Corynebacterium diphtheriae sinh độc tố chủ yếu gây bệnh bạch hầu. Tuy nhiên Corynebacterium diphtheriae không sinh độc tố thường gây nhiễm trùng xâm lấn, ngày càng ghi nhận được nhiều hơn, đặc biệt ở người có bệnh nền. Báo cáo một trường hợp nhiễm trùng huyết do Corynebacterium diphtheriae không sinh độc tố được điều trị tại bệnh viện Bệnh Nhiệt đới vào tháng 11.2020.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học NHIỄM TRÙNG HUYẾT DO CORYNEBACTERIUM DIPHTHERIAE KHÔNG SINH ĐỘC TỐ ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI: BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP Vương Minh Nhựt1, Lê Bửu Châu1 TÓM TẮT Corynebacterium diphtheriae sinh độc tố chủ yếu gây bệnh bạch hầu Tuy nhiên Corynebacterium diphtheriae không sinh độc tố thường gây nhiễm trùng xâm lấn, ngày ghi nhận nhiều hơn, đặc biệt người có bệnh Báo cáo trường hợp nhiễm trùng huyết Corynebacterium diphtheriae không sinh độc tố điều trị bệnh viện Bệnh Nhiệt đới vào tháng 11.2020 Bệnh nhân nam, 29 tuổi, nghiện rượu ma túy đá, nhập viện sốt ngày kèm nhức đầu, khơng có giả mạc họng Cấy máu phân lập Corynebacterium diphtheriae mang gen không sinh độc tố MRI sọ não ghi nhận có hình ảnh tổn thương kiểu viêm não, màng não Kháng sinh đồ nhạy với nhiều loại kháng sinh, gồm Penicillin Erythromycin Bệnh nhân hồi phục nhanh chóng với điều trị kháng sinh Penicillin Nhiễm trùng huyết Corynebacterium diphtheriae không sinh độc tố cần ý nhiều tương lai Bệnh khơng phịng vắc-xin ngừa bạch hầu, đáp ứng tốt với Penicillin Từ khoá: nhiễm trùng huyết, báo cáo ca lâm sàng ABSTRACT BLOODSTREAM INFECTION CAUSED BY NON-TOXIGENIC CORYNEBACTERIUM DIPHTHERIAE AT THE HOSPITAL FOR TROPICAL DISEASE: CASE REPORT Vuong Minh Nhut, Le Buu Chau * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 25 - No - 2021: 132 - 136 The toxigenic strains of Corynebacterium diphtheriae have mainly caused diphtheria However, the non-toxigenic Corynebacterium diphtheriae often causes severe invasive disease, which are more and more reported, especially in patients with comorbid conditions Case study a male patient was treated for non-toxigenic Corynebacterium diphtheriae infection at the Hospital for Tropical Diseases in November 2020 The diagnosis was confirmed by a positive blood culture A 29-year-old male patient, alcoholism and meth addiction, was admitted because of a 5-day fever and headache, without oral pseudomembranous lesion Blood culture was positive with non-toxigenic but tox gene-bearing strain of Corynebacterium diphtheriae Cerebral MRI noted the presence of encephalitis and meningitis The bacteria was sensitive with many antibiotics including Penicillin and Erythromycin The patient improved rapidly with Penicillin treatment Bloodstream infection caused by non-toxigenic Corynebacterium diphtheriae need more attention in the future Patient recovered completely with Penicillin treatment The disease is not preventable by vaccination Key words: bloodstream infection, case report 132 Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm Nghiên cứu Y học ĐẶT VẤN ĐỀ Từ lâu, nói đến trực khuẩn Corynebacterium diphtheriae (C