Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm nhận xét giá trị tiên lượng tử vong ở bệnh nhân (BN) phẫu thuật tim mở bệnh van hai lá (VHL) theo thang điểm EuroSCORE II. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu tiến cứu, mô tả trên 185 BN được phẫu thuật bệnh VHL đơn thuần hoặc có kết hợp với phẫu thuật khác từ tháng 7 - 2015 đến 7 - 2016 tại Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện E.
Trang 1GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TIM MỞ BỆNH VAN HAI LÁ THEO THANG ĐIỂM EUROSCORE II
Phạm Thái Dũng*; Nguyễn Ngọc Thạch**
TÓM TẮT
Mục tiêu: nhận xét giá trị tiên lượng tử vong ở bệnh nhân (BN) phẫu thuật tim mở bệnh van hai lá (VHL) theo thang điểm EuroSCORE II Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu,
mô tả trên 185 BN được phẫu thuật bệnh VHL đơn thuần hoặc có kết hợp với phẫu thuật khác
từ tháng 7 - 2015 đến 7 - 2016 tại Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện E BN sau khi có kết quả khám lâm sàng và xét nghiệm được tính điểm theo EuroSCORE cộng điểm và EuroSCORE
logistic Kết quả: tỷ lệ tử vong gặp ở nhóm mức độ nặng cao nhiều nhất (4,6% và 3,3% lần lượt
đối với EuroSCORE cộng điểm và logistic), nhưng có sự khác biệt giữa nhóm mức độ nặng trung bình của hai bảng điểm Tỷ lệ tử vong của nghiên cứu đều thấp hơn so với tỷ lệ tử vong ước tính ở cả hai bảng điểm EuroSCORE cộng điểm và EuroSCORE logistic Bảng điểm EuroSCORE cộng điểm ở ngưỡng điểm 5,4 có khả năng dự báo tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật tim mở bệnh VHL mức khá tốt (0,7 - 0,8) với diện tích dưới đường cong ROC 0,7; độ nhạy 0,833 và độ đặc hiệu 0,25 Bảng điểm EuroSCORE logistic ở ngưỡng điểm 4,4 có khả năng dự báo tỷ lệ tử vong tốt hơn với độ nhạy 0,85; độ đặc hiệu 0,207 và tỷ lệ tử vong chuẩn hóa 0,98
Kết luận: EuroSCORE II có giá trị tốt trong tiên lượng tử vong sau phẫu thuật tim mở bệnh VHL,
có sự khác nhau giữa tỷ lệ tử vong chuẩn hoá giữa EuroSCORE cộng điểm và EuroSCORE logistic ở nhóm mức độ nặng trung bình và cao
* Từ khóa: Bệnh van hai lá; Điểm EuroSCORE; Tiên lượng tử vong
Mortal Prognosis Value in Open Heart Surgery for Mitral Valve Disease Patients on ON EuroSCORE II
Summary
Objectives: To comment mortal prognosis value in open heart surgery for mitral valve disease patients on EuroSCORE II Subjects and methods: Prospective and descriptive study
was performed on 185 cases with mitral valve surgeries or other combined surgeries from July 2015
to July 2016 at the Heart Center of E Hospital Patients after clinical and paraclinical examination
would be calculated on additive EuroSCORE and logistic EuroSCORE Results: Mortality rates
in the group of high severity were the highest (4.6% and 3.3% for additive EuroSCORE and logistic EuroSCORE, respectively), but there was the significant difference in the moderate severe groups between additive EuroSCORE and logistic EuroSCORE Observed mortality rates were lower than predicted mortality rates on additive EuroSCORE and logistic EuroSCORE
* Bệnh viện Quân y 103
** Viện Bỏng Lê Hữu Trác
Người phản hồi (Corresponding): Phạm Thái Dũng (dzungdoctor@gmail.com)
Ngày nhận bài: 29/11/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 11/02/2017
Ngày bài báo được đăng: 27/02/2017
