Đánh giá mức độ hở van hai lá bằng phương pháp pisa trên siêu âm doppler tim ở bệnh nhân hở hai lá thực tổn

Các nguyên nhân gây HoHL được chia thành hai nhóm chính [7],[17],[18]: - HoHL thực tổn gây ra do tổn thương một hay nhiều thành phần của bộ máy VHL lá van, dây chằng và cột cơ, thường gặ

đặt vấn đề

Hở hai lá (còn viết tắt là HoHL) là tình trạng xảy ra do suy giảm chức năng van hai lá làm cho một luồng máu phụt ngược từ thất trái lên nhĩ trái trong thì tâm thu [7],[17]

Đây là một bệnh rất thường gặp trong các bệnh van tim, do nhiều nguyên nhân gây ra Với rất Ýt các triệu chứng biểu hiện lâm sàng trong nhiều năm đầu của bệnh, các biến chứng rất nặng nề và gây nên tình trạng suy tim toàn bộ Bệnh có ảnh hưởng nhiều đến sức khoẻ và chất lượng cuộc sống người bệnh HoHL do nhiều nguyên nhân gây ra Các nguyên nhân gây HoHL được chia thành hai nhóm chính [7],[17],[18]:

- HoHL thực tổn gây ra do tổn thương một hay nhiều thành phần của bộ máy VHL (lá van, dây chằng và cột cơ), thường gặp do thấp tim ( gây tổn thương, van, dây chằng, cột cơ), do thoái hoá van gây sa lá van, ngoài ra có thể do viêm màng trong tim ( viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn …) gây đứt dây chằng, cột cơ, thủng van Theo Y văn, thấp tim được coi là nguyên nhân chính của bệnh và là nguyên nhân thường gặp nhất, trong các tổn thương van tim do thấp, tổn thương gây hở van hai lá

là thương gặp hơn cả.Việt Nam là nước đang phát triển, khí hậu nhiệt đới Èm, bệnh thấp tim và các bệnh tim do thấp vẫn chiếm một tỷ lệ cao nhất so với các bệnh tim mạch khác khoảng 50%[7][15][17][34] Nh- vậy sẽ có một số lớn các bệnh nhân bị tổn thương van tim nếu thấp tim không được giả quyết

- HoHL cơ năng thường thứ phát sau các bệnh gây tổn thương cơ tim: Bệnh màng ngoài tim, Bệnh tim thiếu máu cục bộ, Tăng huyết áp (THA), các bệnh van động mạch chủ (ĐMC)

Tiên lượng và chiến lược điều trị HoHL thực tổn phụ thuộc vào hai yếu tố chính

là mức độ hở và tiến triển (cấp hay mạn) của bệnh.Theo khuyến cáo mới đây của AAC/ AHA (2006) và ESH (2007) nhấn mạnh các trường hợp HoHL nặng, nhất là các trường hợp có khả năng sửa van thì đều có chỉ định phẫu thuật kể cả khi không có triệu chứng cơ năng, sửa van rất quan trọng và 90% có thể sửa Chính vì vậy việc đánh giá chính xác mức độ HoHL là rất quan trọng Có nhiều thăm dò để đánh giá

mức độ HoHL như thông tim, MRI, Siêu âm tim [7],[9],[11],[13],[14],[16],[17],[19][34]

Siêu âm Doppler tim là phương pháp thăm dò không chảy máu, an toàn có độ chính xác cao, được sử dụng thường quy trong chẩn đoán xác định, đánh giá mức

độ hở, xác định nguyên nhân gây tổn thương và ảnh hưởng huyết động… Trên siêu

âm Doppler tim có nhiều thông số để đánh giá mức độ HoHL như : Chiều dài tối đa dòng phụt ngược, Độ rộng dòng hở khi qua lỗ hở, Tỷ lệ % diện tích dòng hở và diện tích nhĩ trái, Diện tích dòng phụt ngược lên nhĩ trái, mỗi thông số có những ưu điểm và những hạn chế riêng vì vậy cần có sự phối hợp những thông số đó Năm

2003 Hội siêu âm Mỹ (ASE) và Hội siêu âm châu âu (ESE) [34]đã đưa ra hướng dẫn đánh giá mức độ HoHL nhấn mạnh việc phối hợp nhiều thông số để đánh giá chính xác mức độ HoHL Những năm gần đây một phương pháp mới đã được áp dụng ở nhiều trung tâm để đánh giá mức độ hở van hai lá trên siêu âm Doppler tim

đó là phương pháp đo diện tích lỗ hở hiệu dụng và lưu lượng dòng HoHL theo phương pháp PISA (proximal isovelocity surface area) [24][25] Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy có mối tương quan tốt giữa mức độ HoHL theo phương pháp PISA víi các phương pháp khác như Thông tim, Siêu âm Doppler xung, Siêu âm Doppler mầu và kết quả Ýt bị ảnh hưởng bởi các yếu tố khác như HHL, HHoC, rung nhĩ, các rối loạn nhịp đi kèm Được Hội siêu âm Mỹ (ASE) và Hội siêu âm châu âu (ESE) khuyến cáo nên được áp dụng thường quy trong thực hành[24] Nước ta, đánh giá mức độ HoHL theo phương pháp PISA còn Ýt được áp dụng Cho đến nay, Ở Việt Nam, chóng tôi chưa thấy có nghiên cứu nào về vấn đề này Với mong muốn tìm hiểu thêm một phương pháp mới để đánh giá mức độ hở

van hai lá Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá mức độ hở van hai lá bằng phương pháp pisa trên siêu âm doppler tim ở bệnh nhân hở hai lá thực tổn Với hai mục tiêu sau:

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Đánh giá mức độ hở van hai lá bằng phương pháp PISA có đối chiếu với một số thông số đánh giá HoHL kinh điển khác ở bệnh nhân hở van hai lá thức tổn

2 Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả đánh giá mức độ hở van hai lá bằng phương phánp PISA

