Đánh giá chức năng thất phải ở bệnh nhân hẹp van hai lá bằng phương pháp siêu âm doppler mô cơ tim

1 T VN Hp van hai lỏ (HHL) l bnh tim mc phi cũn gp khỏ ph bin cỏc nc ang phỏt trin [1], [2], [3] Vit Nam, v trớ a lý nm vựng cú khớ hu nhit i núng m, i sng sinh hot ca nhõn dõn thp nờn t l mc bnh cũn cao [4] Hp van hai lỏ mc nh v va ớt cú nh hng n huyt ng, bnh nhõn cú th sinh hot c bỡnh thng, nhng hp hai lỏ khớt s gõy hu qu nghiờm trng n huyt ng L van hai lỏ b hp khớt lm cn tr dũng mỏu t nh trỏi xung tht trỏi gõy tr mỏu nh trỏi dn n tng ỏp lc nh trỏi lõu ngy dn n tng ỏp ng mch phi, hu qu l lm tng gỏnh tht phi v suy tim phi [6], [7], [8] Cỏc nghiờn cu ó chng minh rng, chc nng tht phi úng vai trũ quan trng i vi s biu hin cỏc triu chng lõm sng, kh nng gng sc, tiờn lng v kh nng sng sút ca bnh nhõn hp hai lỏ [9], [10] Vỡ vy, vic ỏnh giỏ chớnh xỏc chc nng tht phi l mt c cỏc thy thuc lõm sng rt quan tõm ỏnh giỏ chc nng tht phi, ngi ta ó s dng mt s phng phỏp nh: thm dũ phúng x, thụng tim chp bung tim, chp cng hng t tim [11] Tuy nhiờn, õy l nhng phng phỏp thm dũ chy mỏu v ũi hi nhng trang thit b hin i tn kộm m khụng phi c s y t no cng cú Nhiu nghiờn cu trờn th gii ó cho thy, siờu õm tim qua thnh ngc l phng phỏp thm dũ khụng xõm nhp, d thc hin v cú giỏ tr gúp phn chn oỏn xỏc nh bnh, cung cp cỏc thụng tin ỏnh giỏ cu trỳc cng nh chc nng tim Khú khn ln nht tin hnh thm dũ chc nng tht phi bng siờu õm tim liờn quan n v trớ tht phi lng ngc, kớch thc cng nh hỡnh dng khỏc bit ca nú so vi tht trỏi V trớ tht phi nm sau xng c ó hn ch kh nng quan sỏt nú bng mt ct siờu õm cnh c v hn na, kớch thc ca tht phi li thay i tựy thuc vo tỡnh trng huyt ng ca bnh nhõn Hỡnh dng nh li lim cun vo tht trỏi hoc hỡnh xp ca tht phi ũi hi ngi lm siờu õm phi nghiờn cu nhiu mt ct v nhiu cỏch o mi ỏnh giỏ ht c chc nng ca nú [12] Gn õy, nhiu tỏc gi ó cp n vai trũ ca siờu õm- Doppler mụ c tim (Tissue Doppler Imaging-TDI) ỏnh giỏ chc nng tim (bao gm c chc nng tõm thu v chc nng tõm trng) rt nhiu bnh lớ tim mch nc ta, cú rt ớt nghiờn cu v vai trũ ca siờu õm Doppler mụ c tim ỏnh giỏ chc nng tht phi bnh nhõn hp hai lỏ Vỡ vy, chỳng tụi tin hnh thc hin ti: "ỏnh giỏ chc nng tht phi bnh nhõn hp van hai lỏ bng phng phỏp siờu õm Doppler mụ c tim vi cỏc mc tiờu sau: ỏnh giỏ chc nng tht phi bnh nhõn hp van hai lỏ Tỡm hiu cỏc yu t nh hng n chc nng tht phi trờn bnh nhõn hp van hai lỏ Chng TNG QUAN TI LIU 1.1 Tỡnh hỡnh bnh hp hai lỏ trờn th gii v Vit Nam 1.1.1 Tỡnh hỡnh bnh thp tim v hp hai lỏ trờn th gii Hp