Báo cáo một trường hợp nang lách ở trẻ em được điều trị thành công bằng phẫu thuật nội soi cắt lách bán phần

Nang lách là thương tổn ít phổ biến ở lách, chiếm tỷ lệ từ 0,5% đến 2% dân số. Xuất hiện dưới hai dạng là nang lách nguyên phát và nang lách thứ phát. Nang lách có biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu, biến chứng nang gây nguy hiểm đến tính mạng là nhiễm trùng nang, vỡ nang, xuất huyết trong nang, hóa ác. Bài viết báo cáo một trường hợp nang lách ở trẻ em được điều trị thành công bằng phẫu thuật nội soi cắt lách bán phần.

Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 6, No 3+4 (2022) 178-186 Case Report A Children’s Splenic Cyst Successfully Treated by Laparoscopic Partial Splenectomy: A Case Report Vu Truong Nhan*, Le Huu Dang, Le Si Phong, Pham Ngoc Thach Children’s Hospital No 2, 14 Ly Tu Trong, Ward Ben Nghe, District 1, Ho Chi Minh City, Vietnam Received 21 April 2022 Revised May 2022; Accepted 15 May 2022 Abstract Splenic cyst is a less common lesion in the spleen, accounts for 0.5% to 2% of the population Splenic cysts are classified as primary or secondary cysts They present nonspecific clinical symptoms and these complications are rupture, infected cyst, hemorrhage in cyst and dysplasia Laparoscopic partial splenectomy containing cysts has the advantages of preserving the remaining splenic parenchyma, aesthetics, and short hospital stay We report a 10-year-old girl diagnosed with superior polar cyst, and underwent laparoscopic partial splenectomy After surgery, the patient recovered well and no postoperative complications Keywords: splenic cyst, partial splenectomy Corresponding author E-mail address: vutruongnhandr@gmail.com * https://doi.org/10.47973/jprp.v6i4.424 178 V.T Nhan et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 6, No 3+4 (2022) 178-186 179 Báo cáo trường hợp nang lách trẻ em điều trị thành công phẫu thuật nội soi cắt lách bán phần Vũ Trường Nhân*, Lê Hữu Đăng, Lê Sĩ Phong, Phạm Ngọc Thạch Bệnh viện Nhi đồng 2, 14 Lý Tự Trọng, Phường Bến Nghé, Quận 1, TP Hồ Chí Minh, Việt Nam Nhận ngày 21 tháng năm 2022 Chỉnh sửa ngày tháng năm 2022; Chấp nhận đăng ngày 15 tháng năm 2022 Tóm tắt Nang lách thương tổn phổ biến lách, chiếm tỷ lệ từ 0,5% đến 2% dân số Xuất hai dạng nang lách nguyên phát nang lách thứ phát Nang lách có biểu lâm sàng không đặc hiệu, biến chứng nang gây nguy hiểm đến tính mạng nhiễm trùng nang, vỡ nang, xuất huyết nang, hóa ác Phẫu thuật nội soi cắt lách bán phần chứa nang có ưu điểm bảo tồn nhu mơ lách cịn lại, thẩm mỹ, thời gian nằm viện ngắn Chúng báo cáo trường hợp bé gái, 10 tuổi, chẩn đoán nang cực lách phẫu thuật nội soi cắt lách bán phần Sau mổ bệnh nhi hồi phục tốt biến chứng sau mổ Từ khóa: Nang lách, cắt lách bán phần I Đặt vấn đề Nang lách tổn thương gặp lách, chiếm tỷ lệ từ 0,5% đến 2% dân số [24] Nang lách chia làm hai loại nang lách nguyên phát nang lách thứ phát Nang lách thượng bì thuộc nang lách nguyên phát Nang lách thượng bì chiếm 10% tất loại nang lách không ký sinh trùng thường phổ biến trẻ em [14] Nang lách thường biểu triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu Bệnh nhân thường đau hạ sườn trái, đau thượng vị, đau vai trái, có khối hạ sườn trái có cảm giác nặng Nang lách thường nang đơn độc