Chương 1 Tổng quan tài liệu

1.1 Hở van hai lá

Van hai lá nối liền nhĩ trái và thất trái giúp cho máu di chuyển theo một chiều từ nhĩ xuống thất [2],[3],[7],[21] Bộ máy van hai lá được cấu tạo bởi hai lá van, vòng van, dây chằng và các cột cơ Lá van trước ( lá lớn) và lá van sau (lá bé), phía thành thất bám vào vòng van, phía dưới được giữ bởi tổ chức dưới van gồm hai cơ nhú cùng các dây chằng Khi có tổn thương một trong các thành phần đó sẽ gây HoHL [7][10][17][34]

Vào thời kỳ tâm thu, hai lá van đóng lại không cho máu từ thất trái lên nhĩ trái Hở van hai lá (HoHL) được xác định khi có luồng máu trào ngược từ thất trái lên nhĩ trái do van hai lá đóng không kín trong thì tâm thu [1],[3],[7],[10] ,[13],[21]

Lịch sử nghiên cứu:

1.1.1 Nguyên nhân gây hở van hai lá [7],[17],[18]

* Hở hai lá cơ năng: Do giãn buồng thất trái → giãn vòng van hai lá →

gây ra HoHL Các nguyên nhân hay gặp là

- Tăng huyết áp

- Bệnh cơ tim giãn

- Bệnh tim thiếu máu cục bộ

* Hở hai lá thực tổn:

- Do thấp: Lá van hai lá bị co ngắn lại, thường kèm theo có co ngắn và dính các dây chằng hai lá HoHL Ýt khi đơn thuần mà thường phối hợp với HHL hoặc tổn thương van ĐMC

- Loạn dưỡng: Thường do thoái hoá nhầy các lá van và dây chằng làm cho dây chằng bị thoái hoá nhiều hơn bình thường → một hoặc hai lá van bị

sa vào nhĩ trái trong thì tâm thu

- Do thiếu máu cơ tim cục bộ: Xảy ra sau nhồi máu cơ tim, do đứt dây chằng cơ vảối loạn chức năng của trụ cơ, do không có máu tới, cột cơ bị yếu

di và không co lại lúc tâm thu

- Do viêm nội tâm mạc nhiễm trùng: Gây thủng van hoặc đứt dây chằng

- Do vôi hoá vòng van ( HoHL do thoái hoá): Vòng van không co lại được lúc tâm thu Thường gặp ở người lớn tuổi, nhất là phụ nữ

- Bệnh chất tạo keo: Bệnh Lupus ban đỏ hệ thống, Hội chứng Marfan, Hội chứng Hurler,…

- Hở hai lá bẩm sinh: Nằm trong bệnh cảnh có lỗ thông liên nhĩ hoặc lỗ thông liên thất

- Các nguyên nhân khác: Chấn thương sau nong, sau phẫu thuật tạo hình van hai lá sau chấn thương ngực do tai nạn hay do dối loạn chức năng của van nhân tạo

Việt Nam nằm ở vùng nhiệt đới, là một nước đang phát triển, thấp tim và các bệnh van tim do thấp vẫn là bệnh còn khá phổ biến Ở trẻ em tần suất thấp tim ở lứa tuổi học đường theo các điều tra dịch tễ học là khoảng 2- 4% [18] Trong các bệnh viện, thấp tim và các bệnh van tim do thấp vẫn chiếm tỷ lệ cao so với các nguyên nhân khác phải vào viện Ở trẻ em 7,9 % có nhiều di chứng, biến trẻ thành tàn phế nếu không được chăm sóc và điều trị thích hợp Trong các bệnh van tim do thấp, Hở van hai lá là bệnh rất thường gặp trong đó có phối hợp với hẹp hai lá chiếm tỷ lệ 40% trong các bệnh tim mạch

[15][17] Theo thống kê của Viện Tim Mạch- Bệnh viện Bạch Mai thì bệnh nhân nằm viện vì bệnh van tim do thấp chiếm trên 2/3 trong đó tổn thương van hai lá tới 2/3 và bệnh gặp ở nữ nhiều hơn nam Biến chứng của HoHL thường rất hay gặp với hậu quả cuối cùng mang lại cho người bệnh là tình trạng suy tim, làm ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống

Chẩn đoán HoHL thường dễ ràng bằng thăm khám lâm sàng và siêu âm Doppler tim [9],[12],[17],[19][22][23][29][31][31][47][48], song lại gặp nhiều khó khăn khi xác định mức độ HoHL để đưa ra định hướng điều trị Việc điều trị HoHL nội khoa hay bằng phương pháp phẫu thuật đã có nhiều kết quả tốt nhờ việc phát triển công nghệ dược phẩm, sự tiến bộ trong các phương pháp phẫu thuật, đặc biệt ngày càng hiểu rõ hơn về cơ chế và các nguyên nhân gây hở van hai lá dưới sự hỗ trợ của phương tiện thăm dò hình ảnh hiện đại[34] Từ năm 1997 đến nay Viện Tim Mạch Việt Nam đã tiến hành điều trị HoHL mức độ hở vừa → nhiều bằng phương pháp phẫu thuật sửa van hai lá Kỹ thuật này được phát triển và ngày càng hoàn thiện và đã trở thành lựa chọn được ưu tiên trong phẫu thuật van hai lá khi có hở van kể cả không có triệu chứng trên lâm sàng, tránh cho người bệnh phải chịu những tác dụng không mong muốn khi thay van

