Bài viết trình bày 2 ca dị vật tăm tre thuộc nhóm dị vật không cản quang, khu trú trong mô mềm đã được xác định bằng siêu âm trước phẫu thuật và sau đó bệnh nhân đã được phẫu thuật loại bỏ dị vật. Mời các bạn cùng tham khảo.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học SIÊU ÂM PHÁT HIỆN DỊ VẬT TĂM TRE TRONG MƠ MỀM. BÁO CÁO HAI TRƯỜNG HỢP Lê Thanh Tồn*, Trần Thị Hồng Diễm**, Nguyễn Thị Nhạn** TĨM TẮT Hiện nay bệnh nhân có dị vật trong mơ mềm ngày một phổ biến. Dị vật được chia thành hai nhóm: dị vật cản quang và dị vật khơng cản quang. X‐quang có thể phát hiện, xác định vị trí dị vật cản quang nhưng với dị vật khơng cản quang thì X‐quang hầu như khơng có hiệu quả. Siêu âm đặc biệt hữu ích trong những trường hợp này. Siêu âm có chi phí thấp, khơng gây nhiễm xạ, lặp lại được nhiều lần, có thể sử dụng trong phẫu thuật. Chúng tơi trình bày 2 ca dị vật tăm tre thuộc nhóm dị vật khơng cản quang, khu trú trong mơ mềm đã được xác định bằng siêu âm trước phẫu thuật và sau đó bệnh nhân đã được phẫu thuật loại bỏ dị vật. Từ khóa: dị vật, tăm tre, siêu âm SUMMARY THE ULTRASOUND FINDINGS BAMBOO STICK IN SOFTE TISSUE REPORTED TWO CASES Le Thanh Toan, Tran Thi Hong Diem, Nguyen Thi Nhan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2013: 625 ‐ 628 Today patients with foreign bodies inside soft tissues are common. Radio‐opaque foreign bodies can easily be located with radiography but radio‐lucent foreign bodies cannot be located with X‐ray. Ultrasonography, being easily available, cost‐effective and radiation‐hazard free, can be done repeatedly. The presenting article describes two patients with a radio‐lucent foreign bodies, deep inside soft tissue, were located with the help of ultrasonography and were removed. Keywords: foreign body, bamboo stick, ultrasonography. ĐẶT VẤN ĐỀ Dị vật trong mô mềm là vật nằm dưới da trong mơ liên kết dưới da, trong mơ cơ mà bình thường khơng có vật này tại những vùng đó. Dị vật trong mơ mềm thường là do bệnh nhân bị tai nạn, bệnh nhân tâm thần tự làm tổn thương bản thân. Các loại dị vật thường gặp là những mảnh kim loại, tăm tre, gai của một số loại cây,… Có thể chia dị vật thành hai nhóm là dị vật cản quang và dị vật không cản quang. Những dị vật cản quang, X‐quang thường phát hiện và xác định được vị trí. Đối với dị vật khơng cản quang, X‐quang hầu như khơng có tác dụng. CT‐san và MRI có giá thành cao, khơng phải ở đâu cũng được trang bị và đôi khi các thơng tin có được cũng nghèo nàn. Chụp X‐quang và CT‐scan có yếu tố phóng xạ khơng tốt cho trẻ em và phụ nữ có thai. Trong khi đó siêu âm với đầu dò Linear 7,5Mhz độ phân giải cao có thể cho hình ảnh rõ nét về dị vật, giúp xác định vị trí dị vật với chi phí thấp, giá rẻ, khơng nhiễm xạ, có thể thực hiện ngay trong lúc mổ đã đem tới nhiều thơng tin hữu ích cho phẫu thuật viên. TRÌNH BÀY BỆNH ÁN 1 Bệnh nhân Nguyễn Thị Th. Sinh năm 1976, tới khám siêu âm ngày 09‐02‐2009 với lý do sưng đau vùng vai phải. Bệnh nhân khai khoảng tháng 10 năm 2008, con bệnh nhân làm rơi tăm ra nệm ngủ. Khi đi nằm, bệnh nhân không biết đã nằm đè lên những cây tăm tre, ngay lúc đó phát hiện vùng vai phải đau nhiều. Bệnh nhân * Học Viện Qn Y, ** Khoa Siêu âm – Thăm dò chức năng, BV Chợ Rẫy, Tác giả liên lạc: ThS.BSCKII Lê Thanh Tồn ; ĐT:0913735345, Email: ck2hvqylethanh@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 625 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 đi khám tại bệnh viện quận, được cho uống thuốc kháng sinh và giảm đau. Sau đó đau có giảm, gần đây bệnh nhân thấy vùng vai phải