Tăng đường huyết hậu phẫu mổ lấy thai báo cáo một trường hợp bệnh

Đái tháo đường thai kỳ là tình trạng rối loạn dung nạp glucose huyết ở nhiều mức độ khác nhau, được phát hiện lần đầu tiên trong thời gian mang thai, có thể dẫn đến các kết cục xấu trong thai kỳ, liên quan đến việc gia tăng bệnh suất và tử suất ở cả thai phụ và thai nhi.

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 2, Tháng 12 – 2018 TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT HẬU PHẪU MỔ LẤY THAI BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP BỆNH PHAN HỒNG MẪN ĐẠT* VÕ MINH TUẤN** TĨM TẮT Đái tháo đường thai kỳ tình trạng rối loạn dung nạp glucose huyết nhiều mức độ khác nhau, phát lần thời gian mang thai, dẫn đến kết cục xấu thai kỳ, liên quan đến việc gia tăng bệnh suất tử suất thai phụ thai nhi Định nghĩa khơng loại trừ tình trạng rối loạn dung nạp glucose mà không phát trước đó, tồn sau thời kỳ mang thai hay bắt đầu đồng thời với thai kỳ [1] Chương trình tầm sốt đái tháo đường thai kỳ ngày quan tâm cơng tác chăm sóc sức khỏe sinh sản giới Việt Nam thời gian gần Tuy nhiên, thành phố Phan Thiết, tỉnh Bình Thuận, dân cư tập trung chủ yếu vùng nơng thơn, với nghề nghiệp phụ nữ lao động chân tay, chương trình tầm sốt đái tháo đường thai kỳ chưa quan tâm mức sở y tế nhiều hạn chế Tại bệnh viện thường xuyên tiếp nhận trường hợp cấp cứu sản khoa mà có thơng tin chăm sóc sức khỏe thai kỳ trước Chúng tơi muốn giới thiệu trường hợp thai phụ 35 tuổi, thai 36 tuần, theo dõi thai kỳ phòng mạch tư, Para 1001, khơng tầm sốt đái tháo đường thai kỳ, nhập viện đau bụng, siêu âm thiểu ối, tim thai chậm Với định mổ lấy thai, chúng tơi tiến hành kháng sinh dự phịng, dịch truyền Lactate Ringer Glucose 5% Hậu phẫu mổ lấy thai, bé trai 2.200 gram, Apgar 7/9, trì kháng sinh dự phòng dịch truyền Hậu phẫu ngày 2, thai phụ lơ mơ, thở nhanh, đầu chi lạnh, phù toàn thân, đường huyết định lượng 726 mg/dl điều trị khoa hồi sức tích cực HYPERGLYCEMIA AFTER CESAREAN SECTION ABSTRACT A CASE REPORT Gestational diabetes mellitus (GDM), is a condition of abnormally raised blood sugar levels that may occur during pregnancy, can lead to serious complications and even increase fatality rate in both mother and baby This definition does not exclude undiagnosed pre-natal glucose intolerance disorder, post-natal or peri-natal occurrence Gestational diabetes mellitus Screening Program (GMDSP) has been increasingly highlighted all over the world and also in Vietnam recently However, in Phan Thiet City (Binh Thuan province), the population is mainly located in rural areas and the majority of women come from low socioeconomic group; GMDSP has not been well-looked at and local clinics is limited * Học viên Cao học BM Phụ Sản, ĐHYD TPHCM ** PGS TS Bộ môn Phụ Sản, ĐHYD TPHCM DĐ: 0907271999 Email: vominhtuan@ump.edu.vn 52 