Viêm gan cấp do nhiễm cytomegalovirus trên bệnh nhân sốt kéo dài chưa rõ nguyên nhân

Nội dung bài viết báo cáo về trường hợp bệnh nhân nữ trẻ 17 tuổi với tình trạng sốt cao kèm lạnh run liên tục một tháng, mệt, hồng ban ở mặt và tay chân, đau khớp. Sau 10 ngày điều trị với kháng sinh, tình trạng sốt khộng giảm, vàng da và men gan ngày càng tăng. Với kết quả PCR CMV dương tính, bệnh nhân sau đó được chẩn đoán là viêm gan cấp do nhiễm CMV và được điều trị.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học VIÊM GAN CẤP DO NHIỄM CYTOMEGALOVIRUS TRÊN BỆNH NHÂN SỐT KÉO DÀI CHƯA RÕ NGUYÊN NHÂN Trần Quang Bính*, Nguyễn Thị Thúy An * TÓM TẮT Nhiễm Cytomegalovirus (CMV) có tỉ lệ mắc bệnh cao giới, bệnh thường gặp đối tượng suy giảm miễn dịch nguyên nhân tử vong bệnh nhân Nhiễm CMV gây biến chứng nặng nề tổn thương đa quan xảy người có hệ miễn dịch bình thường Chúng tơi trình bày trường hợp bệnh nhân nữ trẻ 17 tuổi với tình trạng sốt cao kèm lạnh run liên tục tháng, mệt, hồng ban mặt tay chân, đau khớp Sau 10 ngày điều trị với kháng sinh, tình trạng sốt khộng giảm, vàng da men gan ngày tăng Với kết PCR CMV dương tính, bệnh nhân sau chẩn đốn viêm gan cấp nhiễm CMV điều trị với ganciclovir 5mg/kg x /ngày 21 ngày Quá trình điều trị khơng ghi nhận tác dụng phụ thuốc Kết lâm sàng cải thiện, hết sốt, công thức máu, chức gan xét nghiệm khác trở bình thường, bệnh nhân xuất viện Từ khóa: Cytomegalovirus, đối tượng suy giảm miễn dịch, hệ miễn dịch bình thường, PCR: Polymerase chain reaction, ganciclovir ABSTRACT ACUTE HEPATITIS CAUSED BY CYTOMEGALOVIRUS INFECTION IN PATIENT WITH FEVER OF UNKNOWN ORIGIN Tran Quang Binh, Nguyen Thi Thuy An * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 103 - 108 Cytomegalovirus infection has high prevalence worldwide Cytomegalovirus infection is usually seen and caused mortality in immunocompromised patients Severe cytomegalovirus infection can complicate to multiorgan dysfunction, but rarely occurs in immunocompetent patients We report a 17 years old female presented with prolonged fever, rigor, fatigue, facial and peripheral rash, joint pain for one month Despite of antibiotherapy for 10 days after admission, disease is not improved and deterioration of clinical status with high fever, deep jaundice and raised of liver enzymes With the positive result of PCR CMV, diagnosis of acute hepatitis due to CMV infection is established Patient was treated with gangiclovir 5mg/kg IV bid for 21 days No side effects were noted during treatment Clinical status is improved with no fever, cell blood counts, liver function and other laboratory findings return to normal values Patient was discharged Keywords: Cytomegalovirus, immunocompromised patients, immunocompetent patients, PCR: Polymerase chain reaction, ganciclovir