1.1.2 Sinh bệnh học của hở van hai lá [7],[17]

- Bệnh HoHL là tình trạng hai lá van đóng không kín do tổn thương (xơ hoá, dầy, vôi, co rút, thoái hoá, rách, giãn, đứt ) lá van, vòng van, dây chằng

và cột cơ

- Trong thời kỳ tâm thu lá van đóng không kín gây ra dòng máu phụt ngược từ thất tái lên nhĩ trái làm nhĩ trái giãn ra, từ đó một lượng máu lớn hơn bình thường sẽ dồn xuông thất trái trong thời kỳ tâm trương làm tăng thể tích

và áp lực cuối tâm trương thất trái Theo định luật Staling, thất trái sẽ bóp mạnh, tống lượng máu ra ngoại vi nhiều hơn Nhưng dần dần cả nhĩ và thất

trái giãn ra gây nên tình trạng suy tim trái Do áp lực cuối tâm trương thất trái tăng gây ứ huyết phổi lâu ngày làm tăng áp lực động mạch phổi, rồi tăng gánh thất phải và cuối cùng là suy tim toàn bộ

+ Lá sau: nhỏ nơn nhưng lai có chỗ bán trên vòng van rộng hơn

- Hai mép van: là mép trước và mép sau, là nơi phân cách lá trước và lá sau của van hai lá…

- Vòng van: là nơi bám của hai lá van, hính bầu dục, trục lớn dọc theo hai mép van gồm hai đoạn khác nhau, 1/3 phía trước là nơi bám của lá trước, 2/3 phía còn lại là nơi bám của lá sau

- Hệ thống dưới van: gồm các dây chằng và cột cơ, dây chằng bám vào hai cột cơ nhú trong thất trái, cột cơ trước bên và cột cơ sau giữa

Lá trước van Mép van

Lá van sau

Hình 1.1 Cấu tạo giải phẫu van hai lá

* Trong bệnh hở van hai lá [7],[17]

- Lá van: tổn thương co ngắn lại do dính, thoái hoá nhầy do loạn dưỡng, rách, thủng van do viên nhiễm hay chấn thương

- Vòng van: Giãn vòng van do co kéo dây chằng hay do bất thường cấu trúc buồng tim, thành tim

- Hệ thống dưới van: Tổn thương dầy, viêm dính, co ngắn , vôi hoá, đứt Tất cả các tổn thương trên dẫn đến hai lá van đóng không kín trong thời

kỳ tâm thu gây nên hở hai lá và các biến đổi sinh lý bệnh

1.1.2.2 Những rối loạn huyết động của hở van hai lá [7],[17]

Theo các nhà sinh lý học thì thời kỳ tâm thu bắt đầu từ giai đoạn co đẳng thể tích (khi áp lực thất vượt qua áp lực nhĩ ) kéo dài cho đến đỉnh của giai đoạn tống máu Theo đó, tâm trương theo sinh lý học bắt đầu khi áp lực trong tâm thất bắt đầu giảm [2],[3],[21] Ở người bình thường khi bắt đầu thời kỳ tâm thất thu áp xuất trong tâm thất tăng lên cao hơn áp suất trong tâm nhĩ làm cho van nhĩ thất ( van hai lá) đóng lại và máu từ tâm thất trái không lên được nhĩ trái Ở người có HoHL van hai lá đóng không kín sẽ cho có một lượng máu từ thất trái phụt lên nhĩ trái trong giai đoạn tâm thất thu Trong thời kỳ tâm trương khi cơ tâm thất giãn ra thì áp xuất trong tâm thất bắt đầu giảm xuống Khi áp xuất trong tâm thất trở nên thấp hơn áp xuất trong ĐMC làm van động mạch chủ đóng lại Áp xuất trong tâm thất tiếp tục giảm khi thấp hơn áp xuất trong tâm nhĩ làm cho van hai lá mở ra Máu được hút từ tâm nhĩ xuống tâm thất theo hai thì là thì đầy thất nhanh và thì đầy thất chậm Lượng máu này bao gồm lượng máu của chu chuyển tim bình thường và một lượng máu do trào ngược từ thất trái lên do hở van hai lá

- Hở hai lá cấp tính: gây tăng thể tích cuối tâm trương thất trái, tăng độ dài sợi cơ ( tăng tiền gánh), tăng có bóp cơ tim theo luật Frank – Staling cho

dù hậu quả là tưng á lực đổ đầy thất trái và gây ứ huyết phổi Hậu gánh giảm

do máu dồn ngược lại nhĩ trái trong thì tâm thu càng làm thất trái co bóp mạnh hơn nhưng thể tích máu vẫn bị giảm Nếu bệnh nhân dung nạp được thì

sẽ chuyển sang giai đoạn hở hai lá mạn tính

- Hở hai lá mạh tính: thất trái giãn và phì đại Sức Ðp lên thành tim dần trở về bình thường và hậu gánh không còn giảm nhiều như trong hở hai lá cấp tính Tiền gánh vẫn còn cao làm nhĩ trái giãn to Thất trái không co bóp tăng động nhiều như trước nhưng vẫn còn ở ngưỡng bình thường cao Rối loạn chức năng thất trái sẽ tiến triển âm thầm trong nhiều năm mặc dù không có hoặc có rất Ýt triệu chứng Những thông số kinh điển đánh giá sức co bóp của

cơ tim như phân số tống máu, tỷ lệ co ngắn cơ sẽ vẫn ở ngưỡng bình thường trong một thời gian dài do tăng tiền gánh và hậu gánh thấp Lâu dần buồng thất trái giãn to và hở hai lá nhiều lên tạo thành một vòng xoắn gây giảm khả năng co bóp của thất trái và sẽ dẫn đến mất bù Khi các triệu chứng cơ năng

đã rõ thì chức năng tâm thu thất trái có thể suy giảm không hồi phục Khi đó tiên lượng của bệnh nhân trở nên tồi hơn rất nhiều cho dù có phẫu thuật thay van hoặc sửa van hai lá

1.1.3 Chẩn đoán hở van hai lá

1.1.3.1 Triệu chứng lâm sàng [1],[7],[17]

* Triệu chứng cơ năng

Bệnh nhân HoHL nói chung có khả năng dung nạp khá tốt nên có thể không có triệu chứng trong nhiều năm Trong quá trình diễn biến dần bệnh nhân có thể có các triệu chứng:

