Bệnh lý lạc nội mạc tử cung là vấn đề khá thường gặp trong thực hành lâm sàng của bác sĩ sản phụ khoa, chiếm khoảng 30% ở những phụ nữ khảo sát vô sinh và chiếm 30-40% ở phụ nữ thống kinh, đau vùng chậu [2]. Tuy nhiên, lạc nội mạc tử cung gây tràn dịch ổ bụng lượng nhiều tái phát thì lại rất hiếm gặp, cơ chế bệnh sinh chưa rõ ràng.
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 2, Tháng 12 – 2018 TRÀN DỊCH Ổ BỤNG TÁI PHÁT DO LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP BỆNH DƯƠNG ÁNH KIM* VÕ MINH TUẤN** TÓM TẮT Bệnh lý lạc nội mạc tử cung vấn đề thường gặp thực hành lâm sàng bác sĩ sản phụ khoa, chiếm khoảng 30% phụ nữ khảo sát vô sinh chiếm 30-40% phụ nữ thống kinh, đau vùng chậu [2] Tuy nhiên, lạc nội mạc tử cung gây tràn dịch ổ bụng lượng nhiều tái phát lại gặp, chế bệnh sinh chưa rõ ràng Vì muốn giới thiệu trường hợp tràn dịch ổ bụng lượng nhiều tái phát phụ nữ khỏe mạnh điều trị bệnh viện Bệnh nhân 29 tuổi, vô sinh thứ phát, nội soi ổ bụng thám sát dịch ổ bụng lượng nhiều chưa rõ nguyên nhân lần đầu năm 2014, khoảng 1.200 ml dịch ổ bụng dạng máu cũ hút từ ổ bụng Kết phân tích tế bào học dịch ổ bụng khơng có tế bào ác tính Sau năm, năm 2017, bệnh nhân bị tràn dịch ổ bụng tái phát chưa rõ ngun nhân làm bệnh nhân khó chịu, buồn nơn Chúng tiến hành mổ thám sát vào tháng 10/2017 Trong bụng dịch đỏ nâu sậm, loãng khoảng 1.500-2.000 ml kèm nhiều sang thương dạng lạc nội mạc vùng chậu Chúng điều trị bảo tồn (hút dịch ổ bụng, gỡ dính vùng chậu) bệnh nhân mong Kết giải phẫu bệnh sau mổ phù hợp chẩn đoán lạc nội mạc tử cung Sau mổ, bệnh nhân điều trị triệu chứng đồng vận GnRH Hiện lâm sàng ổn, siêu âm chưa ghi nhận dịch tái phát RECURRENT HEMORRHAGIC ASCITES DUE TO ENDOMETRIOSIS: A CASE REPORT ABSTRACT Endometriosis is a relatively common problem in clinical practice of obstetricians and gynecologists, accounting for about 30% in women who are infertile, and is detected in 30-40% of women with dysmenorrhea and pelvic pain However, endometriosis causes recurrent hemorrhagic ascites, which is extremely rare and pathogenesis is unclear Thus, we would like to present a case of recurrent hemorrhagic ascites in a healthy woman who was treated at our hospital The 29-year-old patient, secondary infertility, who underwent an exploratory laparoscopy for massive ascites at the first time in 2014 and about 1200 ml hemorrhagic ascites were evacuated from her abdomen The cytological analysis of ascitic fluid failed to detect of any evidence of malignant cells Three years later, in 2017, she has a recurrent massive ascites which the cause was unknown This hemorrhagic * ThS Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh ** PGS TS Bộ môn Phụ Sản, ĐHYD TPHCM DĐ: 0907271999 Email: vominhtuan@ump.edu.vn 42 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ascites made her feel uncomfortable, abdominal distension and nausea We decided to exploratory laparoscopy again in October 2017 The fluid in the abdomen is reddish brown, diluted about 2000 ml with many endometrial lesions in the pelvic peritoneal We choosed conservative therapy (abdominal drainage, adhesion excision) because the patient is