Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm xác định giá trị của biến thiên thể tích nhát bóp và chỉ số thể tích cuối tâm trương toàn bộ đo bằng phương pháp PiCCO trong đánh giá đáp ứng bù dịch ở bệnh nhân sau mổ tim mở. Bài viết nghiên cứu trên 62 bệnh nhân sau mổ tim mở, đánh giá đáp ứng dương tính với bù dịch thông qua thay đổi chỉ số SVV > 15%, sau khi truyền tĩnh mạch HAES-sterin 6% x 7 ml/kg trong 30 phút.
Trang 1197
NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ BIẾN THIÊN THỂ TÍCH NHÁT BÓP VÀ
C Ố THỂ TÍCH CUỐI TÂM TRƯƠNG TOÀN BỘ ĐO BẰNG
PiCCO TRONG ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH
Ở BỆNH NHÂN SAU MỔ TIM HỞ
TÓM TẮT
c i xác định giá trị của biến thiên thể tích nhát bóp (SVV) và chỉ số thể tích cuối tâm
trương toàn bộ (GEDVI) đo bằng phương pháp PiCCO trong đánh giá đáp ứng bù dịch ở bệnh
nhân (BN) sau mổ tim mở i g h g h nghiên cứu trên 62 BN sau mổ tim mở,
đánh giá đáp ứng dương tính với bù dịch thông qua thay đổi chỉ số SVV > 15%, sau khi truyền
tĩnh mạch HAES-sterin 6% x 7 ml/kg trong 30 phút Kết quả: trong đánh giá đáp ứng với bù
dịch: SVV là thông số có độ tin cậy với độ nhạy 91,2%; độ đặc hiệu 77,8%, diện tích dưới
đường cong ROC: 0,88 GEDVI là thông số có độ nhạy 70,8%, độ đặc hiệu 73,7%, diện tích
dưới đường cong ROC 0,747 ế SVV và GEDVI là thông số có độ tin cậy và chính xác
cao trong đánh giá đáp ứng với bù dịch
* Từ khóa: Mổ tim; Đáp ứng bù dịch; Biến thiên thể tích nhát bóp; Chỉ số thể tích cuối tâm
trương toàn bộ
Study on the Value of Stroke Volume Variation and Global End-Diastolic
Volume Index Measured by PiCCO for Prediction of Fluid Responsiveness
in Patients after Cardiac Surgery with Cardiopulmonary Bypass
Summary
Objectives: To assess the stroke volume variation measured by the PiCCO for prediction of
fluid responsiveness in patients after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass Subjects
and methods: We conducted study on 62 patients underwent cardiac surgery, who was intravenous
transfusion of 7 ml/kg of HAES-steril 6% within 30 minutes The positive essessment with the
change in stroke volume was over 15% Results: In cessessment with fluid responsiveness,
stroke volume variation (SVV) had a sensitivity of 91.2% and specificity of 77.8%; the area
under ROC curve was 0.88 And the global end-diastolic volume index (GEDVI) had a
sensitivity of 70.8% and specificity of 73.7%, the area under ROC curve was 0.747 Conclusion:
SVV and GEDVI were reliable and accurative values to predict fluid responsiveness
* Key words: Cardiac surgery; Fluid responsiveness; Stroke volume variation, Global end-diastolic
volume index
* Bệnh việ TWQ 108
** Bệnh việ Q â y 103
i phản hồi (Corresponding): Nguy (drkien103@gmail.com)
