So sánh mức độ thay đổi nồng độ glucose máu và lượng insulin tiêu thụ trong mổ tim mở giữa phương pháp gây mê dùng fentanyl với sufentanil

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm so sánh biến đổi nồng độ glucose máu và lượng insulin tiêu thụ trong mổ tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) khi sử dụng thuốc giảm đau fentanyl hoặc sufentanyl trong gây mê.

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 SO SÁNH MỨC ĐỘ THAY ĐỔI NÔNG ĐỘ GLUCOSE MÁU VÀ LƯỢNG INSULIN TIÊU THỤ TRONG MỔ TIM MỞ GIỮA PHƯƠNG PHÁP GÂY MÊ DÙNG FENTANYL VỚI SUFENTANIL TÓM TẮT Nguyễn Minh Lý*; Tống Xuân Hùng* Mục tiêu: so sánh biến đổi nồng độ glucose máu lượng insulin tiêu thụ mổ tim mở tuần hoàn thể (THNCT) sử dụng thuốc giảm đau fentanyl sufentanyl gây mê Đối tượng phương pháp: 59 bệnh nhân (BN) phẫu thuật tim mở chia ngẫu nhiên thành nhóm: nhóm I gồm 29 BN sử dụng fentanyl, nhóm II gồm 30 BN sử dụng sufentanil để giảm đau gây mê Xét nghiệm nồng độ glucose thời điểm: trước gây mê (T0); trước chạy THNCT (T1); chạy THNCT (T2); chạy THNCT (T3); kết thúc THNCT (T4) sau mổ (T5) Khi glucose máu > mmol/l, tiêm truyền insulin tĩnh mạch để điều chỉnh Kết quả: nồng độ glucose máu thời điểm T2 T3 nhóm dùng sufentanil 7,89 ± 0,99 8,4 ± 1,22 mmol/l, nhóm dùng fentanyl tương ứng 9,35 ± 2,27 11,74 ± 2,75 mmol/l Lượng insulin dùng tương ứng nhóm sufentanil nhóm fentanyl 4,1 ± 4,68 2,23 ± 1,67 UI Kết luận: sử dụng sufentanil gây mê mổ tim mở có chạy THNCT gây tăng nồng độ glucose máu lượng insulin cần để điều chỉnh thấp so với dùng fentanyl * Từ khoá: Tuần hoàn thể; Glucose; Insulin; Fentanyl; Sufentanil; Mổ tim mở Comparision of the Changes of Glycemia Concentration and Insulin Consumption during Open Heart Surgery between using Fentanyl and Sufentanil in General Anesthesia Summary Objectives: To compare the changes of glycemia concentration and insulin consumption during open heart surgery with cardiopulmonary bypass (CBP) using fentanyl or sufentanil in general anesthesia Subjects and methods: 59 patients undergoing programmed open heart surgery with normothemic CBP were divided into groups, group I had 29 patients using fentanyl and group II had 30 patients using sufentanil in anesthesia Blood glucose levels were determined times T0: before induction of anesthesia; T1: before CPB; T2: after CBP hours; T3: after CBP hours; T4 finished CBP and T5 after surgery hours When blood glucose level > mmol/L had to treat by insulin Results: Blood glucose levels at T2 and T3 of the sufentanil group was 7.89 ± 0.99 and 8.4 ± 1.22 mmol/L was 9.35 ± 2.27 and 11.74 ± 2.75 mmol/L in the fentanyl group, respectively Doses of insulin using were 4.1 ± 4.68 and 2.23 ± 1.67 UI in the fentanyl group and the sufentanil group, respectively Conclusions: Using sufentanil in general anesthesia for open heart surgery had hyperglycemia disorders and insulin comsumption less than using fentanyl * Key words: Cardiopulmonary bypass; Glucose; Fentanyl; Sufentanil; Insulin; Open heart surgery * Bệnh viện TWQĐ 108 Người phản hồi (Corresponding): Tống Xuân Hùng (tongxuanhung@yahoo.com) Ngày nhận bài: 