Nghiên cứu giá trị biến thiên thể tích nhát bóp và chỉ số thể tích cuối tâm trương toàn bộ đo bằng PiCCO trong đánh giá đáp ứng bù dịch ở bệnh nhân sau mổ tim mở

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm xác định giá trị của biến thiên thể tích nhát bóp và chỉ số thể tích cuối tâm trương toàn bộ đo bằng phương pháp PiCCO trong đánh giá đáp ứng bù dịch ở bệnh nhân sau mổ tim mở. Bài viết nghiên cứu trên 62 bệnh nhân sau mổ tim mở, đánh giá đáp ứng dương tính với bù dịch thông qua thay đổi chỉ số SVV > 15%, sau khi truyền tĩnh mạch HAES-sterin 6% x 7 ml/kg trong 30 phút.

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015 NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ BIẾN THIÊN THỂ TÍCH NHÁT BĨP VÀ C Ố THỂ TÍCH CUỐI TÂM TRƢƠNG TỒN BỘ ĐO BẰNG PiCCO TRONG ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH Ở BỆNH NHÂN SAU MỔ TIM HỞ TÓM TẮT c i xác định giá trị biến thiên thể tích nhát bóp (SVV) số thể tích cuối tâm trƣơng toàn (GEDVI) đo phƣơng pháp PiCCO đánh giá đáp ứng bù dịch bệnh nhân (BN) sau mổ tim mở i g h g h nghiên cứu 62 BN sau mổ tim mở, đánh giá đáp ứng dƣơng tính với bù dịch thơng qua thay đổi số SVV > 15%, sau truyền tĩnh mạch HAES-sterin 6% x ml/kg 30 phút Kết quả: đánh giá đáp ứng với bù dịch: SVV thơng số có độ tin cậy với độ nhạy 91,2%; độ đặc hiệu 77,8%, diện tích dƣới đƣờng cong ROC: 0,88 GEDVI thơng số có độ nhạy 70,8%, độ đặc hiệu 73,7%, diện tích dƣới đƣờng cong ROC 0,747 ế SVV GEDVI thơng số có độ tin cậy xác cao đánh giá đáp ứng với bù dịch * Từ khóa: Mổ tim; Đáp ứng bù dịch; Biến thiên thể tích nhát bóp; Chỉ số thể tích cuối tâm trƣơng tồn Study on the Value of Stroke Volume Variation and Global End-Diastolic Volume Index Measured by PiCCO for Prediction of Fluid Responsiveness in Patients after Cardiac Surgery with Cardiopulmonary Bypass Summary Objectives: To assess the stroke volume variation measured by the PiCCO for prediction of fluid responsiveness in patients after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass Subjects and methods: We conducted study on 62 patients underwent cardiac surgery, who was intravenous transfusion of ml/kg of HAES-steril 6% within 30 minutes The positive essessment with the change in stroke volume was over 15% Results: In cessessment with fluid responsiveness, stroke volume variation (SVV) had a sensitivity of 91.2% and specificity of 77.8%; the area under ROC curve was 0.88 And the global end-diastolic volume index (GEDVI) had a sensitivity of 70.8% and specificity of 73.7%, the area under ROC curve was 0.747 Conclusion: SVV and GEDVI were reliable and accurative values to predict fluid responsiveness * Key words: Cardiac surgery; Fluid responsiveness; Stroke volume variation, Global end-diastolic volume index * Bệnh việ TWQ 108 ** Bệnh việ Q â y 103 i phản hồi (Corresponding): Nguy (drkien103@gmail.com) hậ bà : 15/12/2014 phản biệ đá h bà báo: 10/02/2015 bà báo đ ợc đă : 04/03/2015 197 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015 ĐẶT VẤN ĐỀ Bù dịch biện pháp quan