Đánh giá chức năng thất phải ở bệnh nhân hẹp van hai lá bằng phương pháp siêu âm doppler mô cơ tim

Thông tim giúp cho ta tính toán được các thông sốhuyết động như: lưu lượng tim, đo được áp lực buồng tim, các loại sức cản ởđại tuần hoàn và tiểu tuần hoàn, diện tích các lỗ van … Bằng p

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hẹp van hai lá (HHL) là bệnh tim mắc phải còn gặp khá phổ biến ở các nướcđang phát triển [1], [2], [3] Ở Việt Nam, do vị trí địa lý nằm ở vùng có khí hậunhiệt đới nóng ẩm, đời sống sinh hoạt của nhân dân thấp nên tỷ lệ mắc bệnh còncao [4]

Hẹp van hai lá ở mức độ nhẹ và vừa ít có ảnh hưởng đến huyết động, bệnhnhân vẫn có thể sinh hoạt được bình thường, nhưng khi hẹp hai lá khít sẽ gâyhậu quả nghiêm trọng đến huyết động Lỗ van hai lá bị hẹp khít làm cản trở dòngmáu từ nhĩ trái xuống thất trái gây ứ trệ máu trong nhĩ trái dẫn đến tăng áp lựctrong nhĩ trái lâu ngày dẫn đến tăng áp động mạch phổi, hậu quả là làm tănggánh thất phải và suy tim phải [6], [7], [8] Các nghiên cứu đã chứng minh rằng,chức năng thất phải đóng vai trò quan trọng đối với sự biểu hiện các triệu chứnglâm sàng, khả năng gắng sức, tiên lượng và khả năng sống sót của bệnh nhânhẹp hai lá [9], [10] Vì vậy, việc đánh giá chính xác chức năng thất phải là mộtvấn đề được các thầy thuốc lâm sàng rất quan tâm

Để đánh giá chức năng thất phải, người ta đã sử dụng một số phươngpháp như: thăm dò phóng xạ, thông tim chụp buồng tim, chụp cộng hưởng từtim [11] Tuy nhiên, đây là những phương pháp thăm dò chảy máu và đòi hỏinhững trang thiết bị hiện đại tốn kém mà không phải cơ sở y tế nào cũng có.Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy, siêu âm tim qua thành ngực làphương pháp thăm dò không xâm nhập, dễ thực hiện và có giá trị góp phầntrong chẩn đoán xác định bệnh, cung cấp các thông tin để đánh giá cấu trúccũng như chức năng tim

Khó khăn lớn nhất khi tiến hành thăm dò chức năng thất phải bằng siêu

âm tim liên quan đến vị trí thất phải trong lồng ngực, kích thước cũng như

hình dạng khác biệt của nó so với thất trái Vị trí thất phải nằm sau xương ức

đã hạn chế khả năng quan sát nó bằng mặt cắt siêu âm cạnh ức và hơn nữa,kích thước của thất phải lại thay đổi tùy thuộc vào tình trạng huyết động củabệnh nhân Hình dạng như lưỡi liềm cuộn vào thất trái hoặc hình xếp của thấtphải đòi hỏi người làm siêu âm phải nghiên cứu nhiều mặt cắt và nhiều cách

đo mới đánh giá hết được chức năng của nó [12]

Gần đây, nhiều tác giả đã đề cập đến vai trò của siêu âm- Doppler mô

cơ tim (Tissue Doppler Imaging-TDI) để đánh giá chức năng tim (bao gồm cảchức năng tâm thu và chức năng tâm trương) trong rất nhiều bệnh lí tim mạch

Ở nước ta, có rất ít nghiên cứu về vai trò của siêu âm Doppler mô cơtim trong đánh giá chức năng thất phải ở bệnh nhân hẹp hai lá

Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: "Đánh giá chức năng thất phải ở bệnh nhân hẹp van hai lá bằng phương pháp siêu âm Doppler mô

cơ tim ” với các mục tiêu sau:

1. Đánh giá chức năng thất phải ở bệnh nhân hẹp van hai lá

2. Tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến chức năng thất phải trên bệnh nhân hẹp van hai lá

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tình hình bệnh hẹp hai lá ở trên thế giới và Việt Nam

1.1.1 Tình hình bệnh thấp tim và hẹp hai lá trên thế giới

Hẹp hai lá là một bệnh được phát hiện từ những năm đầu thế kỷ 17 vàvẫn còn gặp khá phổ biến ở các nước phát triển vào cuối thế kỷ 19 và đầu thế

kỷ 20 Nguyên nhân của HHL tuyệt đại đa số là do thấp tim, xảy ra sau nhiễmliên cầu khuẩn Beta tan huyết nhóm A, tiến triển từng đợt ngay khi tuổi cònnhỏ dần dần dẫn tới dày - dính - vôi hoá các bộ phận của van tim và tạo nênbệnh lý van tim ngay ở tuổi thiếu niên Hàng năm trên thế giới có khoảng 20triệu trẻ em bị thấp tim, nửa triệu tử vong, hàng chục triệu trẻ em bị tàn tật vì

di chứng van tim do thấp [13], [14]

Sự phân bố hiện nay của bệnh thấp tim và di chứng van tim do thấp làkhông đều nhau Bệnh hay gặp ở các nước đang phát triển, do có điều kiệnkinh tế xã hội và vệ sinh còn thấp kém.Theo một báo cáo của Tổ chức Y tế thếgiới năm 1994, tần suất mắc thấp tim không phụ thuộc vào giới tính và chủngtộc, địa dư nhưng phụ thuộc rất nhiều vào lứa tuổi, mùa, đặc biệt là điều kiệnmôi trường sống, mức sống và trình độ văn hoá xã hội Bệnh chủ yếu gặp ở

nữ giới chiếm 2/3 bệnh hẹp hai lá Tuổi bắt đầu xuất hiện triệu chứng thường

từ 30 đến 40 tuổi [15]

Thống kê năm 1971 cho thấy về tỷ lệ mắc thấp tim ở các nước phát triểnchưa đầy 0,1% thì tỉ lệ này ở Algenie lên đến gần 15% số trẻ em trong lứatuổi học đường [16] Một báo cáo thống kê năm 2000 về tỉ lệ thấp tim của tre

em lứa tuổi học đường ở các nước trên thế giới cho thấy: tỷ lệ này là

1/100.000 dân (ở Sudan), 150/100.000 dân (ở Trung Quốc) Ước tính số bệnhnhân chết do bệnh van tim do thấp năm 2000 là 332.000 người trên toàn thếgiới,có sự khác biệt giữa các vùng châu lục [17].

Cho đến nay, thấp tim và bệnh van tim do thấp, đặc biệt là hẹp hai lá vẫnđang là vấn đề y tế quan trọng ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam

1.1.2 Tình hình thấp tim và bệnh hẹp hai lá ở Việt Nam

Ở nước ta, thấp tim và di chứng van tim do thấp cũng là một bệnh nặngkhá phổ biến ở trẻ em, hay gặp nhất trong các bệnh tim mạch, tỷ lệ tử vongcòn cao (6,7%) và để lại nhiều di chứng biến trẻ thành người tàn phế (7,9%) Theo những nghiên cứu ban đầu tại một số vùng ở Việt Nam cho thấy tỷ

lệ mắc thấp tim trong lứa tuổi học đường khá cao Một nghiên cứu tại một xãngoại thành Hà Nội cho thấy tỷ lệ này là 3,94% và tỷ lệ phết họng có bằngchứng của liên cầu khuẩn là 16% Ở khu vực phía Nam, Hoàng Trọng Kim vàcộng sự [18] đã khảo sát trên 5324 học sinh từ 6 đến 12 tuổi thấy tỷ lệ mắcthấp tim và có di chứng bệnh van tim do thấp là 2,23% Theo tổng kết gần đâynhất của Phạm Gia Khải thì trong tổng số bệnh nhân nằm viện có tới 56, 6%

là bệnh van tim do thấp [19]

Trong số các bệnh van tim do thấp hay gặp, thì HHL chiếm tỷ lệ cao hơn

cả Phạm Khuê và cộng sự đã tổng kết ở 1926 bệnh nhân tại khoa Tim mạch Bệnh viện Bạch Mai từ 11/1965 đến 4/1968 thấy HHL đơn thuần chiếm 34%

-và HHL có kèm các tổn thương van tim khác chiếm 51,5% [15] Theo Trần

Đỗ Trinh và cộng sự, trong 6420 bệnh nhân điều trị tại Viện Tim mạch ViệtNam từ 1984 đến 1989 thì hẹp hai lá đơn thuần hay gặp nhất chiếm 40%, rồiđến hẹp hở hai lá (HHoHL) là 22% [20]