04/03/2016; Ngày phản biện đánh giá báo: 23/05/2016 Ngày báo đăng: 06/06/2016 197 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng glucose máu phẫu thuật tim mở có chạy THNCT rối loạn chuyển hố thường gặp, khơng BN đái tháo đường mà BN bình thường [3, 7] Phẫu thuật tim mở THNCT stress gây kích thích mạnh lên trục đồi - tuyến yên - thượng thận, làm giải phóng hormon điều hồ ngược, gây rối loạn chuyển hoá, đặc biệt với chuyển hoá glucid Tăng glucose máu kéo dài dẫn đến nhiễm toan chuyển hố, rối loạn nước điện giải, mê, tăng nguy nhiễm trùng, làm tăng tỷ lệ tử vong cho BN [4, 7] Trong mổ tim mở, tác giả thường sử dụng nhóm morphinic liều cao, có khả ức chế đáp ứng hệ tuyến yên - thượng thận tác động stress [1, 2, 6] Fentanyl sufentanil dẫn xuất morphinic, sufentanil thuốc hệ mới, có tác dụng giảm đau mạnh fentanyl - 10 lần mạnh morphin khoảng 300 lần Một số nghiên cứu thấy sufentanil ức chế gần hết phản xạ mổ, nên gây tăng tiết catecholamin, hormon khác có stress phẫu thuật Do đó, thực nghiên cứu nhằm: So sánh biến đổi nồng độ glucose máu lượng insulin sử dụng mổ tim mở THNCT gây mê dùng thuốc giảm đau fentanyl sufentanyl ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu - Tiêu chuẩn lựa chọn: BN tuổi từ 15 - 70, phân loại ASA II III, có định phẫu thuật tim mở THNCT theo chương trình từ tháng 01 - 2014 đến 03 - 2015 198 Khoa Gây mê Hồi sức, Bệnh viện TWQĐ 108 - Tiêu chuẩn loại trừ: BN bị tiểu đường, có bệnh lý rối loạn nội tiết tuyến thượng thận, tuyến giáp… - Tiêu chuẩn đưa khỏi nghiên cứu: có tai biến, biến chứng phẫu thuật Chia ngẫu nhiên BN thành nhóm: + Nhóm I: 29 BN sử dụng thuốc giảm đau fentanyl gây mê phẫu thuật + Nhóm II: 30 BN sử dụng thuốc giảm đau sufentanil gây mê phẫu thuật Phương pháp nghiên cứu * Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mô tả cắt ngang có so sánh * Phương pháp tiến hành: - BN khám trước mổ theo tiêu chuẩn lựa chọn đưa vào nghiên cứu - Tại phòng mổ: đặt đường truyền tĩnh mạch, thở oxy, tiền mê, đặt catheter động mạch quay, tĩnh mạch cảnh sâu để theo dõi huyết áp xâm nhập áp lực tĩnh mạch trung ương (CVP) * Gây mê: - Nhóm I: cho BN thở oxy 100% qua mặt nạ mặt Khởi mê tiêm tĩnh mạch: fentanyl µg/kg, etomidate 0,2 mg/kg, pipecuronium 0,1 mg/kg; đặt nội khí quản (NKQ), thở máy chế độ kiểm sốt thể tích (VC) với thơng số: Vt - 10 ml/kg, f: 12 lần/phút, FiO2: 45 - 50%, trì mê sevofluran - 3%, fentanyl µg/kg/giờ, thuốc giãn theo định - Nhóm II: khởi mê trì mê tương tự nhóm I, dùng sufentanil với liều khởi mê 0,4 µg/kg trì mê 0,3 µg/kg/giờ TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 * Chạy THNCT: * Các tiêu theo dõi nghiên cứu: - Chọn kích cỡ oxygenator phù hợp với cân nặng BN - Đặc điểm BN: tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, số BMI, phân loại ASA - Dung dịch mồi: tetraspan 6% 700 1.000 ml, heparin 5.000 UI, natribicarbonat 4,2% ml/kg, manitol 20% ml/kg Chạy THNCT trì đẳng nhiệt 370C, bơm máu dung dịch liệt tim (cardioplegia) để làm ngừng tim bảo vệ tim, lần bơm phút, sau bơm nhắc lại 15 phút q trình THNCT - Đặc điểm gây mê, phẫu thuật chạy máy THNCT: - Khi kết thúc phẫu thuật tim