Đánh giá nguy cơ phẫu thuật ở bệnh nhân phẫu thuật van tim và bắc cầu mạch vành: So sánh hiệu quả của thang điểm euroscore II và thang điểm STS

Mục tiêu nghiên cứu dùng để đánh giá chất lượng phẫu thuật tim và so sánh hai thang điểm đánh giá nguy cơ phẫu thuật đang được sử dụng rộng rãi: Thang điểm đánh giá nguy cơ phẫu thuật tim của Châu Âu và thang điểm của Hiệp hội Phẫu thuật viên Lồng ngực Hoa Kỳ.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ PHẪU THUẬT Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT VAN TIM VÀ BẮC CẦU MẠCH VÀNH: SO SÁNH HIỆU QUẢ CỦA THANG ĐIỂM EUROSCORE II VÀ THANG ĐIỂM STS Võ Tuấn Anh*, Phạm Thọ Tuấn Anh** TÓM TẮT Mục tiêu: Tiên lượng tử vong dùng để đánh giá chất lượng phẫu thuật tim Chúng so sánh hai thang điểm đánh giá nguy phẫu thuật sử dụng rộng rãi: Thang điểm đánh giá nguy phẫu thuật tim Châu Âu (The European System for Cardiac Operative Risk Evaluation II – EuroSCORE II) thang điểm Hiệp hội Phẫu thuật viên Lồng ngực Hoa Kỳ (Society of Thoracic Surgoens – STS) Phương pháp: Yếu tố nguy bệnh nhân người lớn phẫu thuật van tim bắc cầu mạch vành khoa Hồi sức – Phẫu thuật tim Bệnh viện Chợ Rẫy thời gian từ ngày tháng 11 năm 2011 đến ngày 31 tháng năm 2012 thu thập đánh giá trước mổ Độ lặp lại đánh giá phép kiểm Hosmer – Lemeshow goodness-of-fit Độ xác đánh giá diện tích đường cong ROC Kết quả: Nghiên cứu có 166 bệnh nhân Tỉ lệ tử vong 30 ngày sau mổ thực 4,8% Phép kiểm Hosmer – Lemeshow goodness-of-fit cho giá trị p thang điểm EuroSCORE II STS 0,819 0,801, chứng minh độ lặp lại tốt hai thang điểm Diện tích đường cong ROC 0,791 (khoảng tin cậy 95% 0,614 – 0,928) EuroSCORE II 0,766 (khoảng tin cậy 95% 0,609 – 0,924) Hai thang điểm khác khơng có ý nghĩa thống kê độ xác (p = 0,46) Kết luận: Hai thang điểm EuroSCORE II STS có khả dự đốn tỉ lệ tử vong tốt độ xác khác khơng có ý nghĩa thống kê Từ khoá: EuroSCORE II, STS, tỉ lệ tử vong, tỉ lệ bệnh suất ABSTRACT EARLY SURGICAL RISKS ASSESSMENT IN SINGULAR VALVE SURGERY AND CORONARY BYPASS SURGERY: THE EUROSCORE II VERSUS THE SOCIETY OF THORACIC SURGEONS RISK ALGORITHM Vo Tuan Anh, Pham Tho Tuan Anh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No - 2013: 220 - 226 Objective: Operative mortality is widely used as an indicator of the quality of cardiac surgery We compare two widely used risk algorithms: The European System for Cardiac Operative Risk Evaluation II (Euro SCORE II) and the Society of Thoracic Surgeons (STS) risk stratification algorithm Methods: Risk factors for all patients undergoing for singular valve surgery or coronary bypass surgery at the Department of Heart Surgery – Cho Ray hospital from 1st November, 2011 to 31st January, 2012 were collected and analyzed preoperatively Use of Hosmer – Lemeshow goodness-of-fit to assess calibration The discrimination power was evaluated by calculating the areas under the receiver operating characteristics (ROC) * Bộ môn Phẫu thuật Lồng ngực–Tim mạch - Đại học Y Dược TPHCM ** Khoa Hồi sức–Phẫu thuật tim - Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS Võ Tuấn Anh ĐT: 0908520016 Email: tuananh21285@yahoo.com 220 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học curves Results: The study included 166 patients The