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Our hospital frequently encounters obstetric emergencies with inadequate pregnancy care record or history We would like to discuss a case: 35 year old pregnant female at the 36th week of pregnancy, has been examined at a private clinic without GMDSP, G1P1, is admitted with abdominal pain, low omniotic fluid on Ultrasound, foetus is bradycardic With indication of resuscitative hysterotomy, we commenced prophylactic antibiotics, intravenous Lactate Ringer and Glucose 5% Post resuscitative operation, infant is 2200g, Apgar 7/9, patient was treated with prophylactic antibiotics and intravenous fluid Day post –op, patient was drowsy, tachypnoeic, cold peripherally, bodily oedematous, blood glucose 726mg/dl and transferred to Intensive Care Unit GIỚI THIỆU Phần lớn thai phụ mắc đái tháo đường thai kỳ không tăng đường huyết nguy cấp sau sanh, nồng độ hormon sinh sản giảm đột ngột, đề kháng insulin giảm nhanh chóng, nhu cầu insulin giảm nồng độ đường huyết thai kỳ thường giảm trở bình thường sau tuần Tuy nhiên, phần nhỏ thai phụ tăng đường huyết kéo dài vài ngày sau sanh, đề kháng insulin tồn tại, thai phụ mắc đái tháo đường thai kỳ có nhạy cảm với insulin 30-40% so với nhóm thai phụ bình thường [2] Điều nói lên cần thiết việc quản lý đái tháo đường bệnh liên quan khác biến chứng tăng đường huyết, tăng huyết áp rối loạn lipid máu [3] Đái tháo đường nhiễm toan xêtôn thai kỳ biến chứng nguy hiểm gây nhiều thách thức việc chẩn đốn, quản lý phịng ngừa Bệnh hình thành thiếu hụt insulin tương đối tuyệt đối gia tăng đồng thời nồng độ hormon thai kỳ cortisol, catecholamines, glucagon, growth hormon Điều gây thay đổi đáng kể trình trao đổi chất [4], phân giải lipid, phân giải protein, góp phần vào q trình tăng đường huyết tạo xêtôn máu Đái tháo đường nhiễm toan xêtơn điển hình thường liên quan đến đái tháo đường tuýp 1, xảy bệnh nhân đái tháo đường tuýp thai phụ đái tháo đường thai kỳ Các yếu tố thúc đẩy bệnh nơn ói kéo dài, nhiễm trùng, khơng tn thủ điều trị insulin có thai Các triệu chứng bật nôn/buồn nôn, đau bụng, thở gắng sức, tiểu nhiều lơ mơ/hôn mê Tiêu chuẩn chẩn đốn đái tháo đường nhiễm toan xêtơn [5] là: - Xêtôn máu ≥ 3.0 mmol/l hay xêtôn niệu 2+ - Nồng độ glucose máu ≥ 250mg/dL - Bicarbonate < 15mEq/L và/hoặc pH ≤ 7.3 Thai phụ chẩn đốn mắc đái tháo đường thai kỳ có nguy hình thành đái tháo đường tuýp lên đến 70% sau 22-28 năm Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ khuyên nên tầm soát dung nạp glucose 6-12 tuần hậu sản, đường huyết lúc đói hay nghiệm pháp dung nạp đường 75 gr - Việc tầm sốt có lợi ích ngăn ngừa kéo dài thời gian trở thành đái tháo đường tuýp qua biện pháp không dùng thuốc chế độ ăn hợp lý, hoạt động thể dục, quản lý cân nặng và/ kết hợp với thuốc cần thiết Tuy nhiên phần nhỏ thai phụ tầm soát dung nạp đường huyết hậu thai kỳ BỆNH ÁN