Thoát vị Morgagni là loại thoát vị hiếm gặp nhất trong bốn loại thoát vị hoành bẩm sinh với tỉ lệ 1-6% tổng số các trường hợp. Phẫu thuật nội soi để sửa chữa khiếm khuyết này trở thành điều trị tiêu chuẩn trong vài năm gần đây. Báo cáo trường hợp lâm sàng bé trai 4 tuổi nhập viện vì đau bụng vùng thượng vị tái phát thường xuyên.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số * 2022 Nghiên cứu Y học PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ MORGAGNI-LARREY Ở TRẺ EM: BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP BỆNH Phạm Quốc Tùng1, Nguyễn Thị Bích Uyên1, Trịnh Nguyễn Hạ Vi1, Đào Trung Hiếu2 TĨM TẮT Thốt vị Morgagni loại vị gặp bốn loại vị hồnh bẩm sinh với tỉ lệ 1-6% tổng số trường hợp Phẫu thuật nội soi để sửa chữa khiếm khuyết trở thành điều trị tiêu chuẩn vài năm gần Báo cáo trường hợp lâm sàng bé trai tuổi nhập viện đau bụng vùng thượng vị tái phát thường xuyên Bệnh nhi chụp X-quang ngực thẳng-nghiêng phát vị hồnh sau xác định chẩn đoán thoát vị Morgagni phim chụp đại tràng cản quang Bệnh nhi điều trị khâu phục hồi hoành qua nội soi ổ bụng, rút nội khí quản cho ăn lại 24 sau mổ xuất viện sau ngày Phẫu thuật nội soi điều trị vị Morgagni an tồn, xâm lấn với thời gian hồi phục nhanh vết mổ thẩm mỹ Từ khóa: vị Morgagni, vị hoành, khâu phục hồi hoành qua nội soi ABSTRACT LAPAROSCOPIC REPAIR OF MORGAGNI-LARREY HERNIA IN CHILDREN: A CASE REPORT Pham Quoc Tung, Nguyen Thi Bich Uyen, Trinh Nguyen Ha Vi, Dao Trung Hieu * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 26 - No - 2022: 121-126 Morgagni hernia is a rare form of congenital diaphragmatic hernia, accounting for only 1–6% of all diaphragmatic hernias More than half of patients are asymptomatic, these patients may be found incidentally when a chest X-ray undertaken Recently, laparoscopy has been considered as the first-choice for repair of Morgagni hernia A case reported a case of Morgagni hernia in 4-year-old boy with persistent GI symptoms Morgagni hernia was detected by X-ray and comfirmed by contrast enema When the diagnosis is confirmed, the patient was prepared for laparoscopic surgery Laparoscopy which provides the benefit of an excellent view, minimal tissue trauma with subsequently faster recovery and superior cosmesis Keywords: Morgagni hernia, diaphragmatic hernia Morgagni, laparoscopic-assisted repair phim X-quang ngực nghiêng xác ĐẶT VẤN ĐỀ định chẩn đoán phim cản quang đường tiêu Thoát vị Morgagni loại vị gặp hóa chụp cắt lớp điện toán Phương pháp loại thoát vị hoành bẩm sinh với điều trị ghi nhận báo cáo trước tỉ lệ 1-6% tổng số trường hợp(1,2) Thoát vị chủ yếu mổ mở qua ngả bụng kèm theo Morgagni-Larrey mơ tả vị sau có khơng sử dụng mảnh ghép Phẫu thuật xương ức, bên trái, xuyên qua vùng tam giác nội soi trở thành xu hướng vài năm gần khơng có cịn gọi khe Larrey(3) Biểu đây(3) lâm sàng thường gặp trẻ em Mục tiêu triệu chứng viêm đường hô hấp tái tái lại Mơ tả lâm sàng trình bày kết điều trị triệu chứng tiêu hóa khơng đặc hiệu, trường hợp thoát vị Morgagni biểu hội chứng suy hô hấp trẻ sơ sinh Hơn 50% trường hợp phát tình cờ BÁO CÁO LÂM SÀNG chụp X-quang ngực Bệnh thường phát Báo cáo trường hợp bệnh nhi