trọng, thƣờng đƣợc lựa chọn để làm tăng tiền gánh cung lƣợng tim Tuy nhiên, số nghiên cứu cho th y có 50% BN bị suy tuần hồn có đáp ứng cải thiện chức tim sau bù dịch Mối tƣơng quan tiền gánh SVV phụ thuộc vào co bóp tâm th t Do đó, đánh giá riêng biệt tiền gánh chƣa đủ để đánh giá đáp ứng bù dịch Các thông số đánh giá tiền gánh nhƣ áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), thể tích cuối tâm trƣơng th t trái th t phải đo siêu âm, áp lực động mạch phổi bít (PAOP, đo catheter động mạch phổi) có giá trị đánh giá đáp ứng bù dịch [5, 6, 7] Các thơng số đánh giá thể tích tiền gánh tĩnh (CVP, PAOP, GEDVI) cao th p đƣợc sử dụng đánh giá đáp ứng với bù dịch Nhƣng trƣờng hợp giá trị đo đƣợc giới hạn bình thƣờng, khơng có nghĩa đánh giá đáp ứng bù dịch Phƣơng pháp PiCCO cho ph p tính tốn tự động thơng số GEDVI, SVV, biến thiên huyết áp hiệu số (PPV) để đánh giá hiệu bù dịch huyết động, đặc biệt BN thở máy ảnh hƣởng áp lực dƣơng đƣờng thở đến SVV [4] Để xác định giá trị thông số đánh giá đáp ứng bù dịch, tiến hành đề tài với mục tiêu: X c định gi rị biế hi hể ích h bó s thể ích c i âm r g o đo bằ g h g h PiCCO ro g đ h gi đ ứ g bù dịch BN sau mổ tim hở 198 ĐỐI TƢỢNG VÀ P ƢƠNG P ÁP NG IÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 62 BN đƣợc mổ tim hở Bệnh viện TWQĐ 108 từ 12 - 2009 đến - 2012 - Tiêu chuẩn đƣa vào nghiên cứu: BN có định mổ tim, bao gồm: mổ thay van tim và/hoặc mổ bắc cầu vành; đồng tham gia nghiên cứu - Tiêu chuẩn loại trừ: trƣờng hợp mổ tim ch n thƣơng, u nhày nhĩ, tim bẩm sinh, tử vong trình phẫu thuật Phƣơng pháp nghiên cứu * Thiết kế ghi cứu: tiến cứu, can thiệp * Tiế h h - Phƣơng pháp PiCCO sử dụng đầu cảm biến nhiệt đƣờng bơm vào tĩnh mạch trung tâm, đầu cảm biến nhiệt áp lực đặt vào động mạch chủ bụng qua catheter vào động mạch đùi PiCCO sử dụng thiết bị gồm: + Một catheter tĩnh mạch trung tâm nòng, catheter động mạch đùi chuyên dụng (Hãng Pulsion) có đầu nhận cảm áp lực nhiệt độ + Bộ vi xử l đặt máy theo dõi Phillip IntelliVue MP60 - BN đƣợc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, catheter động mạch đùi, sau kết nối vào vi xử l monitor Tiến hành theo dõi huyết động phƣơng pháp PiCCO từ thời điểm hồi sức để xác định thông số: nhịp tim, huyết áp trung bình, CVP, GEDVI, EVLWI, CI, SVV, TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015 số thể tích nhát bóp (SVI) sau mổ 12 đầu hồi sức - 72 - Tiến hành truyền tĩnh mạch ml/kg HAES-sterin 6% 30 phút CI < 2,5 l/phút/m2 GEDVI < 800 ml/m2, EVLWI < 10 ml/kg Đo thông số sau bù dịch - Đo SVV tự động máy theo dõi Phillip IntelliVue MP60 thông qua SV lớn nh t SV nhỏ nh t 30 giây theo công thức: SVV (%) = (SV lớn nh t - SV nhỏ nh t)/ [(SV lớn nh t + SV nhỏ nh t)/2] - Đánh giá đáp ứng bù dịch: thơng qua biến đổi số thể tích nhát bóp (∆SVI) sau bù dịch so với trƣớc bù dịch tính theo cơng thức: ∆SVI = (SVI trƣớc bù dịch - SVI sau bù dịch)/SVI trƣớc bù dịch x 100% Đáp ứng dƣơng tính (+) ∆SVI > 15% Đáp ứng âm tính (-) ∆SVI ≤ 15% - Tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đốn dƣơng