HCMV (Human CMV) hay herpesvirus-5 ĐẶT VẤN ĐỀ (HHV-5), loại virus nghiên cứu Cytomegalovirus (CMV) virus thuộc họ nhiều loại CMV Bệnh lây Herpesviridae Herpesviruses Một vài truyền chủ yếu qua đường miệng đường loại cytomegalovirus xác định hô hấp CMV lây truyền từ người sang phân loại động vật có vú khác người qua dịch tiết (gồm có nước bọt, sữa, Các loại nhiễm người thường biết nước tiểu, tinh dịch, dịch tiết tử cung âm * Khoa Bệnh Nhiệt Đới BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS.BS Trần Quang Bính ĐT: 0903841479 Email: binhtq@hcm.vnn.vn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 103 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học đạo), truyền máu, ghép tạng quan, qua quan hệ tình dục với người nhiễm CMV Nhiễm CMV gặp đối tượng người có miễn dịch bình thường, người suy giảm miễn dịch (nhiễm HIV, cấy ghép tạng, điều trị corticod lâu ngày….) trẻ sơ sinh Nhiễm CMV gây tổn thương nhiều quan thể người Nhiễm CMV thường gặp giới, có 40%-100% người trưởng thành bị nhiễm(4) Theo y văn cho thấy khoảng 80-100% dân số châu Phi, 60-70% dân số Mỹ Tây Âu, 90-100% trẻ em nước phát triển nước có kinh tế thấp có huyết chẩn đốn CMV dương tính(9) Tại Việt Nam, chưa có cơng trình nghiên cứu nói tỷ lệ nhiễm CMV Nhiễm CMV người có miễn dịch bình thường dẫn đến biến chứng nặng quan Trong báo cáo này, chúng tơi trình bày trường hợp bệnh nhân nữ 17 tuổi với chẩn đoán “Nhiễm Cytomegalovirus gây viêm gan cấp” bệnh nhân sốt kéo dài chưa rõ nguyên nhân điều trị thành công với thuốc đặc hiệu ganciclovir 21 ngày TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Nguyễn Thị Ngọc A, sinh năm 1994, giới tính nữ Nghề nghiệp học sinh Địa chỉ: Tân Lập, Krong Búc, Đaklak Nhập viện: 31/08/2011 Lý nhập viện: sốt Tiền sử: Nổi hồng ban vùng mặt tay chân vào mùa đông Không tiền dị ứng thuốc hay thức ăn Bệnh sử: Bệnh tháng, sốt cao, lạnh run, hồng ban mặt tay chân, đau nhức khớp cổ tay, cổ chân Bệnh nhân không ho, không đau họng, không tiêu chảy, không tiểu gắt, không sụt cân mệt sốt Bệnh nhân có mua thuốc dị ứng thuốc hạ sốt uống có giảm khơng hết nên nhập viện Đaklak vào ngày 19/08/2011 tình trạng tỉnh, mệt, sốt cao, lạnh run, đau đầu, với lượng bạch cầu máu tăng 30000/mm3 tỉ lệ neutrophil chiếm 104 ưu 82%, ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) âm tính, cấy máu âm tính Bệnh nhân chẩn đoán “Nhiễm trùng huyết” điều trị với kháng sinh Imipenem 2g/ ngày 11 ngày tình trạng sốt nên chuyển đến Bệnh viện Chợ Rẫy khả điều trị Bệnh nhân nhập viện khoa Bệnh Nhiệt Đới, bệnh viện Chợ Rẫy tình trạng tỉnh, thể trạng trung bình, khơng vàng mắt, vàng da, không sờ thấy hạch ngoại biên, hồng ban má, không lở loét miệng, tim phổi bình thường, bụng mềm, gan lách khơng to Sinh hiệu: mạch (M) 80lần/phút, huyết áp (HA) 110/60mmHg, nhiệt