vách nang bị canxi hóa Một số phương pháp áp dụng để điều trị nang lách, nhiên phẫu thuật cắt nang phương pháp hiệu Tác giả liên hệ E-mail address: vutruongnhandr@gmail.com * https://doi.org/10.47973/jprp.v6i4.424 khuyến cáo cho nang lách có triệu chứng biến chứng, nang kích thước lớn cm Lợi ích cắt hết nang tránh tái phát nang hạn chế biến chứng liên quan đến vỏ nang Cắt lách bán phần thực lần Morgenstern vào năm 1980, Uranus người thực cắt lách bán phần nội soi vào năm 1995 [4,14-15] Những định cắt lách bán phần bệnh nhân trẻ 60 tuổi, chấn thương lách độ II – III tổn thương lành tính [13] Hiện tổn thương ác tính cắt lách bán phần thực [21] Mặc dù phẫu thuật nội soi cắt lách bán phần phương pháp khả thi an toàn, nhiên kỹ thuật lại thực không thường xuyên [3,13] Phần lớn phẫu thuật nội soi cắt lách bán phần lựa chọn thực nang lành tính [3,21] Tuy nhiên, phẫu thuật cắt lách bán phần thực tổn 180 V.T Nhan et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 6, No 3+4 (2022) 178-186 thương lành tính ác tính dị dạng mạch bạch huyết, u máu, u trung mô, áp xe, chấn thương lách, u nguyên phát thứ phát [3,6,16] Lợi ích phẫu thuật nội soi cắt lách bán phần ngồi lợi ích phẫu nội soi tính thẩm mỹ, đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, nhu mơ lách cịn lại trì chức miễn dịch chống lại nhiễm khuẩn nhóm OPSI [14] Nhiễm khuẩn huyết sau cắt lách có tỷ lệ tử vong 2,1% [13,14] Tuy nhiên kỹ thuật khó phải cắt qua nhu mơ lách, không áp dụng cho nang lách vùng rốn lách nang kích thước lớn, nguy tái phát bệnh máu, nguy cao chảy máu lúc phẫu thuật [14] II Giới thiệu ca bệnh Bệnh nhi nữ, 10 tuổi vào viện đau hạ sườn trái, khơng sốt, khơng ói Thăm khám lâm sàng ấn đau hạ sườn trái, không đề kháng, không sờ thấy khối, bụng mềm không chướng Tiền chưa ghi nhận đau tương tự trước Bệnh nhi định siêu âm bụng, hình ảnh siêu âm bụng ghi nhận cực lách có khối dạng nang kích thước 100 x 100mm bên chứa dịch khơng hồi âm, vách mỏng Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) bụng có tiêm thuốc cản quang thực hiện, hình ảnh chụp CLVT cực lách có cấu trúc dạng nang kích thước 95 x 107 x 112mm (Hình 1) Xét nghiệm máu với số WBC: 9.75 K/uL, Neu%: 50%, ESO: 5%, CRP: 3.5 mg/L, xét nghiệm ELISA để tầm soát nhiễm Echilococcus granulosus âm tính Hình Hình ảnh nang lách chụp cắt lớp vi tính Bệnh nhi chẩn đốn nang cực lách khơng kí sinh trùng định phẫu thuật nội soi cắt cực lách chứa nang Bệnh nhi tiến hành phẫu thuật sau với gây mê nội khí quản, tư bệnh nhân vị trí vào trocar phẫu thuật (Hình 2) V.T Nhan et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 6, No 3+4 (2022) 178-186 181 Hình Tư bệnh nhi vị trí vào dụng cụ Tổn thương cực lách kích thước 10 x 10cm, cịn vỏ bao, cực nguyên vẹn Tiến hành cắt dây chằng vị lách di động đại tràng góc lách để tiếp cận rốn lách, mạch máu nuôi cực lách chứa nang kẹp cắt dao Ligasure sát rốn lách để hạn chế tổn thương cấu trúc lân cận dày đuôi tụy Sau triệt mạch xuất ranh giới nhu mô lách thiếu máu cực nhu mô lách cực Cực lách chứa nang cắt, đường cắt nhu mô lách nằm vùng nhu mô lách thiếu máu song song với đường ranh giới nhu mơ thiếu máu nhu mơ bình thường, mục đích để hạn chế chảy máu Mặt cắt nhu mô lách đắp surgicel để đề phòng chảy máu Nang lách cho vào túi bệnh phẩm lấy qua trocar