diphtheriae) người ta thường nghĩ tác nhân gây bệnh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 làm kháng sinh đồ, xét nghiệm PCR tìm gen sinh độc tố xét nghiệm Elek Ngoài cịn phết họng cấy tìm C diphtheriae xét nghiệm chẩn đoán biến chứng bệnh Người bệnh theo dõi diễn tiến lâm Bộ môn Nhiễm- Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS Vương Minh Nhựt ĐT: 0387829613 bạch hầu; có khả tiết độc tố gây tổn thương nhiều quan tim, thận, thần kinh hậu độc tố gây đưa đến tử vong cho người bệnh Khác với dòng C diphtheriae sinh độc tố, dịng vi khuẩn C diphtheriae khơng sinh độc tố Loeffler mô tả từ cuối kỷ thứ 19 người khỏe mạnh nhắc đến y văn tác nhân gây nhiễm trùng trầm trọng Tuy nhiên năm gần đây, nhiều trường hợp nhiễm trùng xâm lấn C.diphtheriae không sinh độc tố ghi nhận giới, quốc gia mà chương trình tiêm chủng mở rộng thực đầy đủ, bệnh bạch hầu gần biến mất(1,2,3) C diphtheriae không sinh độc tố mô tả tác nhân gây nhiễm trùng xâm lấn nhiễm trùng huyết, viêm nội tâm mạc, viêm khớp, phình mạch não hay giả phình mạch não(4) Tại Việt Nam, nhờ chương trình tiêm chủng mở rộng nên bệnh bạch hầu giảm đáng kể Tuy vắc-xin bạch hầu khơng phịng bệnh gây chủng C.diphtheriae không sinh độc tố Chúng báo cáo trường hợp nhiễm trùng huyết C diphtheriae không sinh độc tố bệnh viện Bệnh nhiệt đới, đồng thời tham khảo y văn, góp phần làm rõ thêm yếu tố dịch tễ, biểu lâm sàng điều trị mầm bệnh BÁO CÁO CA LÂM SÀNG Mô tả trường hợp nhiễm trùng huyết C.diphtheriae điều trị khoa Nhiễm B, bệnh viện Bệnh nhiệt đới (BV BNĐ) vào tháng 11.2020 Cấy máu xét nghiệm sinh hóa, huyết học thực Khoa xét nghiệm BV BNĐ Vi khuẩn C diphtheriae phân lập từ máu Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm Email: vuongminhnhut@ump.edu.vn sàng, cận lâm sàng kết điều trị ổn định hoàn toàn Kết Bệnh nhân nam, 29 tuổi, Bến Cầu, Tây Ninh, nhập viện sốt ngày thứ bệnh Ngày 1-3: sốt cao liên tục, đau đầu nhiều, nhức mỏi cơ; khám điều trị địa phương, kết xét nghiệm: công thức máu: bạch cầu 7,53 K/uL; Hct 41,2%; tiểu cầu 100 K/uL; NS1 âm tính; CRP: 21,8 mg/L Đến ngày 4-5: cịn sốt cao liên tục, đau đầu nhiều kèm nhợn ói, nhìn mờ, khám nhập BV BNĐ Lúc nhập viện: Tỉnh, sốt: 390C, mạch, huyết áp bình thường, thở êm 20 lần/phút, SpO2 96% (khí trời), niêm hồng, khơng sang thương da, họng sạch, không giả mạc, tim rõ, không âm thổi, Các quan khác không ghi nhận bất thường Tiền có sử dụng ma túy đá, cai nghiện lần, tháng có uống nhiều bia rượu Ngoài ra, thường xuyên bị đau họng, chẩn đốn viêm họng hạt; tiền sử chích ngừa bạch hầu khơng rõ; có chấn thương, gãy xương vùng hàm mặt cách năm Các xét nghiệm lúc vào viện CTM: BC 6,16 K/uL (N: 5,6 K/uL, L:0,29 K/uL), Hb: 14,8 g/dL, TC: 82 K/uL; creatinin máu: 85 umol/L, AST/ALT: 55/46 U/L, bilirubin bình thường, HIV test âm tính X-quang ngực thẳng, siêu âm bụng, siêu âm tim, điện tâm đồ, CT-scan sọ não không cản quang, dịch não tủy: chưa ghi nhận bất thường MRI sọ não có cản từ: tổn thương rải rác hai bán cầu, tín hiệu cao T2W1, T2FLAIR, DW1 bắt tương phản, khả viêm não, màng não 133 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Chẩn đoán lúc vào viện: Nhiễm trùng