So sánh mức độ cải thiện triệu chứng đường tiểu dưới sau phẫu thuật cắt u phì đại lành tính giữatiền liệt tuyến trên 50g và từ 50g trở xuống từ tháng 6 năm 2018 đến tháng 6 năm 2020 tại bệnh viện việt đức

1 ĐẶT VẤN ĐỀ U phì đại lành tính tiền liệt tuyến (UPĐLTTLT), hay gọi tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (TSLTTTL), bệnh thường gặp nam giới cao tuổi, gây nên triệu chứng đường tiểu dưới, ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng sống, tỷ lệ mắc bệnh tăng dần theo tuổi, xấp xỉ 90% nhóm tuổi 80 Điều trị bệnh TSLTTLT bao gồm phương pháp: điều trị bảo tồn (quan sát chờ đợi dùng thuốc), biện pháp xâm lấn nội soi qua niệu đạo, phẫu thuật nội soi ổ bụng phẫu thuật mổ mở; phẫu thuật nội soi qua niệu đạo (trasurethral resection prostate TURP) coi điều trị ―tiêu chuẩn vàng can thiệp ngoại khoa, giảm thiểu nhiều tai biến nguy hiểm; nhiên có số biến chứng, khó chịu cho bệnh nhân số bệnh nhân có nhiều bệnh mắc kèm gây khó khăn cho q trình can thiệp Triệu chứng đường tiểu biểu chủ yếu bệnh nhân UPĐLTTLT, làm ảnh hưởng trực tiếp chất lượng sống bệnh nhân Tại Việt Nam, điều trị UPĐLTTLT phương pháp phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo thực phổ biến, nhiên, chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá cải thiện triệu chứng đường tiểu sau phẫu thuật cắt UPĐLTTL (biểu chủ yếu bệnh) Do vậy, em xin thực đề tài: “ So sánh mức độ cải thiện triệu chứng đường tiểu sau phẫu thuật cắt u phì đại lành tính tiền liệt tuyến 50g từ 50g trở xuống từ tháng năm 2018 đến tháng năm 2020 bệnh viện Việt Đức bệnh viện đại học Y Hà Nội” nhằm mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm phì đại tiền liệt tuyến trọng lượng 50g từ 50g trở xuống Đánh giá mức độ cải thiện triệu chứng đường tiểu sau phẫu thuật cắt u phì đại lành tính tiền liệt tuyến 50g từ 50g trở xuống từ tháng năm 2018 đến tháng năm 2020 bệnh viện Việt Đức bệnh viện đại học Y Hà Nội Chương TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược giải phẫu tiền liệt tuyến Ở người trưởng thành, tuyến tiền liệt (TTL) nặng khoảng 20g, có dạng hình tháp đảo ngược hay hình lê, đỉnh liên tục với cổ bàng quang Cao trung bình 30 mm, rộng 40 mm, dày 25mm Vị trí hình thể ngồi: TTL nằm sau khớp mu; hồnh chậu hơng; trước bóng trực tràng; bàng quang, ơm bọc quanh niệu đạo sau TTL chia làm thùy: thùy phải thùy trái ngăn cách rãnh mặt sau, thùy thứ ba gọi thùy eo TTL nằm niệu đạo ống phóng tinh Hình 1.1 Hình cắt đứng dọc giữa, thể mối quan hệ TTL với cấu trúc khung chậu 1.1.1 Giải phẫu liên quan - Mặt trước phẳng dựng đứng, có thớ thắt vân dàn mỏng tỏa 2/3 Đám rối tĩnh mạch Santorini nằm mặt mặt sau khớp mu - Mặt sau nghiêng, áp vào mặt trước trực tràng qua cân tiền liệt phúc mạc Mặt rãnh chạy dọc chia thành hai thùy bên - Hai mặt bên lồi liên quan với ngách trước hố ngồi trực tràng - Nền áp với cổ bàng