Bệnh hẹp hai lá là một bệnh nặng, cho đến nay vẫn còn rất đáng lo ngạibởi bệnh thường xảy ra ở lứa tuổi trẻ, có nhiều biến chứng nguy hiểm đe doạ

L¸ van tr íc L¸ van sau C¸c l¸ van mÐp

C¬ nhó tr íc (mÆt c¾t)

Van 2 l¸ (nhÜ thÊt tr¸i)

tính mạng, ảnh hưởng rất nhiều đến sức khoẻ, khả năng lao động, cũng nhưchất lượng cuộc sống của bệnh nhân Chính vì vậy bên cạnh việc phòng ngừatốt bệnh thấp tim, việc phát hiện sớm và đặc biệt là sử dụng biện pháp điều trịhiệu quả cho bệnh nhân là một việc cực kỳ quan trọng

1.2 Vài nét về bệnh hẹp van hai lá

Bệnh hẹp van hai lá là tình trạng dính các mép lá trước và lá sau van lágây tình trạng cản trở luồng máu từ nhĩ trái đổ về thất trái trong thời kỳ tâmtrương Bình thường lỗ van hai lá rộng từ 4-6 cm2 Khi lỗ van này hẹp dưới

2,5 cm2 gọi là hẹp hai lá [2],[5],[8]

Nguyên nhân bệnh: đa số do thấp tim Phân tích giãi phẫu bệnh và sinh

lý bệnh của bệnh giúp chúng ta hiểu sâu hơn về áp dụng siêu âm doppler timtrong bệnh hẹp hai lá

1.2.1 Giải phẫu bệnh lý [2],[7],[ 13]

- Van hai lá nối liền nhĩ trái và thất trái giúp máu di chuyển theo mộthướng từ nhĩ xuống thất Bộ máy van hai lá bao gồm: lá van, vòng van và tổchức dưới van (dây chằng, cột cơ)

Hình 1.1 Giải phẫu van hai lá

+ Lá van: gồm lá trước và lá sau

 Lá trước (Lá van lớn): Hình tam giác hoặc hình bán nguyệt Látrước rất đàn hồi dài khoảng 23mm, vùng gắn vào vòng van rộngkhoảng 23mm

 Lá sau (Lá van nhỏ): Hình tứ giác, chiều dài khoảng 14mm, chỗbám trên vòng van rộng hơn khoảng 55mm

+ Vòng van:

Nối giữa nhĩ trái và thất trái, là nơi bám của 2 lá van, hình bầudục, chia làm 2 phần bởi trục dọc theo mép van, 1/3 trước giữa lànơi bám của lá trước và 2/3 sau là nơi bám của lá sau

+ Tổ chức dưới van gồm:

 Dây chằng van: Dây chằng của lá van trước và lá van sau

 Cột cơ trước bên và sau giữa (là cột cơ nhú trong thất trái), nơibám của các dây chằng van hai lá

+ Hai mép sau:

 Là mép trước và mép sau, nơi phân cách lá trước và lá sau vanhai lá

Trong bệnh hẹp hai lá do thấp, các tổn thương chính ở van hai lá là:

−Dính các mép van, tổn thương không đối xứng, lâu ngày sẽ biếnthành xơ hoá, vôi hoá

−Lá van, bờ van cũng dầy cứng, xơ hoá, vôi hoá không đồng đều

−Dây chằng có thể dầy lên, viêm dính vào nhau và co ngắn lại tạohình ảnh van hình miệng phễu

Tất cả những thay đổi trên sẽ dẫn đến lỗ van ngày càng hẹp lại, cản trởdòng máu từ nhĩ trái xuống thất trái trong thời kỳ tâm trương

 Phân độ hẹp hai lá

Vào thời kỳ tâm trương, bình thường diện tích mở van (DTMV) trungbình từ 4-6 cm2

Có thể phân độ HHL theo diện tích lỗ van như sau: [2]

Được coi là HHL khi diện tích mở van < 2,5 cm2

- Thấp tim: là nguyên nhân của hầu hết các trường hợp HHL Tuy nhiên

có tới một nửa số bệnh nhân không phát hiên được tiền sử thấp tim

- Một số nguyên nhân hiếm gặp khác: Bệnh van bẩm sinh (van hai láhình dù bẩm sinh, có vòng thắt trên van), vôi hóa năng vòng van hai lá hoặcvan ở người lớn tuổi, bệnh hệ thống: U carcinoid, lupus ban đỏ hệ thống,viêm đa khớp…

1.2.2.2 Sinh lý bệnh

Bình thường, diện tích lỗ van hai lá khoảng 4-6 cm2 và van hai lá khônggây cản trở dòng máu từ nhĩ trái xuống thất trái trong thì tâm trương Khidiện tích lỗ van hai lá nhỏ hơn 2,5 cm2, dòng chảy qua van hai lá sẽ bị cản trởtạo thành chênh áp giữa nhĩ trái và thất trái trong thời kỳ tâm trương Chênh

áp này và áp lực nhĩ trái càng tăng khi diện tích lỗ van càng giảm Dòng chảyqua van hai lá tăng làm tăng chênh áp qua van tăng theo cấp số nhân Vì vậy,

khi gắng sức hoặc khi mang thai nghén (tăng thể tích và dòng máu lưu thông)

sẽ làm tăng đáng kể áp lực nhĩ trái Việc tăng chênh áp và tăng áp lực nhĩ tráidẫn đến áp lực trong hệ thống mạch phổi gây ra các triệu chứng ứ huyết phổi

và biểu hiện lâm sàng là khó thở Tăng áp lực thụ động trong hệ mạch phổi sẽgây tăng sức cản mạch phổi (tăng áp động mạch phổi phản ứng, hàng rào thứhai) Tình trạng này có thể mất đi và trở về bình thường nếu tình trạng hẹpvan được giải quyết Tuy nhiên, nếu HHL khít kéo dài sẽ dẫn đến bệnh cảnhtắc nghẽn mạch máu ở phổi Khi HHL lâu ngày, làm tăng áp động mạch phổi,dẫn đến tăng gánh thất phải và cuối cùng là có biểu hiện suy tim phải với cácdấu hiệu ứ trệ tuần hoàn ngoại vi

Sự tăng áp lực nhĩ trái sẽ dẫn đến ứ trệ tuần hoàn phổi và tăng áp lựcđộng mạch phổi (ĐMP), dần dần làm tăng gánh thất phải gây suy tim phải,Giãn thất phải làm giãn vòng van ba lá gây hở van ba lá (HoBL) và lâu ngàycũng dẫn đến hở van ĐMP

Thông thường chức năng thất trái (TT) không bị ảnh hưởng trong HHLđơn thuần, nhưng có khoảng 20 - 30% số bệnh nhân có giảm nhẹ chức năngthất trái do hậu quả của việc giảm lâu ngày dòng máu xuống thất trái Trongmột số trường hợp HHL nhiều có thể có sự giảm cung lượng tim nặng, lâudần dẫn đến phản ứng tăng sức cản đại tuần hoàn và tăng hậu gánh, cuối cùngdẫn đến suy giảm chức năng tâm thất trái

* Phân loại các mức độ tăng áp động mạch phổi (TAĐMP)

Gọi là tăng áp động mạch phổi khi áp lực động mạch phổi trung bình >

25 mmHg khi nghỉ hoặc trên 30 mmHg khi gắng sức Cũng có tài liệu căn cứvào áp lực tâm thu động mạch phổi để xác định có tăng áp ĐMP hay không:tăng áp ĐMP khi áp lực tâm thu ĐMP > 30mmHg [22],[ 23]

Dựa vào giá trị của áp lực ĐMP tâm thu,người ta chia các mức độ tăng

1.2.3 Biểu hiện lâm sàng của bệnh hẹp hai lá [2],[21]

1.2.3.1 Triệu chứng cơ năng

- Đa số bệnh nhân không có triệu chứng trong một thời gian dài Khixuất hiện thường gặp nhất là khó thở: Mới đầu đặc trưng là khó thở khi gắngsức, sau đó là khó thở kịch phát về đêm và khó thở khi nằm Cơn hen tim, phùphổi cấp khá thường gặp trong bệnh nhân HHL

- Ho ra máu do tăng áp lực nhĩ trái và tăng áp động mạch phổi

- Khàn tiếng do nhĩ trái đè vào

- Hồi hộp đánh trống ngực do rung nhĩ (cơn kịch phát hoặc dai dẳng)