actual 30-day mortality was 4.8% The Hosmer – Lemeshow goodness-of-fit test gave a p value of 0.819 (Euro SCORE II) and 0.801 (STS), proving the goodness of test’s calibration The area under the ROC curve was 0.791 (95% CI 0.614 – 0.928) for Euro SCORE II and 0.766 (95% CI 0.614 – 0.928) for STS The discrimination power was not significantly different between two algorithms (p = 0.46) Conclusions: Euro SCORE and STS risk algorithms can effectively predict the mortality rate and the discrimination power was not significantly different Keywords: Euro SCORE II, STS, mortality rate, morbidity rate STS với phẫu thuật van tim cầu ĐẶT VẤN ĐỀ nối mạch vành Đó lý thúc đẩy chúng tơi Tỉ lệ tử vong sử dụng rộng rãi để đánh thực nghiên cứu giá chất lượng phẫu thuật, đặc biệt phẫu Mục tiêu nghiên cứu thuật lớn có sử dụng máy tim phổi nhân tạo Xác định tỉ lệ biến chứng sau mổ phẫu thuật tim Để so sánh xác hiệu phẫu thuật trung tâm với nhau, tỉ lệ tử Xác định độ lặp lại hai thang điểm vong cần đưa vào bảng đánh giá nguy Xác định so sánh độ xác hai bệnh nhân Sau nhiều thập kỷ lịch sử thang điểm phẫu thuật tim, nhiều trung tâm đưa Xác định độ xác thang điểm STS thang điểm nhằm dự đoán tỉ lệ tử vong trước dự báo biến chứng suy thận sau mổ, mổ Thang điểm đánh giá nguy phẫu thuật thơng khí kéo dài tai biến mạch máu não tim Châu Âu (The European System for không hồi phục Cardiac Operative Risk Evaluation – Euro ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU SCORE) xây dựng dựa sở liệu phẫu thuật tim người lớn đa trung tâm Châu Thiết kế nghiên cứu Âu chấp nhận rộng rãi giới Nghiên cứu cắt ngang, mô tả Thang điểm không ngừng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu sửa đổi nhằm đưa tỉ lệ dự đốn xác Đến năm 2011, thang điểm EuroSCORE II Bệnh nhân phẫu thuật khoa Hồi sức thức đời thay cho hai thang điểm cũ – Phẫu thuật tim Bệnh viện Chợ Rẫy thời EuroSCORE Logistics EuroSCORE gian từ ngày 01 tháng 11 năm 2011 đến ngày 31 Hiệp hội Phẫu thuật viên Lồng ngực Hoa Kỳ (Society of Thoracic Surgeons) lấy sở liệu phẫu thuật tim toàn quốc để phát triển thang điểm đánh giá tỉ lệ tử vong biến chứng sau mổ Thang điểm sử dụng rộng rãi Bắc Mỹ Thang điểm EuroSCORE STS so sánh với nhiều hệ thống khác giới Năm 2009, Đặng Vạn Phước Phan Quốc Huy so sánh ba bảng điểm EuroSCORE, Parsonnet Bernstein – Parsonnet Tuy nhiên, chưa có nhiều cơng trình nghiên cứu nước so sánh EuroSCORE II tháng 01 năm 2012 thỏa tiêu chuẩn sau: - Phẫu thuật van hai đơn - Phẫu thuật van động mạch chủ đơn - Phẫu thuật bắc cầu mạch vành đơn - Phẫu thuật kết hợp bắc cầu mạch vành van hai - Phẫu thuật kết hợp bắc cầu mạch vành van động mạch chủ Tất bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn vào đánh giá tiên lượng tử vong vòng 30 ngày sau phẫu thuật theo hai Thang Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 221 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 điểm EuroSCORE II STS Các biến chứng sau mổ bao gồm suy thận sau mổ, thơng khí kéo dài tai biến mạch máu não không hồi phục tính theo thang điểm STS Xử lý số liệu Tất số liệu quản lý xử lý phần mềm SPSS 17.0 MedCalc 12.1.4 Phương pháp thống kê Các giá trị biểu diễn dạng trung bình  độ lệch chuẩn Sử dụng phân tích hồi quy tương quan