quang, chia làm phần: phần trước hay phần niệu đạo bàng quang liên quan tới cổ bàng quang, có thớ dọc bàng quang tỏa xuống Phần sau – phần sinh dục liên quan tới túi tinh - Đỉnh dạng tròn Tuyến xuyên qua từ tới đỉnh niệu đạo tuyến tiền liệt Mỗi đầu đoạn niệu đạo bao quanh thắt: chỗ nối với cổ bàng quang-cơ thắt trơn; phần đỉnh TTL - Cơ thắt vân 1.1.2 Giải phẫu cấu trúc bên * Phân loại theo Mc Neal: Mc Neal sử dụng danh từ vùng trung tâm, ngoại vi vùng chuyển tiếp nối hai vùng này, phân chia TTL thành vùng hay vành đai tuyến riêng biệt Niệu đạo mốc dùng để phân chia Phía sau niệu đạo vùng trung tâm, phía trƣớc vùng đệm Mỗi vùng tiếp xúc với phần định niệu đạo TTL + Vùng trung tâm (Central Zone - CZ): chiếm khoảng 20% khối lƣợng tuyến, bao quanh ống phóng tinh nửa sau niệu đạo đầu TTL Cấu trúc nhu mô tuyến, ống xuất tuyến đổ vào niệu đạo Vùng có tỷ lệ ung thư TTL thấp, từ 5-8% nơi phát sinh UPĐLTTLT + Vùng ngoại vi (Peripheral Zone - PZ): chiếm khoảng 75% khối lượng tuyến, bao gồm phần sau TTL bao quanh đoạn xa (đoạn dưới) niệu đạo tiền liệt tuyến Vùng đƣợc cấu tạo nhu mô TTL ống tuyến đổ vào phần ụ núi Đây nơi xuất phát chủ yếu 70% ung thƣ TTL phần lớn trường hợp viêm TTL + Vùng chuyển tiếp (Transition Zone - TZ): chiếm 5% khối lƣợng tuyến, bao quanh niệu đạo gần từ cổ bàng quang đến ụ núi, cấu tạo phần nhu mô TTL ống tuyến đổ vào phần ụ núi Đây nơi phát sinh TSLT-TTL + Vùng mô trước TTL (quanh niệu đạo): chiếm 1% khối lượng tuyến nằm dọc theo niệu đạo TTL, ôm sát niệu đạo bọc 2/3 chu vi phía sau niệu đạo + Vùng đệm xơ trước (Anterior fibro-muscular Zone - AZ): chiếm tới gần 1/3 tổng khối lượng TTL lại không chứa tuyến, gồm mô sợi trơn với tế bào tế bào xơ đan xen Hình 1.2 Phân vùng giải phẫu tuyến tiền liệt theo McNeal * Mạch máu thần kinh: + Động mạch: TLT cung cấp máu ĐM BQ ĐM trực tràng - ĐM BQ vào TLT, thường có nhiều ĐM chia nhánh chính: ĐM NĐ ĐM TLT - ĐM niệu đạo vào chổ nối TLT-BQ phía sau bên theo hướng vào trong, vng góc với niệu đạo ĐM đến cổ BQ vị trí đên đến 11 giờ, với nhánh lớn nhát phía sau ĐM chạy theo mặt lưng song song với niệu đạo, cung cấp máu cho TLT, tuyên quanh niệu đạo, vùng chuyển tiếp - ĐM TLT: cung cấp máu chủ yếu cho phần vỏ TLT, có nhánh nhỏ trước để phân nhánh vỏ bao TLT Bó ĐM chạy sau bên TLT với TK cương (bó mạch TK) tận hnh chậu Các nhánh vỏ qua TLT góc phải theo lưới mạch mô đệm cung cấp mô tuyến * Tĩnh mạch: - Dẫn lưu hệ tĩnh mạch TLT qua đám rối quanh TLT, tạo thành đám rối tĩnh mạch TLT 1.1.3 Thần kinh - Thần kinh đám rối TLT tách từ đám rối hạ vị - Phân bố TK giao cảm phó giao cảm từ đám rối hạ vị đến TLT qua TK cương TK theo nhánh ĐM vỏ đến phân nhánh thành thành phần mô đẹm tuyến - TK phó giao cảm tận vùng tuyến nang kích thích tiết - TK giao cảm gây co thắt trơn vỏ mô đệm - Các thuốc block adrenergic làm giảm trương lực vòng trước TLT mơ đệm, làm