Trang 2Additive EuroSCORE at 5.4 point threshold had the mortality rate forecast ability after
open heart surgeries for mitral valve disease at the good level (0.7 - 0.8) with area under
curve ROC 0.7; the sensitivity 0.833; the specificity 0.25 Logistic EuroSCORE at 4.4 point
threshold had the mortality rate forecast ability at higher level with the sensitivity 0.85; the
specificity 0.207; and standard mortality rate 0.98 Conclusion: EuroSCORE II had good value
in the mortal prognosis after open heart surgeries for mitral valve disease There were the
standard mortality rates between additive euroscore and logistic score at the high and mean
severity groups
* Key words: Mitral valve disease; Pognosis; EuroSCORE II
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh VHL là một bệnh khá phổ biến ở
nước ta, chiếm khoảng 40,3% các bệnh
ở giai đoạn muộn [1] Ngoài ra, BN VHL
có kèm theo bệnh lý mạch vành và các
bệnh khác đi kèm nên tiên lượng thường
nặng Từ nhu cầu thực tế cần có mô hình
phân loại mức độ nặng theo các yếu tố
nguy cơ phẫu thuật tim mở để giúp bác sỹ
có dự đoán đầy đủ cũng như tiên lượng
cuộc phẫu thuật, bảng điểm EuroSCORE
II (European System for Cardiac Operative
Risk Evaluation II) là một bảng điểm cho
phép tính toán nguy cơ, rủi ro tử vong sau
phẫu thuật tim Bảng điểm này được
xác nhận với kết quả tốt ở trong và ngoài
châu Âu [5] Tại Việt Nam, hiện chưa có
nhiều thông báo sử dụng bảng điểm
EuroSCORE II trong tiên lượng tử vong
BN phẫu thuật tim mở bệnh VHL Chúng
tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu:
Nhận xét giá trị tiên lượng tử vong ở BN
phẫu thuật tim mở bệnh VHL theo thang
điểm EuroSCORE II
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
185 BN phẫu thuật bệnh VHL đơn thuần hoặc có kết hợp với phẫu thuật khác từ tháng 7 - 2015 đến 7 - 2016 tại Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện E
* Tiêu chuẩn lựa chọn BN:
- Tuổi > 18
- BN phẫu thuật VHL có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- BN < 18 tuổi
- BN có biến chứng trong quá trình phẫu thuật
2 Phương pháp nghiên cứu.
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả và phân tích
* Giai đoạn trước mổ:
BN sau khi khám lâm sàng và có kết quả cận lâm sàng sẽ được tính điểm EuroSCORE II Chia EuroSCORE II thành hai loại: EuroSCORE cộng điểm (addictive EuroSCORE hay standard EuroSCORE)
và EuroSCORE logistic (EuroSCORE tính theo phương trình hồi quy) EuroSCORE cộng điểm được chia các mức độ: thấp
0 - 2 điểm; trung bình 3 - 5 điểm; cao
≥ 6 điểm
Trang 3Bảng 1: Bảng điểm EuroSCORE cộng điểm
Yếu tố liên quan đến BN
1
Tuổi
Yếu tố liên quan đến tim mạch
11
Suy chức năng thất trái
Yếu tố liên quan đến phẫu thuật
- EuroSCORE logistic ước lượng được tỷ lệ tử vong theo phương trình:
Tỷ lệ tử vong = e (βo + ΣβiXi)/1 + e (βo + ΣβiXi)
Trong đó: e logarit tự nhiên = 2,718281828…; βo: hằng số của phương trình hồi quy logistic = -4.789594; βi: hệ số của biến số Xi trong phương trình hồi quy logistic;
Xi = 1 nếu có hiện diện yếu tố nguy cơ; Xi = 0 nếu không có yếu tố nguy cơ Với yếu tố tuổi: Xi = 1 nếu tuổi BN < 60; Xi tăng dần từng điểm theo từng tuổi tiếp theo Nếu tuổi
≤ 59, Xi = 1; 60 tuổi: Xi = 2; 61 tuổi: Xi = 3 và cứ thế tăng dần