hai lỏ l mt bnh c phỏt hin t nhng nm u th k 17 v cũn gp khỏ ph bin cỏc nc phỏt trin vo cui th k 19 v u th k 20 Nguyờn nhõn ca HHL tuyt i a s l thp tim, xy sau nhim liờn cu khun Beta tan huyt nhúm A, tin trin tng t tui cũn nh dn dn dn ti dy - dớnh - vụi hoỏ cỏc b phn ca van tim v to nờn bnh lý van tim tui thiu niờn Hng nm trờn th gii cú khong 20 triu tr em b thp tim, na triu t vong, hng chc triu tr em b tn tt vỡ di chng van tim thp [13], [14] S phõn b hin ca bnh thp tim v di chng van tim thp l khụng u Bnh hay gp cỏc nc ang phỏt trin, cú iu kin kinh t xó hi v v sinh cũn thp kộm.Theo mt bỏo cỏo ca T chc Y t th gii nm 1994, tn sut mc thp tim khụng ph thuc vo gii tớnh v chng tc, a d nhng ph thuc rt nhiu vo la tui, mựa, c bit l iu kin mụi trng sng, mc sng v trỡnh hoỏ xó hi Bnh ch yu gp n gii chim 2/3 bnh hp hai lỏ Tui bt u xut hin triu chng thng t 30 n 40 tui [15] Thng kờ nm 1971 cho thy v t l mc thp tim cỏc nc phỏt trin cha y 0,1% thỡ t l ny Algenie lờn n gn 15% s tr em la tui hc ng [16] Mt bỏo cỏo thng kờ nm 2000 v t l thp tim ca tre em la tui hc ng cỏc nc trờn th gii cho thy: t l ny l 1/100.000 dõn ( Sudan), 150/100.000 dõn ( Trung Quc) c tớnh s bnh nhõn cht bnh van tim thp nm 2000 l 332.000 ngi trờn ton th gii,cú s khỏc bit gia cỏc vựng chõu lc [17] Cho n nay, thp tim v bnh van tim thp, c bit l hp hai lỏ ang l y t quan trng cỏc nc ang phỏt trin, ú cú Vit Nam 1.1.2 Tỡnh hỡnh thp tim v bnh hp hai lỏ Vit Nam nc ta, thp tim v di chng van tim thp cng l mt bnh nng khỏ ph bin tr em, hay gp nht cỏc bnh tim mch, t l t vong cũn cao (6,7%) v li nhiu di chng bin tr thnh ngi tn ph (7,9%) Theo nhng nghiờn cu ban u ti mt s vựng Vit Nam cho thy t l mc thp tim la tui hc ng khỏ cao Mt nghiờn cu ti mt xó ngoi thnh H Ni cho thy t l ny l 3,94% v t l pht hng cú bng chng ca liờn cu khun l 16% khu vc phớa Nam, Hong Trng Kim v cng s [18] ó kho sỏt trờn 5324 hc sinh t n 12 tui thy t l mc thp tim v cú di chng bnh van tim thp l 2,23% Theo tng kt gn õy nht ca Phm Gia Khi thỡ tng s bnh nhõn nm vin cú ti 56, 6% l bnh van tim thp [19] Trong s cỏc bnh van tim thp hay gp, thỡ HHL chim t l cao hn c Phm Khuờ v cng s ó tng kt 1926 bnh nhõn ti khoa Tim mch Bnh vin Bch Mai t 11/1965 n 4/1968 thy HHL n thun chim 34% v HHL cú kốm cỏc tn thng van tim khỏc chim 51,5% [15] Theo Trn Trinh v cng s, 6420 bnh nhõn iu tr ti Vin Tim mch Vit Nam t 1984 n 1989 thỡ hp hai lỏ n thun hay gp nht chim 40%, ri n hp h hai lỏ (HHoHL) l 22% [20] Bnh hp hai lỏ l mt bnh nng, cho n cũn rt ỏng lo ngi bi bnh