thoát vị 2Bệnh viện Nhi Đồng TP Hồ Chí Minh Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Thị Bích Uyên ĐT: 0984746248 Email: nguyenbudhyd@gmail.com Chuyên Đề Ngoại Khoa 121 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số * 2022 Morgagni điều trị khâu phục hồi hoành qua nội soi ổ bụng bệnh viện Nhi Đồng Giới thiệu trường hợp bệnh Bé trai, tuổi, tiền sản khoa không ghi nhận bất thường, nhập viện đau thượng vị, kéo dài tuần, đau thượng vị cơn, khơng buồn nơn/nơn Bệnh nhi thường xun có đợt đau thượng vị tương tự kéo dài khoảng đến ngày Ngồi cịn ghi nhận có nhiều đợt khám trước ho, sốt - chẩn đoán viêm phế quản, với nhiều lần chụp phim Xquang ngực thẳng không phát bất Nghiên cứu Y học thường Khám lâm sàng lúc nhập viện với tổng trạng tốt, sinh hiệu ổn định, chưa phát bất thường qua khám ngực, bụng Bệnh nhi dị tật khác kèm, phát triển tâm-vận giới hạn bình thường Trong lần nhập viện bệnh nhi chụp phim Xquang ngực thẳng-nghiêng (Hình 1) siêu âm bụng-ngực, kết luận Thốt vị hồnh trái - Tạng thoát vị đại tràng Với nghi ngờ thoát vị Morgagni, em định chụp đại tràng cản quang (Hình 2) A B Hình 1: Bóng quai ruột đường lồng ngực phim thẳng (A), sau xương ức trước tim phim nghiêng (B) Hình 2: Quai đại tràng ngang lồng ngực đường vùng sau xương ức, trước tim phim chụp đại tràng cản quang Phim chụp đại tràng cản quang ghi nhận quai đại tràng ngang nằm lồng ngực sau xương ức, trước tim phù hợp với chẩn đoán thoát vị Morgagni 122 Bệnh nhi định phẫu thuật nội soi ổ bụng khâu phục hồi hồnh Chúng tơi tiến hành vào bụng trocar: trocar 10 mm rốn, trocar mm sườn Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học phải trái, áp lực CO2 10 mmHg; đưa camera hướng lên vịm hồnh phát lỗ vị nằm đường giữa, lệch qua trái, sau xương ức (Hình 2) Chúng tơi cắt đốt dây chằng liềm dây chằng tròn, hạ gan bộc lộ lỗ thoát vị Lỗ thoát vị sau xương ức, bên trái (khe Larrey), khơng có túi (Hình 3) Kích thước lỗ thoát vị sau bộc lộ: đường kính trước–sau ngang cm cm; bờ sau – bên trái khe vị mỏng, nằm sát màng ngồi tim, mép cách màng tim cm; thành bên vịm hồnh cịn tương đối dày, thành bên phải dày bên trái; khơng thấy tạng vị vào ổ bụng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số * 2022 kim nhỏ (Hình 6) Hình 4: Khâu hoành vào thành ngực trước mũi đâm xuyên thành ngực Hình 5: Cơ hoành sau khâu phục hồi vào thành ngực Hình 3: Lỗ thoát vị quan sát qua nội soi ổ bụng Kĩ thuật khâu lỗ vị Tạo thịng lọng cách luồn Nylon 2-0 qua nòng kim 18 G Sau sử dụng Silk 1-0 để khâu mép hoành vào thành ngực trước, mũi kim đâm qua thành ngực-bụng, sau khâu mũi chữ U vào mép hồnh Kim 18G (đã tạo thịng lọng) đâm qua thành ngựcbụng vị trí đâm kim Silk, luồn nylon để tạo thòng lọng bụng Sau đưa Grasper kéo Silk luồn qua thòng lọng Tiếp theo kéo kim 18G ngoài, sợi Silk kéo theo thành ngực-bụng, nơ cột bên dấu lớp da (Hình 4) Sau khâu phục hồi, khe vị kín, vịm hồnh căng vừa (Hình 5) Vết mổ gồm 10mm rốn, 5mm hai bên hạ sườn, vết đâm Chuyên Đề Ngoại Khoa Hình 6: Vết mổ thành bụng Thời gian mổ 116 phút Sau mổ bệnh nhi hồi sức khoa Hồi sức ngoại, rút nội khí quản chuyển sang thở oxy qua canula sau mổ Xquang ngực thẳng kiểm tra sau 123 