Nhu cầu cần có một công cụ để tiên lượng chính xác và nhanh chóng những bệnh nhân nặng, để ưu tiên và phân bố nguồn lực nhằm giảm tỉ lệ tử vong. Bài viết trình bày đánh giá độ chính xác của thang điểm SAPS II trong tiên lượng tử vong bệnh viện ở bệnh nhân hồi sức tích cực nội khoa.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG CỦA THANG ĐIỂM SAPS II Ở BỆNH NHÂN HỒI SỨC TÍCH CỰC NỘI KHOA Lâm Chí Huyễn1, Phạm Thị Ngọc Thảo2, Huỳnh Quang Đại2, Phan Thị Xn2 TĨM TẮT Đặt vấn đề: Nhu cầu cần có cơng cụ để tiên lượng xác nhanh chóng bệnh nhân nặng, để ưu tiên phân bố nguồn lực nhằm giảm tỉ lệ tử vong Mục tiêu: đánh giá độ xác thang điểm SAPS II tiên lượng tử vong bệnh viện bệnh nhân hồi sức tích cực nội khoa Đối tượng phương pháp: Đoàn hệ hồi cứu bệnh nhân nội điều trị khoa Hồi Sức Cấp Cứu bệnh viện Chợ rẫy từ ngày 03 tháng 04 năm 2019 đến ngày 31 tháng 12 năm 2019 Kết quả: 159 bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu Tuổi trung vị mẫu nghiên cứu 57,0 tuổi, tỷ lệ tử vong 46,5% Điểm SAPS II trung bình 58,3 ± 19,3 điểm Diện tích đường cong thang điểm SAPS II 0,78 với khoảng tin cậy 95% từ 0,71 tới 0,85, với giá trị p 0,05 Kết luận: Thang điểm SAPS II có độ phân tách độ chuẩn hóa tốt tiên lượng tử vong bệnh viện nhóm bệnh nhân nội khoa nặng nhập ICU Từ khóa: mơ hình tiên lương, tử vong ABSTRACT PROGNOSTIC MORTALITY OF THE SAPS II SCORE IN CRITICALLY ILL MEDICAL PATIENTS Lam Chi Huyen, Pham Thi Ngoc Thao, Huynh Quang Đai, Phan Thi Xuan * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 25 - No - 2021: 74 - 79 Background: There is a need for a tool to accurately and rapidly predict critically ill patients, to prioritize and allocate resources to reduce mortality Objective: To evaluate accuracy of the SAPS II in prognostic hospital mortality of critically ill medical patients Methods: Retrospective cohort on medical patients treated at ICU department in the Cho Ray Hospital from April 3, 2019 to December 31, 2019 Results: 159 patients participated in the study Median age of the study sample was 57.0 years, the mortality rate was 46.5% The average SAPS II score was 58.3 ± 19.3 points The area under the curve of the SAPS II scale is 0.78 with a 95% confidence interval between 0.71 and 0.85, with a p-value 0.05 Conclusion: A New Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) has good discrimination and calibration in predicting hospital mortality of critically ill medical patients in ICU Key words: prognostic model, mortality ĐẶT VẤN ĐỀ Trên toàn cầu, bệnh nhân nặng gây tử vong vài triệu ca năm(1) gánh nặng chăm sóc nhóm bệnh nhân lớn(2) Tại Hoa Kỳ, chi 2Khoa ICU Bệnh viện Chợ Rẫy Bộ môn Hồi Sức Cấp Cứu Chống độc ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Lâm Chí Huyễn ĐT: 0774188790 Email: lamchihuyen1993@gmail.com 74 Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm Nghiên cứu Y học phí chăm sóc bệnh nhân nặng chiếm gần 1% GDP số giường đơn vị chăm sóc tích cực (ICU) chưa đến 10% bệnh viện, khoa ICU chiếm 22% tổng số viện phí(3) Ở Anh, chi phí chăm sóc tích cực ước tính 541 triệu bảng năm, tương