Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu và ngưỡng phân chia tối ưu của ĐTT lactate trong tiên lượng tử vong ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng. Khảo sát giá trị tiên lượng tử vong của ScvO2 ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG CỦA ĐỘ THANH THẢI LACTATE MÁU VÀ ĐỘ BÃO HOÀ OXY MÁU TĨNH MẠCH TRUNG TÂM TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM TRÙNG HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM TRÙNG Huỳnh Vân Khanh*, Nguyễn Thị Thanh* TÓM TẮT Mở đầu : Nhiễm trùng huyết nặng sốc nhiễm trùng vấn đề sức khỏe chiếm tỉ lệ tử vong cao giới Việt Nam dù có nhiều khuyến cáo điều trị đưa Độ thải (ĐTT) lactate máu độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) phương pháp nghiên cứu nhiều để theo dõi hiệu điều trị Mục tiêu : Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu ngưỡng phân chia tối ưu ĐTT lactate tiên lượng tử vong bệnh nhân nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng Khảo sát giá trị tiên lượng tử vong ScvO2 bệnh nhân nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng Đối tượng - phương pháp nghiên cứu : Nghiên cứu bệnh đoàn hệ, 56 bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng sốc nhiễm trùng nhập khoa hồi sức ngoại bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 9/2016 đến tháng 5/2017 Kết : Có 30 bệnh nhân nhóm sống 26 bệnh nhân nhóm tử vong ĐTT lactate máu thứ nhóm sống 10,7 (-19,5 – 33,3), nhóm tử vong 0,07 (-26,3 – 27,2) (p = 0,8) Tỉ lệ ScvO2 thứ bất thường nhóm sống 26,7%, nhóm tử vong 38,5% (p = 0,35) Liều noradrenalin điểm SOFA lúc nhập hồi sức yếu tố có liên quan độc lập với tỉ lệ tử vong Kết luận : ĐTT lactate máu thứ độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm thứ khơng có ý nghĩa tiên lượng tử vong bệnh nhân nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng Từ khóa : ĐTT lactate máu, độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm, nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm trùng ABSTRACT PROGNOSTIC VALUE FOR DEATH OF LACTATE CLEARANCE AND CENTRAL VENOUS OXYGEN SATURATION IN SEPSIS AND SEPTIC SHOCK PATIENT Huynh Van Khanh, Nguyen Thi Thanh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 22 - No 3- 2018: 121 - 125 Background: severe sepsis and septic shock have high mortality rate globally as well as in Vietnam despite treatment recommendations Lactate clearance (LC) and central venous oxygen saturation (ScvO2) are the two most studied methods regarding treatment effects Objectives: Identify the sensitivity, specificity and optimal cut - off of lactate clearance for prognosis in patients with sepsis and septic shock Survey prognosis value of ScvO2 in patients with sepsis and septic shock Method: case cohort study, 56 patients admitted surgical intensive care unit at Gia Dinh hospital with severe sepsis or septic shock from 9/2016 to 5/2017 Results: 30 patients in survival group and 26 patients in no survival group LC in the first hours in survival group is 10.7 (-19.5 – 33.3), in no survival group is 0.07 (-26.3 – 27.2) (p = 0.8) The incidence of abnormal ScvO2 at hours in survival group is 26.7%, in no survival