Bệnh thận C1q: Báo cáo một trường hợp lâm sàng

Bệnh thận C1q là một bệnh cầu thận hiếm gặp với tiên lượng xấu, ít đáp ứng với điều trị, diễn tiến nhanh đến suy thận giai đoạn cuối.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học BỆNH THẬN C1Q: BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Lê Thị Đan Thùy*, Lê Thùy Dương*, Lê Thị Ngọc Diệp*, Phan Mạnh Linh*, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng*, Trần Vĩnh Hưng* TÓM TẮT Muc tiêu: Bệnh thận C1q bệnh cầu thận gặp với tiên lượng xấu, đáp ứng với điều trị, diễn tiến nhanh đến suy thận giai đoạn cuối Trong này, báo cáo trường hợp lâm sàng bệnh thận C1q Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Báo cáo ca lâm sàng trường hợp viêm cầu thận C1q tham khảo y văn bao gồm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị, tiên lượng bệnh Kết quả: Một bệnh nhân nữ, 27 tuổi, nhập viện với triệu chứng khó thở, tăng huyết áp, phù tồn thân vơ niệu ngày Không ghi nhận tiền bệnh thận, tăng huyết áp, tim mạch; Lâm sàng bệnh nhân có HA: 170/100 mmHg, phù phổi cấp, thiếu máu nặng (Hb: 6,2g/dL); suy thận cấp, vô niệu (creatinin máu: 282 umol/L; tuần trước creatinin:150 umol/L); suy tim (EF-40%) Bệnh nhân ổn định huyết áp, nước tiểu >1l / 24h sau hai ngày điều trị methylprednisolone 1mg/kg; ổn định huyết áp với amlodipine 5mg, imdur Bệnh nhân xuất viện sau sinh thiết thận: hết khó thở, hết phù, tiểu >2 l/24h ; creatinin máu xuất viện: 130umol/l; đạm 24h: 12g giảm 9g/2l Bệnh nhân theo dõi ngoại trú tuần; Kết sinh thiết thận: viêm thận cầu thận xơ hóa tăng sinh tòan thể Bệnh nhân điều trị với cellcept 2g chất ức chế thụ thể angiotensin (Losartan 50mg); sau điều trị 12 tuần: đạm niệu 24h:3g; creatinin máu:107umol/L; siêu âm tim: EF: 69% Kết luận: Bệnh thận C1q dạng bệnh lý cầu thận với sang thương đa dạng, từ sang thương tối thiểu, xơ chai khu trú vùng, sang thương liềm… kèm theo lắng đọng C1q miễn dịch huỳnh quang Chẩn đoán bệnh sau loại trừ lupus ban đỏ hệ thống viêm cầu thận tăng sinh màng type Tiên lương bệnh tương đối xấu, tỉ lệ đáp ứng với thuốc thấp bệnh tiến triển thành bệnh thận mạn Từ khóa: bệnh thận C1q, hội chứng thận hư ABSTRACT C1Q NEPHROPATHY: A CLINICAL CASE REPORT Le Thi Dan Thuy, Le Thuy Duong, Le Thi Ngoc Diep, Phan Manh Linh, Nguyen Phuc Cam Hoang, Tran Vinh Hung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 2- 2018: 596 - 600 Objectives: C1q nephropathy is a rare nephropathy In this paper, we report a clinical case of C1q nephropathy treated in the Department of Nephro-hemodialysis of Binh Dan hospital Materials and Methods: Case report of a C1q nephropathy patient and review of literature with regard to clinical, paraclinical, managemen, and prognosis of this disease Results: A 27 year-old woman, who was hospitalized with shortness of breath, high blood pressure; severe systemic edema, and anuria for days No history of chronic kidney disease, hypertension, and cardiovascular disease were noted Clinica l: blood