- Đau ngực, mệt mỏi uể oải do cung lượng tim giảm thấp

- Đôi khi là các triệu chứng của tắc đại tuần hoàn

1.2.3.2 Triệu chứng thực thể

- Chậm phát triển thể chất nếu HHL từ nhỏ

- Biến dạng lồng ngực bên trái nếu HHL từ nhỏ

- Ứ trệ tuần hoàn ngoại biên khi có suy tim phải: tĩnh mạch cổ nổi, phảnhồi gan tĩnh mạch cổ dương tính, phù toàn thân, gan to, tràn dịch các màng

- Các dấu hiệu kém tưới máu ngoại vi: da, đầu chi xanh tím

- Sờ thấy rung miu tâm trương ở mỏm tim

- Gõ diện đục của tim thường không to

- Nghe tim: là biện pháp quan trọng giúp chẩn đoán bệnh HHL

+ Tiếng clắc mở van hai lá nghe rõ ở mỏm tim

+ Tiếng rung tâm trương ở mỏm tim: âm sắc trầm, nghe rõ nhất ở mỏm.Tiếng rung tâm trương này có thể không có khi van hai lá hẹp quá khít hoặc bịvôi hóa xơ cứng nhiều

+ T1 đanh là dấu hiệu quan trọng trong HHL Tiếng T1 có thể không rõđanh khi van vôi hóa nhiều hoặc giảm di động lá van

+ Nghe đáy tim có thể có tiếng T2 mạnh và tách đôi, biểu hiện của tăng

1.2.4.2 X Quang tim phổi

- Trên phim chụp thẳng: Trường hợp điển hình có hình ảnh 4 cung ở bờtrái tim (từ trên xuống bao gồm: cung ĐMC, cung ĐMP, cung tiểu nhĩ trái,cung thất trái) do động mạch phổi phồng và tiểu nhĩ trái giãn Có hình ảnh ứhuyết ở phổi và thấy hình ảnh các đường kerley B

- Trên phim chụp nghiêng: có dấu hiệu nhĩ trái đè thực quản ở 1/3 dưới

Hình 1.2 Hình ảnh X Quang Tim phổi bệnh nhân HHL

1.2.4.3 Siêu âm tim [25],[26]

Là biện pháp thăm dò quan trọng để chẩn đoán xác định và mức độ hẹpvan hai lá, chẩn đoán hình thái van, tổ chức dưới van hai lá và các tổn thươngkèm theo

* Siêu âm TM:

- Trong thì tâm trương, lá trước van hai lá mất di độnghình chữ M, thaybằng dạng cao nguyên với dốc tâm trương EF giảm nhiều (EF< 15mm/s) lávan dày, giảm di động, biên độ mở van kém, hai lá van di động song song,

- Van hai lá dày lên

Hình 1.3 Hình ảnh siêu âm trên M mode bệnh nhân HHL

* Siêu âm 2D:

- Mặt cắt dọc cạnh ức trái: nhìn thấy hình ảnh van hai lá di động hạnchế, lá van hình vòm, vôi hóa lá van và tổ chức dưới van

- Đo trực tiếp được diện tích lỗ van, đánh giá chức năng thất trái

* Siêu âm Doppler tim: là biện pháp thăm dò đặc biệt quan trọng giúp đánh

giá những ảnh hưởng huyết động và qua đó có thể đánh giá mức độ hẹp dựatrên các thông số như:

- Vận tốc đỉnh dòng chảy qua van hai lá > 1m/s gợi ý HHL khít

- Chênh áp qua van hai lá bao gồm: chênh áp tối đa và chênh áp trungbình Từ đó cho phép ước lượng mức độ nặng của hẹp van hai lá

Dựa vào giá trị của chênh áp trung bình, người ta có thể ước lượngđược mức độ hẹp van hai lá như sau:

Hẹp hai lá nhẹ: chênh áp trung bình < 5mmHg

Hẹp hai lá vừa: chênh áp trung bình từ 5-10mmHg

Hẹp hai lá nặng: chênh áp trung bình >10mmHg

Hình 1.4 Hình ảnh đo chênh áp qua van hai lá thì tâm trương

- Ước tính Áp lực động mạch phổi tâm thu: thông qua việc đo phổ hở

ba lá hoặc hở phổi Trong hẹp hai lá người ta thấy hầu như tất cả các bệnhnhân đều có hở 3 lá từ nhẹ đến nặng, trong đó 88% số trường hợp hở từ nhẹđến vừa

ALĐMPtt = 4Vmax2 + ALNPTrong đó: Vmax là vận tốc tối đa của dòng hở ba lá (m/s)

ALNP là áp lực nhĩ phải (mmHg)

Mặc dù mối quan hệ giữa áp lực động mạch phổi và chức năng thất phảitương đối phức tạp và cần được làm sáng tỏ qua nhiều nghiên cứu hơn, songsiêu âm Doppler liên tục khá hiệu quả trong việc phát hiện dòng hở ba lá Áplực nhĩ phải cũng được ước tính dựa vào mức độ suy tim lâm sàng, các chỉ số

đổ đầy thất phải, và các chỉ số đo tĩnh mạch chủ dưới

Áp lực tâm trương (ALĐMPttr), áp lực trung bình (ALĐMPtb) được ướctính từ phổ Doppler hở van động mạch phổi:

ALĐMPttr = 4 (Vcttr)2 + 10

ALĐMPtb = 4 (Vđttr)2 + 10

ALĐMPtt = 3ALĐMPtb – 2ALĐMPttr

Trong đó: Vcttr là vận tốc cuối tâm trương của dòng hở van ĐMP

Vđttr là vận tốc đầu tâm trương của dòng hở van ĐM

- Huyết khối nhĩ trái

* Siêu âm tim gắng sức:

Chỉ định cho bệnh nhân có triệu chứng song siêu âm tim khi nghỉkhông lộ HHL khít rõ hoặc nghi HHL khít mà chưa có biểu hiện lâm sàng

* Siêu âm tim qua thực quản:

Với đầu dò trong thực quản cho thấy hình ảnh rõ nét hơn để đánh giáchính xác hơn mức độ hẹp cũng như hình thái của van và bộ máy dưới van,hình ảnh cục máu đông trong nhĩ trái và tiểu nhĩ trái Để nhìn rõ cấu trúc bộmáy dưới van hai lá ta dùng mặt cát ngang qua dạ dày với góc 900 - 1200

1.2.4.4 Thông Tim

Là phương pháp thăm dò huyết động xâm lấn Do những ưu thế củasiêu âm Doppler tim, thông tim không còn chỉ định đánh giá thăm dò ở đa sốbệnh nhân HHL đơn thuần

1.2.5 Biến chứng của bệnh HHL

- Rối loạn nhịp: ngoại tâm thu nhĩ, cuồng nhĩ,rung nhĩ

- Huyết khối nhĩ trái và thuyên tắc mạch hệ thống

- Phù phổi cấp

- Suy tim phải, hở ba lá cơ năng

1.2.6 Tiến triển của bệnh HHL:

Tiến triển tự nhiên của hẹp hai lá dù được điều trị nội khoa sẽ dẫn đến

tử vong

Trên bệnh nhân không có triệu chứng tỷ lệ sống còn sau 10 năm là85%, trên bệnh nhân có triệu chứng tỷ lệ này là 30-40% Suy tim là nguyênnhân tử vong chính (60% các trường hợp), kế đến là các tai biến tắc mạch hệthống (20%)

1.2.7 Các phương pháp điều trị bệnh hẹp hai lá [2],[21],[29]

1.2.7.1 Điều trị nội khoa

- Với bệnh nhân HHL nhẹ chưa có triệu chứng cơ năng rõ rệt thì điều trịchủ yếu là điều chỉnh chế độ sinh hoạt và phòng thấp cấp II, phòng viêm nội tâmmạc nhiễm khuẩn

- Hoặc với bệnh nhân HHL có suy tim nặng không thể xét phẫu thuật Khi

có suy tim có thể dùng Digitalis, lợi tiểu, nitrates và dobutamin Nếu có rung nhĩdùng kèm thuốc chống đông loại kháng vitamin K

- Điều trị nội khoa chỉ mang tính tạm thời làm giảm triệu chứng hoặc biếnchứng chứ không giải quyết triệt để bệnh

1.2.7.2 Điều trị ngoại khoa

- Chỉ định khi HHL khít, diện tích lỗ van nhỏ hơn 1,5 cm2 và đe doạ xảy

ra các biến chứng

- Có 3 phương pháp phẫu thuật:

+ Mổ tách mép van tim kín: Tách bằng tay (đường vào từ tiểu nhĩ trái quanhĩ trái vào lỗ van) hoặc bằng dụng cụ (chọc một lỗ nhỏ ở mỏm tâm thất đưadụng cụ lên để tách mép van) Chỉ định khi van còn khá mềm mại, mép van cònchưa vôi hoá