group is 38.5% (p = 0.35) Noradrenalin dose and admission SOFA score demonstrate independent correlation with mortality rate * Bộ môn Gây mê hồi sức trường Đại học y khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: BS Huỳnh Vân Khanh ĐT : 01685259003 Email : khanhhuynhdophin@gmail.com 121 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Conclusion: LC in the first hours and central venous oxygen saturation at hour don’t have mortality prognosis value in sepsis and septic shock patients Key words: lactate clearance, central venous oxygen saturation, sepsis, septic shock khoa Hồi sức ngoại bệnh viện Nhân Dân Gia ĐẶT VẤN ĐỀ Định từ tháng 9/2016 đến tháng 5/2017 Hiện nhiễm trùng huyết nặng sốc Tiêu chuẩn nhận nhiễm trùng xem vấn đề sức khỏe Những bệnh nhân nhập khoa hồi sức ngoại toàn cầu toàn giới, chiếm tỉ lệ tử vong bệnh viện Nhân dân Gia Định thoả tiêu cao, khoảng 20% Mỹ Tại Việt Nam, tỉ chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng huyết nặng lệ 33,3% nghiên cứu Lê Thị sốc nhiễm trùng (theo SSC 2012 phác đồ bệnh Kim Nhung năm 2014 nhóm bệnh nhân viện Gia Định) thời điểm nhập khoa nhiễm trùng huyết điều trị bệnh viện Thống Nhất Thành phố Hồ Chí Minh (TPHCM) (2), năm mươi sáu phần trăm bệnh nhân sốc nhiễm trùng khoa Hồi sức ngoại bệnh viện Nhân Dân 115 theo nghiên cứu Nguyễn Thiên Phú (4) Chính nhiều nghiên cứu thực nhằm mục đích xác định yếu tố tiên lượng theo dõi hiệu điều trị tình trạng bệnh lý này, ĐTT lactate máu độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm yếu tố nghiên cứu nhiều Vai trò ĐTT lactate khẳng định, nhiên chưa có thống ngưỡng phân chia tối ưu ĐTT lactate Đối với ScvO2, nghiên cứu giá trị cơng cụ nhiều tranh cãi Từ đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm mục đích: Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu ngưỡng phân chia tối ưu ĐTT lactate tiên lượng tử vong bệnh nhân nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng Khảo sát giá trị tiên lượng tử vong ScvO2 bệnh nhân nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng PHƯƠNGPHÁP–ĐỐITƯỢNGNGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu bệnh đoàn hệ Đối tượng nghiên cứu Những bệnh nhân chẩn đoán nhiễm trùng huyết nặng sốc nhiễm trùng điều trị 122 Tiêu chuẩn loại Bệnh nhân 18 tuổi, có thai, có chấn thương kèm theo, có hội chứng vành cấp cần điều trị tái tưới máu lập tức, có kèm theo loại sốc khác, chẩn đoán nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng sở y tế khác mà không xác định rõ điều trị tuyến trước Định nghĩa nhóm bệnh, nhóm chứng Nhóm bệnh bệnh nhân có kết điều trị ngày thứ 30 mà tử vong, nhóm chứng bệnh nhân có kết điều trị ngày thứ 30 mà sống Các biến số Biến số độc lập ĐTT lactate máu thứ tính theo cơng thức Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm thứ 6: bất thường < 70% >89%, bình thường ≤ 70% ≤ 89% Biến số phụ thuộc Kết điều trị ngày thứ 30 ( sống hay tử vong) Cỡ mẫu nghiên cứu Mục tiêu nghiên cứu Dựa kết nghiên cứu Nguyễn Thiên Phú, OR độ thải lactate < 10% nhóm tử vong nhóm sống 4,56, tỉ lệ bệnh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 nhân có độ thải lactate < 10% nhóm sống 