thng xy la tui tr, cú nhiu bin chng nguy him e tớnh mng, nh hng rt nhiu n sc kho, kh nng lao ng, cng nh cht lng cuc sng ca bnh nhõn Chớnh vỡ vy bờn cnh vic phũng nga tt bnh thp tim, vic phỏt hin sm v c bit l s dng bin phỏp iu tr hiu qu cho bnh nhõn l mt vic cc k quan trng 1.2 Vi nột v bnh hp van hai lỏ Bnh hp van hai lỏ l tỡnh trng dớnh cỏc mộp lỏ trc v lỏ sau van lỏ gõy tỡnh trng cn tr lung mỏu t nh trỏi v tht trỏi thi k tõm trng Bỡnh thng l van hai lỏ rng t 4-6 cm2 Khi l van ny hp di 2,5 cm2 gi l hp hai lỏ [2],[5],[8] Nguyờn nhõn bnh: a s thp tim Phõn tớch giói phu bnh v sinh lý bnh ca bnh giỳp chỳng ta hiu sõu hn v ỏp dng siờu õm doppler tim bnh hp hai lỏ 1.2.1 Gii phu bnh lý [2],[7],[ 13] - Van hai lỏ ni lin nh trỏi v tht trỏi giỳp mỏu di chuyn theo mt hng t nh xung tht B mỏy van hai lỏ bao gm: lỏ van, vũng van v t chc di van (dõy chng, ct c) Lá van trớc Tâm nhĩ trái Lá van sau Các thừng gân Các van mép Cơ nhú trớc (mặt cắt) Cơ nhú trớc (mặt cắt) Cơ nhú sau Van (nhĩ thất trái) Hỡnh 1.1 Gii phu van hai lỏ + Lỏ van: gm lỏ trc v lỏ sau Lỏ trc (Lỏ van ln): Hỡnh tam giỏc hoc hỡnh bỏn nguyt Lỏ trc rt n hi di khong 23mm, vựng gn vo vũng van rng khong 23mm Lỏ sau (Lỏ van nh): Hỡnh t giỏc, chiu di khong 14mm, ch bỏm trờn vũng van rng hn khong 55mm + Vũng van: Ni gia nh trỏi v tht trỏi, l ni bỏm ca lỏ van, hỡnh bu dc, chia lm phn bi trc dc theo mộp van, 1/3 trc gia l ni bỏm ca lỏ trc v 2/3 sau l ni bỏm ca lỏ sau + T chc di van gm: Dõy chng van: Dõy chng ca lỏ van trc v lỏ van sau Ct c trc bờn v sau gia (l ct c nhỳ tht trỏi), ni bỏm ca cỏc dõy chng van hai lỏ + Hai mộp sau: L mộp trc v mộp sau, ni phõn cỏch lỏ trc v lỏ sau van hai lỏ Trong bnh hp hai lỏ thp, cỏc tn thng chớnh van hai lỏ l: Dớnh cỏc mộp van, tn thng khụng i xng, lõu ngy s bin thnh x hoỏ, vụi hoỏ Lỏ van, b van cng dy cng, x hoỏ, vụi hoỏ khụng ng u Dõy chng cú th dy lờn, viờm dớnh vo v co ngn li to hỡnh nh van hỡnh ming phu Tt c nhng thay i trờn s dn n l van ngy cng hp li, cn tr dũng mỏu t nh trỏi xung tht trỏi thi k tõm trng Phõn hp hai lỏ Vo thi k tõm trng, bỡnh thng din tớch m van (DTMV) trung bỡnh t 4-6 cm2 Cú th phõn HHL theo din tớch l van nh sau: [2] c coi l HHL din tớch m van < 2,5 cm2 HHL nh DTMV: > cm2 HHL va DTMV: 1,5 cm2 - cm2 HHL khớt DTMV < 1,5 cm2 HHL rt khớt DTMV 25 mmHg ngh hoc trờn 30 mmHg gng sc Cng cú ti liu cn c vo ỏp lc tõm thu ng mch phi xỏc nh cú tng ỏp MP hay khụng: tng ỏp MP ỏp lc tõm thu MP > 30mmHg [22],[ 23] Da vo giỏ tr ca ỏp lc MP tõm thu,ngi ta chia cỏc mc