à hậ bà : 15/12/2014 à phản biệ đá h á bà báo: 10/02/2015
Trang 2198
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bù dịch là biện pháp quan trọng, thường
được lựa chọn đầu tiên để làm tăng tiền
gánh và cung lượng tim Tuy nhiên, một
số nghiên cứu cho th y chỉ có 50% BN bị
suy tuần hoàn có đáp ứng cải thiện chức
năng tim sau bù dịch Mối tương quan
giữa tiền gánh và SVV phụ thuộc vào sự
co bóp của tâm th t Do đó, đánh giá
riêng biệt tiền gánh chưa đủ để đánh giá
đáp ứng bù dịch Các thông số đánh giá
tiền gánh như áp lực tĩnh mạch trung tâm
(CVP), thể tích cuối tâm trương th t trái
hoặc th t phải đo bằng siêu âm, áp lực
động mạch phổi bít (PAOP, đo bằng
catheter động mạch phổi) ít có giá trị trong
đánh giá đáp ứng bù dịch [5, 6, 7]
Các thông số đánh giá thể tích tiền
gánh tĩnh (CVP, PAOP, GEDVI) cao hoặc
th p được sử dụng trong đánh giá đáp
ứng với bù dịch Nhưng trong trường hợp
các giá trị đo được ở giới hạn bình
thường, không có nghĩa trong đánh giá
đáp ứng bù dịch Phương pháp PiCCO
cho ph p tính toán tự động các thông số
GEDVI, SVV, biến thiên huyết áp hiệu số
(PPV) để đánh giá hiệu quả của bù dịch
đối với huyết động, đặc biệt ở BN thở
máy do ảnh hưởng của áp lực dương
đường thở đến SVV [4]
Để xác định giá trị của các thông số
trong đánh giá đáp ứng bù dịch, chúng tôi
tiến hành đề tài với mục tiêu: X c định
gi rị biế hi hể ích h bó chỉ
s thể ích c i âm r g o bộ đo
bằ g h g h PiCCO ro g đ h
gi đ ứ g bù dịch ở BN sau mổ tim hở
ĐỐI TƯỢNG VÀ P ƯƠNG P ÁP
NG IÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
62 BN được mổ tim hở tại Bệnh viện
TWQĐ 108 từ 12 - 2009 đến 5 - 2012
- Tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu: BN
có chỉ định mổ tim, bao gồm: mổ thay van tim và/hoặc mổ bắc cầu vành; đồng tham gia nghiên cứu
- Tiêu chuẩn loại trừ: các trường hợp
mổ tim do ch n thương, u nhày nhĩ, tim bẩm sinh, tử vong trong quá trình phẫu thuật
2 Phương pháp nghiên cứu
* Thiết kế ghi cứu: tiến cứu, can thiệp
* Tiế h h
- Phương pháp PiCCO sử dụng một đầu cảm biến nhiệt tại đường bơm vào tĩnh mạch trung tâm, đầu cảm biến nhiệt
và áp lực đặt vào động mạch chủ bụng qua catheter vào động mạch đùi PiCCO
sử dụng bộ thiết bị gồm:
+ Một bộ catheter tĩnh mạch trung tâm
3 nòng, một bộ catheter động mạch đùi chuyên dụng (Hãng Pulsion) có đầu nhận cảm áp lực và nhiệt độ
+ Bộ vi xử l đặt tại máy theo dõi Phillip IntelliVue MP60
- BN được đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, catheter động mạch đùi, sau đó kết nối vào bộ vi xử l trên monitor Tiến hành theo dõi huyết động bằng phương pháp PiCCO từ thời điểm về hồi sức để xác định các thông số: nhịp tim, huyết áp trung bình, CVP, GEDVI, EVLWI, CI, SVV,
Trang 3199
chỉ số thể tích nhát bóp (SVI) sau
mổ mỗi 2 giờ trong 12 giờ đầu về hồi
sức và 4 - 6 giờ trong 72 giờ tiếp theo