- Khó thở khi gắng sức hay giảm dung nạp khi gắng sức, trong đợt

tiến triển của hở hai lá thường xuất hiện nặng hơn sẽ xuất hiện khó thở khi nằm và cơn khó thở kịch phát về đêm Lâu ngày sẽ xuất hiện triệu chứng suy tim trái, cũng như các triệu chứng suy tim phải do tăng áp lực động phổi

- Hồi hộp đánh trống ngực: Thường loạn nhịp hoàn toàn( rung nhĩ) do

hậu quả của giãn nhĩ trái

- Ho ra máu, khó thở khi nghỉ, khi nằm là triệu chứng chính của hở

van hai lá nặng, cấp, mới xuất hiện như Phù phổi hoặc sốc tim (do giảm thể tích tống máu)

- Mệt do giảm thể tích tống máu và giảm cung lượng tim

* Triệu chứng thực thể

- Sê: Mám tim đập mạnh và ngắn nếu chức năng thất trái còn tốt Mỏm

tim đậỹmuống thấp lệch trái thi thất trái giãn Sờ thấy rung miu tâm thu

ở mỏm tim

- Nghe tim:

 Tiếng thổi tâm thu dạng phụt ngược có đặc điểm:

+ Chiếm toàn bộ thời kỳ tâm thu

+ Như tiếng phụt hơi nước

+ Cường độ thay đổi, ở các mức độ khác nhau không tương xứng với mức độ của hở hai lá

+ Nghe rõ nhất ở mỏn tim

 Ngoài ra:

+ T1 mê

+ T2 mạnh, tách đôi ở van động mạch phổi

+ Có thể có tiếng T3 ở đầu tâm trương hoạc rung tâm trương

- Các triệu chứng thực thể của suy tim trái và suy tim phải:

* Triệu chứng cận lâm sàng

1.1.3.2 Xquang tim phổi

- Bình thường khi HoHL nhẹ

- Giãn nhĩ trái và thất trái

- Hình tim to toàn bộ, chỉ số tim ngực > 50%

- Các nhánh phế huyết quản đậm

1.1.3.3 Điện tâm đồ

- HoHL nhẹ hoạc vừa thường bình thường

- Nếu HoHL nặng hoặc đã tiến triển:

+ Rung nhĩ

+ Dầy nhĩ trái

+ Dầy thất trái tăng gánh tâm trương

1.1.3.4.Tâm thanh cơ động đồ

Tâm thanh cơ động đồ giúp xác định được tếng tim trong chu chuyển tim, khách quan hơn nhận định lâm sàng khi nghe tim Ngày nay Ýt được áp dụng do có những phương pháp thay thế có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn

1.1.3.5 Siêu âm tim

Siêu âm Doppler tim (qua thành ngực hoặc qua thực quản) là phương pháp thăm dò huyết động không chảy máu đóng vai trò quan trọng, được sử thương quy

và rất có giá trị trong việc chẩn đoán xác định, cơ chế, nguyên nhân gây hở và lượng giá mức độ nặng của HoHL Mức HoHL lá trên siêu âm Doppler tim thường chia làm 4 độ từ 1/4 đến 4/4: nhẹ(1/4), vừa (2/4), nhiều (3/4), rất nhiều (4/4).[9][11][13][19][31][56]

1.1.3.6.Thông tim và chụp buồng tim

Là phương pháp thăm dò chảy máu nên tuy có chẩn đoán chính xác nhưng Ýt được sử dụng Thường chỉ áp dụng khi cần đánh giá mức độ HoHL

trước khi phẫu thuật thay van hay sửa VHL hoặc trước nong VHL nếu có HHL phối hợp

- Thông tim:

+ Xác định có HoHL dựa vào sóng V lớn trên đường biểu diễn mao mạch phổi

+ Đánh giá mức độ ảnh hưởng lên tuần hoàn phổi và thất phải

+ Đánh giá mức độ ảnh hưởng lên buồng thất trái

- Chụp buồng tim: Đánh giá được:

+ Mức độ nặng của HoHL

+ Tình trạng van và tổ chức dưới van

+ Thể tích thất trái và phân số tống máu

+ Tình trạng vận động vùng của thất trái

1.1.4 Các phương pháp điều trị

Phác đồ điều trị tóm tắt [9]

Hình 1.2 Tóm tắt quá trình điều trị hở van hai lá 1.1.4.1 Điều trị nội khoa

Được áp dụng cho những bệnh nhân HoHL nhẹ hoặc không có chỉ định phẫu thuật Gồm:

- Chế độ sing hoạt: ăn nhạt, giảm hoạt động thể lực

- Giảm tiền gánh và hậu gánh bằng các thuốc giãn mạch

- Khi có rung nhĩ: dùng thuốc chống đông, xét khả năng sốc điện, điều trị bằng Digoxin để làm giảm tần số thất

- Nếu có suy tim: Dùng các thuốc:

+ Glucosid trợ tim + Lợi tiểu

+ Ức chế men chuyển

+ Chẹn α1 giao cảm

- Đối với bệnh nhân HoHL do thấp tim cần phải tiêm phòng thấp

- Đối với bệnh nhân bi viêm nội tâm mạc nhiễm trùng phải được dùng kháng sinh liều cao, kéo dài từ 4-6 tuần và phối hợp kháng sinh

- Điều trị các ổ nhiễm trùng (nếu có)

1.1.4.2 Điều trị ngoại khoa

Được chỉ định cho những bênh nhân có HoHL nặng, triệu chứng cơ năng rõ mà chức năng tâm thu thất trái còn tương đối tốt (EF > 50%) hoặc trong trường hợp HoHL cấp Có hai cách điều trị:

* Phẫu thuật sửa chữa van hai lá

- Sửa chữa van và bộ máy dưới van: Phẫu thuật tạo hình van hai lá: đánh đai, khâu kẹp vòng van hai lá hoặc vùi dây chằng vào cột cơ cho bớt dài trong trường hợp sa van hai lá