độ (To) 39o C, nhịp thở (NT) 18 lần/phút Kết xét nghiệm công thức máu(CTM): hồng cầu (HC) 5,34 T/L Hemoglobin (Hb) 14g/dL Hhematocrite (Hct) 42,9%, bạch cầu (BC) 32,91 G/L (N 86,9% L 9,2% E 0,9%), tiểu cầu (TC) 390 G/L; đường huyết: 78 mg%; BUN 11 mg%; Creatinin 0,66 mg%; Ion đồ: Na+ 132 K+ 3,4 Cl - 100,5 mmol/L; ALT 152; AST 71 U/L; bilirubin TP 0,73; bilirubin TT 0,26; bilirubin GT 0,47 mg%; CRP 100.5 mg%; Procalcitonin (PCT) ng/ml Tổng phân tích nước tiểu bình thường, Cặn addis: HC 2222, BC 2222/phút XQ tim phổi thẳng bình thường, ECG nhịp xoang 85l/ph Chẩn đốn: “Nhiễm trùng huyết chưa rõ tiêu điểm” chẩn đoán phân biệt với “Lupus ban đỏ hệ thống” Điều trị: Cefoperazone – sulbactam 1g lọ x (TMC), kháng histamin (uống) Sau tiêm Cefoperazone- sulbactam bệnh nhân mệt, ngứa da nghi ngờ dị ứng với thuốc nên xử trí ngưng kháng sinh, tiêm tĩnh mạch hydrocortisone 01-03/09/2011: Bệnh nhân sốt cao liên tục (39-400C), ngứa da tiếp xúc ánh sáng gió, hồng ban mặt, đau khớp, ăn uống kém, tim đều, phổi trong, bụng mềm, gan lách không to Điều trị Levofloxacin uống 750mg/ngày Các xét nghiệm tầm soát bệnh lý tự miễn ANA, antids DNA, antiSm, ENA cho kết âm tính 04-08/09/2011: Bệnh nhân sốt cao liên tục, hồng ban mặt, đau khớp, ăn uống Xét nghiệm: CTM: HC 4,03T/L Hb 10,3g/dL Hct Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 32% BC 9,26 G/L (N 62,8% L 9,2% E 0,7%) TC 103 G/L PCT 1,33ng/ml Tủy đồ: tăng bạch cầu phản ứng, giảm dòng HC, TC, tủy đáp ứng kém, kết cấy tủy xương cấy máu âm tính, KSTSR âm tính, Widal âm tính, test nhanh HIV âm tính, CPK 77, LDH 4025 U/L, RF(-), điện bình thường Kết siêu âm bụng nghĩ đến viêm gan Bệnh nhân điều trị phối hợp Doxycyclin uống 100mg x 2/ngày phối hợp với Levofloxacin uống 750mg/ngày kháng histammin 09/09/2011: Bệnh nhân sốt cao liên tục, mệt ăn uống sốt, mặt hồng ban sang thương nhạt màu, kết mạc mắt vàng, đồng tử bên đều, vàng da nhẹ, tim đều, phổi trong, bụng mềm, gan lách khơng to Chẩn đốn lâm sàng chưa loại trừ bệnh Still, bệnh lý ác tính 10/09/2011: Bệnh nhân sốt cao liên tục, vàng da Xét nghiệm: ALT 1660U/L AST 3520 U/L, bilirubin TP 7,58, bilirubin TT 6, bilirubin GT 1,58mg%, triglycerid 440 mg%, ferritin 1112 ng/ml G6PD 189 Kết xét nghiệm sàng lọc bệnh lý ác tính CEA 3,83 ng/ml CA12.5 69,98 IU/ml, CA19.9 7,78 IU/ml, NSE 29,82 ng/ml, Cyfra 21.1 2,097 ng/ml Ngưng điều trị kháng sinh, điều trị thêm Solumedrol 40mg lọ x (TMC), thuốc ức chế bơm proton, kháng histamin 10-15/09/2011: Bệnh nhân hết sốt, ăn uống hơn, kết mạc mắt vàng, vàng da ngày tăng, mặt khơng hồng ban, tim đều, phổi trong, bụng mềm, gan lách không to Kết xét nghiệm lấn chẩn đoán bệnh tự miễn ANA, antidsDNA, anti phospholipid, anti Sm kháng ty lạp thể: KLM, AMA, ASM âm tính Huyết chẩn đoán Leptospira xét nghiệm chẩn đoán viêm gan anti