ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn huyết (NKH) và sốc nhiễm khuẩn (SNK) là bệnh lý thường gặp trong hồi sức tích cực (HSTC) với tỷ lệ tử vong cao. Bù dịch đóng vai trò quan trọng trong ổn định huyết động cho bệnh nhân NKH/SNK. Tuy nhiên chỉ có khoảng một nửa bệnh nhân đáp ứng với bù dịch [56]. Với những bệnh nhân không đáp ứng bù dịch, việc bù dịch có thể làm tăng mức độ bệnh tật và tỷ lệ tử vong [14], [44]. Nghiệm pháp bù dịch nhanh kết hợp với theo dõi thể tích nhát bóp/cung lượng tim “thời gian thực” được xem như phương pháp chuẩn để đánh giá đáp ứng bù dịch, tuy nhiên hầu hết khoa hồi sức tích cực hiện nay chưa được trang bị các phương tiện theo dõi huyết động. Trong khi đó, các thông số huyết động tĩnh mặc dù được sử dụng rộng rãi nhưng lại chưa được nghiên cứu đầy đủ [4],[5]. Do đó, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu giá trị của các thông số huyết động tĩnh trong đánh giá đáp ứng bù dịch ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn”. 1. Mục tiêu nghiên cứu. - Xác định tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng/sốc nhiễm khuẩn có đáp ứng với bù dịch. - Xác định giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch của các thông số huyết động tĩnh: tần số tim trước bù dịch, biến đổi tần số tim sau bù dịch, áp lực tĩnh mạch trung tâm trước bù dịch, biến đổi huyết áp trung bình sau bù dịch, biến đổi huyết áp tâm thu sau bù dịch, biến đổi áp lực mạch sau bù dịch. Tìm giá trị ngưỡng của các thông số này để tiên đoán đáp ứng bù dịch.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ HỮU THIỆN BIÊN NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CÁC THÔNG SỐ HUYẾT ĐỘNG TĨNH TRONG ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT NẶNG VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN Chuyên ngành: hồi sức cấp cứu chống độc Mã số: 62720122 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP HỒ CHÍ MINH– 2017 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn huyết (NKH) sốc nhiễm khuẩn (SNK) bệnh lý thường gặp hồi sức tích cực (HSTC) với tỷ lệ tử vong cao Bù dịch đóng vai trị quan trọng ổn định huyết động cho bệnh nhân NKH/SNK Tuy nhiên có khoảng nửa bệnh nhân đáp ứng với bù dịch [56] Với bệnh nhân không đáp ứng bù dịch, việc bù dịch làm tăng mức độ bệnh tật tỷ lệ tử vong [14], [44] Nghiệm pháp bù dịch nhanh kết hợp với theo dõi thể tích nhát bóp/cung lượng tim “thời gian thực” xem phương pháp chuẩn để đánh giá đáp ứng bù dịch, nhiên hầu hết khoa hồi sức tích cực chưa trang bị phương tiện theo dõi huyết động Trong đó, thơng số huyết động tĩnh sử dụng rộng rãi lại chưa nghiên cứu đầy đủ [4],[5] Do đó, chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu giá trị thông số huyết động tĩnh đánh giá đáp ứng bù dịch bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn” Mục tiêu nghiên cứu - Xác định tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng/sốc nhiễm khuẩn có đáp ứng với bù dịch - Xác định giá trị tiên đốn đáp ứng bù dịch thơng số huyết động tĩnh: tần số tim trước bù dịch, biến đổi tần số tim sau bù dịch, áp lực tĩnh mạch trung tâm trước bù dịch, biến đổi huyết áp trung bình sau bù dịch, biến đổi huyết áp tâm thu sau bù dịch, biến đổi áp lực mạch sau bù dịch Tìm giá trị ngưỡng thơng số để tiên đốn đáp ứng bù dịch Tính cấp thiết đề tài Nhiễm khuẩn huyết/sốc nhiễm khuẩn bệnh lý thường gặp khoa HSTC Ổn định huyết động đóng vai trị then chốt điều trị Bên cạnh hiệu tích cực, bù dịch gây hậu bất lợi Do đó, việc đánh giá đáp ứng bù dịch để từ có định có nên bù dịch cho bệnh nhân hay không quan trọng thực hành lâm sàng Hiện phương pháp theo dõi huyết động tiên tiến bước đầu sử dụng chưa thể có số bệnh viện tuyến trung ương Trong đó, thơng số huyết động tĩnh theo dõi thường quy bệnh nhân sốc, chưa đánh giá tương quan với biến đổi thể tích nhát bóp/cung lượng tim, phương pháp chuẩn dùng để đánh giá đáp ứng bù dịch Xác định giá trị chẩn đoán đáp ứng bù dịch thơng số đem lại hiệu ứng dụng rộng rãi việc theo dõi huyết động đánh giá đáp ứng bù dịch bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết/sốc nhiễm khuẩn Những đóng góp luận án Xác định tỷ lệ đáp ứng bù dịch bệnh nhân nhiễm NKH/SNK vào khoa HSTC 35,7% Tỷ lệ đáp ứng bù dịch chí cịn thấp bệnh nhân thất bại lần bù dịch trước (4,5%) Xác định giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch thông số huyết động tĩnh Trên bệnh nhân SNK, ALTMTT trước bù dịch mmHg có giá trị tiên đốn đáp ứng bù dịch với độ nhạy 52,2%, độ đặc hiệu 85,3% Trên bệnh nhân NKH, tần số tim sau bù dịch giảm lần/phút có giá trị chẩn đốn đáp ứng bù dịch với độ nhạy 85,7%, độ đặc hiệu 85,0% Nói chung cho nhóm NKH SNK, áp lực mạch sau bù dịch tăng > 9% có giá trị chẩn đốn đáp ứng bù dịch với độ nhạy 93,3%, độ đặc hiệu 61,1% Bố cục luận án Luận án gồm 105 trang, phần đặt vấn đề kết luận, luận án gồm phần: chương 1- Tổng quan 35 trang, chương 2- Đối tượng phương pháp nghiên cứu 11 trang, chương 3- Kết 32 trang, chương 4- Bàn luận 21 trang Luận án có 16 bảng, 13 hình, 18 biểu đồ Luận án sử dụng 96 tài liệu tham khảo gồm tài liệu tham khảo tiếng Việt 90 tài liệu tham khảo tiếng Anh Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Các