Báo cáo hai trường hợp u vỏ thượng thận ở trẻ em tại khoa thận nội tiết Bệnh viện Nhi Đồng 1

U vỏ thượng thận rất hiếm gặp ở trẻ em và tuổi thiếu niên. U gặp nhiều ở trẻ nữ và hầu như luôn có triệu chứng của quá phát hormon. Hai biểu hiện thường gặp nhất ở bệnh nhân là hội chứng Cushing và nam hóa. Cho đến nay điều trị triệt để nhất là cắt bỏ toàn bộ u.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học BÁO CÁO HAI TRƯỜNG HỢP U VỎ THƯỢNG THẬN Ở TRẺ EM TẠI KHOA THẬN NỘI TIẾT BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Huỳnh Thoại Loan*, Trần Thị Bích Huyền*, Nguyễn Tế Đinh Hương* TÓM TẮT U vỏ thượng thận gặp trẻ em tuổi thiếu niên U gặp nhiều trẻ nữ ln có triệu chứng phát hormon Hai biểu thường gặp bệnh nhân hội chứng Cushing nam hóa Cho đến điều trị triệt để cắt bỏ toàn u Tuy nhiên, việc phân biệt u lành hay ác tính thách thức cho nhà lâm sàng giải phẫu bệnh Chúng báo cáo hai trường hợp u vỏ thượng thận trẻ em bệnh viện Nhi Đồng với hai bệnh cảnh khác Cả hai nữ Bé thứ 18 tháng tuổi, đến khám hội chứng Cushing phát khối bụng Bé có tăng huyết áp kéo dài kèm biến chứng dày thất trái, tăng nồng độ cortisol máu nước tiểu, giảm nồng độ ACTH máu Hình ảnh học cho thấy có khối u 4,5cm×3cm×2cm vùng thượng thận phải Bé thứ hai tuổi, đến khám triệu chứng nam hóa: phì đại âm vật, mọc lơng mu kiểu nam, mọc ria mép khàn giọng Bé có tăng nồng độ testosterone máu, cortisol máu nước tiểu tăng cao Siêu âm bụng CTscan bụng cho thấy khối u thượng thận trái 5,5cm×5cm×3,5 cm Cả hai bệnh nhi phẫu thuật cắt bỏ toàn u chẩn đoán giải phẫu bệnh u lành vỏ thượng thận Trong trình theo dõi sau phẫu thuật, bệnh nhi thứ tăng huyết áp, nồng độ cortisol máu nước tiểu tăng cao Bệnh nhân tiếp tục tầm sốt u tái phát phát tổn thương di phổi CTscan ngực người nhà bệnh nhân từ chối tiếp tục điều trị Ở bệnh nhi thứ hai, xét nghiệm theo dõi cho thấy ức chế đáng kể nồng độ testosterone cortisol Các dấu hiệu nam hóa giảm hẳn nhiên bệnh nhi lại có triệu chứng suy thượng thận phát triển tuyến vú Sau thực xét nghiệm để chẩn đốn xác định dậy sớm trung ương, bệnh nhân tiếp tục điều trị với hydrocortisone 5mg/ngày Dipherelin 3,75 mg/ tháng U thượng thận cần chẩn đoán phẫu thuật sớm để ngăn ngừa ảnh hưởng phát hormone Mặc dù hai trường hợp bệnh nhi gần điều trị hiệu phẫu thuật, nhiên trình theo dõi lâu dài quan trọng cần thiết để phát biến chứng bệnh sau điều trị cắt bỏ u Từ khóa: u vỏ thượng thận, trẻ em ABSTRACT TWO CASES OF ADRENAL CORTICAL TUMOR IN CHILDREN AT CHILDREN HOSPITAL Huynh Thoai Loan, Tran Thi Bich Huyen, Nguyen Te Dinh Huong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 99 - 105 Adrenal cortical tumor is rare in children and adolescents It is more common in girls and almost hormone overproduction with Cushing syndrome and civilization Resection is the main management in order to control defenitively Differentiating from benign to malignancy lesion remains a big obstacle for the clinicians and histopathologist We report two cases of adrenal cortical tumor in children at Children Hospital with two different signs and symptoms and review their clinical presentations, pathology and follow-up