HAV, anti HCV, HBsAg âm tính Siêu âm bụng: tràn dịch màng bụng lượng ít, tràn dịch màng phổi bên lượng ít, gan lách to đồng dạng 16-21/09/2011: Bệnh nhân bắt đầu sốt trở lại sau ngày điều trị corticosteroid, mệt, tình trạng vàng da ngày tăng, tim đều, phổi trong, Nghiên cứu Y học bụng mềm, gan lách không sờ chạm Kết xét nghiệm PCR CMV dương tính, PCR EBV âm tính Cơng thức máu: HC 3,88 T/L, Hb 10,1g/dL, Hct 29,8%, BC 11,42 G/L (N 82,5%), TC 236 G/L, BUN 19 mg%, Creatinin 0,5 mg%, Ion đồ: Na+ 131, K+ 3,8 mmol/L, ALT 487 U/L, AST 1489 U/L, bilirubin TP 14,59, bilirubin TT 10,67, bilirubin GT 0,92 mg% Chẩn đoán lâm sàng loại trừ bệnh lý tự miễn theo dõi hội chứng thực bào máu nhiễm cytomegalovirus, chẩn đoán phân biệt với nhiễm cytomegalovirus biến chứng viêm gan cấp Điều trị: giảm liều corticosteroid, bắt đầu điều trị Ganciclovir liều 5mg/kg pha Glucose 5% 250ml TTM x / ngày 22-30/9/2011: Bệnh nhân hết sốt ngày, ăn uống được, thể trạng hơn, vàng da, vàng mắt Xét nghiệm CTM: HC 3,87 T/L Hb 9,8g/dL Hct 30,2% BC 9,52G/L (N 79,5%) TC 196 G/L Kết tủy đồ lần xét nghiệm dịch não tủy bình thường ALT 446 U/L AST 685 U/L, bilirubin TP 16,01, bilirubin TT 11,69, bilirubin GT 4,32 mg% ferritin: 29957ng/mL Bệnh nhân loại trừ hội chứng thực bào máu khơng đủ tiêu chuẩn chẩn đốn tiếp tục điều trị với Ganciclovir, giảm liều ngưng corticosteroid, trợ gan 01/10-11/10/2011: Bệnh nhân hoàn toàn hết sốt, ăn uống sinh hoạt bình thường, thể trạng tốt hơn, vàng da vàng mắt giảm rõ Xét nghiệm CTM bình thường, ALT 136U/L, AST 74 U/L, bilirubin TP 4,63, bilirubin TT 3,51, bilirubin GT 1,12 mg%, ferritin: 2661ng/ml, Kết xét nghiệm PCR CMV lần âm tính Điều trị tiếp tục ganciclovir đủ 21 ngày Bệnh nhân xuất viện với chẩn đoán: Viêm gan cấp - nhiễm cytomegalovirus BÀN LUẬN Nhiễm CMV có tỉ lệ mắc bệnh cao giới khoảng 30-90% (4), đặc biệt xét nghiệm huyết chẩn đốn CMV dương tính trẻ em, đến 90-100% số nước phát triển nước có kinh tế thấp(9) Tỉ lệ nhiễm Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 105 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 CMV nước phát triển dao động tăng dần theo tuổi(10) Bệnh gặp người có miễn dịch bình thường, trẻ sơ sinh, người suy giảm miễn dịch (nhiễm HIV, cấy ghép tạng, điều trị corticod lâu ngày….), nguyên nhân dẫn đến tử vong người suy giảm miễn dịch Theo nghiên cứu Manisha Ấn Độ quan sát thấy nhiễm CMV bệnh nhân có tình trạng nguy kịch (chấn thương nặng, sốc, nhiễm trùng, phỏng…) nhập khoa chăm sóc tích cực từ 0-30%(7) Nhiễm CMV thường khơng có triệu chứng lâm sàng người có miễn dịch bình thường hay triệu chứng không đặc hiệu ban đầu sốt, mệt mỏi, hạch cổ to, đau họng, đau cơ, hồng ban, biếng ăn nhạy cảm ánh sáng(6) có số trường hợp đơn sốt kéo dài chưa rõ nguyên nhân(5), bệnh diễn tiến nặng ảnh hưởng đến quan phổi, gan, đại