expecting the baby The diagnosis was endometriosis which was confirmed by histopathological evaluation After surgery, gonadotropin-release hormone (GnRH) analogues were started to manage symptoms, with good effect Until now she is clinically stable, ultrasound has not detected recurrent ascites GIỚI THIỆU Dịch ổ bụng liên quan tới lạc nội mạc tử cung ghi nhận lần đầu vào năm 1954 Brews [3] Rất gặp, năm 2016 có 63 trường hợp báo cáo [1] Triệu chứng thường gặp gồm căng tức bụng, sụt cân, chán ăn, đau bụng, thống kinh Có thể kèm theo tràn dịch màng phổi (38,1%) [1] Giá trị Ca125 dao động nhiều, tăng cao Vì vậy, đơi lúc lâm sàng khó khăn chẩn đốn phân biệt với bệnh lý ác tính Cơ chế bệnh sinh chưa rõ Có giả thuyết cho rằng, tế bào nội mạc tử cung cấy ghép vào phúc mạc ổ bụng, kích thích tế bào phúc mạc tăng tiết dịch [4] Hoặc vỡ nang lạc nội mạc kích thích tế bào phúc mạc tăng tiết dịch Ngoài ra, số tác giả cho dịch ổ bụng liên quan nang lạc nội mạc tới gan, kèm theo tăng tính thấm thành mạch yếu tố chỗ [5] Về dịch tễ, thường gặp người da đen nhiều người da trắng [5] Điều trị triệt để (cắt buồng trứng bên) không gây tái phát Nếu cắt buồng trứng bên bóc u nang buồng trứng tỉ lệ tái phát 50% Còn điều trị đồng vận GnRH sau ngưng điều trị có nguy cao bị tái phát dịch ổ bụng lại Điều trị Dienogest (đồng vận thụ thể Progesterone chọn lọc) giới thiệu lần đầu năm 2008, hiệu tương tự GnRH đồng vận, nhiên tác dụng phụ xương vận mạch BỆNH ÁN Bệnh nhân sinh năm 1988 Tiền sử nội ngoại khoa chưa ghi nhận bệnh lý Bệnh nhân có kinh lần đầu năm 12 tuổi, kinh nguyệt đều, chu kì 28-30 ngày, khơng thống kinh Lấy chồng năm 2008 Para 1001 (sanh thường năm 2009) Ngừa thai thuốc năm Đến năm 2011, khám mong thống kinh, phát lạc tuyến tử cung, không điều trị Năm 2014, bệnh nhân thấy nặng bụng bụng to nhiều nên khám chuyên khoa ngoại tổng quát chọc dò dịch ổ bụng Kết chọc dò dịch chưa ghi nhận bất thường Bệnh nhân nặng bụng nhiều, lâm sàng chưa phát nguyên nhân gây tràn dịch ổ bụng lượng nhiều Bệnh nhân mổ nội soi thám sát vào 03/06/2014 Quan sát mổ, bụng có nhiều máu cũ khắp bụng khoảng 1.200 ml, khơng có máu đơng Lấy dịch gửi thử tế bào học, cellblock, PCR lao Trực tràng dính chặt vào đồ sau Tử cung, phần phụ (T) chưa ghi nhận bất thường Buồng trứng (P) có nang hoàng thể nhỏ xuất huyết tự cầm Phúc mạc trơn láng Các quan khác ổ bụng chưa ghi nhận bất thường đại thể Kết tế bào học dịch ổ bụng gồm hồng cầu, mô bào, bạch cầu đa nhân trung tính, khơng có tế bào ác tính mẫu thử Bệnh nhân xuất viện ngày sau mổ 43 THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 2, Tháng 12 – 2018 với chẩn đốn nang hồng thể buồng trứng (P) chảy máu tự cầm Đến tháng 05/2017, bệnh nhân lại thấy nặng bụng Siêu âm có nang buồng trứng (P) echo trống kích thước 45x31 mm, dịch ổ bụng trung bình Điều trị Primolut viên/ ngày từ tháng 05/2017 tới tháng 09/2017 với chẩn đoán nang lạc nội mạc buồng trứng (P), dịch ổ bụng lượng trung bình, vơ sinh thứ phát Đến cuối tháng 09/2017, bệnh nhân có kinh nguyệt, thấy khó chịu nhiều, buồn ói, kích thích đại tiện nhiều lần, nặng bụng nên tới khám nhập viện vào 05/10/2017 Lâm sàng: Bệnh nhân tổng trạng trung bình, cân