+ Mổ sửa van hai lá: Kỹ thuật khó hơn, chỉ định khi các phương pháp trênthất bại hoặc van quá dầy hay vôi hoá, HoHL nhiều Phải dùng tuần hoàn timphổi ngoài cơ thể

+ Mổ thay van hai lá: Được chỉ định khi van đã dầy, vôi hoá nặng nề, lantoả đến tổ chức dưới van, hoặc khi kèm HoHL nhiều Van nhân tạo dùng để thaythế là van cơ học và van sinh học

1.2.7.3 Nong van hai lá bằng bóng Inoue [30]:

Đây là một phương pháp điều trị tách van hai lá hẹp không cần mổ

a Cơ chế:

Dùng bóng để tách mép van bị dính do thấp tim, làm lỗ van hai lá rộng ra

và chênh áp qua van giảm Cơ chế này đã được chứng minh trên giải phẫu bệnh

và siêu âm tim

b Chỉ định

- HHL khít (DTMV < 1, 5 cm2) có triệu chứng trên lâm sàng

- Van còn khá mềm mại, mép van chưa vôi hoá

- HoHL ≤2/4; HoC ≤ 2/4

1.3 Giải phẫu và sinh lý thất phải

1.3.1 Giải phẫu thất phải [31],[32]

Tâm thất phải nằm khoang sau xương ức Thât phải có cấu trúc và hìnhdạng phức tạp bao quanh thất trái Tâm thất phải có thể được chia thành haiphần chính:

Phần thất phải nằm ngay dưới van ba lá được gọi là buồng tiếp nhận.Trên siêu âm tim, buồng này của tâm thất phải được thấy đầy dủ nhất ở cácmặt cắt bốn buồng tim Trên các mặt cắt này, buồng nhận thất phải có dạng

hình tam giác, khác với buồng thất trái có dạng hình trứng Ngoài ra cấu trúcthành trong thất phải có nhiều cơ bè nổi rõ, ngược lại thành trong thất trái cócấu trúc trơn nhẵn hơn

Máu từ buồng tiếp nhận sẽ được tống lên động mạch phổi qua phần phễucủa thất phải, là một cấu trúc dạng ống dài khoảng 1.5 cm có hình phễu màđỉnh phễu là lỗ van động mạch phổi Phần phễu nằm phía trước và trên buồngnhận, và được phân ranh giới giữa hai buồng bởi một dải cơ được gọi là dảiđiều hoà Dải này có dạng hình chữ Y với hai nhánh kéo dài về phía vách liênthất và thành trước thất phải được gọi là dải băng vách và dải băng thành.Phần phễu này được thấy rõ nhất ở các mặt cắt ngang theo trục nhỏ cạnh ứctrái hay dưới mũi ức Phần phễu thất phải đi từ phần trước trong của vòng van

ba lá đến vòng van động mạch phổi tạo nên đường ra thất phải

1.3.2 Sinh lý thất phải [32],[33]

Ngoại trừ một số trường hợp còn tồn tại một số shunt sinh lý nhỏ, cunglượng tim trung bình của tâm thất phải và tâm thất trái là tương đương nhau.Nhưng cơ chế làm thay đổi thể tích nhát bóp của thất phải lại rất khác so vớithất trái Đó là do sự khác biệt của giường mạch giữa thất phải và thất trái

Hình 1.5 Đường cong áp lực thất phải trong các điều kiện tải trọng khác nhau

Khi phân tích mối tương quan áp lực-thể tích của hai tâm thất, khẳngđịnh rằng công của thất phải để tạo ra cung lượng tim chỉ bằng khoảng mộtphần tư tới một phần năm công do thất trái sinh ra Đường cong áp lực-thểtích thất trái về cơ bản là hình vuông, do vậy công của thất trái được ước tínhbằng thể tích nhát bóp nhân với hiệu của HATT và HATTr Mối quan hệ áplực-thể tích thất phải bình thường được mô tả vào những năm 80 Quan sátban đầu của Shaver và cộng sự khi đo đồng thời áp lực trong buồng thất phải

và lòng ĐMP đã nhận thấy thất phải hoạt động dưới những điều kiện về áp lực

và thể tích hoàn toàn khác với thất trái Thời kỳ xuống dốc khi áp lực thấtphải bắt đầu giảm và “hõm” đóng van ĐMP gợi ý rằng sự tống máu thất phảivẫn tiếp tục xảy ra mà không phụ thuộc vào sự tăng tốc áp lực đỉnh thất phải.Điều này được chứng minh thông qua sự phân tích trực tiếp mối tương quan

áp lực-thể tích thất phải bằng phương pháp chụp mạch hai bình diện kết hợp

đo thể tích và ghi áp lực thất phải qua ống thông So sánh với thất trái bìnhthường, tống máu thất phải xảy ra sớm khi áp lực đang tăng (cùng với thời kỳ

co đồng thể tích bị rút ngắn), mà vẫn còn tiếp tục khi áp lực thất phải giảm

Do đó, đường biểu diễn tương quan áp lực-thể tích thất phải bình thường códạng hình thang hoặc tam giác; và với cùng một thể tích nhát bóp và áp lựctăng tốc đỉnh tương tự, công cơ học của tâm thất phải nhỏ hơn công thất trái

có dạng hình vuông tương ứng Khả năng tống máu trong suốt thời kỳ áp lựctăng và giảm rất có ý nghĩa về mặt cơ học, nhưng phụ thuộc nhiều vào trởkháng thuỷ tĩnh thấp của giường mạch phổi bình thường Những thay đổi dùrất nhỏ của hậu tải thất phải cũng có thể gây ra những biến đổi lớn về côngnày Trong những bệnh lý bẩm sinh như hẹp phổi hay tâm thất phải đóng vaitrò cấp máu cho tuần hoàn hệ thống, đặc trưng áp lực-thể tích thất phải có thểrất khó phân biệt với một thất trái bình thường Tuy nhiên, cũng cần ghi nhậnrằng, trong khi khả năng co bóp vẫn được bảo tồn cùng với sự gia tăng hậu tải

từ từ theo thời gian, một sự tăng đột ngột hậu gánh thất phải dù rất nhỏ cũng

có thể dẫn đến suy thất phải cấp Độ nhạy của tâm thất phải với hậu tải gấphai đến ba lần so với thất trái Hậu quả là giữa phân số tống máu thất phải vàhậu gánh thất phải có mối tương quan nghịch

Rõ ràng những hiểu biết về sinh lý tâm thu thất trái không thể áp dụngtương tự cho tâm thất phải Đặc điểm tâm trương thất phải cũng rất khác sovới thất trái Thời kỳ đổ đầy tâm trương của thất phải, có thể vẫn duy trì ổnđịnh cho dù có những biến đổi lớn của hậu gánh, lại phụ thuộc rõ rệt vào tiềngánh Chẳng hạn như để đáp ứng với những thay đổi thể tích diễn ra cấp tính,đường cong áp lực thể tích thất phải dốc xuống nhiều hơn so với thất trái.Ngược lại, thất phải có thể thích ứng dễ dàng hơn với sự tăng tiền tải kéo dài.Thất phải có thể giãn rất to, bất chấp sự gia tăng gấp đôi thậm chí gấp ba cuathể tích cuối tâm trương thất phải, áp lực cuối tâm trương thất phải chỉ thayđổi rất ít hoặc không thay đổi Tuy nhiên, không giống thất trái, thất phảikhông thực sự là một hệ thống đóng trong thì tâm trương Áp lực cuối tâmtrương trong động mạch chủ cao giữ cho van động mạch chủ đóng trong suốtthì tâm trương, ngay cả khi có sự gia tăng đáng kể áp lực cuối tâm trương thấttrái Áp lực cuối tâm trương động mạch phổi thấp, kèm theo sức kháng mạchphổi không cao có thể dễ dàng bị áp lực nhĩ phải vượt qua trong một sốtrường hợp Kết quả là những biến đổi về áp lực, thể tích hay đặc trưng áplực-thể tích không phản ánh những thay đổi thực sự của độ đàn hồi thất Sinh lý tâm thất phải và thất trái thường được nghiên cứu trong nhữngđiều kiện biệt lập khác nhau, nhưng thực tế không phải như vậy Chức năngtâm thu và chức năng tâm trương của cả tâm thất phải cũng như tâm thất tráiđều chịu tác động của bên đối diện Chưa kể, tương tác thất phải và thất tráicòn trở nên phức tạp hơn nhiều trong các bệnh lý tim bẩm sinh, đòi hỏi nhữngtiến bộ không ngừng của các kỹ thuật thăm dò và chẩn đoán tim mạch

