Bài viết báo cáo về một trường hợp tràn dịch ổ bụng sau cắt đốt nội soi bướu lành tuyến tiền liệt đó là Bệnh nhân nam 75 tuổi, nhập viện vì tiểu khó và các triệu chứng đường tiểu dưới mức độ vừa. Bệnh nhân được tiến hành soi bàng quang và cắt đốt nội soi dưới gây tê tủy sống.
Trang 1Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học
BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP TRÀN DỊCH Ổ BỤNG SAU CẮT ĐỐT NỘI SOI BƯỚU LÀNH TUYẾN TIỀN LIỆT
Lương Minh Tùng*, Vũ Anh Tuấn*, Trần Thượng Phong*, Nguyễn Tuấn Vinh**
TÓM TẮT
Việc sử dụng laser trong điều trị cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt (TURP) gần đây đã trở nên khá thịnh hành Tuy nhiên, do trang thiết bị sẵn có và chi phí rẻ nên TURP sử dụng nguồn năng lượng là dao đốt monopolar vẫn còn khá phổ biến, một trong những nhược điểm của TURP truyền thống đó là sử dụng dung dịch không điện giải làm môi trường cắt đốt và chính vì lẽ đó luôn có kèm theo một số tai biến và biến chứng do dung dịch này gây ra Chúng tôi xin báo cáo một trường hợp tràn dịch ổ bụng sau cắt đốt nội soi
Từ khóa: tràn dịch màng bụng, phì đại tuyến tiền liệt, nội soi cắt đốt, hạ natri máu
SUMMARY
CASE REPORT: ASCITES AFTER TRANSURETHRAL RESECTION OF THE PROSTATE
Luong Minh Tung, Vu Anh Tuan, Tran Thuong Phong, Nguyen Tuan Vinh
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 3 - 2012: 305 - 308
Recently, laser resection of the prostate is more and more widely used in treatment of benign prostate hyperplasia However, traditional transurethral resection of the prostate is still have a role One of the disadvantages of traditional method is using nonelectrolyte-containing irrigation fluid and this kind of fluid
is the cause of operative complications We report a rare case of ascites developing in the early post-prostatectomy period
Key words: Ascites, benign prostatic hyperplasia, TURP, hyponatremia
MỞ ĐẦU
Việc sử dụng laser trong điều trị cắt đốt nội
soi tuyến tiền liệt (TURP) gần đây đã trở nên khá
thịnh hành Tuy nhiên, do trang thiết bị sẵn có
và chi phí rẻ nên TURP sử dụng nguồn năng
lượng là dao đốt monopolar vẫn còn khá phổ
biến, một trong những nhược điểm của TURP
truyền thống đó là sử dụng dung dịch không điện
giải làm môi trường cắt đốt và chính vì lẽ đó luôn
có kèm theo một số tai biến và biến chứng do
dung dịch này gây ra Chúng tôi xin báo cáo một
trường hợp tràn dịch ổ bụng sau cắt đốt nội soi
TRÌNH BÀY BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam 75 tuổi, nhập viện vì tiểu khó
và các triệu chứng đường tiểu dưới mức độ vừa
Tiền căn TBMMN cách 10 năm, hiện tại ổn, không sử dụng thuốc Thăm khám hậu môn trực tràng thấy tuyến tiền liệt to, mật độ chắc, không nhân cứng Các xét nghiệm sinh hóa về chức năng gan, thận, điện giải đồ, PSA trong giới hạn bình thường Siêu âm trước phẫu thuật 1 ngày cho thấy tuyến tiền liệt to vừa (42x41x44mm), các
cơ quan khác trong ổ bụng trong giới hạn bình thường, không có dịch ổ bụng
Bệnh nhân được tiến hành soi bàng quang và cắt đốt nội soi dưới gây tê tủy sống Tuyến tiền liệt to chủ yếu thùy giữa và bàng quang chống
đối mức độ vừa Chúng tôi tiến hành cắt đốt nội soi bằng máy cắt đốt monopolar Karl Stozr, dung dịch sử dụng làm môi trường là Sorbitol 3.3% Tổng dung dịch ròng rửa là 15 lit, thời gian cắt
đốt là 45 phút, tổng số mô bướu lấy được khoảng
* Bệnh viện Thủ Đức ** Bệnh viện Bình Dân Tp.HCM
Tác giả liên lạc: BS Lương Minh Tùng ĐT: 0902802068 Email: lmtung11@gmail.com
Trang 2Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012