huyết chưa rõ ngõ vào, điều trị Ceftriaxone 2g/ngày Sau ngày bệnh nhân sốt cao 39 – 400C, – cơn/ngày (Hình 1) kèm theo đau đầu nhiều Vào thời điểm này, phòng vi sinh báo kết cấy máu dương: Corynebacterium diphtheriae kháng sinh đồ nhạy với Penicillin, Erythromycin, Vancomycin, Ciprofloxacin, Nghiên cứu Y học Rifampin; kháng với Oxacillin Xét nghiệm Elek (âm tính), PCR xác định có mang gen sinh độc tố, phết họng cấy không phát vi khuẩn bạch hầu Kháng sinh điều trị chuyển thành Penicillin G MUI/ngày Diễn tiến sốt đau đầu giảm dần Lâm sàng ổn định viện sau 10 ngày dùng Penicillin G Hình 1: Diễn biến nhiệt độ bệnh nhân thời gian nằm viện C diphtheriae từ sang thương da Mặc dù ngõ BÀN LUẬN vào trường hợp nhiễm trùng huyết Bên cạnh chủng C diphtheriae sinh độc tố C diphtheriae chưa xác định rõ, gây bệnh bạch hầu, trường hợp nhiễm việc phân lập tác nhân từ da gợi ý trùng xâm lấn C diphtheriae khơng sinh độc ngõ vào nhất(2) Thêm tố báo cáo nhiều quốc gia vào phần lớn trường hợp nhiễm giới Ba Lan, Mỹ, Anh, Pháp, C diphtheriae xâm lấn ghi nhận người tiêm Canada(5,6,7,8,9) Tại Pháp, năm (1987chích ma túy báo cáo Patey Pháp 1993), có 40 trường hợp C diphtheriae không năm 1997, Gubler Thụy Sĩ năm 1998 sinh độc tố phân lập từ bệnh Funke Đức 1999 góp phần cố phẩm vô trùng: 34 trường hợp từ máu, 11 thêm giả thuyết nhiễm trùng da ngõ vào trường hợp từ dịch khớp (bao gồm trường vi khuẩn C diphtheriae(1,6,10) Bên cạnh tiêm hợp có nhiễm trùng huyết kèm theo) Một nửa chích ma túy, yếu tố nghiện rượu, số trường hợp nhiễm trùng huyết có viêm nội xơ gan, điều kiện kinh tế thấp, vô gia cư tâm mạc nhiễm trùng Tỉ lệ tử vong thường ghi nhận bệnh nhân trường hợp nhiễm C diphtheriae xâm lấn lên này(1,2,6,11) Tuy nhiên đa số báo caó tới 38% cho dù chúng nhạy cảm tốt với kháng hàng loạt ca nên khơng thể xác định xác sinh điều trị(6) Một báo cáo khác mối liên hệ yếu tố bệnh với nhiễm Vancouver, Canada ghi nhận trường hợp trùng huyết C diphtheriae Trường hợp nhiễm trùng huyết C.diphtheriae không sinh nghiên cứu ghi nhận độc tố, tất bệnh nhân có sang tiền sử dụng ma túy đá đường hít, thương da số phân lập 134 Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm Nghiên cứu Y học nhiên loại trừ bệnh có sử dụng ma túy đường tiêm chích; ngõ vào vi khuẩn gây bệnh Cơ chế sinh bệnh C diphtheriae không sinh độc tố chưa biết rõ ràng Bên cạnh việc xâm nhập vào máu, vi khuẩn gây biến chứng nhiễm trùng khu trú, đặc biệt viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, viêm khớp, giả phình động mạch não(4) Nghiên cứu Patey năm 1997 ghi nhận 11/34 trường hợp nhiễm trùng huyết C diphtheriae có kèm viêm nội tâm mạc nhiễm trùng với tỷ lệ tử vong lên đến 50%(6); số nghiên cứu Gubler năm 1998 9/13 có trường hợp tử vong(1) Chính thế, tất bệnh nhân nhiễm trùng huyết C diphtheriae nên siêu âm tim để tầm soát viêm nội tâm mạc nhiễm trùng Bệnh nhân báo cáo may mắn có kết điện tâm đồ siêu âm tim giới hạn bình thường Triệu chứng trội bệnh nhân sốt nhức đầu Y văn ghi nhận nhiễm trùng huyết C diphtheriae gây giả phình động mạch não(4); nhiên kết MRI sọ não bệnh nhân ghi nhận tổn thương nghi ngờ viêm não Hình ảnh MRI phản ánh