tính, giá trị chẩn đốn âm tính, diện tích dƣới đƣờng cong ROC, điểm cắt (cut-off) của: nhịp tim, huyết áp trung bình, CVP, GEDVI, SVV KẾT QUẢ NG IÊN CỨU Đặc điểm chung BN Bảng 1: (n = 62) Tuổi trung bình (năm) 50,2 ± 12,5 Tỷ lệ nam/nữ 32/30 Điểm EuroSCORE 2,03 ± 1,58 EF (%) 54,7 ± 9,3 Áp lực động mạch phổi (mmHg) 45,7 ± 19,3 Phân loại phẫu thuật: Mổ van tim (%) 52/62 (84%) Mổ bắc cầu vành (%) 10/62 (16%) Biến đổi thông số trƣớc sau bù dịch BN đƣợc tiến hành 139 lần bù dịch, 120 lần (86,3%) có đáp ứng dƣơng tính, 19 lần (13,7%) có đáp ứng âm tính, 43 lần bù dịch BN thở máy, khơng có nhịp tự thở không loạn nhịp tim Bảng 2: So sánh biến đổi số thơng số huyết động nhóm có đáp ứng dƣơng tính so với nhóm đáp ứng âm tính với bù dịch THƠNG SỐ Đáp ứng (+) (n = 120) Nhịp tim (lần/phút) Huyết áp trung bình 199 TRƢỚC BÙ DỊCH SAU BÙ DỊCH p 89,3 ± 15,0 86,1 ± 13,0 < 0,05 b 81,6 ± 11,5 > 0,05 84,1 ± 8,2 < 0,05 Đáp ứng (-) (n = 19) 81,1 ± 7,5 Đáp ứng (+) (n = 120) 71,1 ± 7,1 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015 (mmHg) CVP (mmHg) Đáp ứng (-) (n = 19) 75,2 ± 8,5 Đáp ứng (+) (n = 120) Đáp ứng (-) (n = 19) b 79,6 ± 4,8 < 0,05 11,1 ± 3,4 13,1 ± 3,0 < 0,05 11,2 ± 1,9 12,3 ± 2,5 > 0,05 Đáp ứng (+) (n = 120) 626,28 ± 95,5 727,4 ± 102,7 < 0,05 Đáp ứng (-) (n = 19) 684,3 ± 76,9 752,6 ± 91,5 < 0,05 Đáp ứng (+) (n = 33) 16,6 ± 5,1 12,6 ± 3,7 < 0,05 Đáp ứng (-) (n = 10) 10,5 ± 2,5 9,3 ± 2,3 > 0,05 GEDVI (ml/m ) SVV (%) b b b (p < 0,05 (so với hóm đ ứng) - Ở nhóm đáp ứng dƣơng tính sau liệu pháp bù dịch có nhịp tim, huyết áp trung bình, CVP, GEDVI tăng SVV giảm (p < 0,05) - Ở nhóm đáp ứng âm tính sau liệu pháp bù dịch huyết áp trung bình, GEDVI tăng; Các thơng số GEDVI, huyết áp trung bình, nhịp tim trƣớc liệu pháp bù dịch cao nhóm đáp ứng dƣơng tính (p < 0,05) - SVV, nhịp tim nhóm đáp ứng âm tính th p nhóm đáp ứng dƣơng tính với bù dịch (p < 0,05) Giá trị thông số đánh giá đáp ứng bù dịch Bảng ặc tính số thông số đánh giá đáp ứng bù dịch SVV GEDVI CVP HUYẾT ÁP TRUNG BÌNH NHỊP TIM 0,88 0,747 0,52 0,65 0,31 0,78 - 0,99 0,64 - 0,85 0,41- 0,62 0,50 - 0,81 0,21 - 0,40 < 0,001 < 0,05 > 0,05 < 0,05 < 0,05 11,0 % 673,0 ml/m - 73,5 mmHg 85,5 l/phút Độ nhạy 91,2 70,8 - 68,3 40,8 Độ đặchiệu 77,8 73,7 - 63,2 15,7 Giá trị dự báo dƣơng 93,9 94,4 % - 92,1 75,4 Giá trị dự báo âm 70,0 28,6% - 30,0 4,0 THÔNG SỐ ROC 95% CI p Cut-off Bảng 4: Phân bố số thông số đánh giá đáp ứng với bù dịch THÔNG SỐ ĐÁP ỨNG DƢƠNG TÍNH ĐÁP ỨNG ÂM TÍNH 85 35 14 ≥ 11,0 % 31 < 11,0 % ≤ 673 ml/m GEDVI (n = 139) > 673 ml/m SVV (n = 43) 200 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015 Biể đồ 1: Đƣờng biểu diễn ROC số nhịp tim, CVP huyết áp trung bình, GEDVI, SVV đánh giá dƣơng tính với bù dịch SVV thơng số có độ tin cậy xác cao nh t đánh giá đáp ứng với bù dịch, sau đến GEDVI huyết áp trung bình có giá trị đánh giá đáp ứng bù dịch k m CVP, nhịp tim có giá trị đánh giá đáp ứng với bù dịch BÀN LUẬN Giá trị VV đánh giá đáp ứng bù dịch Kết nghiên cứu cho th y, sau thực nghiệm pháp bù dịch, SVV giảm, SV nhóm đáp ứng âm tính khơng