallikrein H.M.W.K) gặp cố định lên bề mặt điện tích âm lớp nội mạc làm hoạt hóa yếu tố IX thành IXa IXa hình thành với có mặt ion canxi, đồng yếu tố VIII:C phospholipid tiểu cầu tạo thành phức hệ prothrombinase hay thromboplastin nội sinh Ngồi IXa có khả hoạt hóa yếu tố VII nên đầu mối tạo liên hệ hai đường nội sinh ngoại sinh b Con đường đông máu ngoại sinh: Con đường khởi phát lipoprotein từ tổ chức bị tổn thương (yếu tố tổ chức-TF) hoạt hóa yếu tố VII thành VIIa Q trình khuếch đại nhờ phức hợp TF-VIIa Yếu tố VIIa phức hợp TFVIIa có mặt Ca++ xúc tác hoạt hóa trực tiếp yếu tố X TF đồng yếu tố gia tốc cho hoạt hóa 1.1.2.2 Giai đoạn hình thành thrombin: Thromboplastin hoạt hóa (hay phức hệ prothrombinase) hình thành từ hai đường nội sinh ngoại sinh có khả chuyển prothrombin thành thrombin 24 - KĐLH ngoại sinh: Chỉ số Rosner < 12 âm tính; 12 ≤ Rosner < 15 nghi ngờ; Rosner > 15 dương tính [13] 2.5 Xử lý số liệu nghiên cứu - Dùng phần mềm SPSS 16.0 để nhập xử lý số liệu - Tính tỷ lệ % bệnh nhân có PT% giảm, tỷ lệ PT% giảm đơn độc, tỷ lệ PT% giảm có phối hợp rối loạn số APTT, FIB, SLTC - Tính tỷ lệ % bệnh nhân có PT% giảm theo nhóm bệnh - Tỷ lệ % bệnh nhân có PT% giảm có KĐLH ngoại sinh dương tính, tỷ lệ theo nhóm bệnh 2.6 Vấn đề đạo đức nghiên cứu - Thu thập bệnh án không ảnh hưởng đến trình khám điều trị bệnh nhân - Các thông tin đối tượng nghiên cứu giữ bí mật - Nghiên cứu tiến hành mục đích khoa học, khơng mục đích khác Chương DỰ KIÊN KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới đối tượng nghiên cứu Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi đối tượng nghiên cứu Tỷ lệ Số lượng Tỷ lệ (%) Nhóm tuổi 0-15 16-30 30-45 45-60 60-75 >75 Nhận xét: Bảng 3.2 Đặc điểm giới đối tượng nghiên cứu Tỷ lệ Số lượng Tỷ lệ (%) Giới Nam Nữ Tổng Nhận xét: 3.2 Đặc điểm bệnh nhân có xét nghiệm PT kéo dài CRNN Bảng 3.3 Các nhóm bệnh có định xét nghiệm sàng lọc RLĐCM Tỷ lệ Nhóm bệnh Bệnh lý huyết học Số lượng Tỷ lệ % 26 Suy giảm chức gan Lupus Sốc nhiễm khuẩn Bệnh lý ung bướu Bệnh lý tim mạch Nhóm tiền phẫu Khác Tổng Nhận xét: 3.2 Đặc điểm PT kéo dài đối tượng nghiên cứu 3.2.1 Phân loại bệnh nhân có PT kéo dài có/khơng phối hợp với bất thường XN khác Bảng 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân có PT kéo dài đối tượng nghiên cứu (n=) Đặc điểm PT kéo dài PT kéo dài đơn độc (PT ↓) PT + APTT kéo dài (PT-APTT Số lượng Tỷ lệ % ↓) PT kéo dài +FIB giảm PT kéo dài + SLTC giảm PT + APTT kéo dài + FIB giảm (PT-APTT-FIB ↓) PT + APTT kéo dài + FIB giảm + SLTC giảm (PTAPTT-FIB-SLTC ↓) Tổng Nhận xét: Bảng 3.4 Kết PT kéo dài có/khơng phối hợp với bất thường XN khác theo nhóm bệnh Nhóm bệnh Số lượng BN Số lượng BN có nghiên cứu PT kéo dài Tỷ lệ % Bệnh lý huyết học Bệnh lý gan-mật Lupus Sốc nhiễm khuẩn Bệnh lý ung bướu Bệnh lý tim mạch Nhóm tiền phẫu Khác Tổng Nhận xét: Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ PT kéo dài nhóm bệnh nhân Nhận xét: 3.2.2 Phân loại PT kéo dài đơn độc theo nhóm bệnh Bảng 3.5 Phân loại mức độ PT kéo dài đơn độc theo nhóm bệnh PT% giảm nhẹ PT kéo dài đơn độc PT% giảm vừa PT% giảm nặng Tổng 28 Số lượng Nhóm Bệnh bệnh lý Tỷ lệ Số % lượng Tỷ lệ % Số Tỷ lệ lượng % % huyết học (n) Bệnh lý gan-mật (n) Lupus Sốc nhiễm khuẩn (n) Bệnh lý ung bướu (n) Bệnh lý tim mạch (n) Nhóm tiền phẫu (n) Khác (n) Tổng Nhận xét: 3.2.3 Phân loại PT kéo dài có phối hợp với APTT kéo dài theo nhóm bệnh Bảng 3.6 Phân loại mức độ PT kéo dài có phối hợp với APTT kéo dài theo nhóm bệnh Nhóm bệnh PT% giảm nhẹ Số Tỷ lệ lượng Bệnh lý % PT + APTT kéo dài PT% giảm vừa PT% giảm nặng Số Tỷ lệ % Số Tỷ lệ lượng lượng % Tổng huyết học Bệnh lý ganmật Lupus Sốc nhiễm khuẩn Bệnh lý ung bướu Bệnh lý tim mạch Nhóm tiền phẫu Khác Tổng Nhận xét: 3.2.4 Phân loại nhóm bệnh nhân