tiến hành đuổi khí, thả kẹp động mạch chủ, cho tim đập lại, hồi sức cai máy THNCT + Thời gian cặp động mạch chủ: tính từ kẹp đến thả động mạch chủ - Khi glucose máu > mmol/l, tiêm truyền insulin tĩnh mạch để điều chỉnh theo phác đồ: + Đường huyết: - 10 mmol/l: liều khởi đầu UI, sau trì UI/giờ + Đường huyết: 10 - 12 mmol/l: liều khởi đầu UI, sau trì UI/giờ + Đường huyết: 12 - 15 mmol/l: liều khởi đầu UI, sau trì UI/giờ + Đường huyết > 15 mmol/l: liều khởi đầu UI/l, sau trì UI/giờ + Loại hình phẫu thuật + Thời gian phẫu thuật: tính từ rạch da đến đóng xong vết mổ + Thời gian chạy THNCT tính từ khởi động đến ngừng chạy THNCT + Biến đổi glucose máu: xét nghiệm glucose máu thời điểm máy AU 400 (Hãng Olympus) T0: trước gây mê; T1: trước chạy THNCT; T2: sau chạy THNCT giờ; T3: sau chạy THNCT giờ; T4: kết thúc chạy THNCT; T5: sau mổ - So sánh liều insulin sử dụng để điều chỉnh glucose máu nhóm * Xử lý số liệu: chương trình Epi.info 3.5.3, khác biệt có ý nghĩa thống kê giá trị p < 0,05 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: Đặc điểm BN nghiên cứu Đặc điểm Giới Tuổi (năm) Nhóm I (n = 29) Nhóm II (n = 30) p Min - max X ± SD Nam/nữ = 14/15 Min - max X ± SD Nam/nữ = 14/16 23 - 73 51,86 ± 13,14 23 - 74 54,63 ± 12,88 Chiều cao (cm) 145 - 180 161,31 ± 7,63 144 - 172 160,73 ± 7,64 Cân nặng (kg) 37 - 85 54,73 ± 10,39 37 - 83 56,62 ± 10,28 15,0 - 30,5 21,6 ± 2,97 15,40 - 29,80 21,12 ± 3,33 BMI > 0,05 > 0,05 Tỷ lệ BN nam/nữ, số đặc điểm chung nhóm BN nghiên cứu khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) 199 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 Bảng 2: Loại hình phẫu thuật Nhóm I (n = 29) Nhóm II (n = 30) n (%) n (%) Thay van hai 10 (33,2%) (31%) Cầu nối chủ-vành (16,7%) (20%) Cầu nối chủ vành thay van hai (6,7%) (3,5%) Thay van động mạch chủ (13,4%) (7%) Loại hình phẫu thuật Thay van động mạch chủ van hai (6,7%) (14%) Thay van sửa van (13,4%) (14%) Vá thông liên nhĩ (3,3%) (7%) Lấy u nhầy nhĩ trái (3,3%) Thay quai động mạch chủ (3,3%) 0 (3,5%) 29 (100%) 30 (100%) Tạo hình valsava Cộng Phẫu thuật thay van hai chiếm đa số với tỷ lệ 32,2%; làm cầu nối chủ-vành 18,6%, thay van hai sửa van ba 13,6% Bảng 3: Thời gian phẫu thuật, thời gian kẹp động mạch chủ, thời gian THNCT Thời gian trung bình (phút) Thủ thuật X ± SD (Min - max) Nhóm I (n = 29) Nhóm II (n = 30) Phẫu thuật 224,3 ± 32,6 (60 - 300) 238,8 ± 55,7 (152 - 410) Kẹp động mạch chủ 70,5 ± 25,9 (26 - 130) 82,9 ± 38,1 (15 -180) THNCT 104,3 ± 32,6 (40 - 180) 118,8 ± 55,7 (32 - 290) p > 0,05 Thời gian phẫu thuật, kẹp động mạch chủ, chạy THNCT nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Bảng 4: Thay đổi nồng độ glucose máu qua thời điểm nghiên cứu Thời điểm Nồng độ glucose máu (mmol/l) p X ± SD (Min - max) Nhóm I (n = 29) Nhóm II (n = 30) T0 3,99 ± 0,86 (2,7 - 6,4) 4,44 ± 1,11 (2,7 - 6,4) > 0,05 T1 5,75 ± 1,04 (4,2 - 8,2) 5,46 ± 1,41 (3 - 8,1) > 0,05 T2 9,35 ± 2,27 *# (6,5 - 13,8) 7,89 ± 0,99 *# (5,9 - 9,6) < 0,01 T3 11,74 ± 2,75 *# (7,9 - 15,8) 8,40 ± 1,22 *# (6,9 - 9,9) < 0,01 T4 9,07 ± 2,28 *# (6,2 - 15) 9,06 ± 1,42 *# (6,4 - 11,6) > 0,05 T5 10,91 ± 2,72*# (7,3 - 17,4) 11,44 ± 