rốn Hình Lách trước sau mổ cắt nang lách bán phần Sau mổ bệnh nhi điều trị kháng sinh, giảm đau dịch truyền Bệnh nhi cho ăn lại ngày sau mổ Siêu âm Doppler kiểm tra lưu thông mach máu lách tĩnh mạch cửa, kết không thấy huyết khối mạch máu lách hệ cửa (Hình 4) Siêu âm bụng sau phẫu thuật ghi nhận khơng có dịch ổ bụng Cơng thức máu ngoại biên bình thường Kết giải phẫu bệnh cấu trúc nang thượng mô lành tính (Hình 5) Bệnh nhân xuất viện vào ngày thứ năm sau mổ 182 V.T Nhan et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 6, No 3+4 (2022) 178-186 Hình Hình ảnh siêu âm Doppler đánh giá mạch máu lách Hình Kết giải phẫu bệnh lý nang thượng mơ lành tính III Bàn luận Cắt lách bán phần định điều trị Nang lách thương tổn lành tính phổ cho trường hợp nang lách, u lách lành biến, biểu lâm sàng thường đa dạng tính, bệnh lý huyết học liên quan đến lách khơng đặc hiệu Trong đau bụng u bụng [19,22] Đối với trường hợp nang lách triệu chứng thường gặp [12] Trường tái phát sau phẫu thuật cắt nang hợp báo cáo với triệu chứng nhập trường hợp nang lách điều trị dẫn viện đau sườn trái, không sờ thấy u hạ sườn lưu nang sau gây khó khăn cho phẫu thuật trái Nang lách thường tiến triển âm ỉ với cắt lách bán phần nguy biến chứng chảy biểu lâm sàng khơng đặc hiệu điều máu khơng kiểm sốt mổ cao gây khó khăn cho việc chẩn đốn Chụp dính [2,11] Những nang lách ký sinh trùng CLVT có tiêm thuốc cản quang phương chống định cắt lách nội soi nguy vỡ tiện chẩn đốn hình ảnh có giá trị nang làm lan truyền ký sinh trùng khắp ổ chẩn đốn nang lách, khơng giúp chẩn bụng, phải loại trừ nang ký sinh trùng đốn nang lách mà cịn đánh giá kích thước trước cắt lách nội soi [1] Nang vùng nang, số lượng nang, vị trí nang, tính chất rốn lách nang chiếm toàn lách dịch nang, vơi hóa thành nang, chèn ép chống định phẫu thuật cắt lách bán đẩy lệch quan khác, mối liên quan phần Một nhược điểm lớn cắt lách bán phần nang với nhu mơ lách cịn lại mà cịn giúp khảo sát mạch máu lách Chụp CLVT có độ có nguy cao chảy máu sau mổ nhạy chẩn đoán nang lách 95-100% [17] Mặc dù lợi ích miễn dịch việc giữ nhu V.T Nhan et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 6, No 3+4 (2022) 178-186 mơ lách cịn lại tổn thương khu trú, đa số phẫu thuật viên thích lựa chọn cắt tồn lách biến chứng chảy máu so với cắt lách bán phần [8] Biến chứng chảy máu sau mổ cắt lách bán phần liên quan đến cấu trúc giải phẫu mạch máu đặc biệt lách, nhánh động mạch lách phân chia đến thùy sau chúng tiếp tục phân chia thành động mạch tận Do mạch máu tận khơng có nhánh thơng nối nên thắt cách động mạch 183 vùng rốn lách làm rõ ranh giới nhu mô thiếu máu nhu mô lành Cắt nhu mô lách song song với đường ranh giới nhu mô thiếu máu nhu mô lành, đường cắt nằm nhu mô thiếu máu hạn chế nguy chảy máu [1] Trường hợp báo cáo thực theo kỹ thuật ghi nhận khơng có biến chứng chảy máu xảy sau mổ Chúng sử dụng dao Ligasue nội soi để cắt qua nhu mô lách tương tự báo cáo Szczepanik [20] Hình Ranh giới nhu mơ thiếu máu chứa nang nhu mơ lành Hình Cắt nhu mơ thiếu máu dao Ligasure Trong q trình cắt lách bán phần dây chằng cố định lách dây chằng vị lách, dây chằng hoành lách cắt bỏ, nên nhu mơ lách cịn lại có phương tiện cố định Vì nhu mơ lách cịn lại có nguy xoắn [23] Trường hợp bệnh nhi sau cắt cực lách chứa nang, nhu