25% (4) Áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu Nghiên cứu Y học cho nghiên cứu bệnh chứng Với α xác suất sai lầm loại (α= 0,05), β xác suất sai lầm loại (β = 0,2), r tỉ số mẫu nhóm sống nhóm tử vong (r = (AR: tỉ lệ xuất tử vong sốc nhiễm trùng)) Từ công thức chúng tơi tính n1 nhóm bệnh (tử vong) = 32, n1’ nhóm chứng (sống) 42 khoa Kết điều trị ghi nhận vào ngày thứ 30 Mục tiêu nghiên cứu Áp dụng công thức tính cỡ mẫu so sánh tỉ lệ với p1 tỉ lệ bất thường ScvO2 nhóm tử vong p2 tỉ lệ bất thường ScvO2 nhóm sống Xử lý phân tích số liệu n= Theo nghiên cứu Drumheller, tỉ lệ ScvO2 bất thường nhóm tử vong 44%, nhóm sống 36% (1), kết hợp với nghiên cứu Nguyễn Thiên Phú, nhóm tử vong có tỉ lệ ScvO2 > 70% 47,1%, nhóm sống có tỉ lệ ScvO2 > 70% 53% (4), ước lượng tỉ lệ bất thường ScvO2 nhóm tử vong 60% (p1), nhóm sống 30% (p2) Từ cơng thức chúng tơi tính n2 = 24,8 Kết hợp cỡ mẫu tính theo mục tiêu nghiên cứu, chúng tơi có cỡ mẫu cho tồn nghiên cứu 74 bệnh nhân Cách tiến hành nghiên cứu Những bệnh nhân thoả tiêu chuẩn nhận giải thích để xác nhận đồng ý tham gia vào nghiên cứu, bệnh nhân điều trị dựa theo phác đồ điều trị nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng bệnh viện Nhân Dân Gia Định Lactate máu đo thời điểm nhập khoa sau, ScvO2 đo thời điểm sau đặt catheter tĩnh mạch trung tâm sau nhập Số liệu thống kê xử lý phần mềm STATA 13.0 IC Các biến định tính thể dạng tần số tỉ lệ phần trăm, biến định lượng thể dạng số trung bình ± độ lệch chuẩn (nếu biến có phân phối chuẩn) dạng số trung vị với khoảng tứ phân vị (nếu biến có phân phối khơng chuẩn) So sánh khác biệt giá trị trung bình biến đặc điểm nhóm : dùng phép kiểm Student’s t test đuôi phân phối chuẩn, dùng phép kiểm Mann Whitney U test nhóm có phân phối không chuẩn So sánh khác biệt tỉ lệ phần trăm nhóm: sử dụng phép kiểm Chi bình phương nhóm có phân phối chuẩn Fisher nhóm có phân phối khơng chuẩn Dùng mơ hình hồi quy logistic đơn biến đề khảo sát khác biệt ĐTT lactate máu thứ 6, ScvO2 thứ nhóm Các biến có p < 0,2 mơ hình đơn biến biến có ý nghĩa lâm sàng nghiên cứu khác đưa vào phân tích với biến độc lập mơ hình logistic đa biến để xử lý nhiễu KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tổng số bệnh nhân thu thập 56 bệnh nhân, đó, nhóm sống có 30 bệnh nhân, nhóm tử vong có 26 bệnh nhân 123 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Các đặc điểm đối tượng nghiên cứu Bảng Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Tuổi (năm) * Giới nam (%) Cân nặng (kg) * Tăng huyết áp Nhồi máu tim – thiếu máu tim Đái tháo đường Bệnh lý kèm theo Hen, COPD † Suy thận Xơ gan Bệnh lý ác tính Ổ bụng Hơ hấp Tiết niệu Nhiễm trùng Da – mô mềm Sinh dục Đường mật Nhóm sống (n = 30 ) Nhóm tử vong (n = 26 ) Toàn (n = 56) Giá trị p 68,8 ± 14,4 70,4 ± 15,1 69,6 ±14,6 0,69 36,7 42,3 22 (39,3) 0,67 57,4 ± 13,6 52,7 ± 11,2 55,2 ± 12,6 0,17 11 (36,7) 13 (50,0) 24 (42,9) 0,32 (16,7) (15,4) (16,1) (10,0) (15,4) (12,5) 0,69 (10,0) (19,2) (14,3) 0,45 ( 3,3) (15,4) ( 8,9) 0,17 ( 3,3) 0(0) ( 1,7) 0(0) ( 3,8) ( 1,7) 0,31 12 (40 ) 14 (58,3) 26(46,4) (10 ) ( 3,9) 4(15,4) ( 3,3) 0(0) 1(1,7) 0,41 ( 6,7) 0(0) 2(3,4) (0) ( 3,9) 1(1,7) 12(50,0) 10 (38,5) 