Nội dung bài viết báo cáo về 4 trường hợp viêm niệu đạo kéo dài nghi nhiễm giun lươn (strongyloides stercoralis) đến khám tại phòng khám Niệu Bệnh viện Bình dân từ 15/8/2010-30/9/2012. Nghiên cứu với mục tiêu trình bày đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của 4 trường hợp viêm niệu đạo kéo dài, bàn luận về chẩn đoán và điều trị những trường hợp này.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học NHÂN BỐN TRƯỜNG HỢP VIÊM NIỆU ĐẠO KÉO DÀI ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ THÀNH CƠNG BẰNG THUỐC DIỆT KÝ SINH TRÙNG Nguyễn Ngọc Cẩm*, Trần Thị Hồng**, Trà Anh Duy* TĨM TẮT Mục tiêu: Trình bày đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của 4 trường hợp viêm niệu đạo kéo dài. Bàn luận về chẩn đốn và điều trị những trường hợp này. Phương pháp nghiên cứu: Hàng loạt trường hợp. Chúng tơi xin báo cáo 4 trường hợp viêm niệu đạo kéo dài nghi nhiễm giun lươn (Strongyloides stercoralis) đến khám tại phòng khám Niệu Bệnh viện Bình dân từ 15/8/2010 ‐30/9/2012. Kết quả: Bốn bệnh nhân tuổi trung bình 30,5+11 tuổi , bước đầu điều trị viêm niệu đạo nghi do giun lươn Strongyloides stercoralis tuy khơng nhiều nhưng đáp ứng khá tốt với điều trị: 04 trường hợp khỏi bệnh. Kết luận: Viêm niệu đạo do ký sinh trùng là bệnh lý hiếm gặp dù rằng chưa có tiêu chuẩn vàng để xác định ký sinh trùng là ngun nhân gây viêm niệu đạo, nhưng với điều kiện hiện nay,ở những bệnh nhân có bệnh cảnh viêm niệu đạo kéo dài, khơng đáp ứng với điều trị kháng sinh thơng thường, thì thuốc điều trị ký sinh trùng là một lựa chọn có thể mang lại hy vọng cho bệnh nhân và thầy thuốc. Từ khóa: Viêm niệu đạo do ký sinh trùng ABSTRACT REPORT ON 4 RARE CASES OF SUSPECTED PARASITIC URETHRITIS Nguyen Ngoc Cam, Tran Thi Hong, Tra Anh Duy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013: 96 ‐ 99 Objectives: Presentation and clinical characteristics of the 4 clinical cases of prolonged urethritis. Discuss the diagnosis and treatment of these cases. Research Methodology: Case series report. We are pleased to report 4 cases of urethritis long suspected Strongyloides (Strongyloides stercoralis) seen in urology clinics Binh Dan Hospital ‐30/9/2012 population from 15/8/2010. Results: Four patients with an average age of 30.5 +11 age, initial treatment of urethritis suspected Strongyloides stercoralis but not much but pretty good response to treatment: 04 cases cured. Conclusion: Urethritis caused by parasites are rare disease although no gold standard to identify the parasite that causes inflammation of the urethra, but with the current situation, in patients with urethritis scene prolonged, unresponsive to conventional antibiotic treatment, the parasite treatment is an option can bring hope to patients and physicians. Keywords: Parasitic urethritis. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm niệu đạo là bệnh lý thường gặp ở nam giới nhất là do nhiễm lậu cầu, hẹp da quy đầu,…ở đây viêm niệu đạo do ký sinh trùng là bệnh lý hiếm gặp, điều trị khó khăn (tái phát nhiều lần), tốn kém và mất nhiều thời gian. * Bệnh viện Bình Dân ∗∗ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: BS.Nguyễn Ngọc Cẩm ĐT: 0903 960 888 96 Email: nngoccambd@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Tồn Quốc năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học Thơng thường viêm niệu đạo do ký sinh trùng ít được nghĩ đến, ký sinh trùng ở đây gặp là giun lươn Strongyloides stercoralis mang vi trùng từ hậu mơn lên niệu đạo gây viêm(1,5). Nhờ sự tiến bộ của khoa học, kỹ thuật xét nghiệm ký sinh trùng học được sử dụng để chẩn đóan bệnh, cùng với sự hỗ trợ của các xét nghiệm khác: công thức máu, nội soi … giúp củng cố thêm chẩn đoán, bước đầu đã đem lại kết quả khá tốt. Sau đó, điều trị đặc hiệu với Albendazole (ZentelR) 200mg, liều 2 viên X 2 lần/ngày x 4 tuần. Mục tiêu KẾT QUẢ Trình bày đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của 4 trường hợp viêm niệu đạo kéo dài. Bàn luận về chẩn đoán và điều trị những trường hợp này. Bước đầu điều trị viêm niệu đạo nghi do giun lươn Strongyloides stercoralis tuy không nhiều nhưng đáp ứng khá tốt với điều trị: 04 trường hợp khỏi bệnh. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU BÀN LUẬN Tiền cứu. Bốn trường hợp viêm niệu đạo ở nam giới kéo dài nghi nhiễm giun lươn (Strongyloides stercoralis). Do biểu hiện lâm sàng của bệnh đa dạng, dễ nhầm lẫn với nhiều bệnh khác, lâm sàng của bệnh tùy thuộc vào vị trí ấu trùng ký sinh trong cơ thể, số lượng giun ký sinh, tùy thuộc vào sức đề kháng của ký chủ nên gây bệnh ở nhiều cơ quan khác nhau. Ở niệu đạo gây viêm niệu đạo giống như trường hợp viêm niệu đạo khác nhưng đặt biệt là có cảm giác ngứa nhột trong niệu đạo. ‐ 04 trường hợp(TH) lâm sàng đều có tiểu: buốt, gắt, nhiều lần, đau; đặc biệt có cảm giác ngứa hậu môn, nhột trong niệu đạo, ngứa da, cảm giác kiến bò. Tất cả đã được điều trị viêm niệu đạo bằng kháng sinh thông thường (Augmentin, Ciprofloxacin…) nhưng khơng hiệu quả. ‐ 01 TH có dị ứng ngồi da. ‐ 01 TH có rối loạn tiêu hóa. ‐ 02 TH có nhiễm thêm giun đũa chó mèo (Toxocara spp). Cận lâm sàng ‐ Tổng phân tích nước tiểu: nhiễm trùng tiểu. ‐ Cơng thức máu: 01 TH bạch cầu ái toan tăng nhẹ, 03 TH không tăng. Cấy nước tiểu: 02 TH: (+) với Eschereria coli, 02 TH (‐). Nội soi niệu đạo – bàng quang: Viêm dạng nốt nhỏ ở niệu đạo.Chúng tôi không sinh thiết. Huyết thanh chẩn đốn tìm kháng thể trong máu bằng kỹ thuật ELISA: dương tính với giun lươn (Strongyloides stercoralis) (04 TH), trong đó có 02 TH nhiễm đồng thời giun đũa chó mèo (Toxocara spp). ĐIỀU TRỊ Khởi đầu, chúng tôi điều trị lại viêm niệu đạo bằng Augmentin 1g (hoặc Ciprofloxacin 0.5g) 1 viên x 2 lần/ngày x 14 ngày. Để hiểu rõ ta xem: Nhắc lại về chu trình phát triển của giun lươn: Giun lươn (Strongyloides stercoralis) là loại ký sinh trùng (KST) tùy nghi, chu trình phát triển gồm giai đoạn sống ký sinh trong cơ thể ký chủ và giai đoạn sống tự do ở ngoại cảnh. Giai đoạn sống tự do ở ngoại cảnh: chu trình gián tiếp Giun cái sống tự do thụ tinh với giun đực sống tự do, đẻ trứng, trứng nở ra ấu trùng giai đoạn 1, sau đó phát triển thành ấu