- Tiến hành truyền tĩnh mạch 7 ml/kg
HAES-sterin 6% trong 30 phút khi CI
< 2,5 l/phút/m2 và GEDVI < 800 ml/m2,
EVLWI < 10 ml/kg Đo các thông số ngay
sau khi bù dịch
- Đo SVV tự động trên máy theo dõi
Phillip IntelliVue MP60 thông qua SV lớn
nh t và SV nhỏ nh t trong mỗi 30 giây
theo công thức:
SVV (%) = (SV lớn nh t - SV nhỏ nh t)/
[(SV lớn nh t + SV nhỏ nh t)/2]
- Đánh giá đáp ứng bù dịch: thông qua biến đổi chỉ số thể tích nhát bóp (∆SVI) sau bù dịch so với trước bù dịch tính theo công thức:
∆SVI = (SVI trước bù dịch - SVI sau bù dịch)/SVI trước bù dịch x 100%
Đáp ứng dương tính (+) khi ∆SVI > 15% Đáp ứng âm tính (-) khi ∆SVI ≤ 15%
- Tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán dương tính, giá trị chẩn đoán
âm tính, diện tích dưới đường cong ROC, điểm cắt (cut-off) của: nhịp tim, huyết áp trung bình, CVP, GEDVI, SVV
KẾT QUẢ NG IÊN CỨU
1 Đặc điểm chung của BN
Bảng 1:
(n = 62)
Phân loại phẫu thuật:
2 Biến đổi các thông số trước và sau bù dịch
BN được tiến hành 139 lần bù dịch, trong đó 120 lần (86,3%) có đáp ứng dương tính,
19 lần (13,7%) có đáp ứng âm tính, 43 lần bù dịch khi BN đang thở máy, không có nhịp tự thở và không loạn nhịp tim
Bảng 2: So sánh biến đổi một số thông số huyết động ở nhóm có đáp ứng dương
tính so với nhóm đáp ứng âm tính với bù dịch
Trang 4200
CVP (mmHg)
SVV (%)
(p b < 0,05 (so với hóm đ ứng)
- Ở nhóm đáp ứng dương tính sau liệu pháp bù dịch có nhịp tim, huyết áp trung bình, CVP, GEDVI tăng và SVV giảm (p < 0,05)
- Ở nhóm đáp ứng âm tính sau liệu pháp bù dịch huyết áp trung bình, GEDVI tăng; Các thông số GEDVI, huyết áp trung bình, nhịp tim trước liệu pháp bù dịch cao hơn nhóm đáp ứng dương tính (p < 0,05)
- SVV, nhịp tim ở nhóm đáp ứng âm tính th p hơn nhóm đáp ứng dương tính với bù dịch (p < 0,05)
3 Giá trị của các thông số trong đánh giá đáp ứng bù dịch
Bảng 3 ặc tính của một số thông số trong đánh giá đáp ứng bù dịch
Bảng 4: Phân bố một số thông số trong đánh giá đáp ứng với bù dịch
GEDVI (n = 139)
SVV (n = 43)
Trang 5201
Biể đồ 1: Đường biểu diễn ROC của các chỉ số nhịp tim, CVP huyết áp trung bình,
GEDVI, SVV trong đánh giá dương tính với bù dịch
SVV là thông số có độ tin cậy và chính xác cao nh t trong đánh giá đáp ứng với
bù dịch, sau đó đến GEDVI huyết áp trung bình có giá trị đánh giá đáp ứng bù dịch
k m hơn CVP, nhịp tim ít có giá trị trong đánh giá đáp ứng với bù dịch
BÀN LUẬN
1 Giá trị của VV trong đánh giá
đáp ứng bù dịch
Kết quả nghiên cứu cho th y, sau khi
thực hiện nghiệm pháp bù dịch, SVV
giảm, trong khi SV ở nhóm đáp ứng âm
tính không thay đổi (bả g 2) SVV có giá
trị cao trong đánh giá đáp ứng bù dịch
với độ nhạy 91,2%, độ đặc hiệu 77,8%,
diện tích dưới đường cong ROC: 0,88,
ngưỡng chẩn đoán: 11,0% (bả g 3) Kết
quả này tương đương với nghiên cứu của