22(39,3) * Trung bình ± độ lệch chuẩn; † Số bệnh nhân (%) Bảng : Đặc điểm lactate máu ScvO2 Lactate máu thứ * Lactate máu thứ * Độ thải lactate thứ * Bất thường ScvO2 thứ † Nhóm sống (n = 30 ) 2,5 (1,9 – 3,7) 2,5 (1,7 – 3,7) 10,7 (-19,5 – 33,3) (26,7) Nhóm tử vong (n = 26 ) 3,0 (1,6 – 4,1) 2,8 (1,6 – 4,5) 0,07 (-26,3 –27,2) 10 (38,5) Giá trị p 0,77 0,24 0,80 0,35 * Trung vị (khoảng tứ phân vị); † Số bệnh nhân (%) Khơng có khác biệt mức độ nặng ban đầu đặc điểm điều trị nhóm ngoại trừ liều noradrenalin cần sử dụng ban đầu nhóm tử vong cao nhómg sống (p = 0,02) Khơng có khác biệt đặc điểm lactate máu ScvO2 nhóm sống tử vong, kết trình bày chi tiết bảng Chúng tơi khơng tìm thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm sử dụng ngưỡng -20%, -10%, 0%, 10%, 20%, 30% 50% để làm ngưỡng phân chia độ thải lactate Phân tích đa biến biến số liên quan đến tử vong Các biến cân nặng, tuổi, liều noradrenalin, sử dụng adrenalin, điểm SOFA lúc nhập hồi sức, có tăng huyết áp đưa vào mơ hình phân tích đa biến với biến độc lâp Kết cho thấy liều noradrenalin yếu tố có tương quan độc 124 lập với tử vong mơ hình biến độc lập (p = 0,02), điểm SOFA lúc nhập hồi sức yếu tố tương quan độc lập với tử vong mơ hình ScvO2 thứ (p = 0,04) ĐTT lactate máu thứ ScvO2 thứ khơng có tương quan với tử vong mơ hình đa biến BÀN LUẬN Giá trị tiên lượng lactate máu thứ độ thải lactate máu thứ Nghiên cứu cho thấy lactate máu thứ độ thải lactate máu thứ khơng có khác biệt nhóm sống tử vong Kết tương tự với nghiên cứu Herwanto khác với nghiên cứu Marty(3), Walker(8), Phùng Nguyễn Thế Nguyên(5) Nguyễn Thiên Phú(4) Sự khác biệt cỡ mẫu nghiên cứu chúng tơi nhỏ so với nghiên cứu khác giới Ngồi ra, kết điều trị bị ảnh hưởng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 yếu tố khác đáp ứng với kháng sinh, viêm phổi bệnh viện, tình trạng suy đa tạng Giá trị tiên lượng độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm thứ Kết nghiên cứu cho thấy ScvO2 thứ yếu tố tiên lượng tử vong Kết tương tự với nghiên cứu hồi cứu tác giả Drumheller (p = 0,64)(1) nghiên cứu Nguyễn Thiên Phú (p = 0,09)(4) Nghiên cứu Varpula(7) nghiên cứu Pope(6) lại cho kết ScvO2 thứ có ý nghĩa tiên lượng tử vong sốc nhiễm trùng ScvO2 giảm < 70% có ý nghĩa mơ tình trạng thiếu oxy phải tăng tỉ lệ lấy oxy từ máu động mạch để sử dụng cho nhu cầu chuyển hóa Tuy nhiên, sở sinh lý cho thấy ScvO2 cao có khả thể tình trạng mơ thiếu oxy dẫn đến chết tế bào shunt tế bào làm mô không lấy oxy Vì nghiên cứu chúng tơi bổ sung thêm tiêu chí ScvO2 > 89% giá trị bất thường để khảo sát, nhiên chưa tìm thấy mối tương quan ScvO2 tử vong bệnh nhân sốc nhiễm trùng giống với nghiên cứu Drumheller (theo tiêu chuẩn mới), nghiên cứu Pope sử dụng tiêu chuẩn tác giả tìm thấy mối tương quan ScvO2 tử vong Có thể nghiên cứu chúng tơi có cỡ mẫu nhỏ nên chưa tìm khác biệt nhóm Pope Tuy nhiên, nghiên cứu Drumheller nghiên cứu có cỡ mẫu lớn khơng tìm thấy mối liên quan ScvO2 với tử vong nên cho cần thêm nghiên cứu sử dụng tiêu chí để củng cố thêm chứng cho mối liên quan ScvO2 tử vong Nghiên cứu mắc phải số hạn chế sau: nghiên cứu thực thời gian ngắn nên số lượng bệnh nhân chúng tơi thu thập