nặng 44 kg, chiều cao 155 cm, BMI: 18,31 Sinh hiệu ổn, niêm hông bụng mềm, ấn đau nhẹ Khám tử cung kích thước bình thường, phần phụ khơng sờ chạm, đồ trống, ấn đau nhẹ Kết marker u buồng trứng (22/09/2017): AFP: 0,8 IU/ml; CA125: 60,6 U/ml; beta hCG: âm; HE4: 41,1pmol/L; ROMA 5,26% HCT 39%, Hb 11,6g/dl, Bạch cầu 8.7 K/ uL Đông máu giới hạn bình thường AST 20U/L, ALT 20 U/L Các xét nghiệm tiền phẫu thường quy giới hạn bình thường Siêu âm (22/09/2017): Tử cung ngả trước, đường kính trước sau 42, cấu trúc đồng nhất, nội mạc mm, buồng trứng (T) không u, buồng trứng (P) không u, sát buồng trứng (P) có cấu trúc echo hỗn hợp nhiều nang, thành mỏng, kích thước 42 mm Kết chụp MRI (23/9/2017): Ghi nhận dịch tự vùng chậu lượng trung bình; lạc tuyến tử cung; lạc nội mạc buồng trứng bên, buồng trứng (P) kích thước 37x39 mm có vài nang 16 mm, buồng trứng (T) có vài nang 12 mm 44 lạc nội mạc sâu mặt sau tử cung dính với buồng trứng bên thành trước trực tràng, nang giả phúc mạc cạnh buồng trứng (P) cạnh (P) trực tràng kích thước 30x25 mm Phẫu thuật nội soi (10 /10/2017): Trong bụng có khoảng 1500-2000 ml dịch loãng màu hồng nâu Lấy dịch thử tế bào học, cellblock Phúc mạc vùng chậu có nhiều nốt nhỏ vài mm, dạng lạc nội mạc Tử cung kích thước lớn bình thường, mật độ dạng lạc nội mạc tử cung, mặt sau dính chặt với thành trước trực tràng Phần phụ bên chưa ghi nhận bất thường, khơng u, dính vào mặt sau tử cung Cạnh sát buồng trứng (P) có nang kích thước 4x4x6 cm, bề mặt trơn láng, dính chặt vào mặt sau tử cung mặt trước đại tràng Tiến hành gỡ dính, phá nang giả dính thấy nang có nhiều vách ngăn mỏng, chứa dịch vàng loãng Lấy vỏ nang gửi giải phẫu bệnh Siêu âm trước mổ Kết giải phẫu bệnh: Mẫu mơ có thành phần tuyến mơ đệm nội mạc tử cung, kèm phản ứng viêm có đại bào thực bào hemosiderine Kết luận: Phù hợp nang lạc nội mạc tử cung Kết dịch ổ bụng: Có tế bào hồng cầu, chất dịch, lympho bào, mơ bào, khơng thấy tế bào ác tính mẫu thử Xuất viện sau ngày, hậu phẫu ổn Hiện bệnh nhân điều trị Zoladex (đã chích mũi), lâm sàng ổn, không đau bụng, siêu âm ghi nhận dịch đồ NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Trong lúc mổ (10/10/2017) BÀN LUẬN Lạc nội mạc tử cung thường liên quan tới phúc mạc, buồng trứng, vách ngăn trực tràng âm đạo Ở bệnh nhân này, phẫu thuật viên mổ lần đầu (năm 2014) bác sĩ ngoại tổng quát, theo tường trình phẫu thuật chưa ghi nhận bất thường phúc mạc, tử cung phần phụ Vì lần mổ đầu, bệnh nhân lấy dịch ổ bụng thử tế bào học, cellblock PCR lao Có lẽ tổn thương phúc mạc lạc nội mạc nhỏ nên bị bỏ sót phẫu thuật viên nghi lao phúc mạc nên cho thử PCR lao Trong thực hành lâm sàng, chúng tơi có trường hợp mổ cấp cứu lâm sàng bệnh nhân có đau bụng nhiều, siêu âm dịch ổ bụng lượng nhiều Khi vào mổ quan sát thấy dịch máu loãng cũ ổ bụng lượng trung bình nhiều khơng rõ nguyên nhân sau thám sát kĩ toàn ổ bụng, khơng tìm ngun nhân gây xuất huyết nội Đứng trước trường hợp vậy, nguyên nhân thường gặp bệnh lý gan, suy tim, hội chứng thận 45 THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 2, Tháng 12 – 2018 hư, bệnh lý tuyến tụy hay số bệnh lý phụ khoa ung thư buồng trứng, lao màng bụng vùng chậu, hội