SỐT kéo dài CHƯA rõ NGUYÊN NHÂN ở TRẺ EM

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 SỐT KÉO DÀI CHƯA RÕ NGUN NHÂN Ở TRẺ EM I ĐẠI CƯƠNG: Định nghĩa: Sốt chưa rõ ngun nhân (sốt CRNN) sốt kéo dài mà ngun nhân khơng xác định sau tuần điều trị ngoại trú sau tuần điều trị nội trú Ngun nhân: Gồm nhóm: a Nhiễm khuẩn: ngun nhân hàng đầu, chiếm 40-60%, thường trẻ < tuổi - Vi khuẩn: ngun nhân thường gặp lao, thương hàn, Mycoplasma pneumoniae,… - Virus: ngun nhân thường gặp Ebteinsbar virus, Cytomegalovirus, HIV, Adenovirus, virus viêm gan A, B,C - Ký sinh trùng: sốt rét, amip, toxoplasma, ấu trùng di chuyển nội tạng (Toxocara) - Xoắn khuẩn: ngun nhân thường gặp leptospira, giang mai - Nấm: Candida, Aspergillus., b Bệnh tự miễn: thường trẻ > tuổi, ngun nhân đứng hàng thứ hai, chiếm từ – 20%, viêm khớp dạng thấp thiếu niên lupus ngun nhân thường gặp c Bệnh lý ác tính: chiếm tỷ lệ nhỏ hầu hết nghiên cứu, từ 1,5 – 6% Bệnh bạch cầu cấp bệnh ác tính phổ biến trẻ em, lymphoma neuroblastoma d Ngun nhân khác: bệnh Kawasaki, hội chứng thực bào máu, đái tháo nhạt ngun nhân trung ương thận, sốt thuốc, sốt trung tâm đồi, sốt chu kỳ, thun tắc phổi, thun tắc tĩnh mạch, ngộ độc giáp, viêm ruột mạn, bệnh lý di truyền có tính gia đình (rối loạn vận động gia đình, tăng immunoglobulin D, tăng triglyceride máu…), … e Khơng tìm thấy ngun nhân (25 – 67%): Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân có tổng trạng tốt sốt biến sau vài tháng vài năm II LÂM SÀNG: Bệnh sử: - Sốt: sốt từ nào, mức độ sốt, kiểu sốt - Tuổi: + Trẻ < tuổi: thường gặp nhiễm khuẩn đường hơ hấp, nhiễm khuẩn đường tiểu, áp xe, viêm xương tủy, lao, viêm khớp mạn, bạch cầu cấp + Trẻ vị thành niên: thường gặp viêm ruột mạn, bệnh tự miễn, lymphoma - Triệu chứng đặc biệt: + Đau xương, khớp: gợi ý bệnh bạch cầu cấp, viêm xương tủy + Đau bụng, triệu chứng than phiền dày ruột: gợi ý thương hàn, áp xe ổ bụng, bệnh mèo cào (do nhiễm Bartonella henselae), viêm ruột mạn + Uống nhiều, tiểu nhiều: gợi ý đái tháo nhạt - Tiền sử: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 + Tiếp xúc động vật, ăn hải sản sống: nhiễm Toxoplasma, nhiễm Leptospira, nhiễm Bartonella henselae, … + Uống sữa khơng tiệt trùng: nhiễm Brucella + Đến vùng dịch tễ sốt rét, tiếp xúc người bị lao + Dùng thuốc (uống, bơi): kháng sinh (đặc biệt nhóm beta-lactam, imipenem/cilastin, minocycline), phenothiazine, epinephrine hợp chất có liên quan, nhóm anticholinergic (antihistamin, atropine, thuốc chống trầm cảm), haloperidol, antidopaminergic + Chủng ngừa + Phẫu thuật: tăng nguy áp-xe ổ bụng + Chủng tộc di truyền: sốt Địa Trung Hải gia đình, hội chứng tăng IgD người châu Âu, Triệu chứng thực thể: - Thăm khám tồn diện, lấy sinh hiệu - Đánh giá tăng trưởng  Chú ý: - Mắt: + Viêm kết mạc: bệnh Kawasaki, nhiễm Leptospira + Khơng có nước mắt phản xạ mống mắt: rối loạn vận động gia đình - Tìm sang thương ngồi da: + Chấm xuất huyết viêm nội tâm mạc, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm virus rickettsia + Dát hồng ban gợi ý bệnh lupus + Hồng ban nút gặp bệnh nhiễm khuẩn, viêm khớp dạng thấp thiếu niên, viêm ruột mạn, bệnh ác tính + Sang thương dạng nốt sẩn bệnh mèo cào III CẬN LÂM SÀNG: Các xét nghiệm tìm ngun nhân làm dựa vào bệnh sử, thăm khám lâm sàng định hướng đến ngun nhân Nếu khơng định hướng ngun nhân làm theo trình tự sau: - Bước 1: + Huyết học: Cơng thức máu, phết máu ngoại biên, ký sinh