liên tục để đánh giá độ lặp lại độ xác hai thang điểm tỉ lệ tử vong sớm sau phẫu thuật Độ lặp lại đánh giá phép kiểm Hosmer – Lemeshow goodness-of-fit để xác định mối tương quan giá trị tử vong dự báo thang điểm với giá trị thực tế quan sát phần mềm SPSS Đặt giả thuyết khơng (Null hypothesis) khơng có khác biệt giá trị dự đoán thang điểm giá trị thực tế, có nghĩa thang điểm có giá trị Giá trị p thu < 0,05 bác bỏ giả thuyết khơng, tức thang điểm khơng có giá trị dự đoán Như giá trị p lớn biểu thị thang điểm có độ lặp lại tốt, có giá trị cao 12.1.4 theo phương pháp Hanley McNeil Định nghĩa biến số - Tử vong sớm: Tử vong vòng 30 ngày sau phẫu thuật - Tai biến mạch máu não không hồi phục: Các khiếm khuyết chức thần kinh xác định thay đổi tưới máu não không hồi phục sau 24 - Suy thận: Tăng Creatinin mg/dL gấp lần Creatinin trước mổ cần chạy thận sau mổ - Thơng khí kéo dài: Thơng khí học kéo dài 24 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian nghiên cứu, có 166 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn chọn lựa đưa vào nghiên cứu Đặc điểm dịch tễ học Bảng Đặc điểm giới tính nhóm bệnh nhân nghiên cứu Giới tính Nam Nữ Số lượng 96 70 Tỉ lệ % 57,8 42,2 Độ xác thang điểm xác định diện tích đường cong ROC (Receiver Operating Characteristics) Mổi điểm đường cong ROC tọa độ tương ứng với tần suất dương tính thật (độ nhạy) trục tung tần suất dương tính giả (1 – độ đặc hiệu) trục hoành Đường biểu diễn lệch phía bên phân biệt hai trạng thái rõ Diện tích đường cong (Area Under the Curve - AUC) giá trị dự đốn tốt, diện tích đường cong 0,5 khơng có giá trị dự đốn Giá trị diện tích từ 0.8 – 0.9 cho tốt, 0,6 – 0,8 tạm được, < 0,6 khơng có giá trị Diện tích đường cong ROC thang điểm so sánh phần mềm MedCalc 222 Biểu đồ Phân bố bệnh nhân theo loại phẫu thuật Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Bảng Biến chứng sau phẫu thuật Biến chứng Tử vong Suy thận Thơng khí kéo dài Tai biến mạch máu não không hồi phục Số lượng bệnh nhân 13 27 Tỉ lệ % 4,8% 7,8% 16,3% 5.4% Bảng Giá trị p phép kiểm Hosmer – Lemeshow goodness-of-fit cho hai thang điểm Thang điểm EuroSCORE II STS Giá trị p 0,819 0,801 Nghiên cứu Y học Bảng Diện tích đường cong (AUC) hai thang điểm Thang điểm EuroSCORE II STS Diện tích Khoảng tin cậy đường cong (AUC) 95% 0,791 0,614 – 0,928 0,766 0,609 – 0,924 Bảng So sánh diện tích đường cong hai thang điểm Giá trị chênh lệch 0,035 Giá trị p 0,46 Hình Đường cong ROC thang điểm STS (bên trái) EuroSCORE II (bên phải) Hình Đường cong ROC biến chứng đánh giá thang điểm STS theo thứ tự: tai biến mạch máu não kéo dài, suy thận sau mổ, thơng khí kéo dài Bảng 6: Diện tích đường cong biến chứng dự đốn thang điểm STS Biến chứng Diện tích Khoảng tin đường cong (AUC) cậy 95% Tai biến mạch máu 0,687 0,495 – 0,878 não không hồi phục Suy thận 0,744 0,563 – 0,926 Thơng khí kéo dài 0.818 0.666 – 0.969 BÀN LUẬN Thang điểm EuroSCORE lần công bố Đại hội phẫu thuật Lồng ngực – Tim mạch Châu Âu Brussels, Bỉ năm 1999 Được xây dựng dựa phân tích liệu từ gần 20.000 bệnh nhân 128 bệnh viện nước châu Âu, thang điểm EuroSCORE chấp Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 223 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 nhận sử dụng rộng rãi nhiều nước