data All of them are girls The first one is 18 months, presented at our clinic with the symptom of Cushing syndrome and abdomen mass She also * Bệnh viện Nhi Đồng Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Tế Đinh Hương Chuyên Đề Nhi Khoa ĐT: 0907287927 Email: drnhhuong154@gmail.com 99 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 had hypertension leading to hypertrophy of her left ventricle Her plasma and urine cortisol were elevated and the plasma ACTH decreased Imagine studies revealed neoplasm which size is 4.5cm×3cm×2 cm in her right adrenal gland The second one is year olds, complained the symptom of virilization: enlarged clitoris, man-like pubarche, facial hair and deep voice She elevated plasma testosterone, urine and plasma cortisol Ultrasound and CTscan revealed neoplasm which size is 5.5cm×5cm×3.5 cm on her left adrenal gland Two of them were experienced to unilateral adrenalectomy and had characteristic of adrenal corticol adenoma on microscopic examination On follow-up section, the first girl remained hypertension, increased in plasma and urine cortisol She was reevaluated for recurrent tumor and was discovered sign of metastatis to the lung on chest CTscan Unfortunately, her family refused to treatment The last one decreased in plasma testosterone, urine and plasma cortisol leading to reduce signs of virilization but she suffered from adrenal insufficient and the larche She was diagnosed central precocious puberty and was treatment with Diphereline 3.75mg/month Adrenalcortiacal tumor is needed to diagnosis and surgery soon to prevent the effect of hormone over production Although our two cases were almost effectively, treatment by surgery but long-term follow up is very importance to detect postoperative complications Key words: adrenal cortical tumor, children GIỚI THIỆU U vỏ thượng thận gặp trẻ em, khoảng 25-30 ca năm độ tuổi 20 tuổi Mỹ(11) Tỷ lệ cao gấp 15 lần Brazil liên quan đến đột biến gene P53-gene ức chế khối u(11,10) Độ tuổi thường gặp 1-4 tuổi U vỏ thượng thận trẻ em xuất đơn độc hay bệnh cảnh di truyền hội chứng Li-Fraumeni, Bechwith-Wiedeman, tăng sinh thượng thận bẩm sinh U lành tính hay ác tính, chủ yếu u tiết hormon- gây triệu chứng kinh điển nam hóa, Cushing, tăng huyết áp- thường gặp trẻ gái(11,10,6) U ác tính có tỷ lệ sống sau năm 54%(6) tỷ lệ giảm dần theo độ tuổi(4) Phân biệt u lành hay ác tính vấn đề quan trọng chẩn đoán theo dõi thách thức cho bác sĩ lâm sàng nhà giải phẫu bệnh học Chúng trình bày trường hợp u vỏ thượng thận gặp trẻ em Ca Bé gái 25 tháng nhập viện hội chứng Cushing Thăm khám lâm sàng sờ thấy khối hạ sườn phải tăng huyết áp 140/90mmHg (>99th theo tuổi chiều cao) Nồng độ cortisol nước tiểu 24h tăng cao 727,5 µg (chỉ số bình 100 thường theo tuổi là: 10,5- 28,2 µg/24h ) nồng độ ACTH máu giảm theo dõi tổn thương di phổi Gia đình từ chối điều trị chúng tơi liên lạc với gia đình em Chun Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Bảng 1: Các xét nghiệm theo dõi trước sau phẫu thuật Xét nghiệm Cortisol máu/sáng (7,2-21,7 µg/dl) Cortisol nước tiểu/24h (10.5- 28,2µg/24h) ACTH máu (10-45 pg/ml) Testosteron (< 