1,71 *# (8,9 - 14,9) > 0,05 (Tại thời điểm T3: nhóm I có n = 23; nhóm II có n = 25) 200 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 mmol/l 11.74 12 9.35 10 8.4 7.89 3.99 4.44 10.91 11.44 9.07 9.06 5.75 5.46 Fentanyl Sufentanil T0 T1 T2 T3 T4 T5 Biểu đồ 1: Thay đổi nồng độ glucose nhóm thời điểm Nồng độ glucose máu nhóm I II thời điểm T2, T3, T4, T5 tăng cao thời điểm T0 T1 có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Nồng độ glucose thời điểm T0, T1, T4 T5 nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Nồng độ glucose thời điểm T2 (chạy THNCT giờ) T3 (chạy THNCT giờ) nhóm I cao nhóm II có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Bảng 5: Insulin sử dụng để điều chỉnh glucose máu hai nhóm Nhóm I (n = 29) Nhóm II (n = 30) p Insulin (UI) Min-max X - 12 4,1 ± 4,68 ± SD Min-max - 10 X ± SD 2,23 ± 1,67 < 0,05 Lượng insulin trung bình sử dụng để điều chỉnh glucose máu phẫu thuật nhóm I (4,1 ± 4,68 UI) cao nhóm II (2,23 ± 1,67 UI) có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 BÀN LUẬN Kết bảng cho thấy hai nhóm BN có đặc điểm chung, thời gian phẫu thuật, thời gian chạy THNCT thời gian kẹp động mạch chủ khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Để loại trừ yếu tố gây nhiễu tới kết so sánh nhóm, nghiên cứu loại trừ BN mắc bệnh tiểu đường, có bệnh nội tiết, tăng tiết catecholamine, glucagon… q trình gây mê phẫu thuật khơng dùng dung dịch glucose Phẫu thuật tim mở thường gây rối loạn tưới máu tạng, thay đổi dịch khoang thể, thay đổi nhiệt độ, rối loạn chuyển hoá, đặc biệt chuyển hoá glucid Kết bảng biểu đồ cho thấy: hai nhóm BN, 201 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 nồng độ glucose máu thời điểm T0 T1 thay đổi khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05); nhiên từ thời điểm T2 đến T5, nồng độ glucose máu tăng cao có ý nghĩa thống kê so với thời điểm trước phẫu thuật (T0) trước chạy THNCT (T1) với p < 0,05 Kết phù hợp với nhận xét Hal Baraden [3], Knappikk P [4], Kuntchen Fr [5] Ouattara A CS [7]: phẫu thuật tim mở THNCT thấy glucose máu tăng cao rõ rệt Các yếu tố thần kinh nội tiết chất trung gian nguyên phát đáp ứng thể stress Dẫn chất morphinic có tác dụng ức chế tất điểm chốt đường dẫn truyền cảm giác đau hệ thần kinh trung ương tuỷ sống, hành tuỷ, đồi thị vỏ não, với mức độ khác Nghiên cứu Liu JH Shen JM CS nhóm BN phẫu thuật thay van tim sử dụng fentanyl liều cao 30, 60, 100 µg/kg, kết cho thấy nhóm dùng liều 60 µg/kg 100 µg/kg, nồng độ glucose, ACTH cortisol huyết thấp rõ rệt so với nhóm dùng liều 30 µg/kg thời điểm trước chạy THNCT Nghiên cứu cho thấy dùng fentanyl liều 60 µg/kg thích hợp để cắt hồn toàn đáp ứng thể với stress mổ tim mở THNCT [6] Ducan HP CS nghiên cứu nhóm trẻ em mổ tim có sử dụng fentanyl liều cao từ 25 - 50 µg/kg thấy huyết động trì ổn định, nồng độ glucose, cortisol catecholamine tăng so với nhóm dùng liều thấp giai đoạn trước chạy THNCT [2] 202 Nồng độ glucose máu nhóm dùng sufentanil thời điểm chạy THNCT (T2) (T3) thấp có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) so với nhóm dùng fentanyl, giá trị tương ứng 7,89 mmol/l 8,40 mmol/l so với 