cải thiện niệu dòng đồ bướu lành TLT - Peptidergic and nitric oxide synthase–containing neurons tìm thấy TLT tác động làm dãn trơn (Burnett, 1995) * Dẫn lưu bạch huyết: - Chủ yếu đổ vào hạch bịt hạch chậu phần nhỏ đổ vào nhóm hạch trước cùng, đổ hạch chậu 1.2 Sơ lược sinh lý tuyến tiền liệt TTL tuyến ngoại tiết kiểu ống túi, gồm nhiều nang nhỏ, lòng nang lót tế bào biểu mơ chế tiết hình trụ, làm nhiệm vụ tiết dịch TTL Lượng dịch TTL tiết chiếm khoảng 30% thể tích tinh dịch phóng lần giao hợp Dịch TTL bao gồm chất kẽm, acid xitric, fructose, photphorylcholin, specmin, acid amin tự phosphatase acid để ni dưỡng kích thích di động tinh trùng, giúp tinh trùng di chuyển đường sinh dục nữ TTL giúp ngăn cản tinh dịch chảy ngược phía bàng quang trình phóng tinh 1.3 Cơ chế bệnh sinh dịch tễ học Người ta nhận thấy tuổi tác rối loạn mơi trường nội tiết người cao tuổi có vai trò quan trọng nguyên nhân gây bệnh Testosterone có vai trò quan trọng chế bệnh sinh TSLTTTL Testosteron sản phẩm chủ yếu tế bào Leydig tinh hồn Testosteron khơng trực tiếp gây TSLT-TTL, để có hoạt tính thực testosterone phải chuyển thành dihydrotestosteron (DHT) nhờ kết hợp với enzym 5α - reductase DHT có tác dụng trực tiếp lên phát triển tăng sinh tuyến tiền liệt DHT gắn với thụ cảm thể (receptor) màng tế bào TTL chuyển mệnh lệnh tăng trưởng biệt hoá tế bào vào nhân tế bào làm cho phân chia nhân tế bào gây TSLT-TTL Ngoài ra, thay đổi tỉ số testosterone estrogene người cao tuổi, testosterone máu giảm dần estrogene lại tăng lên, làm tăng tỉ lệ thụ thể androgene, với yếu tố tăng trưởng (Fibroblast Growth Factor) đóng vai trò quan trọng nguyên nhân bệnh sinh TSLTTTL Bệnh TSLTTTL phát triển qua giai đoạn: (1) giai đoạn tổn thương vi thể (tương ứng với thuật ngữ: tăng sinh lành tính TTL-Benign prostatic hyperplasia-BPH: chẩn đốn thơng qua xét nghiệm giải phẫu bệnh lý Đặc trưng phương diện giải phẫu bệnh lý tăng sinh lành tính tế bào cơ, tổ chức liên kết và/hoặc tế bào tuyến); (2) giai đoạn tổn thương đại thể, nhân bệnh phát triển to lên giai đoạn vi thể sang đại thể làm cho tuyến tiền liệt to lên thể tích (tương ứng với thuật ngữ:tuyến tiền liệt lớn lành tính-Benign prostatic enlargement- BPE: thể tích TTL >25ml); (3) giai đoạn TSLTTTL có triệu chứng lâm sàng (tương ứng với thuật ngữ: tắc nghẽn tuyến tiền liệt lành tính -Benign prostatic obstruction-BPO: xảy chèn ép niệu đạo tăng sinh lành tính TTL TTL lớn lành tính) 1.4 Chẩn đốn UPĐLTTLT 1.4.1 Lâm sàng 1.4.1.1 Cơ Bản thân phì đại tuyến tiền liệt khơng có triệu chứng gì, triệu chứng mà u xơ tuyến tiền liệt gây triệu chứng mượn hệ tiết niệu, biểu bới triệu chứng đường tiểu (LUTS) TSLTTTL nguyên nhân thường gặp gây hội chứng đường niệu Khi TTL tăng sản gây chèn ép niệu đạo cổ bàng quang vùng chuyển tiếp tăng thể tích làm cho niệu đạo dài ra, dẹt lại cong dẫn đến cản trở lưu thôngvà/hoặc