pressure: 170/100 mmHg; signs of pulmonary edema, severe anemia (Hb:6.2g/dL), acute renal failure with anuria (serum creatinin: 234 umol/L; weeks ago:150 umol/L), and heart failure (EF: 40%) The patient was treated with methylprednisolone 1mg/kg, blood pressure stabilized with * Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: BS Lê Thị Đan Thùy 596 ĐT: 0918336606 Email: bsdanthuy@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học amlodipine, imdur After kidney biopsy, the patient was discharged with no signs of breathlessness, edema, urine volume > 2L/24h, improved renal funtion (serum creatinin: 130umol/L); 24-hour proteinuria: 12gm reduced to 9gm She was monitored in outpatient every weeks The results of kidney biopsy: diffuse global proliferative sclerosing glomerulonephritis The patient was treated intially with cellcept 2g and angiotensinogen-2 receptor blocker (losartan 50mg) After 12 weeks of treatment: 24-hour proteinuria: 3g; serum creatinin: 107 umol/L; Echocardiography: EF-69% Conclusion: C1q nephropathy is a rare glomerular disease with a variety of glomerular lesions: minimum lesions, regional and localized sclerosis, associated with the C1q deposits on fluoro-immunologic imaging The diagnosis is made after exclusion of systemic lupus erythematosus and type-1 membranous proliferative glomerulonephritis The prognosis of this disease is quite poor, the response rate to medical treatment is low and the disease might progress to chronic kidney disease Keywords: C1q nephropathy, nephrotic syndrome ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh thận C1q mô tả lần đầu vào năm 1985 Jennette and Hipp(4), dựa lắng đọng C1q màng đáy cầu thận, quan sát miễn dich huỳnh quang, sau loại bệnh lupus ban đỏ hệ thống lâm sàng khơng có hình ảnh bệnh cầu thận màng tăng sinh type 1(9) Ghi nhận bệnh thận C1q bệnh nhân sinh thiết thận bệnh lý thận chưa rõ nguyên nhân chiếm tỉ lệ 2%(4) Bệnh thường triệu chứng điển hình: có tiểu máu đơn thuần, viêm cầu thận hội chứng thận hư Bệnh thường khơng có đáp ứng tốt với trị liệu steroid đơn thuần(4,1,6) Tiên lượng bệnh thường xấu diễn tiến suy thận tăng lên bệnh nhân xơ chai cầu thận khu trú vùng Trong báo báo cáo trường hợp bệnh thận C1q ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Báo cáo ca lâm sàng trường hợp bệnh thận C1q tham khảo y văn dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị, tiên lượng bệnh KẾT QUẢ Trường hợp bệnh nhân nữ, 27 tuổi: Vào thời điểm nhập viện Lâm sàng: bệnh nhân khó thở phải ngồi, thở nhanh nông, co kéo hô hấp phụ kèm tình trạng phù tồn thân, mạch: 85 lần/ phút, huyết áp: 170/100 mmHg, SpO2: 75%, khơng sốt Khám phổi có nhiều ran ẩm phế trường Cận lâm sàng: creatinin máu: 282umol/l, Hb: 6,2 g/dl, Protein: 43g/l, CRP (+), tổng phân tích nước tiểu: Protein (+++), cặn lắng nước tiểu sạch, chức gan bình thường, HBsAg (-), Anti Hbc(-), Anti HCV(-) Siêu âm tim: EF=44%, giảm động toàn thất (T), test de Coomb TT(-) GT(-), Hs