đương 0,6% chi phí Y Tế Quốc Gia(4) Năm 2010, Halpern Pastores báo cáo phát triển ICU Hoa Kỳ từ năm 2000 đến 2005, tổng số giường bệnh giảm 4%, số giường ICU tăng 7% Số ngày nằm viện ICU tăng lên 5% ICU tăng 10% Viện phí nằm ICU tăng 44% năm, viện phí nằm viện giảm 1,6% chi phí y tế quốc gia giảm 1,8% khoảng thời gian Số giường ICU bệnh viện tiếp tục tăng lên vai trò ngày lớn lĩnh vực chăm sóc bệnh nhân nặng(5) Dự đốn tỉ lệ tử vong bệnh nhân ICU thước đo cho việc đánh giá mức độ nặng bệnh xem xét lợi ích can thiệp, điều trị, chiến lược chăm sóc bệnh nhân(2) Các mơ hình tiên lượng sử dụng rộng rãi cho mục đích này(1) so với yếu tố dự đốn đơn lẻ, cung cấp dự đoán tỉ lệ tử vong đáng tin cậy hơn(6) Trong 30 năm qua, nỗ lực lớn đã, tiếp tục việc mơ hình hóa nguy tử vong bệnh nhân ICU(2) A New Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) công bố năm 1993 tác giả Le Gall JR (tạm dịch: Điểm sinh lý cấp tính đơn giản) hệ thống thang điểm dễ đánh giá dễ thực hiện, dùng thang điểm cho việc đánh giá độ nặng dự đoán nguy tử vong khoa ICU Châu Âu Bắc Mỹ(7) Các ưu điểm thang điểm SAPS II như: đơn giản rẻ tiền(8), có hiệu suất tốt, áp dụng kỹ thuật tốn xác suất thống kê Chúng tiến ngày nghiên cứu kiểm định thang điểm SAPS II trước sử dụng theo khuyến cáo(9), công cụ để xác định nhanh chóng xác bệnh nhân nặng, ưu tiên cho nhóm bệnh nhân giúp cải thiện tỉ lệ tử Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 vong(10), nhằm mục xây dựng hệ thống đáp ứng nhanh bệnh viện Chợ Rẫy để quản lý ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân (BN) nhập khoa Hồi Sức Cấp Cứu bệnh Viện Chợ Rẫy từ ngày 03 tháng 04 năm 2019 đến ngày 31 tháng 12 năm 2019 với thời gian điều trị khoa ≥24 giờ, làm đầy đủ xét nghiệm thường qui 24 đầu nhập khoa, phẫu thuật vịng tuần nhập viện tới khoa tính nội khoa, loại bỏ bệnh nhân hậu phẫu tuyến trước Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu Kết cục Tử vong định nghĩa (1) tử vong bệnh viện nguyên nhân Sống sót định nghĩa (1) bác sĩ điều trị cho xuất viện, (2) chuyển tuyến sở tiếp tục điều trị Tất trường người nhà xin sau nghe bác sĩ điều trị tư vấn tình trạng bệnh nhân điều cho tử vong Yếu tố tiên lượng Thang điểm SAPS II bao gồm 17 biến số với 12 biến sinh lý, tuổi, chẩn đoán nhập viện (phẫu thuật cấp cứu, phẫu thuật lịch trình, nội khoa) biến số bệnh lý mạn tính (AIDS, bệnh lý huyết học ác tính, ung thư di căn) thu thập 24 đầu nhập khoa Điểm số giao động từ tới 163, tỉ lệ tử vong bệnh viện dự đoán từ tới 100%(7) Sử dụng tuổi bệnh nhân theo sinh nhật cuối Ba biến số Nhiệt độ thể, BUN, Bilirubin sử dụng giá trị cao nhất, ba biến số Tỉ số PaO2/FiO2, HCO3- máu, điểm Glasgow (đánh giá trước sử dụng an thần) sử dụng giá trị thấp để đánh điểm SAPS II Năm biến số Nhịp tim, Huyết áp tâm thu, Bạch cầu máu, K+ máu, Na+ máu sử dụng giá trị cao thấp để đánh chọn điểm SAPS II lớn Nước tiểu bệnh nhân đơn vị chăm sóc tích cực 75 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 24 giờ, tính cho 24 Ví dụ: lít giờ=3 lít 24 AIDS có, HIV dương tính với biến chứng lâm sàng Viêm phổi Pneumocystis carinii, Ung