chưa đủ so với cỡ mẫu cần có tính ban đầu, số bệnh nhân bị sót ghi nhận áp lực tĩnh mạch trung tâm ban đầu cao nên không đánh giá đầy đủ kết điều trị Nghiên cứu Y học ban đầu, nơi thực nghiên cứu trung tâm y khoa lớn thành phố, với đầy đủ trang thiết bị phục vụ cho việc điều trị theo dõi điều trị, kết nghiên cứu khó áp dụng cho bệnh viện mà điều kiện trang thiết bị nhân lực hạn chế KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 56 bệnh nhân thực khoa hồi sức ngoại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, rút kết luận sau : độ thải lactate máu thứ khơng có ý nghĩa tiên lượng tử vong bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng, khơng có mối tương quan độ bão hoà oxy máu tĩnh mạch trung tâm thứ tử vong bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng TÀI LIỆU THAM KHẢO Drumheller BC, Agarwal A, E, et al (2016), "Risk factors for mortality despite early protocolized resuscitation for severe sepsis and septic shock in the emergency department", Journal of Critical Care, 31 (1), pp 13-20 Lê Thị Kim Nhung , Nguyễn Ngọc Khánh (2014), "Một số đặc điểm lâm sàng tác nhân gây bệnh nhiễm khuẩn huyết người cao tuổi", Tạp chí y học Thành phố Hồ Chí Minh, 18 (3), pp 192-197 Marty P, Roquilly A, et al (2013), "Lactate clearance for death prediction in severe sepsis or septic shock patients during the first 24 hours in Intensive Care Unit: an observational study", Annals of Intensive Care, (1), pp Nguyễn Thiên Phú, Nguyễn Thị Thanh (2016), "Giá trị tiên lượng độ thải lactate máu độ bão hoà oxy máu tĩnh mạch trung tâm bệnh nhân sốc nhiễm trùng", Tạp chí y học Thành phố Hồ Chí Minh, 20 (2), pp 376-382 Nguyễn Thiên Phú, Nguyễn Thị Thanh (2016), "Giá trị tiên lượng độ thải lactate máu độ bão hoà oxy máu tĩnh mạch trung tâm bệnh nhân sốc nhiễm trùng", Tạp chí y học Thành phố Hồ Chí Minh, 20 (2), pp 376-382 Pope JV, Jones AE, et al (2010), "Multicenter Study of Central Venous Oxygen Saturation (ScvO2) as a Predictor of Mortality in Patients With Sepsis", Annals of Emergency Medicine, 55 (1), pp 40-46 Varpula M, Tallgren M, Saukkonen K, et al (2005), "Hemodynamic variables related to outcome in septic shock", Intensive Care Med, 31 (8), pp 1066-1071 Walker CA, Griffith DM, et al (2013), "Early lactate clearance in septic patients with elevated lactate levels admitted from the emergency department to intensive care: time to aim higher?", Journal of Critical Care, 28 (5), pp 832 – 837 Ngày nhận báo: Ngày phản biện nhận xét báo: Ngày đăng: 17/01/2018 09/02/2018 10/05/2018 125 ... độ nhạy, độ đặc hiệu ngưỡng phân chia tối ưu ĐTT lactate tiên lượng tử vong bệnh nhân nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng Khảo sát giá trị tiên lượng tử vong ScvO2 bệnh nhân nhiễm trùng huyết sốc. .. Care, (1), pp Nguyễn Thiên Phú, Nguyễn Thị Thanh (2016), "Giá trị tiên lượng độ thải lactate máu độ bão hoà oxy máu tĩnh mạch trung tâm bệnh nhân sốc nhiễm trùng" , Tạp chí y học Thành phố Hồ Chí... pp 376-382 Nguyễn Thiên Phú, Nguyễn Thị Thanh (2016), "Giá trị tiên lượng độ thải lactate máu độ bão hoà oxy máu tĩnh mạch trung tâm bệnh nhân sốc nhiễm trùng" , Tạp chí y học Thành phố Hồ Chí