thông số đánh giá đáp ứng bù dịch 1.1.1 Các thông số huyết động “tĩnh” Là thông số cho biết tương quan lượng máu trở tim chức tim thời điểm định Các thông số tĩnh xem xác tiên đốn đáp ứng bù dịch cịn sử dụng rộng rãi [16] Các thông số bao gồm: - Áp lực tĩnh mạch trung tâm - Áp lực động mạch phổi bít - Thể tích thất phải cuối tâm trương, thể tích thất trái cuối tâm trương - Các thông số huyết áp: huyết áp trung bình, huyết áp tâm thu, áp lực mạch 1.1.2 Các thông số huyết động “động” Là thông số cho biết tương quan lượng máu trở tim chức tim trình động (quá trình hơ hấp) Các thơng số cho phép tiên đốn đáp ứng bù dịch xác địi hỏi phương tiện theo dõi phức tạp có giá trị ứng dụng [53] Các thông số bao gồm: - Biến thiên áp lực mạch - Biến thiên thể tích nhát bóp - Biến thiên lưu lượng động mạch chủ - Biến thiên đường kính tĩnh mạch chủ 1.2 Nghiệm pháp bù dịch nhanh Nhằm đánh giá đáp ứng với bù dịch đồng thời hạn chế tác dụng bất lợi tải tuần hoàn, nghiệm pháp bù dịch nhanh thực với lượng dịch truyền thời gian ngắn Lượng dịch sử dụng thông thường 500-1000 ml dịch tinh thể 300500 ml dung dịch keo, truyền thời gian 30 phút Chuẩn đánh giá đáp ứng nghiệm pháp bù dịch nhanh tăng thể tích nhát bóp cung lượng tim 10-15% sau bù dịch [17] 1.3 Một số nghiên cứu thơng số tĩnh Trong phân tích gộp Marik, áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT) tương quan với biến đổi thể tích nhát bóp (TTNB)[55] Nguyễn Văn Năm, nhận thấy ALTMTT có tương quan với thông số huyết động tần số tim (TST), áp lực mạch (ALM) tương quan yếu [4] Trên bệnh nhân sốc nhiều nguyên nhân khác nhau, Monnet nhận thấy biến đổi thông số huyết áp có tương quan vừa phải với biến đổi số tim sau bù dịch [67] Trong nghiên cứu khác bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn lại ghi nhận khơng có tương quan [75] Nguyễn Hữu Quân nhận thấy sau làm nghiệm pháp bù dịch nhanh huyết áp trung bình tăng từ 49 ± lên 63 ± 12 mmHg đồng thời số tim tăng từ 4,0 ± 1,1 lên 4,6 ± 1,3 lít/phút/m2, nhiên tác giả khơng khảo sát tương quan biến đổi huyết áp số tim [5] Chương 2: ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu thực khoa hồi sức tích cực bệnh viện Chợ rẫy khoa hồi sức tích cực bệnh viện Đại học Y dược Bệnh nhân chọn vào nghiên cứu bệnh nhân > 18 tuổi, chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết nặng/sốc nhiễm khuẩn theo Hướng dẫn chẩn đoán xử trí hồi sức tích cực Bộ Y tế [1] Đồng thời có định bù dịch: (1) tần số tim > 100 lần/phút, áp lực tĩnh mạch trung tâm < 12 mmHg (tự thở) < 15 mmHg (thở máy), thể tích nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ, lactate máu mmol/L Tiêu chuẩn loại trừ: (1) có biểu tải tuần hồn, (2) có rối loạn nhịp tim, (3) có chống định đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, catheter động mạch quay, (4) có thay đổi liều thuốc vận mạch thông số máy thở thời gian thực nghiệm pháp bù dịch nhanh Nghiên cứu chấp thuận Hội đồng đạo đức nghiên cứu y sinh học Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh (số 64/ĐHYD4 HĐ ngày 27/02/2014) Bệnh nhân/thân nhân tư vấn đồng ý tham gia nghiên cứu sau ký giấy Chấp thuận tham gia nghiên cứu 2.2 Phương tiện nghiên cứu - Áp lực tĩnh mạch trung tâm đo qua catheter tĩnh mạch cảnh với cảm biến Truwave Đơn vị tính mmHg - Các thơng số huyết áp động mạch đo qua catheter động mạch quay với cảm biến Truwave Đơn vị tính mmHg - Thể tích nhát bóp đo qua catheter động mạch quay với cảm biến Flotrac Đơn vị tính ml 2.3 Phương pháp tiến hành - Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng/sốc nhiễm khuẩn tầm soát định bù dịch Nếu bệnh nhân có tiêu chuẩn để định nghiệm pháp truyền dịch nhanh khơng có tiêu chuẩn loại trừ đặt catheter tĩnh mạch trung tâm catheter động mạch quay - Bệnh nhân gắn cảm biến Truwave để đo huyết áp động mạch áp lực tĩnh mạch trung tâm, gắn cảm biến Flotrac monitor EV1000 để đo thể tích nhát bóp - Đo thơng số huyết động trước bù dịch: tần số tim, áp lực tĩnh mạch trung tâm, huyết áp trung bình, huyết áp tâm thu, áp lực mạch, thể tích nhát bóp - Bù dịch thực nghiệm pháp bù dịch nhanh với Lactate Ringer 500 ml 30 phút Tốc độ truyền dịch kiểm soát máy Infusomat đặt tốc độ 999 ml/giờ Liều thuốc vận mạch thơng số máy thở (thể tích khí lưu thơng, áp suất đường thở dương cuối thở ra) giữ không thay đổi thời gian thực nghiệm pháp bù dịch nhanh Nếu bệnh nhân có giảm oxy máu xử trí tăng nồng độ oxy khí thở vào Nếu bệnh nhân có giảm oxy máu nặng cần phải điều chỉnh áp lực dương cuối thở tụt huyết áp cần điều chỉnh liều thuốc vận mạch bị loại khỏi nghiên cứu - Ngay sau hoàn tất nghiệm pháp bù dịch nhanh, tiến hành đo lại thông số huyết động sau bù dịch: tần số tim, áp lực tĩnh mạch trung tâm, huyết áp trung bình, huyết áp tâm thu, áp lực mạch, thể tích nhát bóp, sức cản hệ thống Bệnh nhân xem - có đáp ứng với bù dịch thể tích nhát bóp tăng 15% [17] Nếu thể tích nhát bóp tăng < 15% áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp (< 12 mmHg/tự thở < 15 mmHg/thở máy) làm lại nghiệm pháp bù dịch nhanh Sau làm nghiệm pháp bù dịch nhanh lần thứ hai, đo lại thể tích nhát bóp Nếu thể tích nhát bóp tăng 15% xem có đáp ứng với bù dịch, thể tích nhát bóp tăng < 15% xem khơng có đáp ứng