Bài viết báo cáo về một trường hợp tràn dịch ổ bụng sau cắt đốt nội soi bướu lành tuyến tiền liệt đó là Bệnh nhân nam 75 tuổi, nhập viện vì tiểu khó và các triệu chứng đường tiểu dưới mức độ vừa. Bệnh nhân được tiến hành soi bàng quang và cắt đốt nội soi dưới gây tê tủy sống.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP TRÀN DỊCH Ổ BỤNG SAU CẮT ĐỐT NỘI SOI BƯỚU LÀNH TUYẾN TIỀN LIỆT Lương Minh Tùng*, Vũ Anh Tuấn*, Trần Thượng Phong*, Nguyễn Tuấn Vinh** TÓM TẮT Việc sử dụng laser điều trị cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt (TURP) gần trở nên thịnh hành Tuy nhiên, trang thiết bị sẵn có chi phí rẻ nên TURP sử dụng nguồn lượng dao đốt monopolar phổ biến, nhược điểm TURP truyền thống sử dụng dung dịch khơng điện giải làm mơi trường cắt đốt lẽ ln có kèm theo số tai biến biến chứng dung dịch gây Chúng xin báo cáo trường hợp tràn dịch ổ bụng sau cắt đốt nội soi Từ khóa: tràn dịch màng bụng, phì đại tuyến tiền liệt, nội soi cắt đốt, hạ natri máu SUMMARY CASE REPORT: ASCITES AFTER TRANSURETHRAL RESECTION OF THE PROSTATE Luong Minh Tung, Vu Anh Tuan, Tran Thuong Phong, Nguyen Tuan Vinh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 305 - 308 Recently, laser resection of the prostate is more and more widely used in treatment of benign prostate hyperplasia However, traditional transurethral resection of the prostate is still have a role One of the disadvantages of traditional method is using nonelectrolyte-containing irrigation fluid and this kind of fluid is the cause of post-operative complications We report a rare case of ascites developing in the early postprostatectomy period Key words: Ascites, benign prostatic hyperplasia, TURP, hyponatremia Tiền TBMMN cách 10 năm, ổn, MỞ ĐẦU không sử dụng thuốc Thăm khám hậu môn trực Việc sử dụng laser điều trị cắt đốt nội tràng thấy tuyến tiền liệt to, mật độ chắc, không soi tuyến tiền liệt (TURP) gần trở nên nhân cứng Các xét nghiệm sinh hóa chức thịnh hành Tuy nhiên, trang thiết bị sẵn có gan, thận, điện giải đồ, PSA giới hạn chi phí rẻ nên TURP sử dụng nguồn bình thường Siêu âm trước phẫu thuật ngày lượng dao đốt monopolar phổ cho thấy tuyến tiền liệt to vừa (42x41x44mm), biến, nhược điểm TURP quan khác ổ bụng giới hạn bình truyền thống sử dụng dung dịch khơng điện thường, khơng có dịch ổ bụng giải làm mơi trường cắt đốt lẽ ln Bệnh nhân tiến hành soi bàng quang có kèm theo số tai biến biến chứng cắt đốt nội soi gây tê tủy sống Tuyến tiền dung dịch gây Chúng xin báo cáo liệt to chủ yếu thùy bàng quang chống trường hợp tràn dịch ổ bụng sau cắt đốt nội soi đối mức độ vừa Chúng tơi tiến hành cắt đốt nội TRÌNH BÀY BỆNH ÁN soi máy cắt đốt monopolar Karl Stozr, dung dịch sử dụng làm môi trường Sorbitol 3.3% Bệnh nhân nam 75 tuổi, nhập viện tiểu khó Tổng dung dịch ròng rửa 15 lit, thời gian cắt * Bệnh viện Thủ Đức ** Bệnh viện Bình Dân Tp.HCM Tác giả liên lạc: BS Lương Minh Tùng ĐT: 0902802068 Email: lmtung11@gmail.com triệu chứng đường tiểu mức độ vừa Chuyên Đề Thận Niệu đốt 45 phút, tổng số mô bướu lấy khoảng 305 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 30g Trong q trình cắt đốt chúng tơi có cắt thủng lỗ nhỏ mặt sau phải vỏ bao tuyến tiền liệt Trước rút máy soi kiểm tra thấy mô bướu bàng quang căng tròn Bệnh nhân cột nơ kéo