0,28 ng/ml) Siêu âm bụng CTscan bụng CTscan ngực Trước phẫu thuật 38,5 727,5 10,5 cm trường x400 (có ý nghĩa tiên Xâm lấn mơ/cơ quan lượng) xung quanh Phân bào bất thường Xâm lấn tĩnh mạch cửa Bạch cầu toan bào tương Xâm lấn mạch máu (>75%) Xâm lấn vỏ bao Cấu trúc Sợi xơ bèo xơ >33% u Có hoại tử Hoại tử Hoạt động phân bào >15 Xâm lấn tĩnh mạch /20 quang trường 400x Xâm lấn tế bào sinusoidal Hình ảnh phân bào bất Xâm lấn vỏ bao thường Tại bệnh viện Nhi Đồng 1, chẩn đoán giải phẫu bệnh khối u thượng thận dựa theo tiêu chuẩn Weiss cải tiến hóa mơ miễn dịch với MMP-2 Chúng tơi khơng làm hóa mơ miễn dịch với SF1 Ki67 Theo mẫu bệnh phẩm mang đặc điểm mơ học gợi ý ác tính theo Wiess cải tiến nhuộm hóa mơ miễn dịch MMP-2 để tìm thêm chứng ác tính Ở hai trường hợp báo cáo giải phẫu bệnh mô thỏa tiêu chuẩn u lành vỏ thượng thận nên không làm thêm với MMP2 Hóa mơ miễn dịch có vai trò quan trọng phân biệt lành ác Hironobu sasano cộng báo cáo diện SF1 giúp phân biệt u xuất phát từ thượng thận hay u di từ quan khác phổi, gan, buồng trứng, tử cung với độ nhạy độ đặc hiệu cao so với dấu khác inhibin, calrenin, Melan A Sự diện p53 hay Ki67 gợi ý tình trạng ác tính Ki67 yếu tố tiên lượng u tái phát sau mổ cắt bỏ hoàn toàn(17, 2, 7) Ngoài Gaetano Magro cộng nghiên cứu u gặp trẻ em Ý năm 2011 kết luận diện MMP-2 khơng có giá trị cao chẩn đốn u ác tính trẻ em(14) Ở trường hợp thứ nhất, sau phẫu thuật tháng em nhập viện lại cao huyết áp chưa khống chế sau phẫu thuật cắt u, xét nghiệm tầm soát tái phát khối u thực CTscan bụng không phát khối u vùng thượng thận nhiên CTscan ngực cho thấy hình ảnh tổn thương dạng nốt, giới hạn rõ, lan tỏa hai phổi, gợi ý đến tình trạng di phổi Mặc dù trước bệnh nhân chẩn đốn Chun Đề Nhi Khoa Nghiên cứu Y học adenoma tuyến thượng thận Do gia đình khơng đồng ý thực thêm xét nghiệm để chẩn đốn điều trị nên chúng tơi chưa xác định chất tổn thương phổi Nếu có thể, chúng tơi cho làm 18-PDG PET đánh giá tình trạng di thể, lấy sinh thiết mẫu tổn thương phổi tìm loại tế bào ác tính Phương pháp phẫu thuật cắt bỏ khối u tiến hành hai bệnh nhân Tuy nhiên chưa có hướng dẫn cụ thể việc theo dõi sau phẫu thuật trường hợp u thượng thận trẻ em Theo Berruti cộng thuộc Hiệp hội ung thư Châu Âu đề nghị đánh giá lại hình ảnh học chức nội tiết tháng năm đầu sau giãn dần thời gian tái khám Thời gian theo dõi kéo dài 10 năm Trường hợp thứ hai có triệu chứng suy thượng thận sau phẫu thuật cắt u thượng thận trái tháng Bệnh nhân điều trị với hydrocortisone liều 10mg/m2/ngày sau giảm liều dần ngưng sau tháng Sự tăng mãn tính cortisol máu ức chế hoạt động tuyến thượng thận đối bên ức chế trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận Khi nồng độ cortisol máu giảm đột ngột sau cắt bỏ u đưa bệnh nhân vào suy thượng thận cấp Điều trị phòng ngừa suy thượng thận sau mổ đặt trường hợp phẫu thuật cắt u hai bên, u tiết cortisol có hội chứng Cushing lâm sàng hay lâm sàng(14) Bên cạnh có nghiên cứu cho thấy 50% trường hợp sau phẫu thuật cắt tuyến thượng thận bên xuất tình trạng suy thượng thận Cristina Eller- Vainicher cộng đưa yếu tố tiên lượng suy giảm cortisol máu sau phẫu thuật đánh giá tiền