Thai trong ổ bụng: Báo cáo một trường hợp bệnh hiếm

Thai trong ổ bụng là một dạng hiếm gặp của thai ngoài tử cung nhưng tỷ lệ tử vong mẹ lên đến 30/1.000 ca.Báo cáo một trường hợp thai trong ổ bụng nguyên phát (Từ Dũ 10/2014), phát hiện lúc tuổi thai 16 tuần và chưa hề được khám thai trong ba tháng đầu.

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Thai ổ bụng: báo cáo trường hợp bệnh Phan Nguyễn Nhật Lệ*, Phạm Quang Nhật**, Võ Minh Tuấn*** * BS., Bộ môn Phụ Sản, Trường ĐHYD TPHCM Email: phannguyennhatle@gmail.com ** ThS BS., Bệnh viện Từ Dũ, Email: qnhat2001@gmail.com *** PGS TS BS., Bộ mơn Phụ Sản, Trường ĐHYD TPHCM Email: drvo_obgyn@yahoo.com.vn Tóm tắt Thai ổ bụng dạng gặp thai tử cung tỷ lệ tử vong mẹ lên đến 30/1.000 ca Chúng báo cáo trường hợp thai ổ bụng nguyên phát (Từ Dũ 10/2014), phát lúc tuổi thai 16 tuần chưa khám thai ba tháng đầu Phẫu thuật thực lấy khối thai khơng rõ giới tính nặng 100g, vị trí bám đại tràng xuống Máu lúc phẫu thuật 150ml Bệnh nhân xuất viện tình trạng ổn định Abstract Abdominal pregnancy is an extremely rare type of ectopic pregnancy but perinatal mortality rate is up to 30/1.000 This is a case report of 16-weeks-primary-abdominal-pregnancy at Tudu Hospital( (10/2014) which was not managed in the first trimester Surgery was carried out to remove the fetus whose sexual characteristics was not specified, its weight was nearly 100g and placenta located at sigmoid mesocolon The amount of blood lost during the operation was about 150ml The patient was discharged in a healthy condition Giới thiệu Báo cáo trường hợp lâm sàng Thai ổ bụng dạng đặc biệt thai tử cung Xuất độ thai ổ bụng ghi nhận theo y văn khoảng 1/10.000 ca sinh sống 9.2/ 1.000 ca thai tử cung Tuy chiếm tỷ lệ thấp thai ổ bụng có tỷ lệ tử vọng mẹ lên đến 30/1.000 ca tăng cao thai kỳ phát trễ Bệnh nhân (BN) Nguyễn Thị T 34 tuổi, PARA= 3033 An Giang, nhập viện bệnh viện Từ Dũ lúc 13 ngày 28/10/2014 đau trằn hạ vị chẩn đốn lúc nhập viện theo dõi thai tử cung (TC) BN lần sanh thường nặng 2.800g Không ghi nhận tiền viêm nhiễm vùng chậu BN ngừa thai bao cao su Ngày nay, nhờ tiến MRI siêu âm chẩn đoán, thai ổ bụng phát sớm hơn, giảm nguy xuất huyết, động máu nội mạch lan tỏa, tắc ruột cho thai phụ Chúng báo cáo trường hợp thai ổ bụng phát vào tuần 16 thai kỳ vừa phẫu thuật điều trị thành công bệnh viện Từ Dũ Bệnh sử: BN trễ kinh khoảng tháng Tháng 8/2014 BN thấy trễ kinh, thử que Quickstick (+) Siêu âm phòng mạch tư với chẩn đoán thai 5-6 tuần tiến hành hút thai (BN khơng có giải phẫu bệnh lý) Sau hút thai BN huyết ngày Sau BN khơng có kinh trở lại khơng tái khám Ngày 25/10/2014, BN bị đau nhẹ vùng hạ vị, không 37 THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 15, Số 1, Tháng 01 – 2015 Hình Thai ổ bụng siêu âm Hình Thai ổ bụng MRI lan rộng, không giảm đau thay đổi tư thế, không huyết âm đạo, khơng nơn ói BN khám bác sĩ tư kết siêu âm cho thấy có khối cạnh TC có thai sống 16 tuần, khơng thấy thai TC nên nhập bệnh viện Từ Dũ (hình 1) đường dọc qua rốn vào ổ bụng quan sát: bụng có khoảng 50 ml máu sậm lỗng, vùng chậu có khối 18x18 cm bao quanh