tổn thương vi tắc mạch nhiễm trùng huyết tổn thương dùng ma túy đá kéo dài Sau điều trị kháng sinh thích hợp, lâm sàng hết sốt hết nhức đầu Do bệnh nhân không khảo sát lại MRI sọ não nên xác tổn thương thay đổi sau điều trị Tương tự báo cáo trước giới, chủng C diphtheriae nghiên cứu không sinh độc tố có mang gen sinh độc tố(1,4,8,9,10) Như đề cập trên, gây bệnh bạch hầu, chủng C diphtheriae thường gây tổn thương niêm mạc họng, mũi, quản, đồng thời tiết độc tố để gây tổn thương quan thể Vì vậy, để điều trị bạch hầu thành công phải sử dụng tới kháng độc tố bạch hầu (SAD) Ngược lại đa phần trường hợp nhiễm trùng huyết chủng C diphtheriae không sinh Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 độc tố nên không cần dùng tới SAD điều trị Về việc lựa chọn kháng sinh để điều trị trường hợp này, theo khuyến cáo Anh năm 1999, Penicillin Erythromycin thuốc ưu tiên lựa chọn điều trị nhiễm trùng C diphtheriae không sinh độc tố(12) Hiện liệu tình hình đề kháng kháng sinh chủng C diphtheriae không sinh độc tố Việt Nam khiêm tốn Tuy nhiên, Penicillin Erythromycin cho thấy hiệu điều trị bạch hầu Việt Nam Vì chúng tơi đề nghị sử dụng Penicillin Erythromycin điều trị nhiễm trùng huyết C diphtheriae Trong ca bệnh nêu trên, bệnh nhân cải thiện triệu chứng sau dùng Penicillin kháng sinh đồ sau cho thấy vi khuẩn nhạy cảm tốt với kháng sinh Vắc xin bạch hầu điều chế từ độc tố bạch hầu bị bất hoạt formalin (giải độc tố) Do vắc xin khơng có hiệu phịng bệnh gây vi khuẩn C diphtheriae không sinh độc tố Năm 2000, Anh xứ Wale, báo cáo cho thấy khoảng thời gian từ năm 1991 đến 1999 số lượng chủng C diphtheriae sinh độc tố phân lập từ phết họng không thay đổi số lượng chủng không sinh độc tố gia tăng rõ rệt(13) Nhiều nước châu Âu có báo cáo tương tự(3,11) Điểm chung quốc gia sở hữu chương trình tiêm chủng hữu hiệu, gần loại bỏ bệnh bạch hầu Nước ta thực chương trình tiêm chủng mở rộng bạch hầu thập kỷ qua Nhờ mà bệnh bạch hầu ngày giảm đáng kể, dù bệnh xuất vài khu vực lơ tiêm chủng tỉnh Tây Nguyên tháng đầu năm 2020 Từ câu hỏi đặt ra, tương lai, quốc gia khác giới, Việt Nam có phải đối mặt với nguy gia tăng nhiễm trùng từ C diphtheriae không sinh độc tố hay không? Điều cần giám sát chặt chẽ xuất trường hợp bệnh 135 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 KẾT LUẬN Nhiễm trùng xâm lấn C diphtheriae không sinh độc tố bệnh cảnh gặp ngày báo cáo nhiều giới Bệnh hay gặp người vô gia cư, nghiện rượu, xơ gan, đái tháo đường đặc biệt tiêm chích ma túy Thể bệnh thường gặp nhiễm trùng huyết kèm theo nhiễm trùng khu trú huyết khối nhiễm trùng, đặc biệt viêm nội tâm mạc bán cấp Kháng sinh ưu tiên chọn lựa để điều trị trường hợp Penicillin Kháng độc tố bạch hầu khơng có vai trị điều trị Do khơng bảo vệ tiêm vắc-xin phòng bệnh bạch hầu nên trường hợp nhiễm trùng xâm lấn C diphtheriae không sinh độc tố cần ý tương lai Nghiên cứu Y học 10 TÀI LIỆU THAM KHẢO Gubler J, Christina HS, Eva G, Martin A (1998) An Outbreak of Nontoxigenic Corynebacterium diphtheriae Infection: Single Bacterial Clone Causing Invasive Infection among Swiss Drug Users Clinical Infectious Diseases, 27(5):1295-1298 Romney MG, Roscoe