giới Thang điểm EuroSCORE thu thập 18 yếu tố nguy trước phẫu thuật để dự đoán tỉ lệ tử vong sau mổ bệnh nhân phẫu thuật tim Nhiều nghiên cứu đánh giá mức độ xác so sánh EuroSCORE với thang điểm đời trước Thang điểm EuroSCORE II công bố Lisbon, Bồ Đào Nha năm 2011, thay số yếu tố nguy từ thang điểm cũ nhằm tăng mức độ xác tỉ lệ tử vong dự đốn Hiện chưa có nghiên cứu so sánh thang điểm với thang điểm khác, chúng tơi lựa chọn thang điểm vào nghiên cứu Cũng sử dụng rộng rãi Bắc Mỹ, thang điểm STS xây dựng dựa sở liệu từ nhiều trung tâm khắp nước Mỹ xem thang điểm có giá trị dự đốn cao Đã có nhiều cơng trình so sánh STS với thang điểm khác, đến chưa có cơng trình so sánh thang STS với thang EuroSCORE II Vì chúng tơi lựa chọn thang điểm STS Tuy vậy, thang điểm STS giới hạn có mơ hình đánh sau: - Phẫu thuật cầu nối mạch vành đơn - Phẫu thuật van đơn thuần: Sửa van, thay van - Phẫu thuật thay van động mạch chủ đơn - Phẫu thuật kết hợp cầu nối mạch vành phẫu thuật van - Phẫu thuật kết hợp cầu nối mạch vành phẫu thuật thay van động mạch chủ Vì thang điểm STS không đánh giá trường hợp phẫu thuật động mạch chủ, phẫu thuật tim bẩm sinh phẫu thuật có kết hợp van hai van động mạch chủ Tử vong sớm sau mổ hay tử vong vòng 30 ngày hậu phẫu có ưu điểm dễ đánh giá, sai lệch thơng tin thu từ nhiều nguồn khác Mặc dù tiêu chí khơng phản ánh tỉ lệ biến chứng, số ngày nằm điều trị hồi sức, thời gian nằm viện hay chất 224 lượng điều trị nói chung vấn đề quan trọng vấn đề nghiên cứu rộng rãi Đó lý chúng tơi lựa chọn tiêu chí để áp dụng so sánh Mổi thang điểm đánh giá độ lặp lại độ xác Độ xác xem xét diện tích đường cong ROC (AUC) Thang điểm có diện tích đường cong từ 0.8 trở lên xem có giá trị dự đốn tốt Diện tích gần 1.0 thang điểm có giá trị Theo bảng 3, giá trị p thực phép kiểm Hosmer – Lemeshow goodness-of-fit thang điểm EuroSCORE II thang điểm STS 0,819 0,801 Vì giả thuyết khơng phép kiểm khơng có khác biệt giá trị dự đoán giá trị quan sát nên p > 0.05 giúp ta xác nhận giả thuyết không.Tức hai thang điểm EuroSCORE II STS có giá trị dự đốn, có độ lặp lại tốt Như vậy, yếu tố nguy lựa chọn để đánh giá mang tính chất khách quan, ảnh hưởng chủ quan người đánh giá Bảng Giá trị diện tích đường cong ROC số nghiên cứu EuroSCORE Tác giả Quốc gia Diện tích đường cong Việt Nam 0,791 Chúng tơi Đặng Vạn Phước (1) Việt Nam Phan Quốc Huy (7) Parolari Ý (10) Toumpoulis Hy Lạp (6) Nilsson Thụy Điển Giá trị p < 0,001 0,85 < 0,001 0,767 0,72 0,71 < 0,001 < 0,001 < 0,00005 Như thang điểm EuroSCORE II thang điểm có giá trị dự đoán sớm cao qua nhiều nghiên cứu nhiều dân số khác Nghiên cứu cho kết tương tự Xét độ xác, theo bảng 4, diện tích đường cong ROC thang điểm EuroSCORE II thang điểm STS 0,791 0,766 Với giá trị diện tích đường cong cao, hai bảng điểm có độ xác tốt đánh giá tiên lượng tử vong bệnh nhân phẫu thuật Chênh lệch diện tích thang điểm 0,035, với giá trị p 0,46, với Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 giả thiết không hai thang điểm có giá trị dự đốn khác khơng có ý nghĩa thống kê, giá trị p > 0,05 cho thấy khả dự đoán EuroSCORE II STS giống Bảng Chênh lệch diện tích đường cong thang điểm Tác giả Chúng (6) Nilsson Giá trị chênh lệch diện tích đường cong 0,035 0,13 Trị số p 0,46 p