- Kỹ thuật sửa van làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong và biến chứng tuy nhiên khả năng sửa van thường phụ thuộc vào nguyên nhân gây HoHL và chỉ định mổ sửa van sớm ở những bệnh nhân HoHL nặng mà chưa có triệu chứng còn nhiều bàn luận

* Phẫu thuật thay van hai lá

Kinh điển là cắt bỏ bộ máy van hai lá đã hở rồi thay bằng bộ máy van hai lá nhân tạo Có hai loại van nhân tạo:

- Van cơ học: Bằng kim loại nhưng bệnh nhân phải dùng thuốc chống đông suốt đời Van cơ học thường được sử dụng hơn trong đa số các bênh nhân

- Van sinh học:

+ Bệnh nhân không cần điều tri chống đông lâu dài, chỉ cần điều trị chống đông trong 3 tháng đầu nhưng có tỷ lệ thoái hoá van cao sau 10 năm + Van sinh học thường được sử dụng cho những trường hợp sau:

 Bệnh nhân có nhiều nguy cơ chảy máu, chống chỉ định dùng thuốc kháng vitamin K

 Bệnh nhân không điều trị thường xuyên được thuốc kháng vitamin K

 Bênh nhân cao tuổi

1.2 Siêu âm Doppler tim trong bệnh hở van hai lá

1.2.1 Sơ lược về lịch sử siêu âm Doppler tim [6],[20]

- Martin Mersenne (1588- 1648) là người đầu tiên đã đo vận tốc âm, được mệnh danh là “ cha đẻ của âm thanh ”

- Năm 1842 Christian Johann Doppler (1803- 1853) đã đề cập đến hiệu ứng, và hiệu ứng đó sau này mang tên ông đó là hiệu ứng Doppler

- Edler và Hertz lần đầu tiên ứng dụnh siêu âm ở tim:

+ Năm 1953 đo vách tim

+ Năm 1954 đánh giá tràn dịch màng ngoài tim

+ Năm 1955 đánh giá và theo dõi mổ hẹp van hai lá, và tìm ra u nhày nhĩ trái

- Năm 1956 Satomura đã ứng dụng Doppler vào tim để do tốc độ dòng chảy của máu

- Ômoto (1982) áp dụng Doppler mầu vào siêu âm tim

1.2.2 Nguyên lý siêu âm Doppler trong ứng dụng y học.[4],[6],[19],[20][26]

Hiệu ứng Doppler là hiện tượng trong đó tần số và âm độ của âm thanh phản hồi bị thay đổi bởi sự chuyển động của bề mặt phản hồi ra xa hay lại gần nguồn phát xung Như vậy tần số của chùm âm phát ra và chùm âm dội lại khác nhau, mức độ khác biệt này tỉ lệ với tốc độ của vật thể chuyển động Trong cuộc sống hàng ngày chúng ta thường xuyên gặp hiệu ứng này Khi ta đứng nghe các phương tiện giao thông chạy về phía ta thì âm thanh ngày càng cao hơn và di xa khỏi phía ta am thanh nghe trầm hơn Nếu nguồn phát mà đứng yên, bản thân ta tiến lại gần hay ra xa cũng có kết quả tương tự.(Hình 1.1)

Hình 1.3 Hình minh hoạ hiệu ứng Doppler

Hiệu ứng Doppler được sử dụng chung cho tất cả mọi loại dao động sóng: âm thanh, ánh sáng, siêu âm (thực tế siêu âm cũng chỉ là một loại âm thanh có tần số > 20.000Hz

Trong ứng dụng y học thì vật thể chuyển động ở đõy là dòng máu mà đại diện là hồng cầu ( vỡ nú cú tớnh phản âm rõ rệt) Người ta dùng siêu âm

để thăm dũ ( nờn gọi là siêu âm Doppler) Khi chùm siêu âm phát ra (chùm tới) gặp dòng hồng cầu thì sẽ dội ngược trở lại với một tần số khác biệt:

* Có 3 hệ thống Doppler [4],[5],[6],[19]

- Doppler xung

Đầu dò chỉ có một tinh thể áp điện phát sóng (Fi) nhận sóng (Fr) trở về,

do đú chùm siêu âm phát ra ngắt quãng để đầu dò nhận âm dội sau một khoảng thời gian chậm trễ mà độ dài ngắn phụ thuộc vào độ sâu cần thăm dò

- Doppler liên tục: Đầu dũ cú hai tinh thể: một tinh thể áp điện phát sóng siêu âm liên tục và một tinh thể áp điện khác liên tục thu nhận chùm sóng siêu âm phản hồi đưa vào bộ khuếch đại phân biệt tự động tính ∆F và vận tốc dòng máu Ta liên tục cú chựm sóng siêu âm đi qua các cấu trúc tim mạch, liên tục cú chựm súng phản hồi từ các cấu trúc, từ dòng máu di chuyển,

có rất nhiều ∆F trên dọc đường đi của chùm sóng siêu âm

- Doppler màu: Là Doppler xung mà vận tốc và chiều đi của dòng máu thể hiện bằng màu sắc khác nhau với độ đậm nhạt khác nhau

Theo quy ước: Khi dòng máu chảy hướng tới đầu dũ thỡ ta có màu đỏ, khi dòng máu đi xa đầu dũ thỡ ta có màu xanh

Khi vận tốc dòng máu thay đổi: dòng chảy hướng tới đầu dò màu đỏ thẫm, chuyển sang màu đỏ sáng tương ứng với tần số cao hơn nữa của hiệu ứng Niquist ta có màu vàng

Khi dòng chảy đi xa đầu dò: nếu vận tốc dòng máu tăng, màu xanh chuyển từ xanh thẫm sang xanh sáng và tương ứng với hiệu ứng Niquist ta sẽ

có màu xanh tím Hiện tượng Aliasing, tức hiệu ứng Niquist trong Doppler màu được hiển thị bằng khảm màu xanh tím, vàng lẫn lộn Hiện tượng đó gặp trong hẹp, hở van tim, tăng cung lượng dòng máu