chứng buồng trứng q kích, hội chứng Meigs cần phải nghĩ tới nguyên nhân gặp khác lạc nội mạc tử cung vùng chậu Đôi sang thương nhỏ phúc mạc nên dễ bị bỏ sót lúc mổ thám sát Chẩn đoán dịch ổ bụng lạc nội mạc thường có sau mổ thám sát loại trừ nguyên nhân khác Bệnh nhân phụ nữ khỏe mạnh, sanh thường năm sau lập gia đình Sau đó, bệnh nhân có biểu lạc nội mạc tử cung thống kinh, căng tức vùng bụng, vô sinh thứ phát Lần trước mổ khảo sát tế bào học chưa ghi nhận bất thường Khảo sát chức gan, siêu âm đàn hồi gan, chức tim, thận chưa ghi nhận bất thường Kèm theo ghi nhận lúc mổ lần 2, kết giải phẫu bệnh, kết tế bào học giúp chúng tơi chẩn đốn ngun nhân gây tràn dịch ổ bụng bệnh nhân lạc nội mạc tử cung Về hướng điều trị tràn dịch ổ bụng lạc nội mạc tử cung tương tự điều trị lạc nội mạc tử cung Thêm vào nguy bị tái phát lại dịch ổ bụng cao Ở bệnh nhân cịn trẻ mong nên định mổ bảo tồn Sau mổ hướng điều trị khoảng 5-6 mũi Zoladex trước chuyển bệnh nhân tới khoa muộn để làm thụ tinh ống nghiệm Hiện nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu cao điều trị Dienogest (đồng vận thụ thể progesterone chọn lọc), ảnh hưởng lên lỗng xương gây cảm giác nóng bừng dùng đồng vận GnRH lâu dài Nhưng thị trường Việt Nam chưa có sản phẩm KẾT LUẬN Tràn dịch ổ bụng lượng nhiều có nhiều nguyên nhân, có nguyên nhân bệnh lý lạc nội mạc tử cung Đây nguyên nhân muốn đề cập để nhắc bác sĩ phụ khoa thực hành lâm sàng tránh bỏ sót để có hướng điều trị tư vấn theo dõi cho bệnh nhân tốt Quản lý lâu dài cho vấn đề tràn dịch ổ bụng tái phát lượng nhiều lạc nội mạc tử cung nhiều thách thức, nguy tái phát cao Cá thể hóa bệnh nhân để lựa chọn điều trị nội khoa hay ngoại khoa TÀI LIỆU THAM KHẢO Dun E C., Wong S., Lakhi N A., Nehzat C H Recurrent massive ascites due to mossy endometriosis Fertil Steril 2016 Nov [cited 106 6]; 2016/08/21:[e14] Available from: https://www youtube.com/watch?v=Ms2WCzjkxSs&feature=youtu.be Gungor T., Kanat-Pektas M., Ozat M., Zayifoglu Karaca M (2011), “A systematic review: endometriosis presenting with ascites” Arch Gynecol Obstet, 283 (3), pp 513-8 A Brews (1954), “Endometriosis including endometriosis of the diaphragm and Meigs’ syndrome” Proc Roy Soc Med, 47 (461) Bernstein J.S., Perlow V., J Brenner (1961), “Massive ascites due to endometriosis” American Journal of digestive disease, (1), pp 1-6 Ussia Anastasia, Betsas George, Corona Roberta, De Cicco Carlo, Koninckx Philippe R (2008), “Pathophysiology of Cyclic Hemorrhagic Ascites and Endometriosis” Journal of Minimally Invasive Gynecology, 15 (6), pp 677-681 46 ... ghi nhận lúc mổ lần 2, kết giải phẫu bệnh, kết tế bào học giúp chẩn đốn ngun nhân gây tràn dịch ổ bụng bệnh nhân lạc nội mạc tử cung Về hướng điều trị tràn dịch ổ bụng lạc nội mạc tử cung tương... bào nội mạc tử cung cấy ghép vào phúc mạc ổ bụng, kích thích tế bào phúc mạc tăng tiết dịch [4] Hoặc vỡ nang lạc nội mạc kích thích tế bào phúc mạc tăng tiết dịch Ngoài ra, số tác giả cho dịch ổ. .. dõi cho bệnh nhân tốt Quản lý lâu dài cho vấn đề tràn dịch ổ bụng tái phát lượng nhiều lạc nội mạc tử cung nhiều thách thức, nguy tái phát cao Cá thể hóa bệnh nhân để lựa chọn điều trị nội khoa