với bù dịch Tất biện pháp điều trị khác (kháng sinh, thuốc vận mạch…) bác sĩ điều trị định dựa theo phác đồ điều trị nhiễm khuẩn huyết bệnh viện Chợ rẫy bệnh viện Đại học Y dược Phương pháp tiến hành nghiên cứu tóm tắt sơ đồ: Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng/sốc nhiễm khuẩn Không Chỉ định bù dịch Loại khỏi nghiên cứu Có Có Tiêu chuẩn loại trừ Khơng Nghiệm pháp truyền dịch nhanh: Lactate ringer 500 ml/30 ph Có Thay đổi TTNB ≥ 15% Không ALTMTT > 12/15 mmHg Có Đáp ứng Khơng đáp ứng Khơng 2.4 Thống kê 2.4.1 Cỡ mẫu Cỡ mẫu tính theo cơng thức so sánh giá trị chẩn đoán đáp ứng bù dịch ALTMTT thể tích nhát bóp đo phương pháp thân tích biểu đồ sóng huyết áp [40]: 𝑍𝛼 √2𝑉1 + 𝑍𝛽 √𝑉1 + 𝑉2 𝑛=[ ] 𝛿 đó: =0,05, Z=1,645; ß=0,1, Zß=1,28 =2-1 (2: AUC2;1: AUC1) V1: hàm sai số chuẩn AUC1 V2: hàm sai số chuẩn AUC2 Với độ mạnh 0,90; AUC1 áp lực tĩnh mạch trung tâm 0,71 [71] AUC2 thể tích nhát bóp đo phương pháp phân tích biểu đồ sóng huyết áp 0,89 [65], cỡ mẫu cho nhóm nghiên cứu n = 49 bệnh nhân Cỡ mẫu hiệu chỉnh cho nghiên cứu bắt cặp: Np = (1-r) n Với r hệ số tương quan áp lực tĩnh mạch trung tâm thể tích nhát bóp (r = 0,28) [53], Ta có: Np = (1-r) n = (1-0.28) 49 = 35,28 Hiệu chỉnh cỡ mẫu theo tỷ lệ đáp ứng theo cơng thức N = Np (1 +k), k tỷ lệ đáp ứng với bù dịch khoảng 50% [53] Như cỡ mẫu cho nghiên cứu = 35,282 = 71 2.4.2 Phân tích thống kê - Thống kê nghiên cứu thực phần mềm STATA 14, p < 0,05 xem có ý nghiã thố ng kê - Các biế n định lượng (tuổ i, thời gian vào sốc, tần số tim, áp lực tĩnh mạch trung tâm…) đươ ̣c triǹ h bày dưới da ̣ng trung bình ± đô ̣ lê ̣ch chuẩ n số liệu có phân phối chuẩn Nếu khơng có phân phối chuẩn số liệu trình bày dạng trung vị khoảng tứ vị Sau so sánh số liệu phép kiểm t phép kiểm Mann-Whitney cần - Các biế n định tính (tỷ lê ̣ dùng thuốc vận mạch, thở máy) đươ ̣c mô tả tần số tỷ lệ phần trăm Sau so sánh bằ ng phép kiể m Chi bình phương hoă ̣c phép kiể m chiń h xác Fisher Tương quan thể tích nhát bóp thơng số tĩnh đánh giá tương quan Pearson Giá tri ̣ ngưỡng của các thông số tĩnh đươ ̣c đánh giá phương pháp đánh giá diện tích đường cong ROC, từ tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đốn dương tính, giá trị tiên đốn âm tính Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 84 bệnh nhân NKH/SNK thực nghiệm pháp bù dịch nhanh, khơng có bệnh nhân bị loại khỏi nghiên cứu 3.1 Đặc điểm lâm sàng huyết động Bảng 3.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu Tuổi – năm (trung vị/tứ phân vị) 65,3 ± 14,7 Giới –nam (case/tỷ lệ) 53 (63,1) Đường vào nhiễm khuẩn huyết – (case/tỷ lệ) Hơ hấp 25 (29,8) Tiêu hóa 38 (45,2) Tiết niệu 10 (11,9) Da mô mềm (9,5) Khác (3,6) Số ngày nhiễm khuẩn huyết – ngày (trung bình ± 1,63 ± 0,98 độ lệch chuẩn) Độ nặng nhiễm khuẩn huyết – case (tỷ lệ) Nhiễm khuẩn huyết 27 (32,1) Sốc nhiễm khuẩn 57 (67,9) Độ nặng bệnh APACHE II 19,5 ± 7,3 SOFA 7,8 ± 3,9 Thở máy – case (tỷ lệ) 57 (67,9) Tử vong – case (tỷ lệ) Tử vong hồi sức tich cực 39 (46,4) Tử vong bệnh viện 47 (55,9) Đa số bệnh nhân vào hồi sức tích cực giai đoạn muộn (1,6 ± 0,9 ngày) bệnh cảnh sốc Đường tiêu hóa đường vào thường gặp (45,2%), sau đường hơ hấp (29,8%) Tử vong hồi sức tích cực bệnh viện cao, 46,4% 55,9% Bảng 3.2 Đặc điểm huyết động bệnh nhân nghiên cứu Đặc điểm Kết Tần số tim (lần/phút) 114,5 ± 22,3 Áp lực tĩnh mạch trung tâm (mmHg) 8,5 ± 3,7 Huyết áp trung bình (mmHg) 74,2 ± 13,4 Huyết áp tâm thu (mmHg) 111,5 ± 19,9 Áp lực mạch (mmHg) 54,3 ± 16,2 Thể tích nhát bóp (ml) 46 (36;62) Cung lượng tim (lít/phút) 5.1 (3,9;6,6) Sức cản hệ thống (dyn.s/cm5) 1056,3 ± 434,9 Hầu hết bệnh nhân bù dịch trước nên áp lực tĩnh mạch trung tâm cung lượng tim không thấp Ngoài ra, đa số bệnh nhân dùng thuốc vận mạch nên huyết áp trung bình sức cản hệ thống không thấp 3.2 Kết nghiệm pháp bù dịch nhanh 30 bệnh nhân đáp ứng với nghiệm pháp bù dịch nhanh, 29 bệnh nhân đáp ứng với lần bù dịch thứ Trong 22 bệnh nhân thực nghiệm pháp bù dịch lần thứ hai, có bệnh nhân đáp ứng (4,5%) Bảng 3.3 Tỷ lệ đáp ứng bù dịch Có đáp ứng Không đáp P số ca (%) ứng số ca (%) Nghiệm pháp truyền 29 (34,5) 55 (65,5) 0,004* dịch nhanh lần Nghiệm pháp truyền (4,5) 21 (95,5) dịch nhanh lần Chung 30 (35,7) 54 (64,3) : so sánh tỷ lệ đáp ứng lần bù dịch thứ lần bù dịch thứ hai 3.3 So sánh thơng số huyết động tĩnh nhóm đáp ứng nhóm khơng đáp ứng bù dịch Bảng 3.4 So sánh thơng số huyết động nhóm đáp ứng nhóm khơng đáp ứng bù dịch Có đáp ứng (n = 30) TST (lần/ph) - Trước bù dịch 118,7 ± 21,8 - Sau bù dịch 114,7 ± 22,4 ALTMTT trước bù dịch 7,3 ± 3,4 (mmHg) HATB (mmHg) - Trước bù dịch 75,1 ± 14,2 - Sau bù dịch 88,2 ± 12,9 HATT (mmHg) - Trước bù dịch 111,1 ± 18,3 - Sau bù dịch 137,3 ± 20,0 ALM (mmHg) - Trước bù dịch 51,3 ± 15,1 - Sau bù dịch 71,3 ± 19,5 TTNB (ml) - Trước bù dịch 45,2 ± 15,7 - Sau bù dịch 59,3 ± 19,6 SVR (dyn.s/cm5) - Trước bù dịch 1129,6 ± 525,2 - Sau bù dịch 1038,9 ± 498,2 *: t test, **: Mann-Whitney test Không đáp ứng (n = 54) P 112,1 ± 22,5 109,9 ± 23,4 9,2 ± 3,6 0,222* 0,375* 0,018* 73,7 ± 12,9 77,2 ± 14,0 0,641* 110 71,4 60,0 38,5 85,7 SNK 0,579 > 105 86,9 35,3 47,6 80,0 Cả nhóm 0,652 9 80,0 53,7 49,0 82,9 NKH 0,536 9 85,7 50,0 37,5 90,9 SNK 0,703 6 52,2 85,3 