1.4 Các phương pháp đánh giá chức năng thất phải

1.4.1 Lâm sàng, điện tim và X Quang tim phổi

Thăm khám lâm sàng, điện tim, chụp Xquang tim phổi là những thăm dòkhông thể thiếu khi đánh giá chức năng thất phải Xquang tim phổi có thể làcông cụ khá hiệu quả đánh giá tiến triển của một bệnh lý tim phải Tuy nhiên,chỉ số kích thước buồng tim quá đơn giản để tìm hiểu về bệnh học, tiên lượngcũng như lựa chọn phương thức điều trị Các thông số điện tâm đồ chủ yếuphát hiện phì đại thất phải, với độ nhạy và độ đặc hiệu không cao [34]

1.4.2 Thông tim [3],[35],[36]

Ở Việt Nam, thông tim được thực hiện từ những năm 1960 tại Bệnh việnBạch Mai [7],[36] Đầu tiên là kỹ thuật thông tim phải và năm 1971 bắt đầutiến hành thông tim trái Thông tim giúp cho ta tính toán được các thông sốhuyết động như: lưu lượng tim, đo được áp lực buồng tim, các loại sức cản ởđại tuần hoàn và tiểu tuần hoàn, diện tích các lỗ van …

Bằng phương pháp thông tim phải có thể đánh giá được một số thông số

về áp lực và chức năng tim phải như: áp lực trong nhĩ phải, áp lực thất phải,

áp lực ĐMP, áp lực mao mạch phổi bít Có thể đánh giá thể tích thất phải và

từ đó tính ra phân số tống máu thất phải theo phương pháp pha loãng nhiệtbằng catheter Swan- Ganz Trên thông tim cũng giúp đánh giá áp lực trong

nhĩ trái, diện tích lỗ van hai lá (theo công thức của Gorlin) như sau:

MVA =

Trong đó: MVA : Diện tích lỗ van hai lá (cm2)

QM : Lưu lượng qua lỗ van hai lá tính bằng hiệu ứng FickPWC : Áp lực mao mạch phổi bít

1.4.3 Chụp buồng tim bằng đồng vị phóng xạ [11]

Chụp buồng tim bằng các chất đồng vị phóng xạ sẽ thu được một đườngcong của hoạt tính phóng xạ của thất phải theo thời gian Đường cong nàyphản ánh biến đổi của thể tích thất phải trong một chu chuyển tim, từ đó chophép đánh giá nhiều thông số về chức năng thất phải

1.4.4 Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI_Magnetic Resonance Imaging) [11]

Đây là phương pháp sử dụng phát sóng radio, tạo ra một từ trường mạnhtrên bệnh nhân và sau khi tắt sóng máy ghi lại sóng radio phát ra từ ngườibệnh và tái tạo lại hình ảnh cần chụp MRI cho ta hình ảnh không gian 3 chiềucủa tim, cho phép xác định được các thông số chức năng tim rất chính xácnhư thể tích cuối tâm thu, cuối tâm trương, thể tích nhát bóp, phân xuất tốngmáu, khối lượng cơ thất phải

MRI chụp lại hình ảnh thất phải, dựng đường cong biến đổi thể tích thấtphải theo thời gian, tính thể tích thất phải và đo phân xuất tống máu thất phải

Từ đó có thể phát hiện được các rối loạn chức năng thất phải

MRI thực sự là một phương pháp để chẩn đoán chức năng thất phải,song đây là một kỹ thuật cao, rất đắt tiền, đòi hỏi phải có đội ngũ nhân viên

kỹ thuật có trình độ chuyên môn, ngoài ra không thể tiến hành nghiên cứutrên tất cả các đối tượng (chống chỉ định với bệnh nhân đặt máy tạo nhịp,hoặc bệnh nhân trong khi phẫu thuật không thể làm được cộng hưởng từ)

1.4.5 Các phương pháp đánh giá chức năng thất phải trên siêu âm tim [31],[37],[38],[39],[40],[41],[42]

Siêu âm tim là một kỹ thuật thăm dò không chảy máu, thăm dò hình tháihọc và thăm dò động học của quả tim bằng sóng siêu âm Từ những năm

1980, siêu âm tim đã dần trở thành phương pháp thăm dò đa năng, tin cậy,đơn giản, rẻ tiền và được ứng dụng phổ biến nhất trong bệnh học tim mạch.Trong bệnh học tim mạch, người ta sử dụng đầu dò có chứa chất áp điệnphát ra sóng siêu âm với tần số 2-5 MHz (dùng cho người lớn) và tần số 4-7MHz (dùng cho trẻ em) Sau khi phát sóng siêu âm đầu dò nhận các âm dộicủa sóng siêu âm này rồi biểu hiện chúng thành các xung động điện, rồi được

khuếch đại biểu thị trên màn hình, có thể chụp hoặc ghi lại trên giấy ảnh, trênbăng từ.

Cũng có thể ghi đồng thời hình ảnh siêu âm tim và điện tim đồ, cho phépphân tích các thời khoảng trong chu chuyển tim

Siêu âm tim có thể đo kích thước, độ dầy, biên độ di động, khoảng cáchgiữa các cấu trúc, có tỉ lệ chính xác so với thực tế Hơn thế nữa, siêu âm timđánh giá được đồng thời được chức năng cả 2 thất, tình trạng các van tim vàcác thông tin về động học qua đo vận tốc dòng chảy trên siêu âm doppler.Hạn chế của siêu âm tim liên quan đến: vị trí của thất phải nằm ở sau xương

ức tạo thành một rào chắn các sóng siêu âm, hình dạng phức tạp của thất phải

và sự vận động phức tạp theo nhiều hướng khác nhau của các cơ thất phải Vìvậy để đánh giá chức năng thất phải trên siêu âm phải sử dụng nhiều mặt cắt

và nhiều cách đo khác nhau [12]

Bảng 1.3: Các phương pháp siêu âm đánh giá chức năng thất phải trên siêu

âm tim [11]

Siêu âm TM

- Đo bề dày thành thất phải

- Đo đường kính thất phải trục ngắn

- Đo khoảng cách dịch chuyển kỳ tâm thu củavòng van ba lá theo trục dọc của mặt cắt 4 buồng

từ mỏm (TAPSE)Siêu âm 2D

- Đo các đường kính thất phải

- Đánh giá phân số tông máu thất phải (EF)

- Phân suất diện tích thất phải(FAC)Siêu doppler xung - Đo áp lực tâm thu thất phải

- Chỉ số cơ tim thất phải(Tei index- RMIP)Siêu âm doppler mô

- Chỉ số cơ tim thất phải(RMIP)

- Vận tốc dịch chuyển cơ tim tối đa trong thời kỳ co

cơ đẳng thể tích (m/s) (IVA)

- Sức căng thất và tỷ suất sức căng thấtSpeckle tracking Sức căng và vận tốc sức căng vùng

Siêu âm 3D - Đo thể tích thất phải

- Phân số tống máu thất phải (RVEF)

1.4.5.1 Siêu âm TM và 2D

Theo kinh điển, hình thái và chức năng thất phải được đánh giá dựa trên:đường kính thất phải, dạng di động của vách liên thất và các dấu hiệu tăng ápđộng mạch phổi

Siêu âm TM và siêu âm 2D có nhiều hạn chế trong đánh giá kích thước

và chức năng thất phải

- Trên siêu âm TM và 2D, có thể đo được đường kính thất phải ở các mặtcắt cạnh ức trục dài hoặc ngắn (thực chất là đường kính buồng tống máu củathất phải), từ đó có thể đánh giá một cách tương đối hình thái của thất phải,mức độ giãn thất phải Bình thường, đường kính cuối tâm trương của thất phải

ở thiết đồ cạnh ức trái là 16 ± 4 mm Khi có tăng gánh thể tích, thất phải cóthể giãn ra và ở giai đoạn sau, vách liên thất di động nghịch thường (trong thìtâm thu vách liên thất không di động về phía buồng thất trái nữa mà ngượclại, di động về phía buồng thất phải)

Hình 1.6: Minh họa đo kích thước thất phải từ mặt cắt 4 buồng tim

RV LAX: Trục dài thất phải

RA: Nhĩ phải

RV: Thất phải

RVIT 1 : Đường kính thất phải

RVA 1 : Đường kính qua vòng

van ba lá

Hình 1.7: Đo kích thước thất phải ở mặt cắt dưới mũi ức

- Phân suất diện tích thất phải (FAC- Fractional Area Change)): là tỉ lệ

phần trăm thay đổi diện tích thất phải trên mặt cắt 4 buồng từ mỏm trong suốt

1 chu chuyển tim RV FAC được tính như sau:

(Diện tích cuối tâm trương – Diện tích cuối tâm thu)

x 100%

Diện tích cuối tâm thu

Là thông số cho phép đánh giá chức năng tâm thu toàn bộ thất phải và đãđược nghiên cứu có tương quan tốt với phân số tống máu tính bằng cộnghưởng từ ở bệnh nhân suy tim và bệnh nhân nhồi máu cơ tim vì vậy đây làthông số khuyên được dùng để đánh giá chức năng thất phải [43] Cách đo: vẽdiện tích vòng van theo thành tự do tới mỏm tim quay ngược lại vòng van dọctheo vách liên thất Lưu ý vẽ thành tự do dưới cơ bè Ngưỡng bình thường tốithiểu là 35% [40]

- Thể tích thất phải và phân suất tống máu trên siêu âm 2D:

Để đo thể tích buồng thất phải, thông qua mặt cắt bốn buồng từ mỏm vàmặt cắt đường ra thất phải dưới bờ sườn, người ta sử dụng phương phápSimpson tính thể tích thất phải bằng tổng thể tích các hình nhỏ chia ra từ hìnhlớn theo trục dọc của nó

Tuy nhiên, do các kỹ thuật đo đạc này đều khá phức tạp nên không được

áp dụng thường quy trong đánh giá thể tích thất phải Vì vậy hội siêu âm timHoa kỳ/Châu âu hiện nay không khuyến cáo sử dụng siêu âm 2D để tính phânsuất tống máu thất phải

annular plane systolic excursion) TAPSE đo khoảng cách dịch chuyển kỳtâm thu của vòng van ba lá theo trục dọc trên mặt cắt 4 buồng bằng siêu

để đánh giá chức năng thất phải với ngưỡng bệnh lí là < 16mm [40]

Hình 1.8: Sự chuyển động của vòng VBL

RA: Nhĩ phải, LA: Nhĩ trái, LV: Thất trái, RV: Thất phải

1.4.5.2 Siờu õm Doppler trong đỏnh giỏ chức năng thất phải [44],[45],[46], [47],[48]

Siờu õm Doppler tim cung cấp cỏc thụng tin về vận tốc của cỏc dũngchảy trong tim Phương phỏp này bổ xung và hoàn thiện vào cỏc thụng tin vềgiải phẫu được cung cấp bởi siờu õm TM và siờu õm 2D

Chức năng tâm thu thất phải: Trên siêu âm Doppler tim

để đánh giá chức năng tâm thu thất phải một số tác giả đã

sử dụng một số thời khoảng nh: Thời gian tiền tống máu, thờigian tống máu thất phải, chỉ số thời gian tiền tống máu/ thờigian tống máu thất phải Nghiên cứu cho thấy đây là thông

số có giá trị trong tiên lượng bệnh và thời gian sống còn củabệnh nhân

Chức tâm trơng thất phải: Đỏnh giỏ chức năng tõm trương

thất phải được thực hiện thụng qua phổ Doppler dũng chảy qua van ba lỏ Cỏcthụng số bao gồm vận tốc đỉnh của dũng đổ đầy đầu tõm trương (VE), vận tốcđỉnh của dũng đổ đầy cuối tõm trương do nhĩ thu (VA), tỉ lệ E/A, thời giangiảm tốc của dũng đổ đầy đầu tõm trương (Edt) Dũng chảy qua van ba lỏ cúvận tốc thấp hơn dũng chảy qua van hai lỏ, và Edt van ba lỏ dài hơn Edt vanhai lỏ Vận tốc dũng chảy tĩnh mạch chủ và vận tốc dũng chảy qua tĩnh mạchtrờn gan

Chỉ số chức năng cơ tim thất phải (chỉ số Tei thất phải)

Năm 1995, Tei và cộng sự cụng bố một chỉ số siờu õm Doppler tim, gọitắt là chỉ số Tei (hay chỉ số chức năng cơ tim) đỏnh giỏ phối hợp cả chức năng

tõm thu và chức năng tõm trương thất trỏi cũng như thất phải [49] Chỉ số Tei

là một thụng số đỏnh giỏ toàn bộ chức năng thất phải khỏ chớnh xỏc Đó cúnhiều nghiờn cứu ứng dụng chỉ số Tei đỏnh giỏ chức năng thất phải ở thai nhi,

trẻ em, người lớn mắc những bệnh lý tim mạch khác nhau [50],[51] và chứngminh giá trị của chỉ số Tei khi đối chiếu với các phương pháp thăm dò xâmnhập và không xâm nhập khác [52],[53].

Chỉ số tei có thể được xác định theo công thức: (Thời gian co đồng thểtích + thời gian giãn đồng thể tích)/ Thời gian tống máu thất phải

+ Đối với thất phải, các khoảng thời gian tương ứng được đo đạc từ dòng

chảy qua van ba lá và van động mạch phổi, sử dụng mặt cắt bốn buồng ởmỏm và mặt cắt cạnh ức trục ngắn

Thời gian tống máu thất phải (b): thời gian từ lúc mở đến lúc đóng vanđộng mạch phổi

Thời gian toàn tâm thu thất phải (a): thời gian từ lúc đóng van ba láđến lúc mở van ba lá

Chỉ số Tei thất phải=(a-b)/b Khi chỉ số Tei >0,4 là có biểu hiện suychức năng thất phải

Hình 1.9: Minh họa cách đo các thời khoảng trên siêu âm Doppler qua van ba

lá và qua van động mạch phổi

e (PEP) : Thời gian tiền tống máu thất phải

ICT : Thời gian co đồng thể tích

c : QRS – mở van ba lá

d : QRS – đóng van động mạch phổi

Rối loạn chức năng tâm thu thất phải làm kéo dài thời gian co cơ đẳngtích và rút ngắn thời gian tống máu Hầu hết những rối loạn chức năng tâmtrương biểu hiện bằng tần số chậm bất thường của quá trình giảm áp lực.Những thay đổi này phản ánh qua sự kéo dài thời gian giãn đồng thể tích Vìvậy, khi có suy cả chức năng tâm thu và tâm trương, chỉ số chỉ số Tei sẽ tănglên, do sự thay đổi của cả ba thông số thành phần

1.4.5.3 Siêu âm Doppler mô cơ tim (TDI – Tissue Doppler Imaging)trong đánh giá chức năng thất phải [11],[38],[40],[45],[54].

Nguyên lý của Doppler thông thường là đo vận tốc dòng máu chảy trongcác cấu trúc tim mạch Các tế bào hồng cầu trong máu thường phản xạ lại cáctín hiệu Doppler có cường độ thấp nhưng có vận tốc cao Một hệ thống siêu

âm Doppler thông thường, thường được sử dụng thiết bị lọc tín hiệu có vậntốc thấp và khuếch đại tín hiệu phản xạ của các tế bào hồng cầu Ngược lại,các tổ chức cơ tim vận động với vận tốc rất thấp nên không thu được phổDoppler trên siêu âm Doppler thông thường Tổ chức mô cơ tim khi vận động

sẽ phản xạ tín hiệu Doppler với vận tốc nhỏ nhưng cường độ rất cao

Để thu được hình ảnh Doppler của mô cơ tim người ta sử dụng phươngpháp lọc để loại trừ các tín hiệu Doppler có vận tốc cao và phóng đại tín hiệuDoppler có vận tốc thấp Doppler mô cơ tim có thể được biểu diễn dưới dạngDoppler xung hoặc Doppler TM màu hay siêu âm Doppler 2D mầu Doppler

mô cơ tim không những cho phép đánh giá chức năng toàn bộ thất phải màcòn đánh giá chức năng của từng vùng của tâm thất bằng cách đặt cửa sổDoppler vào từng vùng muốn thăm dò

Hạn chế chính của siêu âm Doppler mô cơ tim là mới chỉ áp dụng đánhgiá chức năng vận động vùng của tâm thất theo chiều dọc, trong khi co bóp

của tâm thất diễn ra theo ba chiều vector: chiều dọc, chiều bán kính và chiềuchu vi Ngoài ra siêu âm Doppler mô không phân biệt được sự vận động của

cơ tim là chủ động hay bị động dưới ảnh hưởng bởi sự co bóp của các vùng

cơ tim lân cận

Siêu âm Doppler mô xung (Pulse Wase_TDI)

Siêu âm Doppler mô xung không đo được vận tốc trung bình mà đo vậntốc đỉnh tức thời của của cơ tim tại thời điểm đó, do đó vận tốc cơ tim đođược thường cao hơn đo trên siêu âm Doppler mô mầu Doppler mô xung ghilại tín hiệu vận tốc của mô cơ tim theo thời gian Doppler mô xung cũnggiống như các kỹ thuật Doppler khác đo vận tốc trực tiếp của các chuyểnđộng song song với chùm siêu âm