1.2.3 Chẩn đoán HoHL bằng siêu âm tim

1.2.3.1 Chẩn đoán xác định.[5],[11],[13],[19][31]

* Siêu âm Doppler kiểu TM và kiểu 2D.[23]

Siêu âm kiểu TM và 2D rất quan

trọng trong đánh giá hình thái, cấu trúc

buồng tim, van tim và hệ thống dưới van

Đánh giá hình thái, van rất quan trọng nếu

một van tim bình thường không thể có hở

hai lá nặng Các chỉ số về cấu trúc các

buồng tim như kích thước nhĩ trái, kích

thước thất trái, chức năng tâm thu cho ta xác định mạn tính hay cấp tính của HoHL, HoHL thứ phát hay tiên phát (Thấp tim hay thoái hoá )

* Doppler xung[13]

“ Cửa sổ ”Doppler được đặt

ngay sau lỗ VHL trong buồng nhĩ

H×nh 1.4 H×nh ¶nh van hai l¸ trªn siªu ©m 2D

trái Trong trường hợp có HoHL, người ta phát hiện có một dòng chảy rối bất thường vào thời kỳ tâm thu, thể hiện bằng một phổ Doppler, ghi được từ clic đóng VHL cho tới khi clic mở VHL, có mặt ở cả hai bên của đường “ 0”

(hiện tượng gặp lại của phổ)

* Doppler liên tục

Doppler liên tục có thể được sử

dụng kết hợp với hình ảnh của siêu âm

2D Người ta thường sử dụng mặt cắt 4

buồng tim với đầu dò đặt ở mỏm tim, sao

cho chùm tia siêu âm thật thẳng hàng với

dòng chảy qua van hai lá HoHL được

thể hiện bằng một phổ âm tính trong thời

kỳ tâm thu và có vận tốc khoảng 3,5 – 7

m/s

* Doppler mã hoá mầu:

Có thể phát hiện ra các trường hợp HoHL khi xuất hiện một cách bất thường tia hoặc mảng mầu dạng khảm từ VHL đi lên buồng nhĩ trái trong thời kỳ tâm thu Hướng đi của dòng màu bất thường này phụ thuộc vào cơ chế gây ra HoHL

H×nh 1.6 H×nh ¶nh Doppler

liªn tôc

Hình 1.7 Hình ảnh Doppler màu trong hở van hai lá

1.2.3.2 Chẩn đoán cơ chế gây HoHL

- HoHL do rất nhiều nguyên nhân gây nên như: Thấp tim, thoái hoá cơ tim, viêm nội tâm mạc, một số dị tật bẩm sinh, các bệnh tim mạch làm cho buồng tim trái bị giãn rộng… từ đó gây nên HoHL[17]

- HoHL thông qua nhiều cơ chế khác nhau như: VHL dầy lên, vôi hoá vòng VHL, thoái hoá tổ chức dưới van Đứt dây chằng hoặc cột cơ ở phía dưới của VHL Các dây chằng VHL quá dài hoặc ngược lại, lại bị co ngắn Giãn vòng VHL…

Để chẩn đoán chính xác cơ chế gây ra HoHL, chóng ta phải xem xét một cách tỷ mỷ bộ máy VHL

1.2.3.3.Một số phương pháp siêu âm Doppler tim đánh giá mức độ HoHL

* Siêu âm tim TM và 2D

- Xác định các chỉ số hình thái và chức năng tim: Kích thước các buồng tim, bề dầy các thành thất (theo tiêu chuẩn của Hội siêu âm Hoa Kỳ) Trong Siêu âm 2D đánh giá tình trạng van, các tổ chức dưới van, có thể sơ bộ nhận định nguyên nhân và cơ chế gây hở van hai lá, xác định diện tích lỗ van hai lá

- Cách tiến hành: Dùng mặt phẳng trục dọc qua tim xác định hình ảnh van hai lá Khi chỉnh được hình ảnh rõ nét đánh giá độ di động, tình trạng van

và tổ chức dưới van Sau khi đánh giá hình thái chuyển sang chế độ siêu âm

TM để tiến hành đo các chỉ số về cấu trúc, chức năng của tim Từ mặt phẳng

trục dọc xoay đầu dũ 900

từ gốc ĐMC về phớa thất trỏi được mặt cắt trục ngắn ngang qua mộ van hai lỏ thu được hỡnh ảnh lỗ van hai lỏ điều chỉnh đầu dũ sao cho được hỡnh ảnh lỗ van nột nhất ấn nỳt tạm dừng ở thời điểm mở hết cỡ của lỗ van hai lỏ trong thỡ tõm trương ( hỡnh minh hoạ) Dựng phộp đo diện tớch, đặt con trỏ vẽ một đường vũng viền khộp kớn sỏt chu vi hỡnh ảnh lỗ van hai lỏ nhỡn thấy được, mỏy xẽ tự động tớnh kết quả diện tớch lỗ van hai lỏ( hỡnh minh hoạ) Đo 3 lần lấy kết quả trung bỡnh của cỏc lần đo.