vùng trung tâm tăng sản gây che lấp đường cản trở lưu thông niệu đạo (gây tắc nghẽn học cản trở đường niệu đạo cổ bàng quang) TTL bao gồm nhiều sợi trơn, collagen mô tuyến Những sợi trơn mô bao tuyến tiền liệt cổ bàng quang chịu điều khiển hệ adrenergic hệ cholinergic đặc biệt alpha1 adrenergic Khi có thay đổi tỷ lệ sợi trơn, collagen mô tuyến gây kích thích hệ thần kinh giao cảm adrenergic gây co thắt dẫn đến gây tắc nghẽn động học cản trở đường niệu đạo cổ bàng quang Chính tắc nghẽn đường bàng quang (bao gồm tắc nghẽn học và/hoặc tắc nghẽn động học) làm cho co bóp bàng quang khơng ổn định, dẫn đến phát triển sản, phì đại lắng đọng collagen bàng quang Giai đoạn muộn dẫn đến tận thần kinh giảm, sợi bàng quang biến đổi thành sợi tạo keo, thành bàng quang giãn mỏng trương lực, dẫn đến bàng quang phản xạ tống nước tiểu bình thường giảm đàn hồi mô bàng quang Các yếu tố cản trở đường niệu đạo và/hoặc suy giảm co bóp bàng quang gây nên rối loạn tiểu tiện biến chứng Do đó, biểu Triệu chứng đường tiểu (LUTS) bao gồm nhóm triệu chứng chính: tắc nghẽn kích thích * Các triệu chứng tắc nghẽn: - Dòng tiểu yếu - Tiểu ngắt quãng - Khó bắt đầu tiểu - Phải rặn tiểu - Thời gian tiểu kéo dài - Nước tiểu nhỏ giọt sau đái - Cảm giác tiểu không hết * Các triệu chứng kích thích: - Tiểu nhiều lần - Tiểu đêm - Tiểu gấp (không nhịn được) 1.4.1.2 Các thăm khám chẩn đoán thường dùng bệnh TSLTTTL - Điểm số triệu chứng - Thang điểm số triệu chứng tuyến tiền liệt (IPSS) với câu hỏi khuyến cáo sử dụng trở thành tiêu chuẩn quốc tế chứng minh phản ánh xác tồn triệu chứng rối loạn tiểu tiện bệnh nhân tháng trước Thang điểm trở thành thông số dùng để theo dõi thay đổi triệu chứng qua thời gian sau can thiệp Đánh giá độ nặng triệu chứng thang điểm IPSS phần quan trọng đánh giá ban đầu có giá trị lớn việc định điều trị, tiên đoán theo dõi đáp ứng với điều trị 10 Bảng thang điểm gồm câu hỏi với tổng số điểm 35 điểm Mức độ bệnh dựa vào thang điểm phân loại sau: Rối loạn tiểu tiện mức độ nhẹ (0-7điểm) Rối loạn tiểu tiện mức độ Trung bình (8-19 điểm) Rối loạn tiểu tiện mức độ Nặng (20-35 điểm) Bảng 1.1 Thang điểm IPSS Đánh giá chất lượng sống (Qol): thực chất câu hỏi thứ thang điểm IPSS, đánh giá ảnh hưởng triệu chứng rối loạn tiểu tiện đến chất lượng sống, đo lường mức độ chịu đựng bệnh nhân triệu chứng họ chất lượng sống họ Bảng 1.2 Đánh giá chất lượng sống (QoL) 32 KẾ HOẠCH THỰC HIỆN Thời gian Nội dung kế hoach 4/2019- 6/2019 Hoàn thiện đề cương 6/2019- 10/2019 Bảo vệ đề cương 10/2019- 5/2020 Luân khoa, luân viện, lấy số liệu nghiên cứu 5/2020- 10/2020 Bảo vệ đề cương Ghi TÀI LIỆU THAM KHẢO J de la Rosette et al (2007) Guidelines on the benign prostatic hyperplasia, European Association of Urology Roger S Kirby and McConnell J.D (1995) Benign prostatic hyperplasia, Health press, Oxford Trần Đức Thọ (2001) Nghiên cứu tần suất u tiền liệt tuyến Việt Nam, Đề tài cấp Bộ, Bộ Y tế Vũ Sơn, Phạm Ngọc Khái, Lê Ngọc Từ cộng (2010) Kết điều tra dich tễ tăng sản lành tính tuyến tiền liệt số cụm dân cư tỉnh Thái Bình Y học Việt Nam, 2, 47-52 Trần Văn Hinh (2013) Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt Bệnh lý khối u đường tiết niệu, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 7-33 Trần Đức Thọ Đỗ Thị Khánh Hỷ (2003) Bệnh u lành tuyến tiền liệt, Nhà xuất Y học, Hà Nội J de la Rosette et al (2004) Guidelines on Benign Prostatic Hyperplasia, European Association of Urology Hermann T.R et al (2011) Guidelines on Lasers and Technologies, European Association of Urology Frank H Netter (2012) Atlas giải phẫu người (Atlas of human anatomy), Nhà xuất Y học, Hà Nội 10 Patric Pfeifer (2000) Sổ tay siêu âm tiền liệt tuyến qua trực tràng (bản dịch), Nhà xuất khoa học kỹ thuật, Hà Nội 11 David M Berman et al (2012) Development, molecular biology and physiology of the prostate Campbell Walsh Urology, tenth edition, Elsevier Saunders, Philadelphia, 2531-2569 12 Đỗ Thị Khánh Hỷ (2003) Nghiên cứu số đặc điểm dịch tễ học u phì đại tuyến tiền liệt đánh giá vai trò PSA huyết chẩn đốn tiên lượng bệnh, Luận án tiến sĩ, Trường Đại học Y Hà Nội 13 Hội Tiết niệu-thận học Việt Nam (2014) Hướng dẫn xử trí tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt, Nhà xuất Y học, Hà Nội 14 Nguyễn Bửu Triều Lê Ngọc Từ (2007) U phì đại lành tính tuyến tiền liệt Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 419-427 15 Roehrborn G Claus (2012) Benign Prostatic Hyperplasia: Etiology, Pathophysiology, Epidemiology, and Natural History Campbell walsh urology, tenth edition, Elsevier Saunders, Philadelphia, 2570-2610 16 Nguyễn Đạo Thuấn cộng (2002) Triệu chứng đường niệu Niệu học lâm sàng, Nhà xuất Y học, Thành phố Hồ Chí Minh, 78- 98 17 Đỗ Ngọc Thể (2019) Nghiên cứu ứng dụng đánh giá kết điều trị bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt phương pháp bốc lưỡng cực qua nội soi niệu đạo 18 Nguyễn Thúy Hiền, Sử dụng thang điểm IPSS chẩn đoán đánh giá kết phẫu thuật nội soi u phì đại lành tính tuyến tiền liệt 19 Trần Xuân Vịnh, Kết bước đầu phẫu thuật cắt u xơ tuyến tiền liệt qua niệu đạo 20 Mai Tiến Dũng, (2013) Đánh giá kết phẩu thuật nội sơi điều trị u phì đại lành tính tuyến tiền liệt khích thước lớn BV Việt Đức 21 Nguyễn Đạo Uyên (2016), Đánh giá kết điều trị u phì đại lành tính tuyến tiền liệt có kích thước lớn phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2014 - 2015 PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU So sánh mức độ cải thiện triệu chứng đường tiểu sau phẫu thuật cắt u phì đại lành tính tiền liệt tuyến 50g từ 50g trở xuống từ tháng năm 2018 đến tháng năm 2020 bệnh viện Việt Đức bệnh viện đại học Y Hà Nội I Hành Họ tên bệnh nhân: Tuổi: 3.Giới: Nam Nữ Nghề nghiệp: Địa chỉ: Liên