DL, Bernard K, Lai S, Efstratiou A, Clarke AM (2006) Emergence of an invasive clone of nontoxigenic Corynebacterium diphtheriae in the urban poor population of Vancouver, Canada J Clin Microbiol, 44(5):1625-1629 Zasada A, Rzeczkowska M (2019) Nontoxigenic Corynebacterium diphtheriae Infections, Europe Emerging Infectious Disease Journal, 25(7):1437-1438 Saleeb PG (2019) Corynebacterium diphtheriae (Diphtheria), In: Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, V1, 9th ed, pp.2526-2531 Elsevier, Philadelphia PA 136 11 12 13 Muttaiyah S, Best EJ, Freeman JT, Taylor SL, Morris AJ, Roberts SA (2011) Corynebacterium diphtheriae endocarditis: a case series and review of the treatment approach Int J Infect Dis, 15(9):e584-588 Patey O, Bimet F, Riegel P, Halioua B, Emond JP, Estrangin E, Dellion S, Alonso JM, Kiredjian M, Dublanchet A Lafaix C (1997), Clinical and molecular study of Corynebacterium diphtheriae systemic infections in France Coryne Study Group J Clin Microbiol, 35(2):441-445 Tiley SM, Kociuba KR, Heron LG, Munro R (1993) Infective endocarditis due to nontoxigenic Corynebacterium diphtheriae: report of seven cases and review Clin Infect Dis, 16(2):271-275 Wojewoda CM, Koval CE, Wilson DA, Chakos MH, Harrington SM (2012) Bloodstream Infection Caused by Nontoxigenic Corynebacterium diphtheriae in an Immunocompromised Host in the United States Journal of Clinical Microbiology, 50(6):21702172 Zasada AA, Zaleska M, Podlasin RB, Seferynska I (2005) The first case of septicemia due to nontoxigenic Corynebacterium diphtheriae in Poland: case report Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials, 4: 4-8 Funke G, Altwegg M, Frommelt L, von Graevenitz A (1999) Emergence of related nontoxigenic Corynebacterium diphtheriae biotype mitis strains in Western Europe Emerging Infectious Diseases, 5(3):477-480 Zasada AA (2013) Nontoxigenic highly pathogenic clone of Corynebacterium diphtheriae, Poland, 2004-2012 Emerging Infectious Diseases, 19(11):1870-1872 Bonnet JM, Begg NT (1999) Control of diphtheria: guidance for consultants in communicable disease control World Health Organization Commun Dis Public Health, 2(4):242-249 Reacher M, Ramsay M, White J, De Zoysa A, Efstratiou A, Mann G, Mackay A, George RC (2000) Nontoxigenic corynebacterium diphtheriae: an emerging pathogen in England and Wales? Emerg Infect Dis, 6(6):640-645 Ngày nhận báo: 08/12/2020 Ngày nhận phản biện nhận xét báo: 20/02/2021 Ngày báo đăng: 10/03/2021 Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm ... nên bệnh bạch hầu giảm đáng kể Tuy vắc-xin bạch hầu khơng phịng bệnh gây chủng C .diphtheriae không sinh độc tố Chúng báo cáo trường hợp nhiễm trùng huyết C diphtheriae không sinh độc tố bệnh viện. .. liên hệ yếu tố bệnh với nhiễm Vancouver, Canada ghi nhận trường hợp trùng huyết C diphtheriae Trường hợp nhiễm trùng huyết C .diphtheriae không sinh nghiên cứu ghi nhận độc tố, tất bệnh nhân có... viện Bệnh nhiệt đới, đồng thời tham khảo y văn, góp phần làm rõ thêm yếu tố dịch tễ, biểu lâm sàng điều trị mầm bệnh BÁO CÁO CA LÂM SÀNG Mô tả trường hợp nhiễm trùng huyết C .diphtheriae điều trị