ruột, mạc nối lớn mạc treo, không quan sát TC phần phụ Tiến hành gỡ dính lộ khối thai khoảng 16 tuần mặt sau TC vách chậu phải, mạc nối lớn, mạc treo ruột, bám vào mạc treo đại tràng xuống TC có nhiều dây dính vào vùng chậu, phần phụ bình thường Gỡ dính lấy khối thai, lấy thai nhi khơng rõ giới tính, cân nặng khoảng 100 gram, lấy hết nhau, may cầm máu vùng dây dính mạc treo ruột Kiểm tra kỹ không thấy tổn thương ruột Bờ gan lách bình thường Đóng bụng đặt dẫn lưu, máu tổng cộng 150ml (hình 3) Hậu phẫu BN ổn định, không biến chứng, ống dẫn lưu khoảng 50ml dịch hồng loãng, ống dẫn lưu rút vào ngày hậu phẫu thứ 2, BN xuất viện vào ngày hậu phẫu thứ Tình trạng lúc nhập viện: mạch 90 lần/ phút, HA 120/80 mmHg, nhịp thở 22 lần/ phút Bụng mềm không phản ứng thành bụng, Bề cao TC 14 cm, âm đạo không huyết, vùng hạ vị có khối to khoảng thai 15 -16 tuần, di động giới hạn Siêu âm có thai sống khoảng 16 tuần sát đáy góc phải nghi ngờ thai TC bên phải TC đơi khơng hồn tồn, nghĩ thai ổ bụng hố chậu phải Thai có đường kính lưỡng đỉnh 34 mm, chiều dài xương đùi 20 mm, có tim thai, lượng nước ối bình thường, vị trí bám mặt trước ăn vào đáy góc phải TC, buồng trứng bình thường (hình 1) Kết cộng hưởng từ (MRI) cho thấy có khối thai nằm cạnh đáy TC với đặc điểm thai ổ bụng khoảng 16 tuần, khối thai bám vào TC đáy thân thành trước TC (hình 2) Các xét nghiệm khác giới hạn bình thường Bệnh nhân hội chẩn phẫu thuật ngày 30/10/2014 với chẩn đoán trước mổ: thai ổ bụng 16 tuần Tường trình phẫu thuật: mở bụng theo 38 Bàn luận Thai ổ bụng dạng thai TC cấy khoang phúc mạc, ống dẫn trứng buồng trứng Có dạng thai ổ bụng: thai ổ bụng nguyên phát thứ phát Năm 1952, Studdiford đưa tiêu chuẩn để chẩn đốn thai bụng ngun phát gồm có: NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Sự diện ống dẫn trứng buồng trứng bình thường, khơng có chứng tổn thương gần hay trước Khơng có chứng lỗ rò tử cung – phúc mạc Sự diện khối thai liên quan đến bề mặt phúc mạc Do hình thành màng rụng từ sớm nên thai ổ bụng nguyên phát thường khó tồn lâu phát triển tuần 12 thai kỳ Thai ổ bụng nguyên phát thường ghi nhận vị trí: mạc nối, đại tràng sigma, sau phúc mạc chậu, lách, lách, gan, hoành, lỗ bịt, mặt sau tử cung, tụy Xét tiêu chuẩn Studdiford trường hợp thai ổ bụng nguyên phát gặp với thai phát triển đến tuần 16 Các triệu chứng thai ổ bụng bao gồm: đau bụng, buồn nôn, nôn mửa, cử động thai đau, xuất huyết âm đạo triệu chứng chống máu có biến chứng xuất huyệt nội Trong trường hợp chúng tôi, bệnh nhân sau hút thai khơng tái khám, khơng có giấy tờ siêu âm trước nên khơng rõ hình ảnh chẩn đốn lúc hút thai có nghi ngờ thai ngồi tử cung không Khi biểu triệu chứng đau bụng thai ổ bụng 16 tuần nên việc xác định vị trí thai tháng đầu gần bị bỏ qua Ngày nhờ phổ biến đồng thuận tiêu chẩn siêu âm, việc chẩn đoán thai ổ bụng trở nên kịp thời Gerli cộng đưa tiêu chuẩn chẩn đoán thai ổ bụng siêu âm ngả âm đạo gồm có: khơng thấy túi thai buồng tử cung, không thấy khối cạnh TC, túi thai bao quanh quai ruột nằm tách biệt khỏi TC, túi thai di động Tuy nhiên tuổi thai lớn đặc biệt trường hợp khơng có liệu tình