* Siờu õm Doppler xung: Đỏnh giỏ mức độ hở van hai lỏ bằng việc xỏc

định mức độ lan rộng của dũng phụt ngược vào nhĩ trỏi

- Dựng mặt phẳng trục dọc qua tim xỏc định hỡnh ảnh van hai lỏ Đặt cửa

sổ Doppler ngay sau lỗ van hai lỏ trong buồng nhĩ trỏi, rồi cửa sổ này được di chuyển dần về phớa trần của nhĩ trỏi, xem dũng mỏu phụt ngược qua van lan tới tận vị trớ nào Trong trường hợp cú hở van hai lỏ, ta phỏt hiện cú một dũng chảy rối bất thường trong thời kỳ tõm thu, thể hiện bằng một phổ Doppler, thường là chiếm toàn bộ thỡ tõm thu, ghi được từ clic đúng van hai lỏ cho tới clic mở van hai lỏ, cú mặt ở cả hai bờn của đường “

0 ” (Hiện tượng gập lại của phổ)

- Đỏnh giỏ mức độ hở hai lỏ: Đo khoảng cỏch

trào ngược của dũng mỏu phụt ngược từ hai mộp

van về phớa trần nhĩ trỏi trong thỡ tõm thu Mức độ

hở hai lỏ được chia theo 4 độ (độ 1, độ 2, độ 3, độ 4) [13], [17] :

Bảng 1.1 Phõn độ HoHL dựa vào độ lan xa của dũng trào ngược lờn nhĩ trỏi

Độ HoHL Độ lan xa của dũng trào ngược lờn nhĩ trỏi

Độ I

Độ II

Dũng rối xuất hiện ở ngay phớa sau van hai lỏ

Dũng rối lan đến 1/3 của khoảng cỏch từ vũng van tới trần nhĩ trỏi

Hình 1.8 Mô tả mức độ HoHL trên Doppler xung

Độ III

Độ IV

Dòng rối lan đến 1/ 3 giữa khoảng cách đó

Dòng rối lan đến quá nửa nhĩ trái

* Siêu âm Doppler liên tục:

- Doppler liên tục được sử dụng có kết hợp với hình ảnh siêu âm tim kiểu 2D

- Sử dụng mặt cắt bốn buồng tim với đầu dò đặt ở mỏn tim, dùng siêu âm 2D xác định được bốn buồng tim, thấy được van hai lá rõ nhất, dùng nút điều chỉnh, chỉnh trục của cửa sổ siêu âm trùng với trục của dòng hở (θ từ 00 đến

200) của van hai lá, sau đó bấm chuyển sang chế độ Doppler liên tục theo dõi khi thấy hình ảnh phổ Doppler và âm thanh rõ nét nhất Ên nút tạm dừng và tiến hành đo đạc

- Chọn phương trình đo diện tích van hai lá Đặt con trỏ vẽ theo độ dốc của phổ vận tốc, máy sẽ tự động tính kết quả diện tích lỗ van hai lá ( hình minh hoạ)

- Tính diện tích lỗ van hai lá (MVA) ở bệnh nhân có hẹp hai lá theo phương pháp PHT qua công thức sau:

MAV =220 / PHT (PHT : Thời gian bán giảm áp lực)

- Mức độ HoHL được đánh giá một cách tương đối dựa vào đậm độ dòng rối tâm thu (đậm độ yếu gợi ý HoHL nhẹ, đậm độ mạnh nghĩ nhiều đến HoHL vừa hoặc nặng)

Nhẹ Vừa Nặng

Hình 1.9 Đánh giá mức độ HoHL trên Doppler liên tục

* Siêu âm Doppler mầu:[22][24][25][29][33][42][45][48][62]

HoHL được xác định bằng hình ảnh dòng màu phụt ngược vào nhĩ trái trong thì tâm thu Có nhiều phương pháp đánh giá mức độ HoHL:

- Đo chiều dài tôi đa của dòng hở (dòng mầu) phụt ngựơc vào nhĩ trái

Bảng 1.2 Phân độ HoHL theo Miyatake

Mức độ HoHL Chiều dài tôi đa của dòng hở (cm) phụt ngựơc vào nhĩ trái

Bảng 1.3 Mức độ HoHL dựa vào độ rộng dòng hở khi qua lỗ hở

Mức độ HoHL Độ rộng dòng hở khi qua lỗ hở (cm)

Hình 1.10 Mức độ HoHL dựa vào độ rộng dòng hở khi qua lỗ hở

- Tỷ lệ % diện tích tối đa dòng hở và diện tích nhĩ trái ( Helmcke):

Bảng 1.4 Bảng phân độ HoHL theo Helmke

- Đo diện tích dòng phụt ngược (dòng hở ) lên nhĩ trái ( Spain):

Bảng 1.5 Phân độ HoHL theo Spain

Mức độ HoHL Diện tích dòng phụt ngược (dòng hở ) lên nhĩ trái

Mức độ HoHL Diện tích tối đa dòng hở so

với diện tích nhĩ trái (%)

H×nh 1.11 §¸nh gi¸ HoHL theo Helmke

1.2.4 Phương pháp PISA ( proximal isovelocity surface area) [7],[13],[17], [19]

hở vận tốc dòng chảy nhanh, dạng cầu nhỏ Có thể tính chính xác vận tốc dòng chảy và đường kính vùng cầu tại điểm đầu tiên có hiện tượng aliasing của phổ Doppler (tần số Nyquist), từ đó ta tính diện tích lỗ hở hiệu dụng (EROA) và thểt tích dòng hở (RV – Regurgitant volume )

Hình 1.12 Mô tả nguyên lý phương pháp PISA

- Công thức tính diện tích lỗ hở hiệu dụng:

EROA = 2πr2Va / Vreg

Trong đó: + r là chiều dài từ bờ ngoài vùng hội tụ đến mặt phẳng van hai lá

+ Va là vận tốc tối đa tại vùng aliasing (do người làm điều chỉnh

để có hình ảnh cầu rõ nhất) + Vreg là vận tốc tối đa dòng hở xác định bằng Doppler liên tục

- Mức độ hở van hai lá được đánh giá theo 4 độ:

Bảng 1.6 Phân đọ HoHL theo PISA

Mức độ HoHL Diện tích lỗ hở hiệu dụng (EROA)

EROA là diện tích lỗ hở hiệu dụng

VTImr là tích phân vận tốc tối thời gian của dòng hở

Hình 1.14 Mô tả cách đo diện tích lỗ hở hiệu dụng

Bảng 1.7 Phân tích của thế giới về ưu nhược điểm của các tham sè đánh giá:

KT Thấtt trái - Nhĩ trái - Nhạy khi HoHL nặng

mạn tính đặc biệt trong dự báo tiên lượng

- Gặp trong các trường hợp khác

- Có thể gặp cả trong HoHL nặng

Van – tổ chức dưới van - Đặc hiệu cho hohl nặng - Có những bất thường khác

không khẳng định được HoHL nặng

Ưu thế sóng E - Đơn giản, độ tin cậy cao,

sóng A ưu thế loại trừ HoHL nặng

- Ảnh hưởng ALNT, Giãn

TT, diện tích VHL, RN Không định lượng

Đậm độ của dòng hở - Đơn giản, độ tin cậy cao - Không định lượng

Chiều dài tối đa dòng

phụt ngược (cm)

- Định lượng Có giá trị khi có nhiều dòng hở

- Đơn giản, định lượng, có

ý nghĩa trong HoHL vừa

- Yếu tố kỹ thuật, huyết động làm ức tính sai kết quả

- Quốc tế:

- Ở Việt nam, cho đến nay chúng tôi chưa thấy có nghiên cứu nào về đánh giá mức độ hở van hai lá bằng phương pháp PISA

Chương 2

đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Đối tượng nghiên (dự kiến 50) bệnh nhân vào viện được chẩn đoán xác định là hở van hai lá (HoHL) đơn thuần hoặc phối hợp do các nguyên nhân thực tổn ở tất cả các mức độ theo khuyến cáo của Hội Tim Mạch học Việt Nam [9] được làm siêu âm Doppler tim tại Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai, không phân biệt tuổi, giới , nguyên nhân gây hở

* Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu:

+ HoHL đơn thuần ở các mức độ( 1/4, 2/4, 3/4, 4/4 ) [ 13],[17]

+ HoHL phối hợp với HHL theo các mức độ ( nhẹ, vừa, khít, rất khít)[16] + HoHL phối hợp với HoC, HC

* Tiêu chuẩn loại trừ :

Không chọn các đối tượng sau vào nghiên cứu:

+ Các trường hợp hở hai lá nặng cấp, có chỉ định mổ cấp cứu + Những bệnh nhân có hình ảnh siêu âm quá xấu

+ Đang có bệnh cấp tính nặng khác

+ Có bất thường về cột sống và lồng ngực

2.1.2 Thời gian nghiên cứu:

Thời gian lấy bệnh nhân vào nghiên cứu theo trình tự, thời gian từ tháng 03 đến hết tháng 08 năm 2009 Dự kiến 50 bệnh nhân

2.2 phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang tiến cứu

2.2.2 Trình tự tiến hành nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu đều được tiến hành qua các bước sau:

- Khám lâm sàng: Các bệnh nhân đều được hỏi bệnh và khám lâm sàng

tỉ mỉ, làm bệnh án nghiên cứu theo mẫu riêng

- Làm các xét nghiệm và thăm dò cần thiết khác:

+ Các xét nghiệm cơ bản ( Huyết học, Sinh hoá, Miễn dịch ) + Xquang tim phổi

+ Siêu âm bụng

+ Làm điện tâm đồ

- Làm siêu âm Doppler tim

Bệnh nhân trong nghiên cứu được làm siêu âm Doppler tim mầu, các chỉ số nghiên cứu được lấy và điền theo mẫu ( Phụ lục 1; 2;3 )

2.2.3 Phương pháp nghiên cứu siêu âm tim

2.2.3.1 Địa điểm và phương tiện nghiên cứu

- Địa điểm: Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu được làm siêu âm Doppler

tim qua thành ngực tại phòng siêu âm tim Viện Tim Mạch- Bệnh viện Bạch Mai

- Phương tiện nghiên cứu: Máy siêu âm tim iE33 của hãng Philip có đầy

đủ các chức năng hiện đại có thể thăm dò siêu âm TM, 2D, Doppler xung, Doppler liên tục, Doppler mầu với đầu dò có tần số từ 3,5 đến 5 MHz

2.2.3.2 Phương pháp tiến hành [5],[19]

- Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh

nhân nằm nghiêng trái, tay trái

để sau gáy, tay phải để trên đầu

- Người làm siêu âm : Ngồi bên

phải song song với bệnh nhân,

trong tư thế thoải mái để thăm

H×nh 2.1 M« t¶ t- thÕ khi

lµm siªu ©m

dò được tất cả các mặt cắt

- Kỹ thuật:

+ Mặt cắt trục dọc (trục dài) cạnh ức trái : Đầu dò siêu âm đặt ở bờ trái xương ức khoang liên sườn 4 hoặc 5, hướng đầu dò về phía vai phải trùng với trục lớn (trục dọc) của tim

+ Mặt cắt trục ngang (trục ngắn): Từ vị trí của mặt cắt trục dọc quay đầu dò theo chiều kim đồng hồ một góc 90° từ mặt cắt trục dài ta được mặt cẳt trục ngang (trục ngắn) cạnh ức trái

+ Mặt cắt bốn buồng tim và mặt cắt hai buồng từ mỏn: Đầu dò siêu âm đặt

ở mỏn tim và hướng theo trục của quả tim về phía vai phải trong mặt phẳng ngang ta có mặt cắt bốn buồng tim từ mỏn, quay đầu dò theo chiều kim đồng hồ một góc 30° ta được mặt cắt hai buồng tim từ mán Tuỳ vào kiểu thăm dò và các mục đích thăm dò mà điều chỉnh máy sao cho lấy được các chỉ số nghiên cứu tốt nhất

4 Đường kính thất trái cuối tâm trương ( Dd)

5 Đường kính thất trái cuối tâm thu (Ds)

6 Thể tích thất trái cuối tâm trương (Vd)

7 Thể tích thất trái cuối tâm thu (Vs)

8 Tỷ lệ % co ngắn cơ thất trái thì tâm thu (%D)

9 Phân số tống máu thất trái EF

10 Bề dầy vách liên thất cuối tâm trương