có PT kéo dài phối hợp APTT kéo dài FIB giảm theo nhóm bệnh Bảng 3.7 Phân loại mức độ PT kéo dài có phối hợp với APTT kéo dài FIB giảm theo nhóm bệnh Nhóm bệnh PT + APTT kéo dài + FIB giảm PT% giảm nhẹ PT% giảm vừa PT% giảm nặng Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ % Số Tỷ lệ lượng Bệnh lý huyết học Bệnh lý ganmật Lupus Sốc nhiễm khuẩn Bệnh lý ung bướu Bệnh lý tim % lượng lượng % Tổng 30 mạch Nhóm tiền phẫu Khác Tổng Nhận xét: 3.2.5 Phân loại nhóm bệnh nhân có PT kéo dài phối hợp APTT kéo dài, FIB SLTC giảm theo nhóm bệnh Bảng 3.8 Phân loại mức độ nhóm bệnh nhân có PT kéo dài phối hợp APTT kéo dài, FIB SLTC giảm theo nhóm bệnh Nhóm bệnh PT + APTT kéo dài + FIB giảm + SLTC giảm PT% giảm nhẹ PT% giảm vừa PT% giảm nặng Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ % Số Tỷ lệ lượng Bệnh % lượng lý huyết học Bệnh lý ganmật Lupus Sốc nhiễm khuẩn Bệnh lý ung bướu Bệnh lý tim mạch Nhóm tiền phẫu Khác Tổng Nhận xét: 3.3 Nguyên nhân gây xét nghiệm PT kéo dài lượng % Tổng 3.3.1 Đặc điểm kháng đông lưu hành ngoại sinh nhóm bệnh nhân có số PT kéo dài Biểu đồ 3.4 Đặc điểm KĐLH ngoại sinh nhóm bệnh nhân PT kéo dài đơn độc Nhận xét: 3.3.2 Kết KĐLH ngoại sinh theo nhóm bệnh lý Bảng 3.9 Kết kháng đơng lưu hành ngoại sinh theo nhóm bệnh Nhóm bệnh Bệnh lý huyết học Bệnh lý gan-mật Lupus Sốc nhiễm khuẩn Bệnh lý KĐLH dương Nhóm PT kéo dài đơn độc KĐLH nghi KĐLH âm tính Tổng tính Số ngờ Tỷ lệ Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ Số lượng % % % lượng lượng Tỷ lượng lệ % 32 ung bướu Bệnh lý tim mạch Nhóm tiền phẫu Khác Tổng Nhận xét: Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Bàn luận đặc điểm bệnh nhân có xét nghiệm PT kéo dài CRNN 4.2 Bàn luận nguyên nhân gây xét nghiệm PT kéo dài 34 DỰ KIẾN KẾT LUẬN Qua nghiên cứu ….bệnh nhân xin đưa số kết luận sau: Những bệnh nhân có xét nghiệm PT kéo dài CRNN có số đặc điểm sau: Một số nguyên nhân gây xét nghiệm PT kéo dài là: DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Kiều Giang, Nguyễn Anh Trí (2009) Nghiên cứu thực trạng rối loạn đơng cầm máu gặp Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương Chuyên đề Hemophillia đông máu ứng dụng PHỤ LỤC MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã bệnh án:… I.HÀNH CHÍNH Họ tên:………………………………………………………….……… Tuổi:………….3 Giới: Nam , Nữ  Dân tộc:……………………………………………………….…………… Địa chỉ: …………………………………………………….……………… Ngày vào viện:……………………………………………….…………… Khoa/phòng:……………………………………………………………… Chẩn đốn:………………………………………………………………… II CHUN MƠN 1.Lý vào viện: .………………………………………………….……… Tiền sử:…………………………………………………………………………… Cận lâm sàng Ngày xét Xét nghiệm Kết nghiệm TBMNV SLTC PTs PT% INR ĐMCB APTTs rAPTT FIB KĐLH KĐLH ngoại sinh II V Yếu tố đơng máu VII X Chẩn đốn xác định: ……………………………………………………… Chẩn đoán nguyên nhân:………………………………………… Ngày tháng năm 201 Người làm bệnh án ĐỖ THỊ RĂM BẢNG KẾ HOẠCH THỰC HIỆN VÀ DỰ TRÙ KINH PHÍ STT Nội dung công việc Thu thập tài liệu Thời gian hồn Kinh phí dự thành Từ tháng 8/2019 kiến đến tháng 6/2020 Hoàn thiện đề cương NC Hoàn thiện phiếu NC thống Lấy mẫu máu phân tích XN Nhập số liệu Phân tích kết Hồn thiện luận văn Hồn thành luận văn ... lệ bệnh nhân có PT kéo dài đối tượng nghiên cứu (n=) Đặc điểm PT kéo dài PT kéo dài đơn độc (PT ↓) PT + APTT kéo dài (PT- APTT Số lượng Tỷ lệ % ↓) PT kéo dài +FIB giảm PT kéo dài + SLTC giảm PT. .. tiền phẫu Sau làm xét nghiệm lần 29 bệnh nhân có kết bình thường Trong 78 bệnh nhân có kết bất thường: có 35% bệnh nhân có PT kéo dài, 36% APTT kéo dài, 29% PT APTT kéo dài Nguyên nhân bất thường... 214 bệnh nhân trung tâm điều trị tan máu có kèm theo huyết khối Kết nghiên cứu cho thấy có 54 bệnh nhân có PT kéo dài đơn độc, 26 bệnh nhân APTT kéo dài đơn độc 38 bệnh nhân có PT APTT kéo dài,