Thai phụ 35 tuổi, đến khám đau bụng thai 36 tuần Tiền nội khoa bướu cổ cách năm, không 53 THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 2, Tháng 12 – 2018 điều trị Tiền ngoại khoa chưa ghi nhận bệnh lý Bệnh nhân có kinh năm 15 tuổi, kinh không đều, hành kinh 5-6 ngày, lượng vừa Lấy chồng năm 23 tuổi, Para 1001 (sanh thường năm 2009, đủ tháng nặng 3.400 gram) Quá trình mang thai lần này, thai phụ theo dõi phòng mạch tư, khơng làm tầm sốt đái tháo đường thai kỳ, chưa phát bất thường khác Tình trạng lúc nhập viện, thai phụ tỉnh, da niêm hồng, sinh hiệu ổn, bụng mềm, gị thưa, cổ tử cung đóng, ối cịn, ngơi đầu, tim thai 100-160 lần/phút, siêu âm AFI 1-2 cm Được chẩn đoán thai lần 2, thai 36 tuần, chưa chuyển dạ, thiểu ối, tim thai chậm nên thai phụ nhập viện định mổ lấy thai Xét nghiệm tiền phẫu: WBC 12,8 K/uL, NEU 60,9%, chức đơng máu bình thường Chuẩn bị trước mổ: dịch truyền Ringerlactate Glucose 5%, kháng sinh dự phòng với Ceftriaxone Gentamycin Sau nhập viện giờ, thai phụ mổ lấy thai, bé trai 2.200 gram, Apgar 7/9 Hậu phẫu ngày 1, thai phụ tỉnh, da niêm hồng, sinh hiệu ổn, tử cung co hồi tốt, vết mổ khơ Duy trì dịch truyền kháng sinh ngày Hậu phẫu ngày 2, thai phụ lơ mơ, thở nhanh, đầu chi lạnh, phù tồn thân, vết mổ khơ, sản dịch Sinh hiệu: mạch 90 lần/phút, huyết áp 120/80 mmHg, nhiệt độ 380C, nhịp thở 32 lần/phút Xét nghiệm: WBC 38,04 K/uL, NEU 74%, Hct 67%, CRP 168,2 mg/l, pH 6,93, pCO2 18,9 mmHg, pO2 155mmHg, bicarbonate 6,3 mmol/L, Cl- 89 mmol.l, natri 128 mmol/L, kali 4,74 mmol/L, glucose máu 728 mg/dL, HbA1C 6,6%, X-quang ngực chưa ghi nhận bất thường, ECG nhịp xoang dài Thai phụ chẩn đốn đái tháo đường nhiễm toan xêtơn thai kỳ Thai phụ thở oxy 3l/phút, bồi hoàn điện giải NaCl 0,9%, theo dõi lượng 54 dịch xuất nhập qua CVP qua sonde tiểu Và bắt đầu sử dụng insulin 0,1 UI/ kg bolus 0,1 UI/kg/h SE Theo dõi sinh hiệu, đường huyết 30 phút Sau giờ, thai phụ tỉnh, tiếp xúc được, đầu chi lạnh, mạch rõ Đường huyết mao mạch 266 mg/dL, pH 7.15, pCO2 18.9 mmHg, pO2 155 mmHg, bicarbonate 6.3 mmol/L Bệnh nhân tiếp tục điều trị bồi hoàn dịch theo CVP, truyền insulin, cân điện giải, cân kiềm toan Kiểm tra đường huyết mao mạch giờ, trì đường huyết 200 mg/dL Hậu phẫu ngày 3, thai phụ tỉnh, tiếp xúc được, khỏe hơn, da niêm hồng, sinh hiệu ổn Đường huyết mao mạch dao động từ 180 mg/dL đến 300 mg/dL Xét nghiệm: WBC 21.44 K/uL, NEU 81.2, pH 7.24, pCO2 45.7 mmHg, pO2 94mmHg, bicarbonate 19.0 mmol/L, Cl- 107 mmol/l, natri 128 mmol/L, kali 2.74 mmol/L, maggie 0.63mmol/L Thai phụ tiếp tục bồi hoàn dịch, điện giải, kháng sinh insulin Hậu phẫu ngày 4, thai phụ tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, sinh hiệu ổn Đường huyết mao mạch dao động từ 157 mg/dL đến 313 mg/dL Xét nghiệm: WBC 21.44 K/uL, NEU 81.2, pH 7.33, pCO2 47.8 mmHg, pO2 121 mmHg, bicarbonate 24.4 mmol/L, Cl- 109 mmol/l, natri 