Vết thương bàn tay là một tổn thương thường gặp trong cấp cứu, tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, theo thống kê chưa đầy đủ trung bình có khoảng 3-4 ca vết thương đốt xa/tuần. Điều trị chủ yếu do các bác sĩ nội trú trẻ thực hiện với kỹ thuật: Khâu vết thương, sửa mỏm cụt,…chuyển vạt da trong cấp cứu hầu như không thực hiện được.
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012 BÁO CÁO NĂM TRƯỜNG HỢP MẤT DA BÚP NGÓN TAY ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG PHƯƠNG PHÁP BĂNG KÍN LIỀN SẸO TỰ NHIÊN Hồng Ngọc Sơn TĨM TẮT Khoa Khám bệnh tổng hợp - BV Hữu nghị Việt Ðức Chúng báo cáo trường hợp thương tổn tổ chức búp đốt ngón tay, lần điều trị phương pháp băng kín, liền sẹo tự nhiên Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Các vết thương phân bố độ I,II, IV theo phân loại Allen [13], Độ I, II theo Foucher [6], độ IIa, II b, III b theo phân loại FOHOMA [1], liền sẹo tốt sau 6- tuần Đánh giá cảm giác test Weber điểm ca, sau tháng cho kết tốt Phân loại FOHOMA đơn giản dễ sử dụng lâm sàng Chúng đưa phác đồ điều trị tổ chức búp đầu ngón tay phương pháp băng kín, liền sẹo tự nhiên REPORT FIVE CASES LOSING SUBSTANCE OF THE PLACE AROUND THE FINGERTIPS WERE TREATED WITH NATURAL HEALING METHOD BY OCCLUSIVE DRESSING Hoang Ngoc Son Sumary We report that five cases losing substance of the place around the fingertips were treated with occlusive dressing method, natural healing in the Viet Duc Hospital for the first time The injuries were distributed in the grade I, II, IV according to the classification of Allen [13] grade I,II by Foucher [6], grade IIa , IIb , IIIb by FOHOMA [1] all experience healing scars well after 6-8 weeks.Evaluation of the sensory by Weber test points in cases, after months for best results The classification FOHOMA is easily used in clinical practice We propose the therapy of losing substance of the place around the fingertips by occlusive dressing method, natural healing ĐẶT VẤN ĐỀ Vết thương bàn tay tổn thương thường gặp cấp cứu, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, theo thống kê chưa đầy đủ trung bình có khoảng 3-4 ca vết thương đốt xa/tuần Điều trị chủ yếu bác sĩ nội trú trẻ thực với kỹ thuật: khâu vết thương, sửa mỏm cụt,…chuyển vạt da cấp cứu không thực Các nghiên cứu gần trình liền sẹo sở khoa học cho phương pháp băng kín , liền sẹo tự nhiên [2,3,7] Kỹ thuật áp dụng điều trị da búp ngón tay đưa lại kết tốt [11] Nhân trường hợp tổ chức đầu ngón tay điều trị phương pháp băng kín, liền sẹo tự nhiên lần thực Việt Đức, thơng qua lựa chọn phân loại, định điều trị hợp 212 với hoàn cảnh lâm sàng Việt nam Năm bệnh nhân thực điều trị theo quy trình đây: Quy trình điều trị: - Giải thích cho bệnh nhân trình điều trị: Thời gian điều trị kéo dài khoảng 6-8 tuần (tương đương 6-8 lần thay băng), vết thương có mùi khó chịu Bệnh nhân tự nguyện tham gia phương pháp - Quy trình chỗ: Làm vết thương: Lau khô, cầm máu cách ép gạc đầu vết thương Băng kín: dùng Optiskin hãng Urgo băng kín hồn tồn vết thương Một tuần thay băng lần (khoảng 4-6 lần) Dừng băng kín tổ chức hạt phủ đầy chỗ tổ chức Băng nửa hở: thay băng ngày/1 lần, dùng mỡ nhỏ mắt: Chlorocit –H bôi vết thương, biểu mơ hóa hồn tồn - Tồn thân: Tiêm da SAT 1500 UI , vòng 24 đầu - Tiêm Vacxin uốn ván Anatoxin Tetanous (AT), với trường hợp tiêm AT cách năm Kháng sinh: Augmentin gram /ngày (đường uống) ngày Ảnh 1: Sau tai nạn Ảnh 9: Sau tuần Ảnh 3: Khám lại sau tháng thấy có biểu mơ xâm lấn Tuần thứ 5, chuyển sang thay băng nửa hở Sau tuần biểu mơ hóa hồn tồn Cảm giác đánh giá sau tháng với Test Weber điểm 3.0 mm, bên lành 2mm Ảnh 5: Sau băng lần Bệnh nhân 3: Bệnh nhân nam, 53 tuổi, thợ mộc,bị máy bào lạng phần da mặt gan búp ngón 5, khơng lộ gân xương Áp dụng quy trình điều trị: băng kín tuần Ảnh 8: Mất da búp ngón Bệnh nhân 1: Bệnh nhân nam, 20 tuổi, tai nạn máy xay thịt Tổn thương tồn móng tay, giường móng ½ diện tích bờ trụ , lộ xương đốt xa ngón Áp dụng quy trình trên: Băng kín Optiskin tuần Sau tuần tổ chức hạt lên đầy chỗ tổ chức, mầm móng phát triển, khơng có dấu hiệu biểu mơ hóa Từ tuần thứ 6, thay băng nửa hở tuần Sau tháng, móng da dầy bên lành, có cảm giác với Test Weber điểm 3.5mm so với bên lành 2.5 mm, chức vận động tốt Ảnh 2: Sau thay băng tuần Bệnh nhân 2: Bệnh nhân nam, 24tuổi, dao cắt vào tay Đốt ngón thứ bàn tay trái: da, tổ chức da 1/3 phần móng, giường móng bờ quay, lộ xương đốt xa Áp dụng quy trình, băng kín Optiskin tuần Tổ chức hạt lấp đầy vết lõm, giường móng mọc dài ra, khơng Ảnh 4: Mất da ngón MƠ TẢ CÁC TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Ảnh 6,7: Kết sau tuần băng nửa hở tuần Sau tuần biểu mơ hóa gần hoàn toàn Sau tuần gọi kiểm tra bỏ số điện thoại, liên lạc Ảnh 10: Sau tuần Phần Phần chấn thương chung 213 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012 Bệnh nhân 4: Bệnh nhân nam, 24 tuổi, bị tai nạn máy bóc gỗ, cụt ngón 5, tồn móng Áp dụng quy trình, băng kín tuần, chuyển băng nửa hở thêm Ảnh 11: Mỏm cụt ngón Ảnh 12: Sau tuần Bệnh nhân 5: Bệnh nhân nam, 27 tuổi, tai nạn máy xén giấy Cụt ngang phía mầm móng, lộ xương, cịn điểm bám gân gấp sâu Áp dụng quy trình, băng kín tuần Băng hở tuần Biểu mô Ảnh 15: Cụt ngón 214 Ảnh 16: Sau tuần tuần Sau tuần biểu mơ hóa gần hồn toàn Sau tháng gọi liên lạc (bệnh nhân Hà giang) Ảnh 13: Sau tuần Ảnh 14: Sau tuần hóa gần hồn tồn, khơng lộ xương Vận động khớp tốt Trong thời gian băng kín: biểu mô không xâm lấn vào tổ chức hạt Ảnh 17: Sau tuần BÀN LUẬN Phân loại tổn thương: Bảng 1: Bốn cách phân loại thường dùng Phân loại Tamai - Ishikawa [12] Allen[12] Foucher - Norris [6] FOHOMA [1] Tamai (2)? Ishkawa (1)? Vết thương chéo không xếp lại 1? Lộ xương 2? Chưa gẫy xương 3? Có móng không hoàn toàn III? Không gẫy xương II b Phần mềm, lộ xương Vết thương chéo không xếp lại (Ishikawa)? Vết thương chéo không xếp lại 1? Không lộ xương Vết thương chéo không xếp lại III? II a Phần mềm lớn không khâu trực tiếp được, không lộ xương Vết thương chéo không xếp lại (Ishikawa)? Vết thương chéo không xếp lại 1? Không lộ xương Vết thương chéo không xếp lại III? II? II b Phần mềm lớn không khâu trực tiếp được, lộ xương Tamai (1) Ishkawa (1) 2: Cắt ngang hoàn toàn mức nửa móng III III a Cắt ngang hoàn toàn mức nửa móng Tamai (2) Ishkawa (4) 4: Cắt ngang hoàn toàn mức mức mầm móng II III b Cắt ngang hoàn toàn mức đốt xa, mức bám gân gấp sâu Bệnh nhân Bệnh nhân Bệnh nhân Bệnh nhân Bệnh nhân Phần Phần chấn thương chung 215 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012 Hiện y văn thường sử dụng cách phân loại dựa vào vùng tổn thương Áp bệnh nhân vào bảng phân loại, nhận thấy phân loại theo Tamai không mô tả chi tiết tổn thương [12] Phân loại theo Allen [13], Foucher Norris [6] thấy lúng túng xếp loại tổn thương chéo, không cắt ngang Sử dụng bảng phân loại FOHOMA, xếp thương tổn dễ dàng (Xem bảng 1) Theo phân loại FOHOMA, phương pháp băng kín liền sẹo áp dụng từ độ II b trở xuống, từ II b trở lên, phải chuyển vạt Trong trường hợp chúng tơi, có bệnh nhân II b, đặc biệt có bệnh nhân III a, bệnh nhân IIIb, áp dụng phương pháp băng kín, liền sẹo tự nhiên, cho kết tốt Tuy nhiên, kinh nghiệm chúng tơi băng kín hình dạng ngón trở lại bình thường dừng quy trình băng kín Cơ sở khoa học phương pháp Lợi ích băng kín vết thương đề cập bới Smith 1615 trước CN, qua ghi chép giấy cói [3], thời gian dài bị tẩy chay nghi ngờ băng kín ẩm làm tăng khả nhiễm trùng Mãi tới năm 60, Winter Hinman Maibach đưa nghiên cứu lâm sàng chống lại quan điểm trước là: độ ẩm làm tăng nguy nhiễm khuẩn cho vết thương [7] Nghiên cứu L.Obert vi khuẩn khí kỵ khí mơi trường băng kín ẩm, nóng,với chất hoại tử máu, … phát triển mạnh [10] Nuôi cấy dịch tiết thấy khuẩn lạc mọc lên nhiều, điều lại khơng đồng nghĩa với nhiễm trùng vết thương cấy tổ chức vết thương lại khơng có vi khuẩn Nhận xét nhiều nghiên cứu khác đồng tình [7,8] Trên thực tế, mở băng kín cho bệnh nhân, dịch tiết thối, sau rửa nước muối sinh lý qua vết thương xung quanh, mùi nhanh chóng hết, tổ chức chỗ tốt, không nhiễm trùng, không mủ, không giả mạc Trong số bệnh nhân, khơng có bệnh nhân sốt đau nhức, chí ngày đầu, nhận xét tương tự nhận xét tác giả Mennen [11] Băng kín tạo nên điều kiện sinh lý thuận lợi cho phát triển sẹo làm tái sinh lại đầu mút ngón tay nhờ yếu tố sau: [10] - Giữ các yếu tố phát triển cytokines thuận lợi cho phát triển tổ chức, giữ nhiệt độ gần 37 độ C, thuận lợi cho phản ứng sinh học - Bình thường máu cục có xu hướng làm co nhỏ 216 vết thương lại khô dần vết thương tạo nên lớp áo bảo vệ, nguyên nhân ngăn cản di chuyển yếu tố phát triển tế bào [7] Băng kín nhờ dịch tiết phản ứng viêm nên ức chế hình thành lớp màng bảo vệ này, tạo thuận lợi cho tổ chức hạt phát triển Trên thực tế quan sát bệnh nhân, so sánh với bệnh nhân khác thay băng nửa kín, chúng tơi thấy khơng có xâm lấn q trình biểu mơ hóa vào tổ chức hạt, tổ chức hạt đủ thời gian lấp đầy chỗ khuyết - Giảm ô xy vết thương kích thích yếu tố tăng sinh mạch đặc biệt yếu tố hướng động nội bào VEGF (vascular endothelial growth factor), đặc biệt quan trọng tăng sinh mô tân tạo [4,9] Đồng thời cải thiện tưới máu chỗ tăng cường chuyển hóa tế bào tạo nên tái sinh vài tổ chức non mầm giường móng.