sưng, nóng, đau trở lại đã tới bệnh viện Chợ Rẫy. Khám siêu âm vùng vai phải với đầu dò Linear 7,5Mhz chúng tơi phát hiện một hình ảnh bất thường có dạng echo dày, d# 3x35mm, nằm khu trú trong mơ cơ và mơ liên kết dưới da (Hình 1), chúng tơi nghĩ tới dị vật tăm tre trong mơ mềm vùng vai phải. Bệnh nhân được nhập viện ngày 10‐02‐2009, số nhập viện 09010672. Chụp phim x‐quang phổi thẳng khơng thấy hình ảnh bất thường tại vùng vai phải. Ngày 12‐02 bệnh nhân được phẫu thuật, lấy được một cây tăm tre từ vùng vai phải của bệnh nhân (Hình 2). TRÌNH BÀY BỆNH ÁN Bệnh nhân Nguyễn Đức Th. giới nam, sinh năm 1949, vào viện ngày 1/1/2012, số nhập viện 212000084. Lý do và viện đau thượng vị. Bệnh sử: bệnh nhân đau vùng thượng vị khoảng 3 tháng, đau âm ỉ, khơng có chu kỳ, khơng có cơn. Khoảng 3 tuần gần đây bệnh nhân thấy da vùng thượng vị có một khối u. Bệnh nhân được chẩn đốn viêm lt dạ dày và nhập khoa Nội tiêu hóa. Khám siêu âm ngày 3/1, chúng tơi phát hiện hình ảnh bất thường, dạng một echo dày, d# 3x55 mm, khơng có bóng lưng, cố định, một đầu nằm trong thành bụng vùng thượng vị và một đầu nằm trong vách dạ dày. Chúng tơi nghĩ tới dị vật tăm tre (Hình 3). Khám nội soi dạ dày tá tràng cùng ngày: Khơng phát hiện dị vật trong lòng dạ dày. Chụp X‐quang bụng đứng không sửa soạn không phát hiện dị vật Chụp CT‐scaner cùng ngày trên phim phát hiện một hình ảnh bất thường, nghĩ là dị vật tăm tre một đầu ở thành bụng, một đầu trong vách dạ dày. Bệnh nhân được phẫu thuật, phẫu thuật viên đã phát hiện dị vật tăm tre (Hình 4) Hình 1‐Hình siêu âm vùng vai phải: phát hiện dị vật. Hình 3‐Hình siêu âm vùng thượng vị: phát hiện dị vật trong thành bụng Hình 2‐Cây tăm tre dài khoảng 35mm được lấy ra từ vùng vai phải bệnh nhân Th. 626 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học thước rất nhỏ, chỉ khoảng 0,5 mm. Nghiên cứu của Anderson(1) cho thấy dị vật thường là gỗ, kính, mảnh kim loại X‐quang phát hiện dị vật kim loại 100%, nhưng dị vật là mảnh gỗ chỉ 15%. Hình 4‐Hình ảnh tăm tre trong phẫu trường BÀN LUẬN Chúng ta thường gặp dị vật đường hơ hấp, tiêu hóa, tai mũi họng, mắt…và có nhiều báo cáo về vấn đề này(3,4,7,9). Dị vật trong mơ mềm ít gặp, chúng tơi thấy có một vài báo cáo của các tác giả nước ngồi(5,6,8), khơng thấy báo cáo của các tác giả trong nước. Vì thế chúng tôi báo cáo hai trường hợp dị vật trong mô mềm. Khi nghi ngờ bệnh nhân có dị vật, bác sĩ thường cho chụp X‐quang. Tuy nhiên X‐quang chỉ phát hiện được các dị vật cản quang như là kim loại. Các dị vật không cản quang như tre, gỗ, gai, kính, nhựa…X‐quang khơng phát hiện được dị vật một cách thường xun. Vì thế CT‐ scan và MRI là cần thiết trong việc tìm kiếm dị vật khơng cản quang. Nhưng khám nghiệm này có giá thành cao, khơng phải cơ sở y tế nào cũng được trang bị. Phẫu thuật loại bỏ dị vật ln gây khó khăn cho phẫu thuật viên. Đối với những dị vật có đầu sắc và nhọn, thường có sự di chuyển trong mơ, vì vậy khi phẫu thuật viên tìm kiếm có thể làm tổn thương gân, cơ và trong một số trường hợp khơng tìm thấy dị vật. Siêu âm với đầu dò Linear 7,5 Mhz cho hình ảnh vùng nơng rõ ràng, độ phân giải cao. Vì thế có thể phát hiện và xác định vị trí dị vật chính xác với độ nhậy trên 95%(6) trong nghiên cứu của Little với việc phát hiện dị vật gỗ, kính, nhựa thực hiện tại phòng thí nghiệm. Trong nghiên cứu tại phòng thí nghiệm của Failla(2), siêu âm có thể phát hiện những dị vật phần mềm có kích Hai ca dị vật tăm tre được báo cáo, chúng tơi tiến hành siêu âm với đầu dò 7,5 Mhz cho thấy hình ảnh bất thường echo dày, với kích thước khoảng 3x35 