Đo trên Doppler mô cơ tim sử dụng mặt cắt 4 buồng , với cửa sổ siêu

âm đặt ở một trong hai vị trí:

Chỗ nối giữa mặt phẳng vòng van ba lá với thành bên thất phải

Chỗ nối giữa vòng van ba lá với vách liên thất

Hình 1.10 Phổ Doppler mô cơ tim dạng xung

* Phổ Doppler mô cơ tim dạng xung bao gồm 3 sóng:

+ Sóng tâm thu (S’) là vận tốc cơ tim tâm thu ở trên đường O vì vòngvan đi xuống về phía mỏm tim Phản ánh chức năng co bóp của cơ tim theochiều dọc

+ Sóng đầu tâm trương (E’), vận tốc giãn cơ tim đầu tâm trương ở dướiđường O vì vòng van ba lá đi lên, rời xa mỏm tim E’ biểu hiện sự giãn cơ timđầu tâm trương, tốc độ E’ liên quan đến tốc độ giãn của cơ tim

+ Sóng cuối tâm trương (A’) là một sóng âm tương ứng với vận tốccủa cơ thất trong pha cuối tâm trương A’ phản ánh hiện tượng giãn cơ timthụ động do nhĩ thu và cả hiện tượng co của vòng van hoặc sự đổ đầy muộncủa thất

* Vận tốc sóng S’ giúp đánh giá chức năng tâm thu vùng của thất phải theo chiều dọc Theo nghiên cứu của Pavlicek [55], khi sóng S’<11cm/s hầu

hết tương đương phát hiện EF thất phải giảm trên đo bằng cộng hưởng từ

Hiện nay, hội siêu âm Hoa kỳ khuyên dùng Doppler mô xung đo sóng S’ đánhgiá chức năng thành bên đáy thất phải và nên dùng thông số này trong đánhgiá chức năng thất phải Sóng S’<10cm/s phải nghi có suy giảm chức năngthất phải nhất là ở người trẻ tuổi (ở người già chưa có dự kiện) [40].

* Chức năng tâm trương thất phải trên siêu âm –Doppler mô cơ tim:

- Vận tốc sóng E’, A’, tỷ lệ E’/A’ phản ánh chức năng tâm trương Cómột số nghiên cứu chức năng thất phải bằng Doppler mô cơ tim ở bệnh nhânthiếu máu cơ tim cho thấy: vận tốc sóng E’, tỉ lệ E’/A’ giảm khi có giảm chứcnăng thất phải [56],[57]

- Các thông số đo được trên siêu âm Doppler mô cơ tim kết hợp với cácvận tốc các sóng E, A đo trên siêu âm –Doppler dòng chảy van ba lá, cácthông số được khuyên dùng để đánh giá chức năng tâm trương thất phải baogồm: tỉ lệ E/A, tỉ lệ E/E’, kích thước nhĩ trái

Theo hướng dẫn của hội tim mạch Hoa kỳ, phân độ chức năng tâmtrương thất phải như sau: tỉ lệ E/A < 0,8 là suy giảm khả năng giãn; tỉ lệ E/A0,8-2,1 với E/E’>6 hoặc trội dòng chảy tâm trương tĩnh mạch gan gợi ý mẫugiả bình thường; Tỉ lệ E/A>2,1 và thời gian giảm tốc <120 ms gợi ý mẫu hạnchế [40]

- Trong siêu âm Doppler mô cơ tim ít lệ thuộc gánh cho nên tỉ lệ E’/A’không thay đổi theo gánh Do đó, siêu âm- Doppler mô cơ tim thường dùng

để phân biệt chức năng tâm trương kiểu mẫu bình thường và giả bình thường

Hình 1.11 Minh họa phương pháp đo chỉ số Tei mô

* Chức năng toàn bộ thất phải đo trên siêu âm –Doppler mô cơ tim (chỉ

số Tei mô): Từ phổ Doppler mô cơ tim ở vị trí đáy thành bên van ba lá, các tác

giả đề xuất đo các khoảng thời gian như sau:

+ Khoảng b’ là khoảng thời gian từ lúc bắt đầu tới lúc kết thúc sóng tâmthu S’, tính bằng ms

+ Khoảng a’ là khoảng thời gian từ lúc kết thúc sóng A’ của chu kỳ trướctới khi bắt đầu sóng E’ của chu kỳ sau, tính bằng ms

Chỉ số Tei mô được tính bằng = (a’-b’)/b’ [30],[49],[53],[58],[59],[60]Khi chỉ số Tei mô>0,55 là có biểu hiện suy chức năng thất phải [40]Chỉ số Tei mô không bị ảnh hưởng bởi mức độ hở phổi, hở van ba lá haythời gian QRS Đây là một thông số tương đối độc lập với tần số tim, huyết

áp, ít chịu ảnh hưởng của cấu trúc thất phải, là một chỉ số đáng tin cậy trongviệc đánh giá chức năng thất phải ở bệnh nhân HHL [61]

Theo Cui Wei [62] sử dụng Doppler mô có thể phát hiện thời gian co và

giãn đồng thể tích dù rất ngắn 0,02 s Chỉ số Tei đo bằng siêu âm Dopplerxung có 2 hạn chế đó là: thời gian giữa kết thúc – bắt đầu mở van nhĩ thất vàthời gian tống máu không được đo trên cùng một chuyển đạo và không phân

biệt được chức năng tâm thu hay tâm trương Trong khi đó, siêu âm Doppler

mô cơ tim có thể phân biệt được chức năng tâm thu và tâm trương [63] TrênDoppler mô khoảng thời gian tống máu thất phải đo từ khi bắt đầu đến khi kếtthúc vận động tâm thu của vòng van 3 lá do đó có thể đo riêng biệt 2 khoảngthời gian co đồng thể tích và giãn đồng thể tích trên cùng 1 chuyển đạo cùngmột mặt cắt vì vậy giảm được sai số khi tính chỉ số Tei thất phải [64]

+ Ưu điểm của chỉ số Tei: là tỉ số về khoảng thời gian, chỉ số tei không bịgiới hạn bởi hình học tâm thất, ít ảnh hưởng bởi tiền gánh so với phân suất diệntích thất phải, TAPSE và độc lập với tần số tim Chỉ số Tei cũng có tương quan

tốt với EF thất phải đo trên phóng xạ hạt nhân thất phải [65] Chỉ số Tei thất phải

có mối tương quan với áp lực động mạch phổi và được dùng để phát hiện sớm

sự giảm chức năng toàn bộ thất phải ở bệnh tim bẩm sinh [66] Chỉ số Tei đánhgiá đồng thời cả chức năng tâm thu và chức năng tâm trương thất phải Đây làmột ưu điểm nổi bật vì chức năng tâm thu và chức năng tâm trương thất phảikhông độc lập mà có mối quan hệ tương hỗ chặt chẽ

+ Nhược điểm của chỉ số Tei thất phải là: bị thay đổi khi áp lực nhĩ tráităng và không chính xác trên bệnh nhân có nhịp tim không đều, rung nhĩ

Vì vậy Hội siêu âm tim Hoa kỳ khuyến cáo không dùng đơn thuần nó đểđánh giá chức năng thất phải mà nên phối hợp thêm cùng với các phươngpháp khác, và cũng không sử dụng khi nhịp tim không đều

Siêu âm Doppler mô mầu

Trong siêu âm Doppler mô mầu, vận tốc di chuyển của cơ tim được ghilại và mã hoá trực tiếp bằng các màu sắc Ưu điểm hơn so với siêu âm doppler

mô xung, doppler mô mầu biểu hiện vận tốc trung bình của đoạn cơ tim, chophép đánh giá vận tốc của các vùng cơ tim khác nhau trong cùng một chuchuyển tim Điều này giúp loại bỏ sai số do di chuyển đầu dò, do hô hấp vàtần số tim trong quá trình đo

1.4.5.4 Siêu âm Doppler đánh giá sức căng cơ tim

Phương pháp đánh giá sức căng cơ tim cho phép khảo sát trực tiếp mức

độ co bóp của từng vùng cơ tim trong thời kỳ tâm thu theo cả chiều dọc vàchiều ngang Trên cơ sở siêu âm Doppler mô cơ tim xác định vận tốc tâm thutrung bình của các vùng cơ tim, phần mềm máy tính sẽ tính toán đường congsức căng (Strain) và tốc độ sức căng (Strain rate) của từng vùng cơ tim Kếtquả thu được của những vùng cơ tim khác nhau có thể được mã hoá bằngmầu, đường cong M_mode hoặc đường cong vận tốc