mơ lách cịn lại lỏng lẻo Do chúng tơi cố định nhu mơ lách cịn lại vào thành bụng để hạn chế nguy xoắn 184 V.T Nhan et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 6, No 3+4 (2022) 178-186 Hình Khâu cố định lách Một vấn đề khác đặt việc cắt lách bán phần có tránh tiêm vacxin kháng sinh dự phòng nhiễm trùng kéo dài Vấn đề nguy nhiễm khuẩn sau cắt lách toàn phần hay trường hợp vô lách rõ ràng Một báo cáo đưa tỷ lệ nhiễm trùng nhóm OPSI sau cắt lách tốn phần 4%, tỷ lệ tử vong 2% [5] Phác đồ tiêm vacxin nhóm OPSI trước cắt lách tồn phần - tuần sau tiêm nhắc lại năm Một số tác giả khác sử dụng kháng sinh dự phòng thời gian dài [9-10,18] Hoạt động thực bào lưới nội mô nhu mô lách cịn lại có tác dụng ngăn ngừa nhiễm khuẩn nhóm OPSI gây ra, chức miễn dịch trì nhu mơ lách cịn lại phải từ 25%-30% [1] Carsten [7] báo cáo trường hợp tử vong nhiễm khuẩn nhóm OPSI sau cắt lách bán phần 13 năm, nhu mô lách bảo tồn trường hợp 20% Trường hợp báo cáo theo dõi đến thời điểm chưa có biến chứng nhiễm trùng xảy chẩn đốn hình ảnh Phẫu thuật nội soi cắt lách bán phần ngồi lợi ích việc sử dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi nang, với việc giữ nhu mơ lách cịn lại sau mổ làm hạn chế nguy nhiễm trùng sau mổ, không cần tiêm vacxin phịng ngừa vi khuẩn nhóm OPSI giảm biến chứng tử vong nhiễm khuẩn nhóm OPSI Tài liệu tham khảo [1] de la Villeon B, Bian AZL, Vuamesson H et al Laparoscopic partial splenectomy: a technical tip Surgical Endoscopy 2015;29(1):94-99 http://dx.doi org/10.1007/s00464-014-3638-z [2] Horn AJ, Lele SM Epidermoid cyst occurring within an intrapancreatic accessory spleen A case report and review of the literature Journal of the Pancreas 2011;12(3):279-282 [3] Balaphas A, Buchs NC, Meyer J et al Partial splenectomy in the era of minimally invasive surgery: the current IV KẾT LUẬN laparoscopic and robotic experiences Nang lách thương tổn gặp lách, Surgical endoscopy 2015;29(12):3618với biểu lâm sàng khơng đặc hiệu, việc 3627 https://doi.org/10.1007/s00464chẩn đốn chủ yếu dựa vào xét nghiệm 015-4118-9 V.T Nhan et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 6, No 3+4 (2022) 178-186 [4] Szczepank AB, Meissner AJ Partial splenectomy in the management of nonparasitic splenic cysts World journal of surgery 2009;33(4):852-856 https:// doi.org/10.1007/s00268-008-9868-2 [5] Sabatino AD, Carsetti R, Corazza GR Post-splenectomy and hyposplenic states The Lancet 2011;378(9785):8697 https://doi.org/10.1016/s01406736(10)61493-6 [6] Cai YQ, Li CL, Zhang H et al Emergency laparoscopic partial splenectomy for ruptured spleen: a case report World Journal of Gastroenterology 2014;20(46):17670 https://doi org/10.3748/wjg.v20.i46.17670 [7] Ziske CG, Muller T Partial splenectomy The Lancet 2002;359(9312):1144 https://doi.org/10.1016/s01406736(02)08163-1 [8] Chen YY, Shyr YM, Wang SE Epidermoid cyst of the spleen J Gastrointest Surg 2013;17(3):555-561 https://doi.org/10.1007/s11605-0122088-y [9] Dahyot-Fizelier C, Debaene B, Mimoz O Management of infection risk in asplenic patients in Annales francaises d’anesthesie et de reanimation 2013;32(4):251-256 https://doi org/10.1016/j.annfar.2013.01.025 [10] Davidson RN, Wall RA Prevention and management of infections in -patients without a spleen Clinical