tng ỏp MP nh sau [24]: Mc TAMP p lc tõm thu MP (mmHg) Bỡnh thng < 30mmHg Tng nh 30-39mmHg Tng va 40-59mmHg Tng nhiu 60mmHg 1.2.3 Biu hin lõm sng ca bnh hp hai lỏ [2],[21] 1.2.3.1 Triu chng c nng - a s bnh nhõn khụng cú triu chng mt thi gian di Khi xut hin thng gp nht l khú th: Mi u c trng l khú th gng sc, sau ú l khú th kch phỏt v ờm v khú th nm Cn hen tim, phự phi cp khỏ thng gp bnh nhõn HHL - Ho mỏu tng ỏp lc nh trỏi v tng ỏp ng mch phi - Khn ting nh trỏi ố vo - Hi hp ỏnh trng ngc rung nh (cn kch phỏt hoc dai dng) - au ngc, mt mi u oi cung lng tim gim thp - ụi l cỏc triu chng ca tc i tun hon 1.2.3.2 Triu chng thc th - Chm phỏt trin th cht nu HHL t nh - Bin dng lng ngc bờn trỏi nu HHL t nh - tr tun hon ngoi biờn cú suy tim phi: tnh mch c ni, phn hi gan tnh mch c dng tớnh, phự ton thõn, gan to, trn dch cỏc mng - Cỏc du hiu kộm ti mỏu ngoi vi: da, u chi xanh tớm - S thy rung miu tõm trng mm tim - Gừ din c ca tim thng khụng to 10 - Nghe tim: l bin phỏp quan trng giỳp chn oỏn bnh HHL + Ting clc m van hai lỏ nghe rừ mm tim + Ting rung tõm trng mm tim: õm sc trm, nghe rừ nht mm Ting rung tõm trng ny cú th khụng cú van hai lỏ hp quỏ khớt hoc b vụi húa x cng nhiu + T1 anh l du hiu quan trng HHL Ting T1 cú th khụng rừ anh van vụi húa nhiu hoc gim di ng lỏ van + Nghe ỏy tim cú th cú ting T2 mnh v tỏch ụi, biu hin ca tng ỏp ng mch phi 1.2.4 Cn lõm sng bnh hp hai lỏ 1.2.4.1 in tõm : - Hỡnh nh P hai lỏ (súng P rng dy nh trỏi) thng gp nu bnh nhõn cũn nhp xoang - Trc in tim chuyn sang phi bnh nhõn HHL, dy tht phi ó cú tng ỏp ng mch phi - Cú th gp: rung nh, cung nh 1.2.4.2 X Quang tim phi - Trờn phim chp thng: Trng hp in hỡnh cú hỡnh nh cung b trỏi tim (t trờn xung bao gm: cung MC, cung MP, cung tiu nh trỏi, cung tht trỏi) ng mch phi phng v tiu nh trỏi gión Cú hỡnh nh huyt phi v thy hỡnh nh cỏc ng kerley B - Trờn phim chp nghiờng: cú du hiu nh trỏi ố thc qun 1/3 di 85 Mt s yu t nh hng n chc nng tht phi bnh nhõn HHL - p lc ng mch phi: + Nhúm bnh nhõn cú ỏp lc MP tng va - nhiu cú ch s Tei cao hn nhúm cú ỏp lc MP tng nh +p lc MP cú mi tng quan thun mc va vi ch s Tei o trờn siờu õm Doppler mụ c tim (r=0,409; p < 0,05) + T l E/A ca nhúm HHL cú tng ỏp MP va - nhiu thp hn so vi nhúm HHL cú tng ỏp MP nh - Din tớch van hai lỏ: Ch s Tei o trờn siờu õm Dopler mụ c tim cú mi tng quan nghch mc va vi din tớch van hai lỏ (r =-0,345, p < 0,05) 86 KIN NGH - Thm dũ chc nng tht phi bnh HHL l rt cn thit vỡ vy nờn c thm dũ thng quy trờn siờu õm theo dừi iu tr v tiờn lng bnh Ph lc