tràng hệ thần kinh trung ương Bệnh nhân nữ 17 tuổi báo cáo có tình trạng sốt kéo dài tháng, với đặc điểm sốt, kèm lạnh run, hồng ban mặt tay chân, đau nhức khớp cổ tay, cổ chân Bệnh nhân sống vùng dịch tễ sốt rét (Daklak) loại trừ bệnh sốt rét chẩn đoán nhiễm trùng huyết điều trị kháng sinh Imipenem 2g/ ngày.Tình trạng lâm sàng không cải thiện sau 11 ngày điều trị địa phương Tại khoa Bệnh Nhiệt Đới BVCR, tiếp cận bệnh nhân ban đầu với triệu chứng hướng đến trường hợp với đủ tiêu chuẩn “Sốt kéo dài chưa rõ nguyên nhân” Chẩn đoán nguyên nhân sốt kéo dài chưa rõ nguyên nhân thường khó khăn thường chia thành nhóm theo thứ tự thường gặp gồm có bệnh nhiễm trùng (53%), bệnh ung thư (17%), bệnh mô liên kết (11%) nguyên nhân khác Với tình trạng sốt cao, hồng ban má, đau khớp, ngứa da tiếp xúc với gió ánh sáng, lượng BC máu tăng cao tỉ lệ neutrophil chiếm ưu 32,91 G/L (N 86,9% L 9,2%), procalcitonin ng/ml, tổng phân tích nước tiểu bình thường, cặn addis HC 2222, BC 2222/phút, X quang tim phổi 106 thẳng bình thường nên bệnh nhân khu trú vào nhóm bệnh nhiễm trùng bệnh tự miễn để tìm nguyên nhân Về điều trị, bệnh nhân điều trị ban đầu với kháng sinh Cefoperazone + Sulbactam, sau đổi sang Levofloxacine có tình trạng dị ứng với Cefoperazone, sau 10 ngày điều trị kháng sinh bệnh không cải thiện sốt cao liên tục, mệt ăn uống kém, hồng ban mặt nhạt màu, kết mạc mắt vàng, vàng da nhẹ, quan phủ tạng chưa phát bất thường thăm khám Các xét nghiệm chẩn đoán bệnh tự miễn cho kết âm tính chưa loại trừ bệnh Still Bệnh nhân có tiêu chuẩn (T0 >39°C tuần, BC > 10000/mm3, đau khớp tuần) tiêu chuẩn phụ (lách to, tăng men gan, ANA RF âm tính) tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Still người lớn Amaguchi(11) nên bệnh nhân điều trị thêm với solumedrol (methyl prednisolone) liều cao Ngoài vấn đề sốt cao, tình trạng vàng da ngày tăng nên lâm sàng việc tầm soát nguyên nhân vàng da viêm gan tự miễn, viêm gan siêu vi A, B, C, CMV, EBV… đặt nguyên nhân viêm gan virus A, B, C, EBV loại trừ kết xét nghiệm âm tính, viêm gan tự miễn nghĩ đến tỉ lệ bệnh cộng đồng tương đối thấp Bệnh nhân có giai đoạn hết sốt tạm thời sau ngày điều trị corticosteroid, tình trạng vàng da ngày tăng, sốt trở lại, thể trạng chung mệt nhiều Chẩn đốn bệnh tự miễn loại trừ khơng đáp ứng với corticosteroid xét nghiệm chẩn đoán âm tính, bệnh nhân giảm dần liều ngưng corticosteroid, lúc với kết xét nghiệm PCR CMV (+), chẩn đoán “Hội chứng thực bào máu” nhiễm CMV “Nhiễm Cytomegalovirus biến chứng viêm gan cấp” đặt Tuy bệnh nhân có yếu tố nghi ngờ hội chứng thực bào máu gồm có sốt >38,50C kéo dài ngày, lách to siêu âm, tăng triglyceride, ferritin tăng cao 3000ng/dl tủy đồ giảm dòng tế bào máu (nhưng tiêu Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 chuẩn hemoglobin, tiểu cầu