70,6 72,5 Cả nhóm 0,627 3 70,0 59,3 48,8 78,0 NKH 0,804 4 85,7 85,0 66,7 94,4 SNK 0,553 3 65,2 50,0 46,9 68,0 Cả nhóm 0,735 > 18 53,3 90,7 76,2 77,8 NKH 0,614 >8 71,4 70,0 45,5 87,5 SNK 0,782 > 15 65,2 91,2 83,3 79,5 Cả nhóm 0,806 > 13 70,0 79,6 65,6 82,7 NKH 0,646 > 11 71,4 75,0 50,0 88,2 SNK 0,873 > 13 82,6 79,4 73,1 87,1 Cả nhóm 0,821 >9 93,3 61,1 57,1 94,3 NKH 0,607 >6 85,7 50,0 37,5 90,9 SNK 0,891 > 10 100 64,7 65,7 100 AUC 11 Ở nhóm bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, ALTMTT trước bù dịch có giá trị tiên đốn đáp ứng bù dịch trung bình với AUC 0,703 (khoảng tin cậy 95% 0,567-0,816), điểm cắt mmHg có giá trị tiên đốn dương tính 70,6% giá trị tiên đốn âm tính 72,5% Ở nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, biến đổi tần số tim sau bù dịch có giá trị tiên đốn đáp ứng bù dịch tốt với AUC 0,804 (khoảng tin cậy 95% 0,6060,930), tần số tim giảm lần/phút có giá trị tiên đốn âm tính 85,7% giá trị tiên đốn dương tính 85,0% Nói chung, hai nhóm nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn, biến đổi áp lực mạch sau bù dịch có giá trị tiên đốn đáp ứng bù dịch tốt với AUC 0,821 (khoảng tin cậy 95% 0,722-0,896), áp lực mạch tăng > 9% sau bù dịch có giá trị tiên đốn dương tính 57,1% giá trị tiên đốn âm tính 94,3% Chương 4: BÀN LUẬN Mục tiêu nghiên cứu đánh giá khả tiên đoán đáp ứng bù dịch bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng/sốc nhiễm khuẩn thông số huyết động tĩnh Nghiên cứu thực cách thực nghiệm pháp truyền dịch nhanh theo dõi biến đổi thông số huyết động trước sau bù dịch Nghiên cứu thiết kế theo kiểu “thử nghiệm chẩn đoán” nhằm đánh giá giá trị chẩn đốn thơng số so với phương pháp chuẩn Trong nghiên cứu thông số kiểm định giá trị thông số huyết động tĩnh Trong đó, phương pháp chuẩn dùng để đánh giá đáp ứng bù dịch biến đổi thể tích nhát bóp sau bù dịch Tương quan thơng số huyết động tĩnh thể tích nhát bóp đánh giá tương quan Pearson dùng cho biến liên tục Giá trị chẩn đốn thơng số huyết động tĩnh đánh giá điện tích đường cong ROC Điểm cắt cho giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch tốt tính số Youden 4.1 Tỷ lệ đáp ứng bù dịch Trong nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ đáp ứng với bù dịch 35,7% bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng/sốc nhiễm khuẩn Tỷ lệ đáp ứng với bù dịch nghiên cứu thấp so với 12 tỷ lệ đáp ứng bù dịch phân tích gộp Marik vào năm 2008 2013, khoảng 50% bệnh nhân có đáp ứng với bù dịch Tỷ lệ đáp ứng bù dịch thấp nghiên cứu giải thích số nguyên nhân sau - Trước tiên phải đề cập đến tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng bù dịch sốc Vì chưa có tiêu chuẩn thống đánh giá đáp ứng bù dịch, nghiên cứu đáp ứng bù dịch chọn mức gia tăng thể tích nhát bóp/cung lượng tim sau bù dịch 10-15% [67][75] Mức gia tăng thể tích nhát bóp chọn để đánh giá có đáp ứng bù dịch phương pháp đo cung lượng tim thường có sai số khoảng 13% lần đo [85] Trong nghiên cứu này, chúng tơi chọn mức tăng thể tích nhát bóp 15% nhằm khẳng định biến đổi thể tích nhát bóp bù dịch khơng phải sai số đo đạc Ngoài nhằm tránh ảnh hưởng biến đổi nhịp tim biến đổi cung lượng tim sau bù dịch dùng thông số đánh giá đáp ứng bù dịch thể tích nhát bóp thay cung lượng tim - Nguyên nhân thứ hai ảnh hưởng đến tỷ lệ đáp ứng bù dịch cách thực nghiệm pháp truyền dịch nhanh Tương tự tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng bù dịch, chưa có tiêu chuẩn thực nghiệm pháp truyền dịch nhanh Nói chung nghiệm pháp truyền dịch nhanh thường thực dung dịch tinh thể 500-1000 ml 30 phút dung dịch keo 300-500 ml 30 phút [17] Nhằm đảm bảo an toàn cho bệnh nhân, nghiên cứu thực nghiệm pháp truyền dịch nhanh với lượng dịch truyền thấp dung dịch tinh thể 500 ml/lần Lượng dịch truyền thấp có 48% bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm lên mmHg mức tối thiểu đảm bảo có tăng lượng máu trở tim để đánh giá hiệu bù dịch - Tuy nhiên, nguyên nhân quan trọng giải thích tỷ lệ đáp ứng bù dịch thấp nghiên cứu có lẽ thời điểm tiến hành bù dịch muộn (sau ngày sốc nhiễm khuẩn) Trong nghiên cứu so sánh hiệu bù dịch thời điểm khác nhau, nhóm bệnh nhân bù dịch trước 24 có 48% tăng số tim số mao mạch tưới máu tăng từ 65% lên 80% Trong nhóm bệnh nhân bù dịch sau 48 13 có 28% tăng số tim không số mao mạch tưới máu [73] Các nghiên cứu bệnh nhân bù dịch trước đó, chí cịn cho thấy tỷ lệ đáp ứng thấp hơn, khoảng 37% bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn [10] 23% bệnh nhân hội chứng nguy kịch hô hấp [48] Trong nghiên cứu này, bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn vào hồi sức tích cực giai đoạn muộn bù dịch trước đó, chúng tơi ghi nhận tỷ lệ đáp ứng bù dịch tương tự nghiên cứu Bihari [10] Ngồi ra, chúng tơi có lập lại nghiệm pháp bù dịch nhanh lần thứ hai bệnh nhân không đáp ứng với lần bù dịch thứ ALTMTT cịn < 12/15 mmHg Tuy nhiên có 4,5% bệnh nhân đáp ứng với lần bù dịch thứ hai so với 34,5% lần bù dịch thứ (p < 0,004) Trong nghiên cứu đáp ứng với bù dịch bệnh nhân phẫu thuật tim, bệnh nhân làm nghiệm pháp truyền dịch nhanh lần liên tiếp 30 phút với tốc độ truyền dịch 200 ml dung dịch keo/10 phút So với số tim ban đầu (3,1 ± 0,7 lít/phút/m2), mức độ tăng số tim giảm dần thời điểm 30 phút (3,5 ± 0,7 lít/phút/m2), thời điểm 60 phút (3,7 ± 0,9 lít/phút/m2), thời điểm 90 phút (3,0 ± 0,9 lít/phút/m2) Ngồi số lần đáp ứng với bù dịch (có số tim tăng > 10%) giảm dần (p = 0,031) [86] Một nghiên cứu khác bệnh nhân phẫu thuật tim, Gupta ghi nhận bệnh nhân không đáp ứng với lần bù dịch thứ hai, bù dịch không làm tăng áp lực đổ đầy hệ thống lại làm tăng áp lực nhĩ phải khơng tăng áp lực đưa máu tim [38] Theo Marik, tính chất dãn mạch sốc nhiễm khuẩn làm hầu hết lượng dịch truyền vào dạng thể tích máu tĩnh làm tăng áp lực đổ đầy hệ thống Ngồi tình trạng suy tim tâm trương lại thường gặp sốc nhiễm khuẩn gây tăng áp lực nhĩ phải sau bù dịch [54] Sự phối hợp hai chế góp phần giải thích tỷ lệ đáp ứng với lần bù dịch thứ hai thấp nghiên cứu 4.2 Tần số tim trước bù dịch biến đổi tần số tim sau bù dịch Tần số tim nhanh dấu hiệu kinh điển gợi ý tình trạng giảm thể tích tuần hồn bệnh nhân nặng Tình trạng giảm thể tích tuần hồn tụt huyết áp làm giảm sức căng thành mạch kích hoạt áp cảm thụ quan làm tăng kích thích giao cảm dẫn đến tăng tần số tim tăng sức co bóp tim Trong phân tích gộp giá trị 14 dấu hiệu sinh tồn chẩn đốn giảm thể tích tuần hồn máu cấp, tần số tim > 100 lần/phút có giá trị chẩn đoán máu mức độ nặng với độ đặc hiệu 91-100% độ nhạy khoảng 16% [60] Sốc nhiễm khuẩn, với đặc điểm huyết động dãn mạch tăng tính thấm thành mạch, xem dạng sốc giảm thể tích hay có tình trạng mạch nhanh bù trừ Trong nghiên cứu không ghi nhận có tương quan tần số tim trước bù dịch biến đổi thể tích nhát bóp nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết (không dùng thuốc vận mạch) nhóm bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn (có dùng thuốc vận mạch) Điều gợi ý giảm thể tích tuần hồn thuốc vận mạch khơng phải ngun nhân gây tần số tim nhanh sốc nhiễm khuẩn Trong thực tế có nhiều nguyên nhân khác gây tần số tim nhanh sốc nhiễm khuẩn: tăng thân nhiệt, tăng tốc độ chuyển hóa, thiếu máu, thiếu oxy, tác động trực tiếp cytokine lên nút xoang, thuốc vận mạch [69] Do nghiên cứu nhận thấy tần số tim trước bù dịch có giá trị chẩn đốn âm tính đáp ứng bù dịch tốt giá trị chẩn đốn dương tính Tuy nhiên thơng số khơng đủ tin cậy để dùng tiên đoán đáp ứng với bù dịch (AUC 0,575) (bảng 3.5) Bù dịch tác động lên thụ cảm với sức căng tĩnh mạch chủ nhĩ phải gây ức chế phó giao cảm làm tăng tần số tim chế điều hòa tần số tim qua phản xạ quan trọng Trong nghiên cứu người hiến máu, người truyền dịch nhanh sau lấy 900 ml máu Truyền dịch nhanh làm tăng đáng kể tần số tim từ 69 ± 21 lần/phút lên 79 ± 17 lần/phút [61] Tuy nhiên hiệu phản xạ Bainbridge bị chi phối nhiều yếu tố khác tuổi bệnh nhân, tần số tim trước bù dịch, tình trạng thể tích nội mạch, tình trạng chức tim [20] Trên thực tế, biến đổi tần số tim bù dịch bị chi phối phản xạ Bainbridge phản xạ áp cảm thụ quan có xu hướng làm giảm tần số tim Trong phân tích gộp đánh giá hiệu huyết động bù dịch nhiễm khuẩn huyết tần số tim giảm khoảng lần/phút sau nghiệm pháp truyền dịch nhanh [36] Mức biến đổi tần số tim thấp khó đánh giá hiệu thật bù dịch hay biến thiên sinh học Ngoài ra, cần nhấn mạnh sốc nhiễm khuẩn chế điều hịa tần số tim qua phản xạ bị 15 ảnh hưởng rối loạn chức hệ thần kinh tự chủ Bên cạnh tần số tim bị chi phối yếu tố không phản xạ việc sử dụng catecholamine vận mạch [69] Trong nghiên cứu ghi nhận tần số tim sau bù dịch giảm 2,8 lần/phút, tương tự kết Glassford Trên nhóm có đáp ứng bù dịch, tần số tim giảm nhiều nhóm khơng đáp ứng bù dịch (3,9 ± 5,9 lần/phút so với 2,2 ± 8,1 lần/phút) nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (bảng 3.4) Ngồi khơng có tương quan biến đổi tần số tim biến đổi thể tích nhát bóp Như kết luận biến đổi tần số tim sau bù dịch thấp khơng thể quy kết biến đổi tần số tim hiệu trực tiếp bù dịch hay biến thiên sinh học dùng biến đổi tần số tim để chẩn đốn đáp ứng bù dịch (biến đổi thể tích nhát bóp) Có nhiều ngun nhân giải thích cho việc khơng có tương quan biến đổi thể tích nhát bóp bù dịch biến đổi tần số tim: - Tần số tim trước truyền dịch cao phản xạ Bainbridge lại có hiệu tần số tim cao Ngồi ra, chúng tơi thực truyền dịch với tốc độ đủ nhanh nhiều để gây phản xạ Bainbridge [20] Trong thực tế, thực nghiệm pháp truyền dịch nhanh theo phác đồ điều trị nhiễm khuẩn huyết không nhằm khảo sát biến đổi tần số tim bù dịch - Mức huyết áp ban đầu biến đổi huyết áp sau bù dịch thấp để ảnh hưởng lên phản xạ áp cảm thụ quan phản xạ thường bị kích hoạt huyết áp tâm thu > 150 mmHg - Mặc dù nghiên cứu chúng tơi khơng khảo sát tình trạng rối loạn chức tim, nhiên tình trạng rối loạn chức tim thường gặp NKH/SNK [77] ảnh hưởng đến chế điều hòa tần số tim qua phản xạ - Mặc dù thường xem thuốc co mạch đơn thuần, norepinephrine có tác dụng thụ thể 1 có ảnh hưởng đến tần số tim Để loại trừ ảnh hưởng thuốc vận mạch lên biến đổi nhịp tim, khảo sát biến đổi tần số tim nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết (khơng có dùng thuốc vận mạch) ghi nhận biến đổi tần số tim có giá trị chẩn đốn đáp ứng bù 16 dịch tốt (AUC 0,804), với điểm cắt lần/phút có giá trị tiên đốn đáp ứng bù dịch với độ nhạy 85,7% độ đặc hiệu 85% Mặc dù loại trừ ảnh hưởng thuốc vận