bóng qua thơng niệu đạo ròng nước liên tục với NaCl 0.9% sau kết thúc phẫu thuật, dịch ròng rửa Khi vừa chuyển sang khu hậu phẫu, bệnh nhân than đau bụng nhiều vùng thượng vị, bụng căng chướng nhẹ, có phản ứng thành bụng nhẹ, khơng đau ngực, khơng khó thở, khơng rối loạn thị giác, khơng đau đầu Cảm giác đau bụng tăng dần không giảm, bệnh nhân khơng buồn nơn, khơng chóng mặt, nước ròng qua thông niệu đạo thông tốt Siêu âm 15 phút sau phẫu thuật cho thấy có tụ dịch nhiều ổ bụng, tụ dịch gan khoang Morrison Chúng tơi ngưng ròng nước Bệnh nhân sau chụp bàng quang ngược dòng có cản quang nghi ngờ thủng bàng quang lúc cắt đốt, 270 ml hỗn hợp dung dịch NaCl 0.9% pha với Telebrix bơm vào bàng quang, chụp phim, phim lúc bàng quang căng đầy phim sau xả thuốc Cystogram cho thấy bàng quang ngun vẹn tròn đều, có thuốc khoang phúc mạc thành P, tương ứng với lỗ thủng vỏ bao TLT Trên phim thứ cho thấy khơng có đọng thuốc khoang phúc mạc ngồi phúc mạc Hình 1: Phim cystography cho thấy bàng quang ngun vẹn tròn đều, có thuốc ngồi khoang ngồi phúc mạc thành P, tương ứng với lỗ thủng vỏ bao TLT phim thứ cho thấy khơng có đọng thuốc khoang phúc mạc ngồi phúc mạc dấu hiệu bất thường khác Bệnh nhân bớt đau CT scan bụng không cản quang sau bụng nên chúng tơi định theo dõi tiếp tục cho thấy có nhiều dịch tự không cản quang ổ bụng 5h sau phẫu thuật, bệnh nhân hết tê chân lại được, cho chụp bụng đứng không sửa soạn, hình ảnh ghi nhận khơng có liềm hồnh, khơng có 306 So sánh Hct trước sau mổ 46.8% với 41.3% Natri máu trước sau mổ 138 mEq/L với 128 mEq/L, 12h sau mổ 128 mEq/L Tình trạng bệnh nhân ổn định dần sau Chuyên Đề Thận Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 với việc truyền dịch Natriclorid 0.9% nên không sử dụng dung dịch Sodium ưu trương Hình 2: phim CT scan bụng khơng cản quang sau cho thấy có nhiều dịch tự không cản quang ổ bụng Hậu phẫu ngày thứ nhất, bệnh nhân không sốt, giảm đau bụng nhiều, siêu âm dịch ổ bụng, nước tiểu qua thơng niệu đạo Hậu phẫu ngày thứ hai, bệnh nhân khơng sốt, hết đau bụng, siêu âm kiểm tra dịch ổ bụng, nước tiểu qua thông niệu đạo Hậu phẫu ngày thứ ba, siêu âm kiểm tra hết dịch ổ bụng, nước tiểu qua thông Ngày thứ tư sau mổ, bệnh nhân rút thông niệu đạo tiểu tốt sau Ngày thứ năm, bệnh ổn định, bệnh nhân xuất viện BÀN LUẬN Thủng vỏ bao tuyến tiền liệt TURP gặp, chiếm tới 10% tổng số trường hợp cắt đốt nội soi.Thủng vỏ bao tuyến cắt đốt xem nguyên nhân gây nên hấp thu nước dẫn đến ngộ độc nước sau cắt đốt Trong trường hợp chúng tôi, với thời gian cắt đốt 45 phút, tổng thể tích Sortbitol sử dụng 15 lít, Natri máu bệnh nhân trước sau mổ tương ứng 138 128 mEq/L Lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân sau cắt đốt cho thấy diễn tiến nhanh đến hội chứng hạ natri máu Mốc thời gian 90 phút thường xem tiêu chuẩn để tránh xảy biến chứng hạ natri Chuyên Đề Thận Niệu Nghiên cứu Y học máu Trong trường hợp này, giả sử thời gian cắt đốt dài hơn, lượng dịch Sorbitol sử dụng nhiều hơn, hội chứng sau cắt đốt chắn sẻ xảy trước mốc thời gian 90 phút Thủng bàng quang cắt đốt gặp nguyên nhân dẫn đến tình trạng hấp thu nước nhanh, biến chứng thủng bàng quang lý giải tình trạng có dịch ổ bụng sau mổ mà trước siêu âm bụng không ghi nhận Trong trường hợp này, e ngại biến chứng thủng bàng