- EuroSCORE logistic được chia làm 3 mức độ: thấp 0,17 - 0,8; trung bình 0,81 - 1,22; cao ≥ 1,23
Trang 4Bảng 2: Bảng điểm EuroSCORE logistic
Yếu tố liên quan đến BN
Yếu tố liên quan đến tim mạch
Yếu tố liên quan đến phẫu thuật
* Giai đoạn trong mổ:
Tất cả BN được gây mê theo phác đồ
và do bác sỹ của Trung tâm Tim mạch,
Bệnh viện E thực hiện Ghi nhận thông số
của BN trong mổ gồm: phương pháp
phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, thời gian
thực hiện tuần hoàn ngoài cơ thể, thời
gian cặp động mạch chủ
* Giai đoạn sau mổ:
BN được chuyển về phòng hồi sức
sau khi phẫu thuật kết thúc và tình trạng
huyết động cho phép BN tiếp tục thở
máy với các thông số duy trì như trên
phòng mổ và điều chỉnh lại sau khi có kết
quả khí máu Các thông số của BN được ghi nhận sau mổ gồm:
- Tỷ lệ tử vong quan sát (Observed mortality) sau mổ gồm tỷ lệ tử vong chung cho cả nhóm và cho từng nhóm mức độ
nặng
- Tỷ lệ tử vong dự báo (Predicted mortality) theo EuroSCORE II chung cho
cả nhóm và cho từng nhóm mức độ nặng
- Tỷ lệ tử vong chuẩn hóa (tỷ lệ nghiên cứu/ước tính) (O/E)
- Tỷ số tiên lượng quá mức, tiên lượng dưới mức (tỷ lệ ước tính/nghiên cứu)
Trang 5- Diện tích dưới đường cong (ROC)
của EuroSCORE cộng điểm và EuroSCORE
logistic, độ nhạy và độ đặc hiệu của hệ
thống EuroSCORE II
- Xác định điểm cut off: gọi là điểm J:
J = max (độ nhạy + độ đặc hiệu - 1)
- Xác định đường cong ROC (receiver
operating characteristic): là một đồ thị,
có một trục là độ nhạy, trục còn lại là độ đặc hiệu ROC là tập hợp các điểm nối giao của độ nhạy (trục tung) và độ đặc hiệu (trục hoành) Diện tích được giới hạn bằng đường cong ROC và trục hoành gọi là diện tích dưới đường cong AUC (area under curve) Đánh giá giá trị của AUC như sau:
Bảng 3:
* Xử lý số liệu:
Các kết quả thu thập nhập bằng phần mềm Epidata 3.1 và phân tích theo phương pháp thống kê y học bằng phần mềm Stata 12.0, khác biệt có ý nghĩa thống kê với
p < 0,05
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
Bảng 4: Tỷ lệ tử vong theo nghiên cứu và ước tính của EuroSCORE cộng điểm
Theo nghiên cứu
Tỷ lệ tử vong
Tỷ lệ tử vong theo nghiên cứu tăng khi điểm EuroSCORE cộng điểm tăng
Bảng 5: Tỷ lệ tử vong theo nghiên cứu và ước tính của EuroSCORE logistic
Theo nghiên cứu
Tỷ lệ tử vong
Tỷ lệ tử vong theo ước tính của EuroSCORE logistic cao hơn theo nghiên cứu, khác biệt có ý nghĩa thống kê chỉ ở nhóm mức độ nặng trung bình (p < 0,05) Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ tử vong nghiên cứu chung 3,2%; thấp hơn tỷ lệ tử vong ước tính chung (4,7%) Nashef (2012) [4] nghiên cứu 22.381 BN tại 154 bệnh viện
Trang 6ở 43 quốc gia đã thông báo tỷ lệ tử vong nghiên cứu 3,9%, tỷ lệ tử vong ước tính 4,6% Moscarelli (2015) [3] nghiên cứu trên 1.609 BN phẫu thuật VHL với tỷ lệ tử vong nghiên cứu 1,74%, tỷ lệ tử vong ước tính theo EuroSCORE cộng điểm 3,2% và theo EuroSCORE logistic 5,5% So với nghiên cứu của Moscarelli (2015) [3], tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn, vì tác giả nghiên cứu chủ yếu ở BN VHL đơn thuần và điểm EuroSCORE II tương đối thấp (trung bình 5,5)
Bảng 6: Tỷ lệ tử vong chuẩn hóa của EuroSCORE cộng điểm
Tỷ lệ tử vong
Bảng 7: Tỷ lệ tử vong chuẩn hóa của EuroSCORE logistic
Tỷ lệ tử vong