trạng thai tháng đầu việc phát thai ổ bụng khó khăn, kể nguyên nhân chủ quan người làm siêu âm Khi siêu âm nghi ngờ, lâm sàng chưa rõ ràng MRI đóng vai trị định trường hợp MRI mơ tả vị trí bánh nhau, mối quan hệ khối thai với quan vùng chậu mạch máu cung cấp cho khối thai Tổng quan y văn khó để tìm thấy khuyến cáo rõ ràng phương pháp điều trị Thai ổ bụng chủ yếu ghi nhận qua báo trường hợp rải rác trung tâm giới phương pháp điều trị tùy thuộc vào tình trạng cụ thể bệnh nhân, tuổi thai điều kiện vật chất trung tâm Nguyên tắc chung bao gồm loại bỏ khối thai, cắt nguồn cung cấp máu loại bỏ bánh để giảm biến chứng cho mẹ Khi bánh cịn lại gây nhiễm trùng, xuất huyết thứ phát tắc ruột Một báo cáo trường hợp Csaba cộng điều trị thành công thai ổ bụng 17 tuần kết hợp thuyên tắc mạch chọn loc, nội soi ổ bụng lấy khối thai sử dụng methotrexate để làm thối hóa bánh sau Trong trường hợp thai ổ bụng sớm kết hợp nội soi chẩn đoán điều trị Trên bệnh nhân này, vị trí thai nhi bánh mô tả rõ qua MRI kết hợp với thai 16 tuần nên định mở bụng phù hợp Trong phẫu thuật, bánh bám đại tràng xuống, lấy khối thai bánh trọn vẹn không gây tổn thương đại tràng quan lân cận Kết luận Thai ổ bụng trường hợp gặp khó chẩn đốn Việc phát thai ổ bụng tháng thai kỳ phụ thuộc nhiều vào bác sĩ siêu âm có kinh nghiệm Khi lâm sàng siêu âm nghi ngờ cộng hưởng từ đóng vai trị định chẩn đoán 39 THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 15, Số 1, Tháng 01 – 2015 Tài liệu tham khảo Atrash HK, Friedge A, CJ Hogue Abdominal Pregnancy in the United States: Frequency and Maternal Mortality Obstet Gynecol 1987;69(3):333–7 Brown DL, Doubilet PM Transvaginal, sonography for diagnosing ectopic pregnancy: positivity criteria and performance characteristics J Ultrasound Med; 1994; 13:259-266 an intact second trimester abdominal pregnancy with additional preoperative selective catheter embolization and postoperative methotrexate therapy Med Sci Monit 2011; 17(5): CS53–CS55 Friedrich EG, Rankin CA Primary pelvic peritoneal pregnancy Obstet Gynecol 1968;31:649–53 Poole A, Haas D, Magann EF Early Abdominal Ectopic Pregnancies: A Systematic Review of the Chopra S, Keepanasseril A, Suri V, Gupta N Primary omental pregnancy: Case report and review of literature Arch Gynecol Obstet 2009;279:441–2 Literature Gynecol Obstet Invest 2012;74:249– Csaba Demendi, Zoltan Langmár, Ferenc Bánhidy, Successful operative management of Studdiford WE Primary peritoneal pregnancy Am 40 60 J Obstet Gynecol 1942;44:487–91 ... Một báo cáo trường hợp Csaba cộng điều trị thành công thai ổ bụng 17 tuần kết hợp thuyên tắc mạch chọn loc, nội soi ổ bụng lấy khối thai sử dụng methotrexate để làm thoái hóa bánh sau Trong trường. .. sau Trong trường hợp thai ổ bụng sớm kết hợp nội soi chẩn đốn điều trị Trên bệnh nhân này, vị trí thai nhi bánh mô tả rõ qua MRI kết hợp với thai 16 tuần nên định mở bụng phù hợp Trong phẫu thuật,... trước mổ: thai ổ bụng 16 tuần Tường trình phẫu thuật: mở bụng theo 38 Bàn luận Thai ổ bụng dạng thai TC cấy khoang phúc mạc, ống dẫn trứng buồng trứng Có dạng thai ổ bụng: thai ổ bụng nguyên phát