9,35 mmol/l 11,74 mmol/l (bảng 4) Kết bảng cho thấy lượng insulin cần dùng để điều chỉnh đường huyết nhóm sử dụng fentanyl cao nhóm sufentanil có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Như vậy, glucose máu nhóm dùng sufentanil ổn định so với nhóm dùng fentanyl gây mê phẫu thuật tim mở THNCT Nghiên cứu so sánh Anand KJS CS dùng morphin-halothane với sufentanil gây mê mổ tim mở trẻ em thấy, nhóm dùng morphin-halothane có nồng độ β-endophin, epinephrin, noepinephrin, glucagon, ACTH, cortisol, glucose lactat huyết tăng, nồng độ insulin lại giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm dùng sufentanil [1] Ouattara A CS thấy tăng glucose máu gây ảnh hưởng tới tim, tượng giảm tưới máu làm tăng tỷ lệ nhồi máu tim [7] Điều chỉnh glucose máu sau mổ tim BN đái tháo đường làm giảm tỷ lệ tử vong nhồi máu tim nguyên nhân tim mạch KẾT LUẬN Bệnh nhân phẫu thuật tim mở THNCT tăng nồng độ glucose máu Sử dụng thuốc giảm đau sufentanil gây mê có mức tăng glucose máu thấp lượng insulin cần để điều chỉnh so với sử dụng fentanyl TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 TÀI LIỆU THAM KHẢO Anand KJS, Phil D, Hickey PR Halothan-morphine compared with high dose sufentanil for anesthesia and postoperative analgesia in neonatal cardiac surgery N Engl J Med 1992, 326, pp.1-9 Duncan HP, Cloote A, Weir PM et al Reducing stress responses in the pre-bypass phase of open heart surgery in infants and young children: a comparison of different fentanyl doses British Journal of Anaesthesia 2000, (5), pp.556-564 Hal Baraden, Surinder Cheema-Dhadli, David Mazez et al Hyperglycemia during normothermic cardopulmonary bypass: The role of the kidney Ann Thorac Surg 1998, 65, pp.1588-1593 et Knapik P, Nadziakiewicz P, Urbanska E al Cardiopulmonary bypass increase posoperative glycemia and insulin consumption after coronary surgery Ann Thorac Surg 2009, 87 (6), pp.1856-1865 Kuntschen Fr, Galleti PM, Hahn C et al Alterations of insulin and glucose metabolism during cardiopulmonary bypass under normothermia J Thorac Cardiovasc Surg 1985, 89, pp.97-106 Liu JH, Shen JM, Li L et al Effects of different doses of fentanyl on the stress response in patients undergoing valve replacement Article in Chinese, Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban 2006, 31 (1), pp.91-93 Ouattara A, Mabrouk N Controle de la glycémie au cours de la circulation extracorporelle justificationsthesoriques et applications cliniques, http://www.sofraperf Fr/documentation/congres/Paris2005/ouattara htm 2005 203 ... nhằm: So sánh biến đổi nồng độ glucose máu lượng insulin sử dụng mổ tim mở THNCT gây mê dùng thuốc giảm đau fentanyl sufentanyl ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu - Tiêu. .. dùng fentanyl gây mê phẫu thuật tim mở THNCT Nghiên cứu so sánh Anand KJS CS dùng morphin-halothane với sufentanil gây mê mổ tim mở trẻ em thấy, nhóm dùng morphin-halothane có nồng độ β-endophin,... nhồi máu tim [7] Điều chỉnh glucose máu sau mổ tim BN đái tháo đường làm giảm tỷ lệ tử vong nhồi máu tim nguyên nhân tim mạch KẾT LUẬN Bệnh nhân phẫu thuật tim mở THNCT tăng nồng độ glucose máu