131 mmol/L, kali 2.92 mmol/L, maggie 0.76 mmol/L Thai phụ bồi hoàn dịch điện giải, kháng sinh insulin Thai phụ điều trị bệnh viện thêm ngày, tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, sinh hiệu ổn, vết mổ khơ Đường huyết kiểm sốt dao động từ 150mg/ dL đến 300mg/dL Thai phụ xuất viện, sử dụng insulin tiêm da trước bữa ăn với hướng dẫn theo dõi bác sĩ nội tiết Theo dõi đường huyết mao mạch nhà dặn dò dấu hiệu cấp cứu Tái khám sau tuần NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Thai phụ tái khám sau xuất viện tuần, tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, sinh hiệu ổn định Đường huyết 113 mg/ dL, HbA1C 8.1% BÀN LUẬN Ngày thuật ngữ “Đái tháo đường thai kỳ” để mô tả bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) chẩn đoán lần tam cá nguyệt thứ thứ thai kỳ mà khơng biết trước thai phụ có mắc ĐTĐ hay khơng Thuật ngữ “Đái tháo đường mức” hay “Đái tháo đường thai kỳ” để mô tả bệnh lý ĐTĐ chẩn đoán trước mang thai Nhiều phụ nữ độ tuổi sinh đẻ khơng tầm sốt ĐTĐ trước mang thai nên khó phân biệt bệnh ĐTĐ thai kỳ với bệnh đái tháo đường từ trước Tuy nhiên, ước tính có khoảng 6-9% phụ nữ mang thai bị ĐTĐ có 90% ĐTĐ thai kỳ [6] Trong đó, bé sinh sống người mẹ có tình trạng tăng đường huyết [7] Vì đứng trước thai phụ nhập viện có định mổ lấy thai cấp cứu mà khơng biết tình trạng chăm sóc sức khỏe thai kỳ lần hay việc sản khoa Bộ Y tế cơng nhận Với tình trạng hậu phẫu mổ lấy thai đường huyết tăng cao mức 728 mg/ dL, thai phụ lơ mơ, thở nhanh, phù tồn thân, đơi bệnh cảnh ĐTĐ nhiễm toan xêton phải nghĩ đến [8] Tiếp cận điều trị bệnh cảnh ĐTĐ nhiễm toan xêton thai kỳ cần có kết hợp bác sĩ sản khoa, bác sĩ nội tiết điều dưỡng, dựa vào nguyên tắc sau [5]: - Bồi hoàn dịch qua truyền tĩnh mạch CVP - Truyền insulin tĩnh mạch - Cân điện giải - Cân toan kiềm - Tìm điều trị yếu tố nguy - Theo dõi đáp ứng điều trị mẹ bé Theo dõi sinh hiệu đường huyết giờ, đường huyết ổn định trì 150-200 mg/dL tới khơng cịn khoảng trống anion Thai phụ định tầm soát dung nạp glucose máu giai đoạn 6-12 tuần hậu sản, xét nghiệm đường huyết đói hay nghiệm pháp dung nạp glucose 75gr – theo tiêu chuẩn Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ [9],[10]: Đường huyết (mg/dL) 2h NPDNG 75gr – (mg/dL) Bình thường < 100 < 140 Nguy 100 – 125 140 - 199 Đái tháo đường tạm thời ≥ 126 ≥ 200 tầm sốt đái tháo đường khơng ghi nhận, nhân viên y tế nên kiểm tra đường huyết cho sản phụ trước sau phẫu thuật, kiểm tra đường huyết khơng có xét nghiệm tiền phẫu Kết quả: - Bình thường: Tầm soát đái tháo đường HbA1C năm - Nguy cơ: Tầm soát đái tháo đường HbA1C năm 55 THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 2, Tháng 12 – 2018 - Đái tháo đường tạm thời: Giới thiệu thai phụ đến gặp bác sĩ nội tiết Chương trình tầm soát đái tháo đường thai kỳ cho tất phụ nữ mang thai tuần 24-28 tuần phải quan