trùng giai đoạn 2 sớm, rồi giai đoạn 2 gây nhiễm. Người bị nhiễm khi tiếp xúc với đất ơ nhiễm phân có ấu trùng giai đoạn 2 (filariform) sống tự do xâm nhập vào da. Ấu trùng theo máu và di chuyển đến phổi qua đường tuần hồn. Ở phổi, KST làm vở mao quản phổi và đi vào phế nang, Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Tồn Quốc năm 2013 97 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 sau đó chúng di chuyển đến phế quản, khí quản, vào yết hầu, thực quản và được nuốt vào ống tiêu hóa, phát triển thành giun cái trưởng thành sống ký sinh, sinh sản hay lưỡng tính. Giai đoạn sống ký sinh trong cơ thể ký chủ: bao gồm chu trình trực tiếp và chu trình tự nhiễm Giun cái sống ký sinh lưỡng tính, xâm nhập màng nhày ruột non, đẻ trứng, trứng nở ra ấu trùng giai đoạn 1 (ATgđ 1), giai đoạn này theo phân ra ngoài, phát triển thành ấu trùng giai đoạn 2 sớm và 2 gây nhiễm, hay gián tiếp qua một thế hệ giun trưởng thành sống tự do. Một số ATgđ 1 trở thành AT gđ 2 gây nhiễm trong khi vẫn còn ở trong cơ thể ký chủ và đưa đến chu trình tự nhiễm, chu trình này xảy ra thường xuyên, liên tục, khiến trong cơ thể ký chủ lúc nào cũng có ấu trùng luân lưu, kéo dài nhiều tháng, nhiều năm, mặc dù ký chủ khơng tái nhiễm. Chu trình tự nhiễm này là ngun nhân của nhiều vấn đề bệnh lý nội khoa phức tạp. Chu trình này chiếm ưu thế ở những cá thể suy giảm miễn dịch như lạm dụng Corticosteroids, nhiễm HIV, ung thư máu, ghép cơ quan… Ngồi con đường thơng thường, chúng có thể theo đường máu xâm nhập các cơ quan khác nhau trong cơ thể. Tùy theo vị trí ký sinh của ấu trùng trong cơ thể, bệnh nhân sẽ có những biểu hiện lâm sàng khác nhau ở những cơ quan tương ứng. Trong những trường hợp này, ấu trùng ít khi được phát hiện trong phân, do vậy chẩn đốn phải dựa vào huyết thanh miễn dịch học. Biểu hiện lâm sàng Mặc dù giun lươn là một loại ký sinh trùng đường ruột, bệnh do giun lươn là một bệnh hệ thống. Sau khi xâm nhập da, ấu trùng giai đoạn 2 di chuyển đến đường hô hấp qua hệ tuần hồn, qua đường tiêu hóa trên và thành giun cái trưởng thành ký sinh ở ruột non. Nơi đây, giun cái đẻ trứng dưới lớp màng nhày, trứng nở ra ấu trùng giai đoạn 1. Đa số chúng rời ký chủ sau hành trình qua tồn bộ ruột non, ruột già. Một số còn lại, trở thành ấu trùng giai đoạn 2, xâm 98 nhập màng nhày ruột già và bắt đầu một chu kỳ mới trong cơ thể ký chủ. Trong tất cả mọi trường hợp, một số lượng lớn mô ký chủ tiếp xúc với một hay nhiều dạng của ký sinh trùng này. Vì vậy, bệnh học giun lươn có thể xem như kết quả của sự tích tụ đáp ứng mơ riêng biệt đối với sự xâm nhập của ký sinh trùng. Giun lươn (Strongyloides stercoralis) là một trong những nguyên nhân gây viêm niệu đạo, tuy hiếm gặp nhưng khó chịu và ảnh hưởng tâm lý rất nhiều cho người bệnh nhất là triệu chứng ngứa, nhột trong niệu đạo.Việc chẩn đoán cần phối hợp giữa lâm sàng và cận lâm sàng (kiểm tra xét nghiệm định kỳ) cho bệnh nhân nhất là người bị suy giảm miễn dịch để kịp thời điều trị tốt cho người bệnh.Những bệnh lý ở những vị trí bất thường do ký sinh trùng cũng gặp ở các tác giả