phẫu gồm có: ACTH 5,0 µg/dl, cortisol nước tiểu 24h >60 µg/24 h, cortisol máu nửa đêm >5,4 µg/dl, u kích thước > 3,5cm Tuy vậy, chức trục hạ đồi- tuyến yên- thượng thận giới hạn bình thường khơng loại trừ hoàn toàn khả suy thượng thận sau mổ(3) Bệnh nhân chúng tơi có đầy đủ yếu 103 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 tố tiên lượng khả suy thượng thận sau mổ kích thướt u 5,5 cm, ACTH máu thấp: 1,58 pg/ml, cortisol nước tiểu/ 24h: 362,7 µg Như vậy, sau phẫu thuật cắt u bên thượng thận, bệnh nhân có khả suy thượng thận u tiết cortisol Chúng ta cần lưu ý đến triệu chứng suy thượng thận lần thăm khám sau mổ Thời gian phục hồi trục hạ đồi tuyến yên thượng thận sau mổ cắt bên thượng thận tiết nghiên cứu trêncortisol phụ thuộc vào mức độ ức chế khối u, theo Di Dalmazi cộng trung bình 6,5 tháng u tiết cortisol 11,2 tháng trường hợp u gây hội chứng Cushing lâm sàng.Thời gian phục hồi bệnh nhân thứ hai tương đối ngắn tháng, điều mức độ ức chế khối u thấp Vấn đề ý bệnh nhân thứ hai tình trạng dậy sớm trung ương thứ phát sau tình trạng nam hóa, kích thước tuyến vú ngày tăng dần (ngực Tanner 2-3) sau phẫu thuật, dấu hiệu nam hóa giảm dần Tình trạng báo cáo với trường hợp y văn (15-17) Cơ chế trình chưa hiểu rõ Năm 1985,Ora Hirsch Pescovitz đưa ba giả thiết dẫn đến dậy sớm trung ương sau u thượng thận gây tình trạng nam hóa: nồng độ hormone sinh dục tăng cao kích thích trực tiếp lên trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến sinh dục; nồng độ hormone sinh dục u tiết thúc đẩy trưởng thành sớm xương, thể qua tuổi xương tăng cao tuổi dậy thì; sụt giảm đột ngột nồng độ hormone sinh dục sau điều trị gây hoạt hóa trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến sinh dục Bệnh nhân chúng tơi có tình trạng cường androgen, tuổi xương độ tuổi dậy 11 tuổi giảm đột ngột nồng độ androgen sau phẫu thuật cắt trọn u, phù hợp với giả thuyết Ora Hirsch Pescovitz KẾT LUẬN U thượng thận gặp trẻ em gặp nhiều trẻ gái, thường có biểu phát 104 hormone Tiên lượng bệnh phụ thuộc vào nhóm tuổi tính chất khối u Điều trị chủ yếu phẫu thuật cắt bỏ khối u Quá trình theo dõi lâu dài sau phẫu thuật cần thiết để phát biến chứng u tái phát, suy thượng thận, dậy sớm trung ương thứ phát Cần kiểm tra hình ảnh học đánh giá chức nội tiết sau ba tháng hai năm đầu theo dõi 10 năm TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 Ahmed AA (2009) Adrenalcortical Neoplasms in children: age as a prognostic factor Annals of Clinical and Laboratory science , 39: 277-282 Beuschlein F, Weigel J, Saeger W, et al (2015) Major prognostic role of Ki67 in localized adrenocortical carcinoma after complete resection J Clin Endocrinol Metab, March, 100(3):841–849 Eller-Vainicher C, Morelli V, Salcuni AS, et al (2010): Postsurgical hypocortisolism after removal of an adrenal incidentaloma: is it predictable by an accurate endocrinological work-up before surgery? European Journal of Endocrinology 162 91–99 Jarod P McAteer, Jorge A Huaco, Kenneth W Gow (2013) Predictors survival in pediatric adrenalcortical carcinoma: a surveillance, epidemiology, and end results program study Journal of pediatric surgery, 