quang, sử dụng tất phương tiện chẩn đoán hình ảnh để xác định, nhiên kết cho thấy bàng quang ngun vẹn Tình trạng hạ natri máu nhanh lý giải thủng vỏ bao tuyến tiền liệt gây hấp thu nước, tình trạng tràn dịch ổ bụng sau mổ giải thích Theo y văn, trường hợp tràn dịch ổ bụng sau cắt đốt nội soi thường chủ yếu thủng bàng quang dẫn đến dịch rửa thoát lưu vào khoang phúc mạc Năm 2002, Aslan báo cáo trường hợp gặp, bệnh nhân tràn dịch ổ bụng sau cắt đốt nội soi hậu phẫu ngày thứ Cùng với nghi ngờ khả thủng bàng quang lúc mổ, ơng rà sốt lại tồn phương tiện hình ảnh khơng tìm thấy có dấu hiệu thương tổn bàng quang, nhiên ơng phát có khối u vùng đầu tụy trước khơng chẩn đốn được, xét nghiệm sinh hóa khẳng định dịch tiết khối u đầu tụy gây Trong trường hợp chúng tơi, phương tiện chẩn đốn hình ảnh chưa phát bất thường khác ổ bụng Lâm sàng bệnh nhân cải thiện nhanh, ngày thứ hai hậu phẫu, dịch ổ bụng qua siêu âm giảm nhiều nên định không chọc dò để xét nghiệm dịch ổ bụng Giả thiết đặt tình trạng tràn dịch ổ bụng hậu cắt đốt nội soi bệnh lý khác kèm theo đường để dịch rửa vào khoang phúc mạc thẩm thấu 307 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 KẾT LUẬN Thủng vỏ bao tuyến tiền liệt nguyên nhân gây nên hội chứng sau cắt đốt thời gian phẫu thuật chưa đến 90 phút lượng dịch rửa không nhiều Biến chứng tràn dịch ổ bụng xảy cắt đốt nội soi vỏ bao tuyến tiền liệt bị thủng, dù khơng thủng bàng quang Tuy nhiên, có tràn dịch ổ bụng sau cắt đốt, việc loại trừ thủng bàng quang cần thiết TÀI LIỆU THAM KHẢO 308 Alschibaja u.aAlschibaja, M May, F ; Treiber, U ; Paul, R ; Hartung, R (2005).Transurethral resection for benign prostatic hyperplasia current developments In: Urologe A,vol 44, Nr 5:pp 499–504 Aslan G, Soytürk M, Kefi A, Celebi I, Akpinar H (2002) Ascites following prostatectomy: a rare presentation of comorbid disease Int Urol Nephrol,vol 34(3):pp 365-7 Mauermayer (1985) Operative complications in transurethral operations: causes and prevention In: Urologe A, vol 24, Nr 4:pp 180–3 Nesbit RM (1951) Transurethral prostatic resection: a discussion of some principles and problems J Urol, vol 66 (3) :pp 362–72 Ngô Gia Hy (1986) Bài giảng điều trị học ngoại khoa Tập 2, Nxb Y học, :tr 97-117 Rassweiler J, Teber D, Kuntz R, Hofmann R (2006) Complications of transurethral resection of the prostate (TURP)—incidence, management, and prevention Eur Urol, vol 50:pp 969–80 Trần Ngọc Sinh (2001) Chỉ định cắt đốt nội soi bế tắc đường tiết niệu bướu lành tiền liệt tuyến Luận án tiến sĩ, Đại học Y Dược TP.HCM Trần Văn Sáng (1998) Bướu lành tiền liệt tuyến Bài giảng Bệnh học niệu khoa, tái lần 2, Nxb Mũi Cà Mau: tr 235-243 Chuyên Đề Thận Niệu ... vỏ bao tuyến tiền liệt gây hấp thu nước, tình trạng tràn dịch ổ bụng sau mổ giải thích Theo y văn, trường hợp tràn dịch ổ bụng sau cắt đốt nội soi thường chủ yếu thủng bàng quang dẫn đến dịch rửa... tới 10% tổng số trường hợp cắt đốt nội soi. Thủng vỏ bao tuyến cắt đốt xem nguyên nhân gây nên hấp thu nước dẫn đến ngộ độc nước sau cắt đốt Trong trường hợp chúng tôi, với thời gian cắt đốt 45... nguyên nhân gây nên hội chứng sau cắt đốt thời gian phẫu thuật chưa đến 90 phút lượng dịch rửa không nhiều Biến chứng tràn dịch ổ bụng xảy cắt đốt nội soi vỏ bao tuyến tiền liệt bị thủng, dù khơng