hệ : Số ĐT: Ngày vào viện: / / Thời gian nằm viện: Ngày viện: / / Ngày PT: / / ngày Lý vào viện: II Tiền sử: Khỏe mạnh Bệnh nội khoa 10 Bệnh ngoại khoa 11 Tiền sử gia đình III Lâm sàng 12 Lí vào viện: 13 Xử trí, điều trị từ trước: Bệnh tật Triệu chứng lâm sàng: 14 Toàn thân: 15 Cơ năng: Dòng tiểu yếu x Tiểu ngắt quãng x Khó bắt đầu tiểu x Phải rặn tiểu x x Thời gian tiểu kéo dài x Nước tiểu nhỏ giọt sau đái x Cảm giác tiểu không hết Tiểu nhiều lần x Tiểu đêm x Tiểu gấp (không nhịn được) x Thang điểm IPSS: Tổng điểm: 16 Thực thể: Thăm trực tràng: 17 Triệu chứng phối hợp: Cận lâm sàng: 18 Kích thước tiền liệt tuyến 19 Lượng nước tiểu tồn dư 20 Định lượng PSA 21 Lưu lượng đỉnh dòng tiểu (Qmax) 22 Sinh thiết tiền liệt tuyến III Điều trị 23 Phương pháp điều trị: Cắt UPĐLTTLT nội soi qua đường niệu đạo 24.Diễn biến sau mổ: 25 Tái khám sau tháng *Lâm sàng Dòng tiểu yếu x Tiểu ngắt quãng x Khó bắt đầu tiểu x Phải rặn tiểu x x Thời gian tiểu kéo dài x Nước tiểu nhỏ giọt sau đái x Cảm giác tiểu không hết Tiểu nhiều lần Tiểu đêm x x Tiểu gấp (không nhịn được) x Thang điểm IPSS:Tổng điểm: Kích thước tiền liệt tuyến lại Lượng nước tiểu tồn dư Lưu lượng đỉnh dòng tiểu (Qmax) 26 Đánh giá kết *Cải thiện triệu chứng năng: *Cải thiện thang điểm IPSS QoL: *Kích thước tiền liệt tuyến lại: *Lượng nước tiểu tồn dư sau mổ: *Qmax sau mổ: Nhận xét: BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NI TRNH NAM SN So sánh mức độ cải thiện triệu chứng đờng tiểu dới sau phẫu thuật cắt u phì đại lành tính tiền liệt tuyến 50g từ 50g trở xuống từ tháng năm 2018 đến tháng năm 2020 bệnh viện Việt Đức bệnh viện đại học Y Hà Nội Chuyờn ngnh : Ngoại khoa Mã số : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Vũ Nguyễn Khải Ca HÀ NỘI - 2019 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân BS : Bệnh sử CLCS : Chất lượng sống CLS : Cận lâm sàng CLVT : Cắt lớp vi tính CHT : Cộng hưởng từ LLĐ : Lưu lượng đỉnh LS : Lâm sàng NS : Nội soi NTTD : Nước tiểu tồn dư PT : Phẫu thuật SÂ : Siêu âm ST : Sinh thiết TLT : Tiền liệt tuyến TS : Tiền sử TSLTTTL : Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt TTL : Tuyến tiền liệt UPĐLTTLT : U phì đại lành tính tiền liệt tuyến XN : Xét nghiệm MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ... trước sau ph u thuật • Đánh giá chất lượng sống trước sau ph u thuật • Sự thay đổi tri u chứng đường ti u trước sau ph u thuật • Đo lượng nước ti u tồn dư trước sau ph u thuật 2.2.3 Thu thập... bình Sự cải thiện mức độ thang điểm IPSS sau ph u thuật Sự cải thiện mức độ QoL sau ph u thuật Từ nặng xuống nhẹ Từ trung bình xuống nhẹ Khơng cải thiện tăng mức độ 29 Bảng 3.8 Sự cải thiện (số... ti u kéo dài Nước ti u nhỏ giọt sau ti u Cảm giác ti u không hết Lâm sàng: cải thiện tri u chứng kích thích Ti u nhi u lần Ti u đêm Khơng nhịn ti u Từ nặng xuống trung bình Sự cải thiện mức độ