khác(3). Do ấu trùng giun lươn từ hậu mơn có thể mang vi khuẩn từ đường hay hậu mơn lên niệu đạo, do vậy ngồi điều trị đặc hiệu phải kết hợp với điều trị kháng sinh. Nhiễm phối hợp giữa giun lươn và giun đũa chó mèo cũng rất thường gặp(2,4,5), do điều kiện lây nhiễm gần giống nhau. KẾT LUẬN Viêm niệu đạo là bệnh lý thường gặp ở nam giới.Trong đó, viêm niệu đạo do ký sinh trùng là bệnh lý hiếm gặp. Qua 04 trường hợp trên, chúng tơi nhận thấy: dù rằng chưa có tiêu chuẩn vàng để xác định ký sinh trùng là ngun nhân gây viêm niệu đạo, với điều kiện hiện nay,ở những bệnh nhân có bệnh cảnh viêm niệu đạo kéo dài, khơng đáp ứng với điều trị kháng sinh thơng thường, thì thuốc điều trị ký sinh trùng là một lựa chọn có thể mang lại hy vọng cho bệnh nhân và thầy thuốc. TÀI LIỆU THAM KHẢO Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (2005). Diseases Due to Helminths. Principles and practice of infectious diseases, ELSEVIER, 6 th ed, Churchill Livingstone, U.S.A, J: P.3260‐ 3265 Krcméry V Jr, Gould I, Sobota K, Spánik S. (1992). Two cases of disseminated toxocariasis in compromised hot s successfully treatsd with mebendazole. Chemotherapy 38(5). 367‐8. Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Tồn Quốc năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Liu LX (1999). Toxocariasis and larva migrans syndromes. Tropical infectious diseases: principles, pathogens, and practice / [edited by] Geurrant R. L., Walker D. H., Weller P. F.‐ 1 st ed, Churchill Livingstone, U. S. A, 84: 907‐915. Nguyễn Vũ Thiện, Hứa Thị Ngọc Hà & CS (2001). Nhân một trường hợp viêm giả u ở đại tràng do ký sinh trùng. Y Học TP. HCM, số đặc biệt chuyên đề ký sinh trùng, phụ bản của Tập 5 số 1: 87 – 89. Robert MG (1999). Strongyloidasis. [edited by] Geurrant RL, Walker DH, Weller P. F. Tropical infectious diseases: principles, pathogens, and practice, Churchill Livingstone, U.S.A.‐ 92, 1 st ed: 976. Nghiên cứu Y học Trần Xuân Mai (1992): Luận án PTS khoa học Y Dược. Góp phần nghiên cứu ngõ cụt ký sinh lây truyền từ phân chó mèo sang người. Đại học Y dược TP. HCM. Yezid G. (1999). Other tissue nematode infections. [edited by] Geurrant R. L., Walker D. H., Weller P. F. Tropical infectious diseases: principles, pathogens, and practice, Churchill Livingstone, U. S. A87, 1st ed: 941‐943. Ngày nhận bài báo Ngày phản biện nhận xét bài báo: Ngày bài báo được đăng: Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 01‐7‐2013 10‐7‐2013 01‐8‐2013 99 ... vàng để xác định ký sinh trùng là ngun nhân gây viêm niệu đạo, với điều kiện hiện nay,ở những bệnh nhân có bệnh cảnh viêm niệu đạo kéo dài, khơng đáp ứng với điều trị kháng sinh thơng thường, thì thuốc điều trị ký sinh trùng là ... và cận lâm sàng của 4 trường hợp viêm niệu đạo kéo dài. Bàn luận về chẩn đoán và điều trị những trường hợp này. Bước đầu điều trị viêm niệu đạo nghi do giun lươn Strongyloides ... Thơng thường viêm niệu đạo do ký sinh trùng ít được nghĩ đến, ký sinh trùng ở đây gặp là giun lươn Strongyloides stercoralis mang vi trùng từ hậu mơn lên niệu đạo gây viêm( 1,5). Nhờ