thay đổi (bả g 2) SVV có giá trị cao đánh giá đáp ứng bù dịch với độ nhạy 91,2%, độ đặc hiệu 77,8%, diện tích dƣới đƣờng cong ROC: 0,88, ngƣỡng chẩn đoán: 11,0% (bả g 3) Kết tƣơng đƣơng với nghiên cứu Reuter [10] SVV 30 BN mổ tim c ng th y SVV đánh giá xác đáp ứng với bù dịch trƣờng hợp có suy chức tim Hofer [5] (2005) nghiên cứu 40 BN mổ tim th y có mối tƣơng quan chặt chẽ ∆SVV với ∆SVI (r = 0,606, 201 p < 0,001), diện tích dƣới đƣờng cong ROC 0,823 Các thơng số khác nhƣ CVP, PAOP, GEDVI có giá trị th p đánh giá đáp ứng với bù dịch Nghiên cứu Hofer [6] (2008) 40 BN mổ tim cho th y SVV đo PiCCO có độ nhạy 87%, độ đặc hiệu 76%, ngƣỡng chẩn đoán 12,1% Belloni nghiên cứu [3] 19 BN mổ tim th y SVV PPV có giá trị nhƣ đánh giá đáp ứng dịch Theo Marik [7], SVV, PPV có giá trị cao đánh giá đáp ứng bù dịch, diện tích dƣới đƣờng cong ROC tƣơng ứng 0,84; 0,94 Ngƣỡng chẩn đốn dƣơng tính 11,6 ± 1,9%; độ nhạy độ đặc hiệu SVV lần lƣợt 82% 86% Tuy nhiên, SVV PPV bị giới hạn BN cần phải TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015 thơng khí nhân tạo áp lực dƣơng khơng có nhịp tự thở sâu, khơng có loạn nhịp tim, phụ thuộc vào thể tích khí lƣu thơng [8] Giá trị GEDVI đánh giá đáp ứng bù dịch Theo kết bảng 3, GEDVI có độ nhạy 70,8%, độ đặc hiệu 73,7%, diện tích dƣới đƣờng cong ROC 0,747, ngƣỡng đánh giá ≤ 673 ml/m2 đáp ứng với bù dịch Kết tƣơng đƣơng với nghiên cứu Preisman [9] thực 18 BN mổ tim với tiêu chí đánh giá đáp ứng bù dịch ∆SVI ≥ 15%, cho th y diện tích dƣới đƣờng cong ROC GEDVI đánh giá đáp ứng bù dịch 0,71 (p < 0,05), ngƣỡng chẩn đoán GEDVI ≤ 676 ml/m2 Một số nghiên cứu khác cho th y giá trị GEDVI đánh giá đáp ứng bù dịch th p chúng tơi Hofer th y diện tích dƣới đƣờng cong ROC GEDVI 0,593 Theo Marik [7], giá trị 0,56, khác biệt tác giả l y tiêu chuẩn đáp ứng với bù dịch không giống Hofer [5] chọn tiêu chẩn đáp ứng dƣơng tính với bù dịch với ∆SVI ≥ 25%, nghiên cứu l y ∆SVI ≥ 15% Giá trị huyết áp trung bình, CVP, nhịp tim đánh giá đáp ứng bù dịch Huyết áp trung bình tăng sau sử dụng liệu pháp bù dịch, huyết áp trung bình nhóm đáp ứng với bù dịch cao nhóm khơng đáp ứng (bảng 1) Huyết áp trung bình yếu tố đánh giá đáp ứng bù dịch với độ nhạy 68,3% độ đặc hiệu 63,2%, ngƣỡng chẩn đốn 202 huyết áp trung bình ≤ 73,5 mmHg, diện tích dƣới đƣờng cong ROC 0,65 Theo Preisman [9], đánh giá đáp ứng dịch có độ nhạy 64%, độ đặc hiệu 77%, diện tích dƣới dƣờng cong ROC 0,73, ngƣỡng chẩn đoán đáp ứng 76,5 mmHg Tuy nhiên, yếu tố có giá trị th p so với GEDVI SVV CVP khơng có giá trị đánh giá đáp ứng bù dịch khơng đánh giá xác tiền gánh, điều c ng phù hợp với nghiên cứu Marik [7] Preisman [9]: khơng có mối tƣơng quan CVP với đáp ứng bù dịch nhiều bệnh cảnh lâm sàng Nghiên cứu Hofer [5] cho th y CVP không đánh giá đƣợc đáp ứng bù dịch với diện tích dƣới đƣờng cong ROC = 0,541 (CI95%: 0,344 - 0,738; p < 0,686) Theo Nguyễn Quốc Kính [1], sử dụng tƣ Trenderlenberg 300 để đánh giá điều trị thay tạm thời thiếu thể tích tuần hồn mổ tim mở c ng khẳng định CVP khơng có giá trị đánh giá đáp ứng dịch Nhịp