[5], thực tế chúng tơi quan sát thấy tượng bệnh nhân số 1,2,4 KẾT LUẬN Tóm lại, nhân năm trường hợp tổ chức búp đầu ngón tay chúng tơi điều trị phương pháp băng kín, liền sẹo tự nhiên cho kết tốt, tất trường hợp không trường hợp lộ xương phải mổ lại, chất lượng da gần bên lành, có cảm giác Phân loại FOHOMA đơn giản, thể hầu hết thương tổn, nên theo chúng tơi sử dụng rộng rãi lâm sàng Phương pháp băng kín liền sẹo tự nhiên giá thành rẻ, dễ làm Trong mơi trường kín, tác động yếu tố phát triển tổ chức hạt phát triển mạnh, chí che phủ xương lộ, bệnh nhân độ theo FOHOMA Tuy nhiên, thông báo chúng tôi, mặc kết tốt, cần có nghiên cứu với số lượng lớn để khẳng định hiệu phương pháp Tài liệu tham khảo Ben Slama S., Zaraa M., Abdelkefi M., Sayed W., Annabi H., Haj Salah , Trabelsi M., Mbarek M (2010) New classification system of fingertip injuries Clinical application on 100 cases -Tunisie Orthopédique Année 2010, Vol 3, N° - pp 23 26 Dyson M., Young S.R., Hart J., Lynch J.A., Lang S (1992) Comparison of the effects of moist and dry conditions on the process of angiogenesis during dermal repair J Invest Dermatol Dec, 99(6): 729733 Hutchinson JJ, McGuckin M (1990) Occlusive dressings: a microbiologic and clinical review Am J Infect Control;18:257–68 Huynh-Do U (2006) Angiogenèse et antiangiogenèse : les deux visages de la néovascularisation Med Suisse; 6:763– EaglsteinW.H (2001) Moist wound healing with occlusive dressings: a clinical focus Dermatol Surg 27(2), 175-181 10 Lasserre G, Bakkouch S, Binda D, Robin D, Humbert P, Pauchot P, et al (2008) Reconstruction pulpaire par pansement occlusif : est-ce que ỗa marche ? In: Obert L, Crolet J, de Billy B, Meyer C, editors Reconstruction osseuse et cutanée : biomécanique et techniques de l’ingénieur Montpellier: Sauramps Medical; p 117–24 Eming SA, Brachvogel B, Odorisio T, Koch M (2007) Regulation of angiogenesis: wound healing as a model Prog Histochem Cytochem;42 (3):115–70 11 Mennen U, Wiese A (1993) Fingetip injuries/ managment with semi-occlusive dressing J Hand Surg;18B:416–22 Foucher G, Braga Da Silva J, Boulas J (1992) ‘‘Reposition-flap’’ technique in amputation of the finger tip Apropos of a series of 21 cases Ann Chir Plast Esthet;37:438–42 12 Tamai s (1982) Twenty years’experience of limb replantation: review of 293 up-per extremity replants J Hand surg; 7:549-56 Foucher G., Norris R.W Distal and very distal replantations (1992) Br J plast surg; 45:199-203 Hongbo Z., Howord I., Maibach (2007) Effect of occlusion and semi-occlusion on experimental skin wound healing: a reevaluation Wounds – ISSN 19(10), 270-276 13 Yamano Y (1985) Replantation of the amputated distal part of the fingers J Hand surg; 10a:211-21 Phần Phần chấn thương chung 217 ... lại, nhân năm trường hợp tổ chức búp đầu ngón tay chúng tơi điều trị phương pháp băng kín, liền sẹo tự nhiên cho kết tốt, tất trường hợp không trường hợp lộ xương phải mổ lại, chất lượng da gần... dụng phương pháp băng kín, liền sẹo tự nhiên, cho kết tốt Tuy nhiên, kinh nghiệm chúng tơi băng kín hình dạng ngón trở lại bình thường dừng quy trình băng kín Cơ sở khoa học phương pháp Lợi ích băng. .. phần da mặt gan búp ngón 5, khơng lộ gân xương Áp dụng quy trình điều trị: băng kín tuần Ảnh 8: Mất da búp ngón Bệnh nhân 1: Bệnh nhân nam, 20 tuổi, tai nạn máy xay thịt Tổn thương tồn móng tay,