Microbiology Infection 2001;7(12):657660 https://doi.org/10.1046/j.1198743x.2001.00355.x [11] Dan D, Bascombe N, Harnanan D et al Laparoscopic management of a massive splenic cyst Asian journal of 185 surgery 2010;33(2):103-106 https://doi org/10.1016/s1015-9584(10)60018-8 [12] Adas G, Karatepe O, Altiok M et al Diagnostic problems with parasitic and non-parasitic splenic cysts BMC surgery 2009;9(9):1-6 https://doi org/10.1186/1471-2482-9-9 [13] Han XL, Zhao YP, Chen G et al Laparoscopic partial splenectomy for splenic hemangioma: experience of a single center in six cases Chinese medical journal 2015;128(5):694 https:// doi.org/10.4103/0366-6999.151680 [14] Ramia JM, Llamas RP, Lospez-Marcano AJ et al Laparoscopic partial splenectomy for a splenic epidermoid cyst Cir Esp 2017;95(10):613-615 https://doi org/10.1016/j.ciresp.2017.03.004 [15] Lee SH, Lee JS, Yoon YC et al Role of laparoscopic partial splenectomy for tumorous lesions of the spleen Journal of Gastrointestinal Surgery 2015;19(6):1052-1058 https://doi org/10.1007/s11605-015-2812-5 [16] Ran B, Shao Y, Yimiti Y et al Spleenpreserving surgery is effective for the treatment of spleen cystic echinococcosis Int J Infect Dis 2014;29:181-183 https:// doi.org/10.1016/j.ijid.2014.09.009 [17] Rasheed K, Zargar SA, Telwani AA Hydatid cyst of spleen: a diagnostic challenge N Am J Med Sci 2013;5(1):1020 https://doi.org/10.4103/19472714.106184 [18] Schilling RF Spherocytosis, splenectomy, strokes, and heart attacks Lancet 1997;350(9092):16771678 https://doi.org/10.1016/s01406736(05)64276-6 186 V.T Nhan et al./Journal of Pediatric Research and Practice, Vol 6, No 3+4 (2022) 178-186 [19] Seims AD, Breckler FD, Hardacker KD [22] Uranues S, Grossman D, Ludwig L et et al Partial versus total splenectomy in al Laparoscopic partial splenectomy children with hereditary spherocytosis 2007;21(1):57-60 https://doi Surgery 2013;154(4):849-853 https:// org/10.1007/s00464-006-0124-2 doi.org/10.1016/j.surg.2013.07.019 [23] Yildiz AE, Ariyurek MO, Karcaaltincaba [20] Szczepanik AB, Meissner AJ Partial M Splenic anomalies of shape, size, and splenectomy in the management of location: pictorial essay Scientific World nonparasitic splenic cysts World J Journal 2013;2013:321810 https://doi Surg 2009;33(4):852-856 https://doi org/10.1155/2013/321810 org/10.1007/s00268-008-9868-2 Yuan SM, Lin JS Asymptomatic [21] Uranues S, Grossman D, Ludwig L et [24] multiple splenic cysts in a pulmonary al Laparoscopic partial splenectomy neoplasm patient Journal of Nippon Surgical endoscopy 2007;21(1):57-60 Medical School 2012;79(6):468-470 http://dx.doi.org/10.1007/s00464-0060124-2 https://doi.org/10.1272/jnms.79.468 ... and Practice, Vol 6, No 3+4 (2022) 178-186 179 Báo cáo trường hợp nang lách trẻ em điều trị thành công phẫu thuật nội soi cắt lách bán phần Vũ Trường Nhân*, Lê Hữu Đăng, Lê Sĩ Phong, Phạm Ngọc... đoán nang cực lách phẫu thuật nội soi cắt lách bán phần Sau mổ bệnh nhi hồi phục tốt khơng có biến chứng sau mổ Từ khóa: Nang lách, cắt lách bán phần I Đặt vấn đề Nang lách tổn thương gặp lách, ... lách bán phần thực [21] Mặc dù phẫu thuật nội soi cắt lách bán phần phương pháp khả thi an toàn, nhiên kỹ thuật lại thực không thường xuyên [3,13] Phần lớn phẫu thuật nội soi cắt lách bán phần lựa