thư Kaposi, Ung thư hạch bạch huyết, Lao, nhiễm Toxoplasma Bệnh lý huyết học ác tính có ung thư hạch bạch huyết, bệnh bạch cầu cấp, đa u tủy xương Ung thư di có ngăn chặn di phẫu thuật, CT-scan, vài phương pháp khác Phương pháp thống kê xử lý số liệu Số liệu nhập quản lý phần mềm Epidata 3.1 Phân tích số liệu phần mềm R 3.6.3 theo kế hoạch: phân tích mơ tả gói compareGroups, table1, simpleboot, boot; báo cáo hiểu suất thang điểm SAPS II gói pROC, ROCit, PredictABEL, ResourceSelection, rms, givitiR; vẽ biểu đồ gói ggplot2 Phân tích mô tả đặc điểm chung mẫu, đặc điểm mẫu ảnh hưởng tới khả tiên lượng thang điểm SAPS II yếu tố tiên lượng có giá trị So sánh biến định lượng không phân phối chuẩn phép kiểm phi tham số bootstrap So sánh biến định lượng phép kiểm xác Fisher Báo cáo hiệu suất thang điểm SAPS II độ phân tách độ chuẩn hóa Dùng diện tích đường cong (AUC) độ dốc phân tách để báo cáo độ phân tách Dùng phép kiểm Hosmer- Lemershow để đánh giá độ chuẩn hóa Vẽ biểu đồ chẩn đoán xuất viện, biểu đồ đường cong ROC, biểu đồ minh họa phép kiểm Hosmer-Lesmershow Nghiên cứu Y học nhập khoa Hồi Sức Cấp Cứu (HSCC) bệnh viện Chợ Rẫy, có 74 ca tử vong (có 68 ca xin về) chiếm tỉ lệ 46,5% Bảng 1: Đặc điểm chung bệnh nhân Đặc điểm Tuổi Nam Thở máy xâm lấn Thở máy không xâm lấn Sử dụng vận mạch Lọc thận liên tục Tỉ lệ tử vong ICU Thời gian nằm ICU Tỉ lệ tử vong bệnh viện Thời gian nằm viện SAPS II Tổng số BN (N=159) n(%); trung vị [Q1, Q3]; trung bình(SD) 57,0 [32,5, 65,0] 88 (55,3%) 129 (81,1%) (1,3%) 104 (65,4%) 69 (43,4%) 68 (42,8%) 4,0 [2,0, 8,0] 74 (46,5%) 8,0 [3,0, 13,0] 58,3 (19,3) có bệnh nhân 18 tuổi, bệnh nhân bị ung thư đại tràng di gan, bệnh nhân chăm sóc mạch vành Hình 1: Chẩn đốn xuất viện Đặc điểm mẫu ảnh hưởng tới khả tiên lượng thang điểm SAPS II Bảng 2: So sánh nhóm tử vong xin Y đức Nghiên cứu thông qua Hội đồng Đạo đức nghiên cứu Y sinh học Đại học Y Dược TP HCM, số 757/HĐĐĐ, ngày 12/12/2019 Tử vong (N=6) Xin (N=64) Trung bình Trung vị [Q1, Q3] Trung vị [Q1, Q3] (CI 95%) 23,5 59,5 21,6 Tuổi [20,8, 52,5] [44,8, 66,3] (4,6 – 37,1) 13,9 15,5 2,2 HCO3[12,0, 14,8] [12,8, 19,2] (0,02 – 4,3) 71,5 64,0 3,1 SAPS II [55,5, 75,5] [52,0, 76,3] (-11,1 – 15,9) KẾT QUẢ Sử dụng phương pháp bootstrap để so sánh nhóm Từ ngày 03 tháng 04 năm 2019 đến ngày 31 tháng 12 năm 2019 có 159 bệnh nhân nội khoa 76 Trong 17 biến số, có biến Tuổi HCO3là có khác biệt sử dụng phép kiểm phi Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học tham số bootstrap, khác biệt không đủ lớn để gây khác biệt điểm SAPS II nhóm tử vong xin về, hay nói cách khác nhóm giống (Bảng 2) Bảng 3: Sử dụng an thần trước nhập khoa ICU 14 15 13 26 An Thần Có Khơng Glasgow 15 (27,3%) 14 (13,5%) (1,8%) (0%) (0%) (1,0%) (7,3%) (1,9%) (7,3%) 12 (11,5%) 18 (32,7%) 13 (12,5%) (0%) (1,0%) (0%) (1,0%) 13 (23,6%) 60 (57,7%) SAPS II 13 (23,6%) 61 (58,7%) (0%) (1,0%) 26 (47,3%) 27 (26,0%) 16 (29,1%) 15 (14,4%) Nếu thời gian chuyển khoa giờ, sử dụng kết Bilirubin cấp cứu (Bảng 4) Yếu tố tiên lượng Bảng 5: Các yếu tố tiên lượng có giá trị thang điểm SAPS II Giá trị P Yếu tố tiên lượng