Chuyên Đề Thận Niệu
306
30g Trong quá trình cắt đốt chúng tôi có cắt
thủng một lỗ nhỏ ở mặt sau phải vỏ bao tuyến
tiền liệt Trước khi rút máy soi kiểm tra thấy sạch
mô bướu và bàng quang vẫn căng tròn Bệnh
nhân được cột nơ kéo bóng qua thông niệu đạo
và ròng nước liên tục với NaCl 0.9% ngay sau kết
thúc phẫu thuật, dịch ròng rửa ra trong
Khi vừa chuyển sang khu hậu phẫu, bệnh
nhân than đau bụng nhiều vùng thượng vị, bụng
căng chướng nhẹ, có phản ứng thành bụng nhẹ,
không đau ngực, không khó thở, không rối loạn
thị giác, không đau đầu Cảm giác đau bụng tăng
dần không giảm, bệnh nhân không buồn nôn,
không chóng mặt, nước ròng qua thông niệu đạo
vẫn thông tốt Siêu âm 15 phút sau phẫu thuật
cho thấy có tụ dịch nhiều ở ổ bụng, tụ dịch dưới gan và khoang Morrison Chúng tôi ngưng ròng nước Bệnh nhân sau đó được chụp bàng quang ngược dòng có cản quang do nghi ngờ có thể thủng bàng quang trong lúc cắt đốt, 270 ml hỗn hợp dung dịch NaCl 0.9% pha với Telebrix được bơm vào trong bàng quang, chúng tôi chụp 2 phim, 1 phim lúc bàng quang căng đầy và 1 phim sau khi xả thuốc Cystogram cho thấy bàng quang nguyên vẹn tròn đều, có một ít thuốc thoát ra ngoài khoang ngoài phúc mạc thành P, tương ứng với lỗ thủng vỏ bao TLT Trên phim thứ 2 cho thấy không có đọng thuốc trong cả khoang phúc mạc và ngoài phúc mạc
Hình 1: Phim cystography cho thấy bàng quang nguyên vẹn tròn đều, có một ít thuốc thoát ra ngoài khoang
ngoài phúc mạc thành P, tương ứng với lỗ thủng vỏ bao TLT phim thứ 2 cho thấy không có đọng thuốc trong cả khoang phúc mạc và ngoài phúc mạc
CT scan bụng không cản quang ngay sau đó
cho thấy có nhiều dịch tự do không cản quang
trong ổ bụng 5h sau phẫu thuật, bệnh nhân hết
tê chân có thể đi lại được, chúng tôi cho chụp
bụng đứng không sửa soạn, hình ảnh ghi nhận
được không có liềm hơi dưới hoành, không có
dấu hiệu bất thường gì khác Bệnh nhân bớt đau bụng nên chúng tôi quyết định theo dõi tiếp tục
So sánh Hct trước và sau mổ là 46.8% với 41.3% Natri máu trước và ngay sau mổ là 138 mEq/L với 128 mEq/L, 12h sau mổ vẫn là 128 mEq/L Tình trạng bệnh nhân ổn định dần sau đó
Trang 3Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học
với việc truyền dịch Natriclorid 0.9% nên chúng
tôi không sử dụng dung dịch Sodium ưu trương
Hình 2: phim CT scan bụng không cản quang ngay
sau đó cho thấy có nhiều dịch tự do không cản quang
trong ổ bụng
Hậu phẫu ngày thứ nhất, bệnh nhân không
sốt, giảm đau bụng nhiều, siêu âm còn dịch ổ
bụng, nước tiểu qua thông niệu đạo trong Hậu
phẫu ngày thứ hai, bệnh nhân không sốt, hết
đau bụng, siêu âm kiểm tra còn ít dịch ổ bụng,
nước tiểu qua thông niệu đạo trong Hậu phẫu
ngày thứ ba, siêu âm kiểm tra hết dịch ổ bụng,
nước tiểu qua thông trong Ngày thứ tư sau
mổ, bệnh nhân được rút thông niệu đạo và tiểu
tốt sau đó Ngày thứ năm, bệnh ổn định, bệnh
nhân xuất viện
BÀN LUẬN
Thủng vỏ bao tuyến tiền liệt trong TURP
không phải là hiếm gặp, có thể chiếm tới hơn
10% tổng số trường hợp cắt đốt nội soi.Thủng vỏ
bao tuyến trong cắt đốt cũng được xem là một
nguyên nhân gây nên hấp thu nước dẫn đến ngộ
độc nước sau cắt đốt Trong trường hợp của
chúng tôi, với thời gian cắt đốt chỉ 45 phút, và
tổng thể tích Sortbitol sử dụng chỉ là 15 lít, Natri
máu của bệnh nhân trước và sau mổ tương ứng là
138 và 128 mEq/L Lâm sàng và cận lâm sàng của
bệnh nhân ngay sau cắt đốt cũng cho thấy diễn
tiến rất nhanh đến hội chứng hạ natri máu Mốc
thời gian 90 phút thường được xem như là một
tiêu chuẩn để tránh xảy ra biến chứng hạ natri
máu Trong trường hợp này, giả sử thời gian cắt