mạch tần số tim nhóm bệnh nhân này, nhiễm khuẩn huyết nhiều yếu tố ảnh hưởng đến biến đổi tần số tim (ví dụ: sốt, tăng tốc độ chuyển hóa, tác dụng cytokine nút xoang) làm giảm độ nhạy độ đặc hiệu Bên cạnh đó, cần lưu ý mức biến đổi tần số tim thấp (4 lần/phút) khó phân biệt hiệu bù dịch hay biến thiên sinh học Tuy nhiên, nhóm bệnh nhân có tỷ lệ đáp ứng bù dịch thấp ngưỡng biến đổi nhịp tim cho giá trị tiên đốn âm tính tốt 94,4% 4.3 Áp lực tĩnh mạch trung tâm trước bù dịch Là thông số sử dụng để hướng dẫn bù dịch nhiều phác đồ hồi sức tích cực [16] Việc sử dụng áp lực tĩnh mạch trung tâm để hướng dẫn bù dịch dựa sở cho áp lực tĩnh mạch trung tâm phản ánh thể tích tuần hoàn tiền tải thất phải Tuy nhiên, phân tích gộp đánh giá tương quan áp lực tĩnh mạch trung tâm thể tích tuần hồn, thể tích tuần hồn đo phương pháp chuẩn I125-albumin indocyanine green, hệ số tương quan áp lực tĩnh mạch trung tâm thể tích máu thấp [55] Về lý thuyết áp lực tĩnh mạch trung tâm phụ thuộc áp lực hệ thống trung bình, trương lực tĩnh mạch cung lượng tim Trong áp lực hệ thống trung bình phụ thuộc thể tích máu động khơng phụ thuộc thể tích máu (tồn phần) Những tình trạng bệnh lý khác chuyển phần thể tích máu tĩnh thành thể tích máu động Ngồi số thuốc làm thay đổi trương lực mạch máu làm thay đổi áp lực nội thành tĩnh mạch mà khơng kèm thay đổi thể tích nội mạch [35] Trong nghiên cứu biểu sốc sốt xuất huyết bệnh nhi sốt xuất huyết độ III-IV ALTMTT ban đầu 7,3 ± 3,0 cmH2O tương quan với thông số phản ánh thể tích tuần hồn tần số tim, thời gian làm đầy mao mạch (hệ số tương quan r = -0,32 -0,43) [4] Trong nghiên cứu nhằm đánh giá ý nghĩa mức ALTMTT khuyến cáo phác đồ điều trị sốc nhiễm khuẩn Các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng sốc nhiễm khuẩn thực nghiệm pháp truyền dịch nhanh hydroxyethyl starch 6% 500 ml/20 phút, bệnh nhân xem 17 có đáp ứng với bù dịch số tim tăng 15% sau bù dịch Áp lực tĩnh mạch trung tâm trước bù dịch nhóm bệnh nhân có đáp ứng bù dịch ± mmHg, khơng khác biệt với ALTMTT nhóm bệnh nhân không đáp ứng bù dịch ± mmHg Mức ALTMTT < mmHg có giá trị tiên đốn đáp ứng bù dịch với độ nhạy 62%, độ đặc hiệu 54%, giá trị tiên đốn dương tính 51%, giá trị tiên đốn âm tính 65% Trong đó, mức ALTMTT < 12 mmHg có giá trị tiên đốn đáp ứng bù dịch với độ nhạy 82%, độ đặc hiệu 28%, giá trị tiên đốn dương tính 47%, giá trị tiên đốn âm tính 67% Thậm chí mức ALTMTT thấp (< mmHg) có giá trị tiên đốn đáp ứng bù dịch kém, độ nhạy 23%, độ đặc hiệu 80%, giá trị tiên đốn dương tính 47%, giá trị tiên đốn âm tính 58% [72] Trong nỗ lực nhằm xác định vai trò áp lực tĩnh mạch trung tâm tiên đoán đáp ứng bù dịch, Trof tiến hành nghiên cứu bệnh nhân phẫu thuật tim Sau mổ bệnh nhân bù dịch có dấu hiệu giảm thể tích tuần hồn, lượng dịch truyền trung bình 1800 ml dung dịch keo 90 phút bệnh nhân xem có đáp ứng với bù dịch số tim tăng 15% Ngoài chức tâm thu đánh giá phân suất tống máu toàn phần (tỷ lệ thể tích nhát bóp thể tích bốn buồng tim cuối tâm trương, đo phương pháp pha loãng nhiệt), với tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim phân suất tống máu toàn phần < 20% (tương đương phân suất tống máu đo siêu âm tim < 40%) Trof ghi nhận nhóm bệnh nhân suy tim, áp lực tĩnh mạch trung tâm trước bù dịch có tương quan tốt với biến đổi thể tích nhát bóp so với nhóm bệnh nhân khơng suy tim (hệ số tương quan -0,44 -0,35) Đồng thời giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch áp lực tĩnh mạch trung tâm nhóm bệnh nhân suy tim tốt (AUC 0,89) so với nhóm bệnh nhân không suy tim (AUC 0,67) [86] Theo tác giả, bệnh nhân suy tim có độ dãn nở thất trái đường tương quan áp suất-thể tích dốc Đồng thời tương quan áp lực tĩnh mạch trung tâm cung lượng tim (đường cong Starling) bị đẩy xuống sang phải Cả hai yếu tố làm cho cung lượng tim nhạy cảm với biến đổi áp suất cuối tâm trương dùng áp lực tĩnh mạch trung tâm tiên đoán đáp ứng bù dịch Trong nghiên cứu ghi nhận áp lực tĩnh mạch trung tâm trước bù dịch nhóm có đáp ứng bù dịch thấp nhóm khơng 18 đáp ứng bù dịch Đồng thời áp lực tĩnh mạch trung tâm trước bù dịch có tương quan với biến đổi thể tích nhát bóp sau bù dịch, tương quan yếu trước bù dịch khơng có giá trị tiên đốn đáp ứng bù dịch Cụ thể hơn, mức ALTMTT khuyến cáo theo phác đồ điều trị sốc nhiễm khuẩn mmHg (độ nhạy 73,3%, độ đặc hiệu 57,4%) 12 mmHg (độ nhạy 90%, độ dặc hiệu 16,7%) có giá trị tiên đốn đáp ứng bù dịch Trên nhóm bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, nhóm bệnh nhân có tỷ lệ rối loạn chức tâm thu cao [87] nhận thấy áp lực tĩnh mạch trung tâm trước bù dịch tương quan tốt với biến đổi thể tích nhát bóp tiên đốn đáp ứng bù dịch xác nhóm nhiễm khuẩn huyết Điểm cắt tốt ALTMTT trước bù dịch nhóm bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn mmHg, có giá trị tiên đốn đáp ứng bù dịch với độ nhạy 52,2%, độ đặc hiệu 85,3%, giá trị tiên đốn dương tính 70,6% giá trị tiên đốn âm tính 72,5% (bảng 3.5) Tuy nhiên khác với với tình trạng giảm độ dãn nở thất trái sau mổ bệnh nhân phẫu thuật tim nghiên cứu Trof sốc nhiễm khuẩn có đặc trưng tình trạng dãn thất trái với thể tích cuối tâm trương thất trái tăng kèm tăng áp suất cuối tâm trương [74] nên giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch áp lực tĩnh mạch trung tâm nghiên cứu không tốt Mặc dù việc sử dụng noradrenalien bệnh nhân góp phần làm tăng tiền tải [39] mức ALTMTT mmHg nhóm sốc nhiễm khuẩn có độ đặc hiệu cao tiên đoán đáp ứng bù dịch Đáng lưu ý số bệnh nhân có áp lực tĩnh mạch trung tâm mmHg chiếm đến 14/57 trường hợp sốc nhiễm khuẩn ALTMTT trước bù dịch góp phần hỗ trợ định bù dịch cho bệnh nhân 4.4 Biến đổi thông số huyết áp sau bù dịch Huyết áp động mạch yếu tố quan trọng định tưới máu mô, huyết áp động mạch xem dấu hiệu để chẩn đoán theo dõi điều trị sốc [15] 4.4.1 Huyết áp trung bình Theo cơng thức tính huyết áp trung bình [HATB = (CLTSVR) + ALNP], bù dịch làm thay đổi cung lượng tim mà không làm thay đổi áp lực nhĩ phải sức cản hệ thống huyết áp trung thay đổi song song với cung lượng tim [76] Gần đây, Nguyễn Hữu Quân tiến hành nghiệm pháp truyền dịch nhanh 19 cho bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Nghiệm pháp truyền dịch nhanh làm tăng số tim từ 4,0 ± 1,1 lít/phút/m2 lên 4,6 ± 1,3 lít/phút/m2 (p < 0,05) Trong huyết áp trung bình tăng từ 49 ± mmHg lên 63 ± 12 mmHg, không đạt ý nghĩa thống kê [5] Kết tương tự nghiên cứu trước Boulain, bệnh nhân bị tụt huyết áp nhiều nguyên nhân khác thực nghiệm pháp nâng chân thụ động Nghiệm pháp nâng chân thụ động làm tăng thể tích nhát bóp đồng thời với tăng huyết áp tâm thu áp lực mạch, khơng tăng huyết áp trung bình [12] Tuy nhiên hai tác giả không đánh giá tương quan biến đổi số tim biến đổi huyết áp trung bình Trên thực tế, nghiên cứu Pierrakos, bù dịch làm tăng huyết áp trung bình bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn (từ 69 ± mmHg lên 77 ± mmHg, p < 0,01) Tuy nhiên khơng có tương quan biến đổi cung lượng tim biến đổi huyết áp trung bình sau bù dịch (r2 = 0,07) [75] Trong đó, Monnet ghi nhận có tương quan biến đổi cung lượng tim biến đổi huyết áp trung bình Tuy nhiên tương quan yếu (r = 0,37 với p < 0,01) huyết áp trung bình khơng có giá trị chẩn đốn biến đổi cung lượng tim (AUC 0,692 ± 0,04) [67] Trong nghiên cứu này, chúng tơi ghi nhận có tương quan biến đổi thể tích nhát bóp biến đổi huyết áp trung bình với hệ số tương quan gần giống với kết Monnet (hệ số tương quan r 0,31 AUC 0,735) Nếu cho bù dịch không làm thay đổi đáng kể nhịp tim ALTMTT nghiên cứu -2,8 ± 7,4 lần/phút 1,7 ± 2,2 mmHg cho nhóm so sánh nhóm có đáp ứng khơng đáp ứng tương quan biến đổi thể tích nhát bóp/cung lượng tim biến đổi huyết áp trung bình giải thích biến đổi sức cản hệ thống sau bù dịch Trong nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân có đáp ứng với bù dịch có tăng huyết áp trung bình khơng có thay đổi đáng kể sức cản hệ thống sau bù dịch (-4,9 ± 12,5%), bệnh nhân có đáp ứng với bù dịch không tăng huyết áp trung bình có giảm đáng kể sức cản ngoại biên sau bù dịch (-12,8 ± 9,1%) Không thực nghiệm Prasso cho thấy có tương quan chặt biến đổi cung 20 lượng tim biến đổi huyết áp trung bình sức cản hệ thống khơng thay đổi (trong khoảng thời gian ngắn) Bù dịch làm giảm sức cản hệ thống chế sau: - Giảm hiệu phản xạ co mạch Bệnh nhân sốc nhiểm khuẩn thường có tăng hoạt tính hệ giao cảm gây co mạch bù trừ Tuy nhiên bệnh nhân có đáp ứng với nghiệm pháp truyền dịch nhanh, gia tăng thể tích nhát bóp/cung lượng tim làm giảm hiệu phản xạ co mạch làm giảm huyết áp trung bình - Dãn mạch tăng lưu lượng máu (flow mediated vasodilation) tượng dãn mạch có tăng lưu lượng máu [94] - Bù dịch huy động mạch máu trước bị đóng làm tăng tổng tiết diện mạch máu giảm sức cản hệ thống [2] Mức độ ảnh hưởng bù dịch lên phản xạ điều hòa chức mạch máu bị ảnh hưởng việc sử dụng thuốc vận mạch Vì bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn mức độ biến đổi sức cản hệ thống sau bù dịch tương quan biến đổi cung lượng tim biến đổi huyết áp chặt Ngồi giai đoạn muộn sốc nhiễm khuẩn, chế phản xạ điều hịa chức mạch máu kiệt quệ hiệu huy động mạch máu sau bù dịch không cịn hiệu Hầu hết bệnh nhân chúng tơi làm nghiệm pháp truyền dịch nhanh sau 24 hiệu huy động mạch máu khơng cao làm cho tương quan biến đổi thể tích nhát bóp biến đổi huyết áp trung bình chặt 4.4.2 Huyết áp tâm thu Tương quan huyết áp trung bình cung lượng tim xây dựng giả định dòng máu chảy trạng thái tĩnh khơng phản ánh xác biến đổi thể tích nhát bóp sau bù dịch Trong tương quan huyết áp tâm thu cung lượng tim có tính đến ảnh hưởng độ đàn hồi mạch máu [71] Trên bệnh nhân phẫu thuật, Le Manach ghi nhận thơng số huyết áp huyết áp tâm thu thơng số có giá trị chẩn đốn biến đổi cung lượng tim sau bù dịch xác với AUC 0,70 [49] Biến đổi huyết áp tâm thu có tương quan với biến đổi cung lượng tim sau bù dịch (r = 0,38, p < 0,01) huyết áp tâm thu tăng 6,4% sau bù 21 dịch có giá trị chẩn đoán đáp ứng bù dịch với độ nhạy 56%, độ đặc hiệu 77% [49] Trong nghiên cứu này, nhận thấy huyết áp tâm thu tăng 13% có giá trị chẩn đốn đáp ứng bù dịch với độ nhạy 70,0%, độ đặc hiệu 79,6% Bên cạnh khác nguyên nhân sốc ảnh hưởng đến trương lực mạch máu dẫn đến khác kết nghiên cứu Tuy nhiên ghi nhận tương quan biến đổi huyết áp tâm thu thể tích nhát bóp khơng cao có nhóm bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Ở nhóm bệnh nhân huyết áp tâm thu tăng 