tim nhanh có giá trị th p đánh giá đáp ứng bù dịch, mổ tim có r t nhiều nguyên nhân gây nhịp tim nhanh (thuốc mê, thuốc vận mạch, đau, tỉnh ) [2] KẾT LUẬN Trong đánh giá đáp ứng với bù dịch, SVV thơng số có độ tin cậy xác cao (độ nhạy 91,2%, độ đặc hiệu 77,8%, diện tích dƣới đƣờng cong ROC 0,88), sau đến GEDVI (độ nhạy 70,8%, độ đặc hiệu 73,7%, diện tích dƣới đƣờng cong ROC 0,747) so với số tần số tim; huyết áp trung bình, CVP TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015 TÀI LIỆU T AM K ẢO Nguyễn Qu c í h, L g Thị Ngọc Vâ Tác dụng huyết động tƣ Trendelenburg 30 BN mổ tim mở có thiếu thể tích tuần hồn Y học Việt Nam 2008, 2, tr.229-235 Ar h r C, A dré S , A ho y D Hemodynamic management of patients in the first 24 hours after cardiac surgery Crit Care Med 2005, 33, pp.2082-2020 Belloni L, Pisano A, Natale A et al Assessment of fluid responsiveness parameters for off-pump coronary artery bypass surgery: A comparison among LiDCO, transesophageal echochardiography and pulmonary artery catheter J Cardiothorac Vasc Anesth 2008, 22, pp.243-248 Hofer CK, Senn A, Weibel L et al Assessment of stroke volume variation for prediction of fluid responsiveness using the modified FloTrac and PiCCOPlus system Crit Care 2008, 12, p.R82 Marik PE, Cavallazzi R, Vasu T et al Dynamic changes in arterial waveform derived variables and fluid responsiveness in mechanically ventilated patients: a systematic review of the literature Crit Care Med 2009, 37, pp.2642-2647 Perel A, Sakka SG PiCCO, Encyclopedia of Intensive Care Medicine 2005, pp.1734-1740 Hofer CK, Cannesson M Monitoring fluid responsiveness, Acta Anaesthe-siologica Taiwanica 2011, 49, pp.59-65 Preisman S, Kogan S, Berkenstadt H et al Predicting fluid respon-siveness in patients undergoing cardiac surgery: functional haemodynamic parameters including the respiratory systolic variation Test and static preload indicators British Journal of Anaesthesia 2005, 95 (6), pp.746-755 Hofer C , ü er S , F rrer L e a Stroke volume and pulse pressure variation for prediction of fluid responsiveness in patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting Chest 2005, 128, pp.848-854 10 Reuter DA, Kirchner A, Felbinger TW et al Usefulness of left ventricular stroke volume variation to assess fluid responsiveness in patients with reduced cardiac function Crit Care Med, 2003, 31, pp.1399-1404 203 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015 204 ... để đánh giá điều trị thay tạm thời thiếu thể tích tuần hồn mổ tim mở c ng khẳng định CVP khơng có giá trị đánh giá đáp ứng dịch Nhịp tim nhanh có giá trị th p đánh giá đáp ứng bù dịch, mổ tim. .. t)/2] - Đánh giá đáp ứng bù dịch: thông qua biến đổi số thể tích nhát bóp (∆SVI) sau bù dịch so với trƣớc bù dịch tính theo cơng thức: ∆SVI = (SVI trƣớc bù dịch - SVI sau bù dịch) /SVI trƣớc bù dịch. .. CVP, nhịp tim có giá trị đánh giá đáp ứng với bù dịch BÀN LUẬN Giá trị VV đánh giá đáp ứng bù dịch Kết nghiên cứu cho th y, sau thực nghiệm pháp bù dịch, SVV giảm, SV nhóm đáp ứng âm tính khơng