Tỷ lệ tử vong chuẩn hóa của Euroscore logistic ở nhóm chung là 0,68 Có sự khác nhau giữa tỷ lệ tử vong chuẩn hoá giữa EuroSCORE cộng điểm và EuroSCORE logistic ở hai nhóm mức độ trung bình và cao lần lượt là 0,5; 0,84 và 0,55; 0,98, nhưng EuroSCORE logistic có giá trị dự đoán tốt hơn EuroSCORE cộng điểm Nghiên cứu của Roques (1999) [6] trên 19.030 BN ở 128 trung tâm của 8 quốc gia châu Âu, tỷ lệ tử vong nghiên cứu/ước tính là 3,9%/4,6% Nghiên cứu của Nashef (2012) [4] cho thấy kết quả tỷ lệ tử vong nghiên cứu 3,9%; tỷ lệ tử vong ước tính theo EuroSCORE cộng điểm 5,8% và theo EuroSCORE logistic 7,57% Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Roques (1999) [6] và Nashef (2012) [4]
Bảng 8: Giá trị độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất
Tại điểm cut-off là 5,4, EuroSCORE cộng điểm có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất Tại điểm cut-off là 4,4, EuroSCORE logistic có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất
Trang 7Biểu đồ 1: Đường biểu diễn đường cong ROC
Diện tích dưới đường cong của EuroSCORE cộng điểm và EuroSCORE logistic lần lượt là 0,7 và 0,72, có giá trị dự đoán ở mức độ khá tốt So sánh giữa EuroSCORE logistic và EuroSCORE cộng điểm thấy EuroSCORE logistic có khả năng tiên lượng tỷ
lệ tử vong chính xác hơn EuroSCORE cộng điểm do AUC lớn hơn Kết quả này cũng phù hợp với nhận xét của Roques (1999) [6] và Nashef (2012) [4]
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 185 BN được phẫu
thuật tim mở bệnh VHL tại Trung tâm Tim
mạch, Bệnh viện E từ tháng 7 - 2015 đến
7 - 2016, chúng tôi rút ra một số kết luận:
- EuroSCORE cộng điểm và EuroSCORE
logistic đều có thể sử dụng thuận tiện để
tiên lượng tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật
tim mở bệnh VHL
- EuroSCORE logistic có giá trị dự đoán tốt hơn EuroSCORE cộng điểm ở nhóm nguy cơ trung bình và cao
- Tỷ lệ tử vong gặp ở nhóm nguy cơ cao nhiều nhất (4,6% và 5,7% đối với EuroSCORE cộng điểm và logistic)
- Tỷ lệ tử vong của nghiên cứu đều thấp hơn so với tỷ lệ tử vong ước tính ở
cả hai bảng điểm EuroSCORE cộng điểm
và EuroSCORE logistic
Trang 8- Bảng điểm EuroSCORE cộng điểm
ở ngưỡng 5,4 có khả năng dự báo tỷ lệ
tử vong sau phẫu thuật tim mở bệnh
VHL mức khá tốt (0,7 - 0,8) với AUC 0,7;
độ nhạy 0,833 và độ đặc hiệu 0,25
- Bảng điểm EuroSCORE logistic ở
ngưỡng 4,4 có khả năng dự báo tỷ lệ tử
vong tốt hơn với AUC 0,72: độ nhạy 0,85;
độ đặc hiệu 0,207
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Phạm Gia Khải Khuyến cáo 2008 của
Hội Tim mạch học Việt Nam về chẩn đoán và
điều trị các bệnh van tim 2008
2 Janikowski K et al EuroSCORE II does
not show better accuracy nor predictive
power in comparison to original EuroSCORE:
a single-centre study Kardiol Pol 2016, 74 (5), pp.469-475
3 Moscarelli M et al Accuracy of
EuroSCORE II in patients undergoing minimally invasive mitral valve surgery Interact Cardiovasc Thorac Surg 2015,
21 (6), pp.748-753
4 Nashef S.A et al EuroSCORE II Eur J
Cardiothorac Surg 2012, 41 (4), pp.734-744
5 Nashef S.A et al EuroSCORE II and the art and science of risk modelling Eur J
Cardiothorac Surg 2013, 43 (4), pp.695-696
6 Roques F et al Risk factors and outcome
in European cardiac surgery: analysis of the EuroSCORE multinational database of 19030 patients Eur J Cardiothorac Surg 1999, 15 (6), pp.816-822