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số * 2022 mổ ghi nhận tràn khí màng phổi phải lượng ít, không ảnh hưởng hô hấp không cần can thiệp thêm Hậu phẫu ngày sau mổ, em chuyển phịng ngồi với tình trạng hơ hấp ổn định, ăn A Nghiên cứu Y học uống được, em xuất viện sau sau mổ Sau mổ tháng, em chụp phim X quang ngực kiểm tra, vết mổ lành, lồng ngực khơng biến dạng (Hình 7) Theo dõi tháng sau mổ, không ghi nhận biến chứng tái phát B C Hình 7: Sau mổ tháng – lồng ngực thẳng (A), nghiêng (B), XQ ngực nghiêng (C) phim Xquang ngực nghiêng(4) Chẩn đoán BÀN LUẬN thường thông qua chụp phim Xquang ngực Thốt vị Morgagni mơ tả năm phim đại tràng cản quang(3) Những năm gần 1769 Giovanni Battista Morgagni số lượng ca bệnh báo cáo tăng lên phẫu thuật tử thi bệnh nhân tử vong chấn việc nâng cao cảnh giác chẩn đoán, với ước thương đầu(4) Thoát vị Morgagni vị sau tính 200 ca 10 năm qua(7,8) Bệnh nhân bên xương ức, gọi vị sau ức, chúng tơi có hiểu triệu chứng cạnh ức hay xương ức Nguyên nhân hô hấp mơ hồ ho, sốt tái nhẹ tái lại, khiếm khuyết bẩm sinh kết nối vách đợt đau thượng vị kéo dài khoảng 1-3 ngày ngang hoành cung sườn Thoát vị Bệnh nhi chụp Xquang ngực Morgagni thường xảy bên phải (90%) trước chưa có lần ghi nhận xảy bên trái, thoát vị bất thường bên(3) Khe Larrey khoảng tam giác khơng có Tùy thuộc vào tạng vị, mạc nối, phía sau xương ức, phía bên trái, nằm dày, ruột gan, mà bệnh có bó xương ức, xương sườn bám vào biểu khác hình ảnh Xquang ngực hồnh, bình thường khe chứa mơ mỡ Khe Trường hợp mạc nối vị biểu Larrey vị trí tiếp cận dẫn lưu màng bóng mờ cạnh tim dẫn đến chẩn ngồi tim Thường sử dụng thuật ngữ thoát vị đoán lầm u, xẹp phổi, viêm phổi hay nang Morgagni-Larrey thoát vị Morgagni xảy màng ngồi tim, phim chụp đại tràng đơi phía bên trái, vùng tam giác ức-sườn (khe cho kết bình thường, trường hợp Larrey)(5) cần chụp cắt lớp điện toán để chẩn đoán(3) Đối Phần lớn trường hợp bệnh biểu với trường hợp bệnh chúng tơi hình ảnh khơng triệu chứng triệu chứng hơ hấp bóng giống quai ruột lồng ngực tiêu hóa khơng đặc hiệu(6) Do Lev-Chelouche phim Xquang ngực thẳng, nghiêng (Hình 1) D cho vị Morgagni thường khơng hình ảnh quai đại tràng ngang nằm phát trẻ em(7) Ở trẻ em, biểu lồng ngực phim chụp đại tràng (Hình 2) bệnh thường đợt nhiễm trùng hô hấp đủ để chẩn đoán xác định tái tái lại (55%) phát chụp 124 Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Chỉ định phẫu thuật tùy thuộc vào bệnh cảnh Mặc dù phần lớn trường hợp vị khơng có triệu chứng, phẫu thuật khuyến cáo để tránh biến chứng sau Phẫu thuật định tạng thoát vị đại tràng nguy biến chứng cao(1) trường hợp báo cáo chúng tơi Cịn lỗ vị nhỏ chứa mạc nối, định phẫu thuật đặt triệu chứng tái tái lại(1) Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số * 2022 xuyên qua thành bụng – hai mép trước mép sau hoành, kim đâm trở ngồi thành bụng ví trí vết mổ buộc nơ lớp da, khoảng mũi tương tự nằm gọn vết mổ (Hình 8) Trước phẫu thuật xâm lấn tối thiểu phát triển, phần lớn trường hợp thoát vị Morgagni sửa chữa mổ mở qua ngả bụng Phẫu thuật nội soi ổ bụng trẻ em báo cáo Georgacopulo P năm 1997(9), sau phẫu thuật robot vào năm 2005(10), phẫu thuật nội soi qua trocar cổng năm 2013(11)