Reuter [10] về SVV ở 30 BN mổ tim c ng
th y SVV đánh giá chính xác đáp ứng với
bù dịch cả ở trường hợp có suy chức
năng tim Hofer [5] (2005) nghiên cứu
40 BN mổ tim th y có mối tương quan
chặt chẽ giữa ∆SVV với ∆SVI (r = 0,606,
p < 0,001), diện tích dưới đường cong ROC là 0,823 Các thông số khác như CVP, PAOP, GEDVI có giá trị th p trong đánh giá đáp ứng với bù dịch
Nghiên cứu của Hofer [6] (2008) trên
40 BN mổ tim cho th y SVV đo bằng PiCCO có độ nhạy 87%, độ đặc hiệu 76%, ngưỡng chẩn đoán 12,1% Belloni nghiên cứu [3] 19 BN mổ tim th y SVV và PPV
có giá trị như nhau trong đánh giá đáp ứng dịch
Theo Marik [7], SVV, PPV có giá trị cao trong đánh giá đáp ứng bù dịch, diện tích dưới đường cong ROC tương ứng
là 0,84; 0,94 Ngưỡng chẩn đoán dương tính 11,6 ± 1,9%; độ nhạy và độ đặc hiệu của SVV lần lượt 82% và 86% Tuy nhiên, SVV và PPV bị giới hạn do BN cần phải
Trang 6202
thông khí nhân tạo áp lực dương và
không có nhịp tự thở sâu, không có loạn
nhịp tim, phụ thuộc vào thể tích khí lưu
thông [8]
2 Giá trị của GEDVI trong đánh giá
đáp ứng bù dịch
Theo kết quả bảng 3, GEDVI có độ
nhạy 70,8%, độ đặc hiệu 73,7%, diện tích
dưới đường cong ROC 0,747, ngưỡng
đánh giá ≤ 673 ml/m2 trong đáp ứng với
bù dịch Kết quả của chúng tôi tương
đương với nghiên cứu của Preisman [9]
thực hiện trên 18 BN mổ tim với tiêu chí
đánh giá đáp ứng bù dịch là ∆SVI ≥ 15%,
cho th y diện tích dưới đường cong ROC
của GEDVI trong đánh giá đáp ứng bù
dịch là 0,71 (p < 0,05), ngưỡng chẩn
đoán GEDVI ≤ 676 ml/m2
Một số nghiên cứu khác cho th y giá
trị của GEDVI trong đánh giá đáp ứng
bù dịch th p hơn của chúng tôi Hofer
th y diện tích dưới đường cong ROC của
GEDVI là 0,593 Theo Marik [7], giá trị
này là 0,56, sự khác biệt là do các tác giả
l y tiêu chuẩn đáp ứng với bù dịch không
giống nhau Hofer [5] chọn tiêu chẩn đáp
ứng dương tính với bù dịch với ∆SVI ≥ 25%,
nghiên cứu chúng tôi l y ∆SVI ≥ 15%
3 Giá trị của huyết áp trung bình,
CVP, nhịp tim trong đánh giá đáp ứng
bù dịch
Huyết áp trung bình tăng sau khi sử
dụng liệu pháp bù dịch, huyết áp trung
bình ở nhóm đáp ứng với bù dịch cao
hơn nhóm không đáp ứng (bảng 1)
Huyết áp trung bình là yếu tố đánh giá
đáp ứng bù dịch với độ nhạy 68,3%
độ đặc hiệu 63,2%, ngưỡng chẩn đoán
huyết áp trung bình ≤ 73,5 mmHg, diện tích dưới đường cong ROC 0,65 Theo Preisman [9], trong đánh giá đáp ứng dịch
có độ nhạy 64%, độ đặc hiệu 77%, diện tích dưới dường cong ROC 0,73, ngưỡng chẩn đoán đáp ứng 76,5 mmHg Tuy nhiên, đây là yếu tố có giá trị th p hơn so với GEDVI và SVV
CVP không có giá trị trong đánh giá đáp ứng bù dịch và không đánh giá chính xác tiền gánh, điều này c ng phù hợp với nghiên cứu của Marik [7] và Preisman [9]: không có mối tương quan giữa CVP với đáp ứng bù dịch trong nhiều bệnh cảnh lâm sàng Nghiên cứu của Hofer [5] cho