tâm Phụ nữ độ tuổi sinh sản nên tầm soát đái tháo đường trước mang thai, gian đoạn 24-28 tuần tuổi thai 6-12 tuần hậu thai kỳ KẾT LUẬN Tăng đường huyết hậu thai kỳ xảy với tỷ lệ thấp Ở thai phụ khơng tầm sốt đường huyết trước đó, tăng đường huyết mức dẫn đến biến chứng xấu cho thai phụ Tầm soát đái tháo đường trước, sau thai kỳ mục tiêu hàng đầu bác sĩ sản khoa ngành y tế, nhằm giảm kết cục xấu thai kỳ liên quan đến tỷ lệ bệnh suất tử suất thai phụ thai nhi Ngoài tầm sốt đái tháo đường thai kỳ cịn có ý nghĩa phịng ngừa kéo dài thời gian hình thành bệnh béo phì đái tháo đường tuýp sau cho mẹ TÀI LIỆU THAM KHẢO: Association, A D (2015) “Classification and Diagnosis of Diabetes” Diabetes Care, 38(Supplement 1), S8-S16 Homko, C., et al (2001) “Insulin secretion during and after pregnancy in patients with gestational diabetes mellitus.” The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 86(2): 568-573 Kitzmiller, J L., et al (2007) “Gestational diabetes after delivery: short-term management and longterm risks.” Diabetes Care 30(Supplement 2): S225-S235 Kitabchi, Abbas E., et al (2009) “Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes.” Diabetes care 32.7 : 1335-1343 Dhatariya, K., et al (2013) “Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group The management of diabetic ketoacidosis in adults.” Update: September 2013 DeSisto, C L., Kim, S Y., & Sharma, A J (2014) “Prevalence Estimates of Gestational Diabetes Mellitus in the United States, Pregnancy Risk Assessment Monitoring System (PRAMS), 2007–2010” Preventing Chronic Disease, 11, E104 Hod, M., et al (2015) “The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) Initiative on gestational diabetes mellitus: A pragmatic guide for diagnosis, management, and care.” International Journal of Gynecology & Obstetrics 131: S173-S211 Sibai BM, Viteri OA (2014) “Diabetic ketoacidosis in pregnancy.” Obstet Gynecol 2014;123:167– 78 Nathan, D M., et al (2007) “Impaired fasting glucose and impaired glucose tolerance: implications for care.” Diabetes Care 30(3): 753-759 10 Metzger, B E., et al (2007) “Summary and recommendations of the fifth international workshop-conference on gestational diabetes mellitus.” Diabetes Care 30(Supplement 2): S251-S260 56 ... tháo đường trước mang thai, gian đoạn 24-28 tuần tuổi thai 6-12 tuần hậu thai kỳ KẾT LUẬN Tăng đường huyết hậu thai kỳ xảy với tỷ lệ thấp Ở thai phụ khơng tầm sốt đường huyết trước đó, tăng đường. .. tình trạng hậu phẫu mổ lấy thai đường huyết tăng cao mức 728 mg/ dL, thai phụ lơ mơ, thở nhanh, phù tồn thân, đơi bệnh cảnh ĐTĐ nhiễm toan xêton phải nghĩ đến [8] Tiếp cận điều trị bệnh cảnh ĐTĐ... q trình tăng đường huyết tạo xêtôn máu Đái tháo đường nhiễm toan xêtơn điển hình thường liên quan đến đái tháo đường tuýp 1, xảy bệnh nhân đái tháo đường tuýp thai phụ đái tháo đường thai kỳ