troponin I bình thường Ở thời điểm này, huyết áp ổn định nicardipine furosemide, truyền máu, methylprednysolon 16mg (3v) uống Lâm sàng bệnh nhân cải thiện dần sau ngày Nước tiểu: lít /24 h Những ngày kế tiếp: CPK-MB (-), Anticardiolopin IGM IgG (-), ANA profile (-), anti ds DNA (-), C3 giảm, C4 giảm, Anti phospholipid IgG IgM (-) Chức thận hồi phục dần, (creatinin máu giảm dần: 282-> 198->180), chức tim cải thiện:EF=52% Bệnh nhân sinh thiết thận ngày sau nhập viện tiếp tục điều trị medrol 16mg v/ngày, ức chế men chuyển liều thấp, ức chế calci, lợi tiểu, clopidogel Kết sinh thiết thận sau tuần: viêm cầu thận tăng sinh nội mao mạch lan tỏa (diffuse global proliferative sclerosing glomerulonephritis), sang thương liềm 43%, thuyên tắc vi mạch huyết khối cấp, xơ hóa phần 58%, viêm mơ kẽ mức độ vừa, xơ Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 597 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học hóa mơ kẽ teo ống thận khơng đáng kể Hình ảnh miễn dịch huỳnh quang gợi ý bệnh thận C1q, chưa loại trừ viêm cầu thận lupus class IV G (A/C) Bệnh nhân kiểm tra lại ANA profile (-), C3 trở bình thường, Hb: 9,2g/dL , Ceatinine: 141umol/l, đạm niệu: 5g/24g Siêu âm tim: EF=69% Bệnh nhân định không điều trị pulse steroid đáp ứng lâm sàng điều trị steroid liều 1mg/kg Bệnh nhân điều trị kết hợp cellcept g/ngày, steroid giảm liều dần Sau 12 tuần điều trị: bệnh nhân uống medrol 16 mg ½ v cách ngày, ngưng sau tuần, cellcept 2gm Đáp ứng bệnh nhân gồm: đạm niệu 24h giảm 3g, bệnh nhân hết thiếu máu, creatinin máu còn: 107umol/L, EF=69% BÀN LUẬN Lâm sàng (Bảng 1) Về lâm sàng, trường hợp có yếu tố nặng hội chứng thận hư đạm niệu/24 giờ:12g, suy thận, vô niệu thởi điểm chẩn đoán Suy thận cấp bệnh nhân nghĩ đến viêm cầu thận tiến triển nhanh Bệnh nhân biểu bệnh lý hệ thống lupus (lâm sàng cận lâm sàng), kháng phospholipid (-) Bệnh nhân có bệnh kèm như: suy tim phát (loại trừ viêm tim cấp, nhồi máu tim…), thiếu máu nặng bệnh nhân loại nguyên nhân như: tán huyết, thalassemia thể nhẹ, máu qua đường tiêu hóa Tình trạng thiếu máu hồi phục sau điều trị steroid đơn Sau có kết sinh thiết thận, lâm sàng có cải thiện phần, bệnh cầu thận C1q thường không đáp ứng đáp ứng phần lệ thuộc thuốc nên định bổ sung cellcept giảm liều dần corticoid Theo nghiên cứu Janette(4) đối tượng bệnh nhân trẻ, đặc điểm lâm sàng hay gặp hội chứng thận hư, viêm cầu thận Nghiên cứu Davenport(1) bệnh nhân trung niên, triệu chứng hay gặp hội chứng thận hư (100%) Nghiên cứu Markowitz(6) ghi nhận biểu biện hội chứng thận hư, tiểu máu Theo Sharman(8) triệu chứng bất thường nước tiểu, ghi nhận trường hợp bệnh thận mạn (2/9 trường hợp) Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng bệnh thận C1q Nghiên cứu N (M) 15(8) Tuổi (nhỏ – lớn nhất) 17,8 (14-27) 15(5) 9,1 (2-16) (1) (1) 47,8 (23-72) (6) 19 (5) 24,2 (3-42) (2) 26 (19-63) 72 (49) 2-66 61 (33) 19,6 (1-67) (4) Janette (1985) (3) Iskandar (1991) Davenport Markowitz (8) Sharman (2004) Vizak (2008) (9) Hisano (2008) (2) Đặc điểm lâm sang (n) Tiểu đạm (9), tiểu đạm + tiểu máu (6) Hội chứng thận hư (9), viêm cầu thận (3) nephritic (3) Hội chứng thận hư (4) Tiểu đạm mức hội chứng thận hư (15), tiểu máu (3) Tiểu máu (1); tiểu đạm máu (3), hội chứng thận hư (1) bệnh thận mạn (2) HCTH tiểu đạm mức HCTH(34), tiểu đạm mức HCTH (27); THA (35); tiểu máu (50) Bất thường TPTNT (36), HCTH (35) Ghi chú: HCTH – hội chứng thận hư; THA: tăng huyết áp; TPTNT: tổng phân tích nước tiểu Bệnh nhân có thiếu máu đáp ứng với corticoid Như bệnh thận C1q có tác động đến quan khác ngồi thận huyết học hay khơng có theo chế tự miễn hay không? 598 Bệnh bẩm sinh bất thường dòng tạo C1q, hay bệnh khởi phát sau ? Những câu hỏi hiên bỏ ngõ Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Điều trị, đáp ứng, tiên lượng (Bảng 2) Nghiên cứu Y học năm Một số nghiên cứu Davenport(1), Theo nghiên cứu Janette(4) so sánh Markowitz(6), Vizak(9), Hisano(2) cho thấy có khơng điều trị steroid thấy khơng điều trị steroid có kết hợp đáp ứng 100% nhóm Theo cyclophosphamide, AZA, thường đáp Iskandar , có trường hợp tiến triển suy thận ứng khơng hồn tồn, bệnh trở thành bệnh giai đoạn cuối thời gian từ tháng đến thận mạn suy thận mạn giai đoạn cuối (3) Bảng 2: Điều trị đáp ứng sau điều trị bệnh nhân bệnh thận C1q theo nghiên cứu Nghiên cứu (4) Janette (1985) (3) Iskandar (1991) N 15 15 ĐIỀU TRỊ (n) No treatment (6), steroid (9) No treatment (6), steroid (9) ĐÁP ỨNG (n) KO đáp ứng (15) theo dõi 1-19 m Ks hoàn toàn (3), SDNS (2); FRNS (2), ESRD (2) [td 4m-5y(13/15)] (1) Ko đáp ứng [td 1,7 – 19 y] (6) 19 No treatment (3) Steroid + cyclosporin (1) Steroid (7); steroid + ciclosporin (4); ciclosporin +cyclopohosphamide + AZA (2) Davenport (1992) Markowitz ( 2003) Đ/u hoàn toàn (1); Đ/u phần (6); ko đ/u(4): CKD (4-ESRD-2) [td 3m-81m (16/19] (8) Sharman (2004) No treatment (5); steroid (1); Steroid + Đ/u hoàn toàn (7-2 hadCKD); ESRD AZA(1); steroid + cyclopohosphamide +AZA (1); tử vong tim mạch (1) (2) [td 1-9y] (9) Vizak (2008) 72 Steroid (21)- có 10 kết hợp Đ/u hồn tồn (17); Đ/u phần (8); Cyclophosphamide; (51) sử dụng hay >2 loại bệnh thận ổn (11); CKD (4); ESRD (8) (cyclosporine, AZA, MMF; Tacrolimus) [ TD 3-21 Y] (2) Hisano (2008) 63 Steroid + cyclophosphamide/ NS Đ/u hoàn toàn (10/36 8/25 NS): FRNS (13): all CKD in 3y (FSGS): [td 318y] ACEi: angiotensine converting enzyme lnhibitor, ARB: angiotensine receptor Blockade FRNS: frequently Relapse Nephrotic Syndrome; MMF; Mycophenolate Mofetil) SDNS: Steroid dependence Nephrotic Syndrome Ghi chú: ACEI: ức chế men chuyền, ARB: ức chê thụ thể Angiotensine, FRNS: hội chứng thận hư tái phát thường xuyên; SDNS: hội chứng thận hư phụ thuộc corticoid Bệnh nhân nghiên cứu hồi phục hoàn toàn, tương tự kết luận ghi nhân kết sinh thiết thận có sang nghiên cứu Vizak(9) Hisano(2) thương liềm 43% phù hợp với lâm sàng ban KẾT LUẬN đầu bệnh nhân suy thận tiến triển miễn dịch huỳnh quang gợi ý bệnh thận C1q Bệnh thận C1q dạng bệnh