th y CVP không đánh giá được đáp ứng
bù dịch với diện tích dưới đường cong ROC = 0,541 (CI95%: 0,344 - 0,738;
p < 0,686) Theo Nguyễn Quốc Kính [1],
sử dụng tư thế Trenderlenberg 300 để đánh giá và điều trị thay thế tạm thời thiếu thể tích tuần hoàn trong mổ tim mở c ng khẳng định CVP không có giá trị trong đánh giá đáp ứng dịch
Nhịp tim nhanh có giá trị th p trong đánh giá đáp ứng bù dịch, do trong mổ tim có r t nhiều nguyên nhân gây nhịp tim nhanh (thuốc mê, các thuốc vận mạch,
do đau, do tỉnh ) [2]
KẾT LUẬN
Trong đánh giá đáp ứng với bù dịch, SVV là thông số có độ tin cậy và chính xác cao (độ nhạy 91,2%, độ đặc hiệu 77,8%, diện tích dưới đường cong ROC 0,88), sau đó đến GEDVI (độ nhạy 70,8%,
độ đặc hiệu 73,7%, diện tích dưới đường cong ROC 0,747) so với chỉ số tần số tim; huyết áp trung bình, CVP
Trang 7203
TÀI LIỆU T AM K ẢO
1 Nguyễn Qu c í h, L g Thị Ngọc Vâ
Tác dụng huyết động của tƣ thế Trendelenburg
300 ở BN mổ tim mở có thiếu thể tích tuần hoàn
Y học Việt Nam 2008, 2, tr.229-235
2 Ar h r C, A dré S , A ho y D Hemodynamic
management of patients in the first 24 hours
after cardiac surgery Crit Care Med 2005, 33,
pp.2082-2020
3 Belloni L, Pisano A, Natale A et al
Assessment of fluid responsiveness parameters
for off-pump coronary artery bypass surgery: A
comparison among LiDCO, transesophageal
echochardiography and pulmonary artery
catheter J Cardiothorac Vasc Anesth 2008, 22,
pp.243-248
4 Hofer CK, Cannesson M Monitoring
fluid responsiveness, Acta Anaesthe-siologica
Taiwanica 2011, 49, pp.59-65
5 Hofer C , ü er S , F rrer L e a
Stroke volume and pulse pressure variation
for prediction of fluid responsiveness in patients
undergoing off-pump coronary artery bypass
grafting Chest 2005, 128, pp.848-854
6 Hofer CK, Senn A, Weibel L et al
Assessment of stroke volume variation for prediction of fluid responsiveness using the modified FloTrac and PiCCOPlus system Crit Care 2008, 12, p.R82
7 Marik PE, Cavallazzi R, Vasu T et al
Dynamic changes in arterial waveform derived variables and fluid responsiveness in mechanically ventilated patients: a systematic review of the literature Crit Care Med 2009,
37, pp.2642-2647
8 Perel A, Sakka SG PiCCO, Encyclopedia
of Intensive Care Medicine 2005, pp.1734-1740
9 Preisman S, Kogan S, Berkenstadt H
et al Predicting fluid respon-siveness in
patients undergoing cardiac surgery: functional haemodynamic parameters including the respiratory systolic variation Test and static preload indicators British Journal of Anaesthesia
2005, 95 (6), pp.746-755
10 Reuter DA, Kirchner A, Felbinger TW
et al Usefulness of left ventricular stroke
volume variation to assess fluid responsiveness
in patients with reduced cardiac function Crit Care Med, 2003, 31, pp.1399-1404
Trang 8204