48:1025-1031 Kim MS, Yang EJ, Cho DH, Hwang PH et al (2015) Virilizing Adrenocortical Carcinoma Advancing to Central Precocious Puberty after Surgery.Korean J Fam Med May; 36(3): 150–153 Michalkiewicz E, Sandrini R, Figueiredo B, et al (2004): Clinical and outcome characteristics of children with adrenalcortical tumor: a report from the International Pediatric Adrenalcortical Tumor Registry J Clin Oncol 22; 838-845, Morimoto R, Satoh F, Murakami O, et al (2008) Immunohistochemistry of a proliferation markers KI67/MIB1 labeling index is a predictor for recurrent of adrenalcortical carcinomas Endocrine Journal, 55: 49-55 Pescovitz OH, Hench K, Green O, Comite F (1985) Central precocious puberty complicating a virilizing adrenal tumor Treatment with a long-acting LHRH The Journal of Pediatrics: (106): 612-614 Rashaud A, Najafizadeh N (2003) True Precocious Puberty Following Removal of Virilizing Adrenal Tumor International Journal of Endocrinology and Metabolism,: (1): 97 -100 Ribeiro R.C, Michalkiewicz E.L, Figueiredo B.C, DeLacerda L., Sandrini5 F., Pianovsky M.D et al (2000): Adrenocortical tumors in children, Brazilian Journal of medical and biological research, , 33: 1225-1234 Sandrini R, Ribeiro RC, DeLacerda L (1997) Childhood adrenalcortical tumours J Clin Endocrinol Metab; 82:2027-31 Sasano H, Suzuki T, Moriya T Recent advances in histophathology and immunohistochemistry of adrenalcortical carcinoma Endocr Pathol 2006; 17:345-354 Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 13 14 15 16 Sean K Lau, Lawrence M (2009) The Weiss system for evaluating adrenocortical neoplasms- 25 years later Human pathology; 40: 757-768 Shen WT; Lee J, Kebebew E, Clark OH et al (2006) Selective use of steroid replacement after adrenalectomy: lessons from 331 consecutive cases Arch Surg; 141(8):771-776 T.M.A Kerkhofs, M.H.T Ettaieb, R.H.A Verhoeven, et al (2014) Adrenalcortical carcinoma in children: First populationbased clinicopathological study with long-term follow up Oncology Report, 32: 2836-2844 Wang X, Liang L, Jiang Y (2007), Nine cases of childhood adrenal tumor presenting with hypertension and a review of literature Acta Pediatrica, 96: 930-934 Chuyên Đề Nhi Khoa 17 Nghiên cứu Y học Wieneke JA, Thompson LD, Heffess et al (2003) Adrenal cortical neoplasms in the pediatric population: a clinicalpathologic and immunophenotypic analysis of 83 patients Am J Surg Patho; 27:867-81 Ngày nhận báo: 07/5/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 0/6/2016 Ngày báo đăng: 25/7/2016 105 ... LUẬN Cả hai bệnh nhi nữ, tuổi, phù hợp với đặc điểm dịch tễ báo cáo trước giới u thượng thận thường gặp nữ nam độ tuổi xuất nhi u 1- 4 tuổi (11 ,10 ,6) Hai bệnh nhân đến khám bệnh cảnh u thượng thận, ... trẻ em Ý năm 2 011 kết luận diện MMP-2 giá trị cao chẩn đốn u ác tính trẻ em( 14 ) Ở trường hợp thứ nhất, sau ph u thuật tháng em nhập viện lại cao huyết áp chưa khống chế sau ph u thuật cắt u, xét... dài 10 năm Trường hợp thứ hai có tri u chứng suy thượng thận sau ph u thuật cắt u thượng thận trái tháng Bệnh nhân đi u trị với hydrocortisone li u 10 mg/m2/ngày sau giảm li u dần ngưng sau tháng