13% có giá trị chẩn đốn đáp ứng bù dịch với độ nhạy 82,6%, độ đặc hiệu 79,4% 4.4.3 Áp lực mạch Trong thơng số huyết áp động mạch áp lực mạch không phụ thuộc vào sức cản hệ thống mà tương quan thể tích nhát bóp phụ thuộc đơn vào độ dãn nở động mạch chủ [47] Về mặt lý thuyết, thông số phản ánh tốt để chẩn đốn biến đổi thể tích nhát bóp sau bù dịch Trong nghiên cứu Monnet, biến đổi áp lực mạch sau bù dịch thông số có giá trị chẩn đốn biến đổi cung lượng tim tốt (AUC 0,784) Áp lực mạch tăng 17% sau bù dịch có giá trị chẩn đốn đáp ứng bù dịch với độ nhạy 65%, độ đặc hiệu 85% Trái lại, Pierrakos ghi nhận khơng có tương quan biến đổi áp lực mạch biến đổi số tim (r2 = 0,07, p 0,155) biến đổi áp lực mạch khơng có giá trị chẩn đốn biến đổi số tim sau bù dịch (AUC 0,618) Trong nghiên cứu nhận thấy biến đổi áp lực mạch có tương quan tốt với biến đổi thể tích nhát bóp nhóm NKH nhóm SNK, áp lực mạch tăng 9% sau bù dịch có giá trị chẩn đốn đáp ứng bù dịch với độ nhạy 93,3% độ đặc hiệu 61,1% (bảng 3.5) Bên cạnh mức tăng áp lực mạch đủ để quy kết cho đáp ứng với bù dịch biến thiên sinh học Theo Ferguson, áp lực mạch tương quan với thể tích nhát bóp tốt độ dãn nở mạch máu [33] Ngồi đặc tính chủng tộc người châu Á với độ dãn nở mạch máu góp phần làm cho áp lực mạch phản ánh biến đổi thể tích nhát bóp xác [28] 22 KẾT LUẬN Qua thực nghiệm pháp truyền dịch nhanh 84 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng sốc nhiễm khuẩn bệnh viện Chợ rẫy bệnh viện Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh, chúng tơi rút số kết luận sau Tỷ lệ đáp ứng bù dịch - Trên bệnh nhân vào khoa hồi sức tích cực bù dịch trước đó, bệnh nhân cịn định bù dịch tỷ lệ đáp ứng bù dịch không cao (35,7%) - Tỷ lệ đáp ứng với lần bù dịch thứ hai thấp bệnh nhân không đáp ứng với lần bù dịch ( 4,5%) Giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch thông số huyết động tĩnh - Tần số tim trước bù dịch khơng có giá trị tiên đốn đáp ứng bù dịch Biến đổi tần số tim sau bù dịch khơng có giá trị tiên đốn đáp ứng bù dịch Tuy nhiên biến đổi tần số tim sau bù dịch có giá trị tiên đốn đáp ứng bù dịch nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng Tần số tim giảm lần/phút có giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch với giá trị tiên đốn dương tính 66,7%, giá trị tiên đốn âm tính 94,4% Tuy nhiên mức giảm tần số tim thấp (4 lần/phút) khó phân biệt đáp ứng bù dịch hay biến thiên sinh học - Áp lực tĩnh mạch trung tâm trước bù dịch khơng có tương quan với biến đổi thể tích nhát bóp sau bù dịch Số liệu nghiên cứu cho thấy, mức ALTMTT theo phác đồ điều trị sốc nhiễm khuẩn 2012 khơng có giá trị tiên đốn đáp ứng bù dịch Tuy nhiên, nhóm bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, ALTMTT mmHg có độ đặc hiệu cao tiên đoán đáp ứng bù dịch với độ đặc hiệu 85,3% - Huyết áp trung bình có tương quan yếu với biến đổi thể tích nhát bóp sau bù dịch Biến đổi huyết áp trung bình có giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch - Biến đổi huyết áp tâm thu tương quan vừa phải với biến đổi thể tích nhát bóp sau bù dịch Trên nhóm bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, 23 huyết áp tâm thu sau bù dịch tăng 13% có giá trị tiên đốn đáp ứng bù dịch với độ nhạy 82,6%, độ đặc hiệu 79,4% - Biến đổi áp lực mạch có tương quan tốt với biến đổi thể tích nhát bóp nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng nhóm bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Áp lực mạch tăng 9% sau bù dịch có giá trị tiên đốn đáp ứng bù dịch với độ nhạy 93,3%, độ đặc hiệu 61,1% KIẾN NGHỊ Từ kết nghiên cứu này, kiến nghị: - Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng/sốc nhiễm khuẩn mà trước vào khoa hồi sức tích cực bù dịch, lâm sàng có dấu hiệu gợi ý giảm thể tích tuần hồn (ví dụ: mạch nhanh, thiểu niệu) nhiên nên thận trọng định bù dịch tỷ lệ đáp ứng bù dịch thấp - Nếu bệnh nhân không đáp ứng với lần bù dịch khơng nên tiếp tục bù dịch - Trên bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, áp lực tĩnh mạch trung tâm ban đầu mmHg nên bù dịch cho bệnh nhân - Trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng, tần số tim sau bù dịch giảm < lần/phút khơng nên bù dịch khả bệnh nhân có đáp ứng với bù dịch thấp - Trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng/sốc nhiễm khuẩn, bệnh nhân có theo dõi huyết áp động mạch trực tiếp sau bù dịch áp lực mạch tăng < 9% khơng nên tiếp tục bù dịch 24 ... tài: ? ?Nghiên cứu giá trị thông số huyết động tĩnh đánh giá đáp ứng bù dịch bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn? ?? Mục tiêu nghiên cứu - Xác định tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng/ sốc nhiễm. .. thơng số huyết áp so với nhóm khơng đáp ứng bù dịch 3.4 Giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch thông số huyết động tĩnh 10 Bảng 3.5 Giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch thông số huyết động tĩnh Tần số tim... cắt cho giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch tốt tính số Youden 4.1 Tỷ lệ đáp ứng bù dịch Trong nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ đáp ứng với bù dịch 35,7% bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng/ sốc nhiễm khuẩn