S= ∆L/Lo

S: Sức căng cơ tim

∆L: Sự thay đổi về chiều dài

Lo: chiều dài ban đầu

1.4.5.5 Siêu âm tim 3 chiều

Siêu âm 3D Real_time cho phép phân tích thể tích từng vùng chức năngthất phải với khối lượng thất phải được dựng lại trên hình ảnh3 chiều Tuynhiên không phải máy siêu âm nào cũng có phần mềm 3D và phải mất nhiềuthời gian để thực hiện kỹ thuật này

1.4.6 Một số nghiên cứu đánh giá chức năng thất phải bằng siêu âm Doppler mô cơ tim trên thế giới và ở Việt Nam

* Trên thế giới:

-Tei và cộng sự [49] năm 1995 khi đánh giá chỉ số Tei thất phải ở 26bệnh nhân tăng áp lực ĐMP tiên phát so với 37 người bình thường thấy có sựtăng lên rõ rệt của chỉ số Tei, với p<0, 0001 (0,43 ± 0,34 so với 0,28 ± 0,04).Chỉ số Tei khá độc lập với tần số tim, có giá trị trong tiên lượng bệnh

- Hedman AM và cộng sự năm 2003 cũng đánh giá chức năng thất phảibằng siêu âm Doppler mô cơ tim ở bệnh nhân trước và sau bắc cầu nối độngmạch vành [56]

- Yelda Tayyareci và cộng sự [9] năm 2008 nghiêm cứu rối loạn sớmchức năng tâm thu thất phải trên 120 bệnh nhân hẹp van hai lá và 60 người bìnhthường cho thấy kết quả vận tốc sóng S’ nhóm bệnh thấp hơn hẳn rõ rệt so vớinhóm chứng (13 ± 3 cm/s và 19 ± 2cm/s, p < 0,001), chỉ số Tei ở bệnh nhân hẹpvan hai lá tăng rõ rệt so với người bình thường (0,69 ± 0,2 so với 0,28 ± 0,06;p<0,001)

* Ở Việt Nam:

Trần Hồng Nghị [67] Năm 2010 Nghiên cứu biến đổi hình thái và chứcnăng thất phải bằng siêu âm Doppler trên 35 bệnh nhân hẹp hai lá Kết quảnghiên cứu cho thấy: giá trị TAPSE của bệnh nhân HHL là 12,74 ± 1,65, có88,6% bệnh nhân có TAPSE < 15mm biểu hiện suy chức năng thất phải Vậntốc sóng S’ cũng giảm hơn bình thường của cả 2 nhóm HHL khít và nhómHHL vừa

Trịnh Xuân Mạnh [68] năm 2010 Đánh giá chức năng thất phải bằng chỉ

số Tei ở bệnh nhân Fallot 4 đã mổ sửa toàn bộ Kết quả cho thấy, chỉ số Teithất phải ở bệnh nhân Fallot 4 sau mổ sữa toàn bộ lớn hơn rõ rệt người bìnhthường, vận tốc các sóng S’, E’,A’, tỉ lệ E/A cũng giảm rõ rệt so với ngườibình thường

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm 80 người được chia làm 2 nhóm:

Nhóm 1 (Nhóm bệnh): Gồm 50 bệnh nhân được chẩn đoán là hẹp hai lá

trên lâm sàng và siêu âm, đã được điều trị tại Viện Tim Mạch Việt Nam

Trong đó có 40 bệnh nhân được nong van hai lá qua da, 5 bệnh nhân phẫuthuật thay van hai lá và các trường hợp khác chỉ điều trị nội khoa.

Nhóm 2 (Nhóm chứng): Gồm 30 người khỏe mạnh (không có các bệnh

vế tim mạch và các bệnh có ảnh hưởng đến hệ tim mạch, khám lâm sàng, điệntâm đồ, X Quang tim phổi, siêu âm Doppler tim đều bình thường), tương

đương về độ tuổi, giới, chiều cao, cân nặng đối với nhóm bệnh

2.1.1 Với nhóm chứng

Để chắc chắn đây là những người khỏe mạnh bình thường, chúng tôiđều hỏi bệnh, khám lâm sàng toàn diện và làm một số xét nghiệm cần thiếtnhư điện tâm đồ, chụp X quang phổi, siêu âm Doppler tim

2.1.2 Với nhóm bệnh

* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu:

+ HHL: Diện tích lỗ van hai lá < 2 cm2 và có triệu chứng cơ năngtrên lâm sàng (NYHAII)

+ HHL đơn thuần hoặc kèm theo có HoHL và/ hoặc HoC mức độnhẹ đến vừa

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân mắc các bệnh nội khoa nặng khác như suy gan, suy thận nặng

- Bệnh nhân không đồng ý tình nguyện tham gia vào nghiên cứu

* Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh nhân HHL [3]:

- Triệu chứng cơ năng: bệnh nhân khó thở khi gắng sức hoặc thường

xuyên, có thể mệt mỏi, ho ra máu

- Triệu chứng thực thể: tiếng T1 đanh,rung tâm trương ở mỏm,có thểnghe tiếng clắc mở van hai lá

- Điện tâm đồ: nhịp xoang có thể thấy sóng P giãn rộng, hai đỉnh: trụcphải dày thất phải

- X Quang: hình ảnh cung ĐMP nổi hoặc điển hình là thấy hình ảnh 4cung ở bờ tim bên trái

- Siêu âm tim thành ngực: diện tích van hai lá < 2 cm2

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu: Tại Viện Tim Mạch Việt Nam

2.1.4 Thời gian tiến hành nghiên cứu

Bệnh nhân được lựa chọn theo trình tự thời gian từ tháng 03 năm 2014đến tháng 10 năm 2014

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

- Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp tiến cứu Chúng tôi lấybệnh nhân theo trình tự thời gian, không phân biệt tuổi giới nghề nghiệp…

- Là nghiên cứu cắt ngang bao gồm các bước mô tả, phân tích và sosánh đối chứng (nhóm HHL với nhóm bình thường)

2.2.2 Các bước tiến hành:

- Tất cả các bệnh nhân đều được hỏi bệnh, khám lâm sàng tỉ mỉ và làm cácthăm dò cơ bản cần thiết: Điện tâm đồ 12 chuyển đạo cơ bản Chụp XQ timphổi Xét nghiệm máu: Cơ bản (urê, đường, điện giải đồ) Làm siêu âm -Doppler tim qua thành ngực có xác định chẩn đoán là HHL Làm bệnh ántheo mẫu nghiên cứu riêng (phụ lục 1)

- Làm siêu âm Doppler tim theo yêu cầu của nghiên cứu

2.2.3 Phương pháp tiến hành siêu âm - Doppler tim:

2.2.3.1 Địa điểm: phòng siêu âm tim, Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam,

Bệnh viện Bạch Mai

2.2.3.2 Phương tiện: Máy siêu âm Doppler model iE 33 của hãng Philips sản

xuất tại Hoa Kỳ đầu dò 2; 2, 5; 3, 5; 5 MHz có thể thăm dò đủ các thể: siêu

âm TM, siêu âm 2D, Doppler xung, Doppler liên tục và Doppler màu, siêu âmDoppler mô xung Các tín hiệu Doppler biểu thị dưới dạng âm thanh phát raloa và hình ảnh trên màn hình, có thể dừng hình và xem các hình ảnh lưu kiểu

kỹ thuật số (Digital) rất thuận lợi cho việc lựa chọn và đo đạc những hình ảnhchuẩn Máy được tích hợp phần mềm tiện ích cho việc tính toán, phân tích vàđánh giá các kết quả nghiên cứu một cách chính xác và nhanh chóng Máy có

bộ phận ghi CD và in ảnh trên giấy

Hình 2.1 Máy siêu âm Doppler Philips model iE 33

2.2.3.3 Cách thức tiến hành siêu âm Doppler tim

- Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa hoặc nằm nghiêng trái tuỳ theoyêu cầu mặt cắt siêu âm, hai tay đặt lên cao quá đầu để làm rộng các khoang liênsườn, điện tâm đồ được mắc liên tục cùng thời điểm với quá trình siêu âm

- Tư thế bác sĩ làm thăm dò siêu âm: Chỉ có một bác sĩ làm thăm dò siêu

âm Doppler tim đo đạc trong suốt quá trình tiến hành nghiên cứu, bác sĩ ngồibên phải của bệnh nhân, tay phải cầm đầu dò, tay trái điều khiển các nút bấmcủa máy siêu âm

- Thăm dò siêu âm tim: Sử dụng các mặt cắt trục dài, trục ngắn, mặt cắtcạnh ức, mặt cắt 4 buồng, mặt cắt 5 buồng từ mỏm tim và mặt cắt dưới mũi ức