đốt của chúng tôi dài hơn, lượng dịch Sorbitol sử dụng nhiều hơn, hội chứng sau cắt đốt chắc chắn
sẻ xảy ra trước mốc thời gian 90 phút
Thủng bàng quang trong cắt đốt hiếm gặp hơn và cũng là một nguyên nhân dẫn đến tình trạng hấp thu nước nhanh, biến chứng thủng bàng quang còn lý giải được tình trạng có dịch ổ bụng ngay sau mổ mà trước đó siêu âm bụng không ghi nhận Trong trường hợp này, do e ngại biến chứng thủng bàng quang, chúng tôi đã
sử dụng tất cả các phương tiện chẩn đoán hình ảnh để xác định, tuy nhiên kết quả vẫn cho thấy bàng quang còn nguyên vẹn Tình trạng hạ natri máu nhanh có thể lý giải do thủng vỏ bao tuyến tiền liệt gây hấp thu nước, nhưng tình trạng tràn dịch ổ bụng ngay sau mổ không thể giải thích được
Theo y văn, các trường hợp tràn dịch ổ bụng sau cắt đốt nội soi thường chủ yếu do thủng bàng quang dẫn đến dịch rửa thoát lưu vào trong khoang phúc mạc Năm 2002, Aslan báo cáo 1 trường hợp hiếm gặp, bệnh nhân tràn dịch ổ bụng sau cắt đốt nội soi hậu phẫu ngày thứ 7 Cùng với nghi ngờ về khả năng thủng bàng quang trong lúc mổ, ông cũng đã rà soát lại toàn
bộ bằng phương tiện hình ảnh và không tìm thấy
có dấu hiệu của thương tổn bàng quang, tuy nhiên ông phát hiện ra có một khối u vùng đầu tụy trước đó không chẩn đoán được, các xét nghiệm sinh hóa đã khẳng định dịch tiết do khối
u đầu tụy gây ra Trong trường hợp của chúng tôi, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh chưa phát hiện được bất thường khác trong ổ bụng Lâm sàng bệnh nhân cải thiện rất nhanh, chỉ trong ngày thứ hai hậu phẫu, dịch ổ bụng qua siêu âm đã giảm nhiều nên chúng tôi quyết định không chọc dò để xét nghiệm dịch ổ bụng Giả thiết đặt ra là tình trạng tràn dịch ổ bụng là hậu quả của cắt đốt nội soi chứ không phải do một bệnh lý nào khác kèm theo và con đường để dịch rửa vào khoang phúc mạc là do thẩm thấu
Trang 4Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012
Chuyên Đề Thận Niệu
308
KẾT LUẬN
Thủng vỏ bao tuyến tiền liệt là một nguyên
nhân gây nên hội chứng sau cắt đốt dù cho thời
gian phẫu thuật chưa đến 90 phút và lượng dịch
rửa không nhiều
Biến chứng tràn dịch ổ bụng có thể xảy ra
trong cắt đốt nội soi nếu vỏ bao tuyến tiền liệt bị
thủng, dù không thủng bàng quang Tuy nhiên,
khi có tràn dịch ổ bụng sau cắt đốt, việc loại trừ
thủng bàng quang là cần thiết
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Alschibaja u.aAlschibaja, M May, F ; Treiber, U ; Paul, R ;
Hartung, R (2005).Transurethral resection for benign prostatic
hyperplasia current developments In: Urologe A,vol 44,
Nr 5:pp 499–504
2 Aslan G, Soytürk M, Kefi A, Celebi I, Akpinar H (2002) Ascites following prostatectomy: a rare presentation of comorbid disease Int Urol Nephrol,vol 34(3):pp 365-7
3 Mauermayer (1985) Operative complications in transurethral operations: causes and prevention In: Urologe A, vol 24,
Nr 4:pp 180–3
4 Nesbit RM (1951) Transurethral prostatic resection: a discussion
of some principles and problems J Urol, vol 66 (3) :pp 362–72
5 Ngô Gia Hy (1986) Bài giảng điều trị học ngoại khoa Tập 2, Nxb
Y học, :tr 97-117
6 Rassweiler J, Teber D, Kuntz R, Hofmann R (2006) Complications of transurethral resection of the prostate (TURP)—incidence, management, and prevention Eur Urol, vol 50:pp 969–80
7 Trần Ngọc Sinh (2001) Chỉ định cắt đốt nội soi trong bế tắc đường tiết niệu dưới do bướu lành tiền liệt tuyến Luận án tiến sĩ, Đại học
Y Dược TP.HCM
8 Trần Văn Sáng (1998) Bướu lành tiền liệt tuyến Bài giảng Bệnh học niệu khoa, tái bản lần 2, Nxb Mũi Cà Mau: tr 235-243