lý cầu thận với sang thương đa dạng, từ sang thương tối thiểu, xơ chai khu trú vùng, sang thương liềm… kèm theo lắng đọng C1q miễn dịch huỳnh quang Chẩn đoán bệnh sau loại trừ lupus ban đỏ hệ thống viêm cầu thận tăng sinh màng type Tiên lương bệnh tương đối xấu, tỉ lệ đáp ứng với thuốc thấp bệnh tiến triển thành bệnh thận mạn nên định sử dụng thêm TÀI LIỆU THAM KHẢO nhanh, nhiên lâm sàng bệnh nhân có đáp ứng phần với steroid Vì kết sinh thiết thận viêm cầu thận tăng sinh nội mao mạch lan tỏa, sang thương liềm 43%, thuyên tắc vi mạch huyết khối cấp, xơ hóa phần 58%, viêm mơ kẽ mức độ vừa, xơ hóa mơ kẽ teo ống thận khơng đáng kể hình ảnh cellcept Từ sử dụng cellcept, bệnh nhân có giảm đạm niệu tốt, chức thận Davenport A, Maciver AG, Markenzine JC (1992) C1q nephropathy: C1q deposits have any prognostic Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 599 Nghiên cứu Y học 600 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 significance in the nephrotic syndrome? Nephro Dial transplant; 7: 391-369 Hisano S., Fukuma Y., Segawa Y et al (2006), Clinicopathy correlations and outcomes of C1q nephropathy, Clin J Am Soc Nephrol 3(6): 1637–1643 Iskandar S.S., Browning M.C., Lorentz W.B (1991) C1q nephropathy: a pediatric clinicopathologic study Am J Kidney dis 1991;18:459-465 Janette J.C., Hipp C.G (1985) C1q nephropathy: a distinct pathologic entily usually causing nephrotic syndrome Am J kidney Dis ;6:103-110 Janette J.C., Hipp C.G (1985) Immunohistopathologic evaluation of C1q in 800 renal biosy specimens Am J Pathol; 83:41-420 Markowwitz G.S., Schimmer J.A., Stokes M.A et al (2003) C1q nephropathy: a variant of Focal segmental Glomerulosclerosis, Kidney Int; 64:1232-1240 Muorah M., Sinha M.D., Catherine H., Patrick J O’Donnell (2009) C1q nephropathy: a true immunologic epiphenomenon ? Nephrology dialysis transplation plus; 2:285291 Sharman A., Furness P., Feehaly J (2004) Distinguishing C1q nephropathy from Lupus nephritis Nephrol Dial Transplant; 19:1420-1426 Vizjak A., Ferluga D., Rozic M et al (2008) Pathology, clinical presentations, and outcomes of C1q nephropathy J Am Soc Nephrol; 19:2237-2244 Ngày nhận báo: 10/10/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: Ngày báo đăng: 25/11/2017 25/03/2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 ... Trong báo báo cáo trường hợp bệnh thận C1q ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Báo cáo ca lâm sàng trường hợp bệnh thận C1q tham khảo y văn dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị, tiên lượng bệnh. .. biểu biện hội chứng thận hư, tiểu máu Theo Sharman(8) triệu chứng bất thường nước tiểu, ghi nhận trường hợp bệnh thận mạn (2/9 trường hợp) Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng bệnh thận C1q Nghiên cứu N... Hisano(2) thương liềm 43% phù hợp với lâm sàng ban KẾT LUẬN đầu bệnh nhân suy thận tiến triển miễn dịch huỳnh quang gợi ý bệnh thận C1q Bệnh thận C1q dạng bệnh lý cầu thận với sang thương đa dạng,