mm và 3x55, cố định, khơng bóng lưng. Chụp X‐quang thơng thường không phát hiện được dị vật. Một ca được chụp CT‐scan phát hiện có dị vật với kích thước và vị trí tương tự như kết quả siêu âm. Điều đó cho thấy, siêu âm phần mềm với đầu dò có tần số cao có khả năng phát hiện và xác định vị trí dị vật một cách chính xác. Về sự cố, tai nạn khiến dị vật xâm nhập vào mơ mềm trường hợp thứ nhất bệnh nhân tự xác nhận được khi nằm xuống gặp phải tăm tre rớt trên giường. Trường hợp thứ hai bệnh nhân không xác nhận được sự cố, theo giả thuyết của chúng tôi bệnh nhân nuốt phải tăm tre. Khi tăm tre di chuyển đã đi ra khỏi dạ dày và xuyên vào phần mềm thành bụng. Báo cáo của Phạm Ngọc Thanh và Trần Thị Kim Quy(9) nghiên cứu về dị vật đường tiêu hóa trên cho thấy bệnh nhân phát hiện sự cố và đi cấp cứu, các loại dị vật bao gồm xương vịt 31,9% xương cá 29,8% xương gà 12,8% răng giả 12,8% xương heo 10,6% và tăm tre 2,1%. Hai ca dị vật tăm tre trong mô mềm của chúng tôi đã được phẫu thuật và loại bỏ được dị vật. Hiện nay, một số hãng sản xuất máy siêu âm đã sản xuất đầu dò sử dụng trong phẫu thuật. Có thể thực hiện siêu âm trong q trình mổ, giúp phẫu thuật viên nhiều hơn trong việc xác định vị trí dị vật, nhằm giảm thiểu các tổn thương mơ trong q trình tìm kiếm dị vật. Việc khám siêu âm để phát hiện dị vật không cản quang (tăm tre) trong mô mềm đồng thời giúp xác định vị trí dị vật một cách chính xác có chi phí thấp, hiệu quả, khơng gây nhiễm xạ, có thể thực hiện ở nhiều đơn vị y tế khác nhau. Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 627 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 TÀI LIỆU THAM KHẢO 628 Anderson MA, Newmeyer WL, Kingore ES, (1982) “Diagnosis and treatment of retained foreign bodies in the hand”, Am J Su 144:63. Failla JM, Van HMT, Vanderschueren G (1995), “Detection of at 0,5mm thick thorn using ultrasound‐A case report”, J Hand Sur 20:456‐457. Chang JJ, Yen CL (2004) “Endoscopic retrieval of multiple fragmented gastric bamboo chopsticks by using a flexible overtube”, Word Journal of Gastroenterology, Vol 10 (5): 769‐ 770. Lee JA, Lee HY, (2002) “A case of retained Wooden foreign body in orbit”, K orean J Ophthalmol, Vol 16: 114‐118. Kasem P, Joydeep M, Rashid, Nazmul Hasan, (2007) “Foreign body (Bamboo splinter of broom stick) in soft tissue” The Journal of Teachers Association RMC Rajshahi, 2007, volum 20 (1): 67‐70. Little CM (1986), “The ultrasonic detection of soft tissue foreign bodies”, Invest Radiol 21:275‐277. Nakata H, Egashira K, Nakamura K, Hayashi K, Mori M, (1992) “Bamboo foreign bodies in lung parenchyma: CT features”, Clin Imaging Vol 16(2): 117‐20. Pai VS, (1997) “Wooden foreign bodies in the hand”, NZ Med J, Vol 110: 215‐216. Phạm Ngọc Danh, Trần Thị Kim Quy (2011) “Đặc điểm lâm sàng và kết quả lấy dị vật đường tiêu hóa trên bằng nội soi ống mềm tại bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ngãi”, số 3, trang 93‐ 100. Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 ... viên đã phát hiện dị vật tăm tre (Hình 4) Hình 1‐Hình siêu âm vùng vai phải: phát hiện dị vật. Hình 3‐Hình siêu âm vùng thượng vị: phát hiện dị vật trong thành bụng Hình 2‐Cây tăm tre dài khoảng 35mm được lấy ra từ ... ngồi(5,6,8), khơng thấy báo cáo của các tác giả trong nước. Vì thế chúng tôi báo cáo hai trường hợp dị vật trong mô mềm. Khi nghi ngờ bệnh nhân có dị vật, bác sĩ thường ... 10,6% và tăm tre 2,1%. Hai ca dị vật tăm tre trong mô mềm của chúng tôi đã được phẫu thuật và loại bỏ được dị vật. Hiện nay, một số hãng sản xuất máy siêu âm đã sản