BNH N NGHIấN CU A Phn hnh chớnh - H v tờn bnh nhõn S bnh ỏn: Nam N Tui - Ngh nghip - a ch - S in thoi liờn h - Ngy vo vin - Ngy vin B Chn oỏn * Khỏm lõm sng Bnh s v tin s - Tin s thp tim - Thi gian b bnh - Ho mỏu - Phự - Cn hen tim, OAP, TBMN Khỏm thc th - Chiu cao - Cõn nng - Huyt ỏp: - NYHA: (NYHA I: BN cú bnh tim nhng khụng cú TCCN sinh hot, hot ng th lc gn nh bỡnh thng NYHA II: Cỏc TCCN ch xut hin gng sc nhiu BN b gim nh cỏc hot ng v th lc NYHA III: Cỏc TCCN xut hin c gng sc, lm hn ch nhiu cỏc hot ng th lc NYHA IV: Cỏc TCCN tn ti thng xuyờn k c lỳc ngh ngi khụng lm gỡ) - - Tn s tim - Nghe tim T1 anh RTC T2 mnh, tỏch ụi - Gan to di b sn - Lỏch to Di mi c Nghe ran phi * Khỏm cn lõm sng - - - in tõm + Nhp + Tn s + Súng P rng (hoc lỏ) + Trc + Dy tht phi X-quang tim phi Ch s tim ngc Hỡnh nh cung Ph lc PHIU SIấU M TIM NGHIấN CU A Phn hnh chớnh S bnh ỏn: - H v tờn bnh nhõn - Tui - Ngh nghip - a ch - in thoi Nam N Ngy lm siờu õm: B Siờu õm tim Tn s tim Siờu õm TM v 2D STT Thụng s Kt qu STT Thụng s K nh trỏi VLT ttr MC 10 VLT tthu Dd (mm) 11 TSTT ttr Ds (mm) 12 TSTT tthu Vd 13 TP %D 14 EF Kt qu TAPSE Tỡnh trng van lỏ: Siờu õm doppler: Dũng qua Van ba lỏ (Mt ct bung t mm) STT Thụng s Kt qu Kt qu Kt qu Kt qu 1 10 E cm/s A cm/s E/A E/E ALTP tõm thu (mmHg) Mc HoBL(Doppler mu) Din tớch HoBL/ Din tớch NP a = Kt thỳc A Khi u E STT Thụng s 3 TB Ch sụ TEI xung tht phi Dũng qua Van MP (Mt ct cnh c trỏi trc ngn) Kt qu Kt qu Kt qu Kt qu TB K HoP ti l van MP b = Thi gian tng mỏu MP p lc MP Thụng s Kt qu Tõm thu p lc MP(mmHg) Tõm trng Trung bỡnh Din tớch van hai lỏ (PHT) Chờnh ỏp qua van hai lỏ (mmHg) Ti a Trung bỡnh Din tớch HoHL Trc dc Bn bung Mc HoC Siờu õm doppler mụ c tim ng cong siờu õm Doppler mụ vũng VBL (Lỏ trc VBL v thnh t TP) STT Thụng s Kt qu Kt qu Kt qu Kt qu TB S tc (cm/s) E cm/s A cm/s E/A b (ms) a( ms) Ch s TEI mụ tht phi Nhn xột khỏc giáo dục đào tạo y tế trờng đại học y hà nội M TH M ĐáNH GIá CHứC NĂNG THấT PHảI BệNH NH ÂN HẹP VAN HAI Lá BằNG SIÊU ÂM DOPPLER MÔ CƠ TIM Chuyờn ngnh : Tim mch Mó s : 60720140 luận văn thạc sỹ y học Ngi hng dn khoa hc: PGS.TS INH TH THU HNG hà nội 2014 Lời cảm ơn hon thnh lun ny, tụi xin trõn trng cỏm n: Ban Giỏm hiu Trng i hc Y H Ni, phũng o to Sau i hc Ban lónh o Vin Tim mch Vit Nam, Bnh vin Bch Mai Ban Giỏm c Bnh vin Thanh Nhn Tụi xin by t s kớnh trng v lũng bit n sõu sc ti: - PGS.TS inh Th Thu Hng, ngi thy ó dnh nhiu thi gian giỳp , ch bo, dỡu dt tụi ngy cng trng thnh hn sut quỏ trỡnh hc Hn tt c cụ ó dy cho tụi