trùng sốt rét, VS + Sinh hóa: CRP, urée, créatinine máu, SGOT, SGPT, ion đồ máu, điện di đạm máu, tổng phân tích nước tiểu + Vi sinh: Test nhanh HIV, Widal, test nhanh kháng ngun sốt rét (nếu có yếu tố dịch tễ), cấy máu (vi khuẩn thường kỵ khí), cấy nước tiểu + X quang phổi - Bước 2: Dựa vào kết bước (VS, CRP, điện di đạm), định hướng nhóm ngun nhân: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 + Có hội chứng viêm: nhóm ngun nhân thường gặp bệnh nhiễm khuẩn, bệnh lý viêm, bệnh ác tính + Khơng có hội chứng viêm: ngun nhân giả sốt, thuốc, đái tháo nhạt, rối loạn chức vùng đồi thị, rối loạn vận động gia đình ngun nhân khác Các xét nghiệm đề nghị tùy theo hướng ngun nhân: - Có hội chứng viêm: + Procalcitonine + Huyết chẩn đốn PCR: EBV, CMV + Huyết chẩn đốn nhiễm Mycoplasma, Toxoplasma, nấm, Bartonella, … + Xét nghiệm miễn dịch: ANA, RF, anti dsDNA, LE cell, C3, C4, kháng thể, ANCA + Định lượng IgG, IgA, IgM trẻ có nhiễm trùng tái diễn kéo dài  Nếu thấp: nghi ngờ suy giảm miễn dịch  Nếu tăng: gợi ý suy giảm miễn dịch nhánh khác hệ thống miễn dịch, nhiễm trùng mạn tính bệnh tự miễn + Định lượng IgE: có chứng dị ứng hội chứng tăng Ig E + Định lượng IgD: bệnh nhân có sốt ngắt qng hay sốt chu kỳ + Cấy máu: nhiều lần hướng tới ngun nhân nhiễm khuẩn , ý‎ tìm nấm, vi khuẩn kỵ khí + IDR + BK đàm/dịch dày, PCR lao đàm/dịch dày + Soi, cấy phân (nếu phân lỏng) + Chọc dò tủy sống + Siêu âm bụng (tìm áp-xe, u, hạch) + ECG siêu âm tim cấy máu dương tính nghi ngờ viêm nội tâm mạc CT đầu, ngực, bụng (tìm áp-xe, u, hạch), MRI, scintigraphie xương, PET scan (positron emission tomography) + Tủy đồ + Sinh thiết hạch, sinh thiết tổn thương qua da có chứng liên quan đến quan đặc hiệu + Nội soi sinh thiết + Xét nghiệm khác: tùy theo trường hợp (chọc dò màng bụng, màng phổi, … ) - Khơng có hội chứng viêm: + Độ thẩm thấu máu + CT scan sọ não IV ĐIỀU TRỊ - Điều trị tùy ngun nhân - Điều trị triệu chứng nâng tổng trạng PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 - Nên tránh điều trị theo kinh nghiệm thuốc kháng viêm hay kháng sinh tồn thân bệnh nhân sốt CRNN TIẾP CẬN SỐT CHƯA RÕ NGUN NHÂN Sốt chưa rõ ngun nhân Hỏi bệnh Thăm khám tồn diện Hướng chẩn đốn Chưa có hướng chẩn đốn Xét nghiệm Khơng cần làm XN XN đặc hiệu - Huyết đồ - VS, Fibrine, CRP, procalcitonine - 10 thơng số nước tiểu, cấy nước tiểu - Chụp phổi - IDR Chẩn đốn xác định Chưa có chẩn đốn Điều trị Có hội chứng viêm Khơng hội chứng viêm Theo dõi diễn tiến Bệnh nhiễm khuẩn: Bệnh tự miễn: Bệnh máu/ác tính: cấy máu, CDTS, huyết , Xq vòm họng, siêu âm bụng, siêu âm tim, scintigrahy xương ANA, RF, anti dsDNA, LE cell, C3, C4, kháng thể, ANCA Siêu âm bụng chậu, tủy đồ, scanner ngực bụng, sinh thiết hạch, Catecholamine nước tiểu Do thuốc Khác: ion đồ máu, áp lực thẩm thấu máu , CT não, … ... hay kháng sinh tồn thân bệnh nhân sốt CRNN TIẾP CẬN SỐT CHƯA RÕ NGUN NHÂN Sốt chưa rõ ngun nhân Hỏi bệnh Thăm khám tồn diện Hướng chẩn đốn Chưa có hướng chẩn đốn Xét nghiệm Khơng cần làm XN XN... có chứng dị ứng hội chứng tăng Ig E + Định lượng IgD: bệnh nhân có sốt ngắt qng hay sốt chu kỳ + Cấy máu: nhiều lần hướng tới ngun nhân nhiễm khuẩn , ý‎ tìm nấm, vi khuẩn kỵ khí + IDR + BK đàm/dịch... ngun nhân: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 + Có hội chứng viêm: nhóm ngun nhân thường gặp bệnh nhiễm khuẩn, bệnh lý viêm, bệnh ác tính + Khơng có hội chứng viêm: ngun nhân giả sốt, thuốc,