phng phỏp nghiờn cu khoa hc, ú l ti sn quý giỏ m tụi cú c v s giỳp ớch cho tụi nhng chng ng tip theo - GS TS Nguyn Lõn Vit, Nguyờn Ch nhim b mụn Tim mch, Trng i hc Y H Ni, Nguyờn Vin trng Vin Tim mch Vit Nam - PGS TS Doón Li, Ch nhim B mụn Tim mch Trng i hc Y H Ni, Vin trng vin Tim mch Vit Nam - TS Nguyn T Thu Hoi, Th.S Nguyn Tun Hi, Th.S Giỏp Minh Nguyt, Th.S Doón Hu Linh cựng cỏc thy cụ b mụn tim mch ó dy d tụi sut thi gian hc ti Vin, ó cho tụi nhng ý kin quý bỏu hon thnh lun ny - Tp th y bỏc s Vin Tim mch, c bit phũng phũng Siờu õm Doppler tim Vin Tim mch Vit Nam ó to iu kin cho tụi hc tp, nghiờn cu v hon thnh lun ny - Cỏc bnh nhõn v nhng ngi khe mnh ó tỡnh nguyn tham gia vo nghiờn cu tụi hon thnh lun ny Tụi chõn thnh cỏm n nhng tỡnh cm v s giỳp nhit tỡnh ca bn bố, ng nghip quỏ trỡnh hc v hon thnh lun ny Cui cựng tụi xin gi trn lũng bit n v tỡnh cm yờu quý nht ti nhng ngi thõn gia ỡnh, ti: b, m, chng v hai tụi thng xuyờn ng viờn, khớch l tụi sut quỏ trỡnh nghiờn cu H ni, ngy 01 thỏng 12 nm 2014 m Th M CH VIT TT A Súng y tht cui tõm trng nh thu A Súng cui tõm trng o trờn Doppler mụ xung Dd ng kớnh tht trỏi cui tõm trng MC ng mch ch MP ng mch phi RTP ng tht phi Ds ng kớnh tht trỏi cui tõm thu E Súng y tht u tõm trng E Súng u tõm trng o trờn Doppler mụ xung EF Ejection fraction : Phõn s tng mỏu ET Ejection time : Thi gian tng mỏu HATTHuyt ỏp tõm thu HATTr Huyt ỏp tõm trng HHL Hp hai lỏ HoBL H ba lỏ HoC H van ng mch ch HoHL H hai lỏ ICRT Isovolumetric relaxation time: Thi gian gión ng th tớch IVCT Isovolumetric contraction time: Thi gian co ng th tớch NT Nh trỏi NYHA New York Heart Association: Hip hi tim New York S Súng tõm thu o trờn Doppler mụ xung TAPSE Vn ng vũng van ba lỏ thi k tõm thu TBMN Tai bin mch nóo VLT Vỏch liờn tht MC LC PH LC DANH MC CC BNG DANH MC BIU DANH MC CC HèNH 5,11,12,13,39,42,44,48,49,53-55,57,58 1-4,6-10,14-38,40-41,43,45-47,50-52,56,59-99 ... chc di van (dõy chng, ct c) Lá van trớc Tâm nhĩ trái Lá van sau Các thừng gân Các van mép Cơ nhú trớc (mặt cắt) Cơ nhú trớc (mặt cắt) Cơ nhú sau Van (nhĩ thất trái) Hỡnh 1.1 Gii phu van hai lỏ... Doppler tim để đánh giá chức tâm thu thất phải số tác giả sử dụng số thời khoảng nh: Thời gian tiền tống máu, thời gian tống máu thất phải, số thời gian tiền tống máu/ thời gian tống máu thất phải. .. cho thấy thông số có giá trị tiên lng bệnh thời gian sống bệnh nhân Chức tâm trơng thất phải: ỏnh giỏ chc nng tõm trng tht phi c thc hin thụng qua ph Doppler dũng chy qua van ba lỏ Cỏc thụng s