MÔ tả đặc điểm lâm SÀNG và NIỆU ĐỘNG học TRIỆU CHỨNG ĐƯỜNG TIỂU dưới ở BỆNH NHÂN tật nứt đốt SỐNG tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI từ 2013 2018

1.2.1.2 Niệu đạo [22]Niệu đạo nam bắt đầu từ lỗ trong niệu đạo ở cỗ bàng quang đi xuốngxuyên qua tiền liệt tuyến qua hoành chậu và màng đáy chậu rồi uốn cong ratrước và lên trên ra sau v

NGUYỄN THỊ NGA

M¤ T¶ §ÆC §IÓM L¢M SµNG Vµ NIÖU §éNG HäC TRIÖU CHøNG §¦êNG TIÓU D¦íI ë BÖNH NH¢N TËT NøT §èT SèNG T¹I BÖNH VIÖN B¹CH MAI Tõ 2013-2018

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018

NGUYỄN THỊ NGA

M¤ T¶ §ÆC §IÓM L¢M SµNG Vµ NIÖU §éNG HäC TRIÖU CHøNG §¦êNG TIÓU D¦íI ë BÖNH NH¢N TËT NøT §èT SèNG T¹I BÖNH VIÖN B¹CH MAI Tõ 2013-2018

Chuyên ngành : Phục hồi chức năng

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1.PGS.TS Phạm Văn Minh2.PGS.TS.Đỗ Đào Vũ

HÀ NỘI – 2018

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Chất xám quanh cống nãoGABA Gamma- amino butyric acid

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về tật nứt đốt sống 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Dịch tễ 3

1.1.3 Phôi thai học 4

1.1.4 Sinh bệnh học 5

1.1.5 Phân loại 6

1.1.6 Hậu quả 7

1.1.7 Phục hồi chức năng 9

1.2 Giải phẫu và sinh lý tiểu tiện 9

1.2.1 Giải phẫu chức năng bàng quang niệu đạo 9

1.2.2 Sinh lý quá trình tiểu tiện 13

1.2.3 Các yếu tố tham gia vào kiểm soát nước tiểu 14

1.3 Hội chứng đường tiểu dưới ở bệnh nhân tật nứt đốt sống 15

1.3.1 Đại cương về hội chứng đường tiểu dưới ở bệnh nhân tật nứt đốt sống 15

1.3.2 Triệu chứng lâm sàng hội chứng đường tiểu dưới ở bệnh nhân tật nứt đốt sống 16

1.4 Niệu động học 19

1.4.1 Đại cương về niệu động học 19

1.4.2 Đặc điểm niệu động học ở bệnh nhân tật nứt đốt sống 22

1.5 Các biến chứng hội chứng đường tiểu dưới ở bệnh nhân tật nứt đốt sông 23

1.6 Điều trị hội chứng đường tiểu dưới ở bệnh nhân tật nứt đốt sống 24

1.6.1 Mục tiêu điều trị 24

1.6.2 Điều trị không dùng thuốc 25

1.7.1 Các nghiên cứu trên thế giới 27

1.7.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam 28

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 29

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29

2.2 Phương pháp chọn mẫu 29

2.3 Cỡ mẫu 29

2.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu: 30

2.5 Phương pháp nghiên cứu 30

2.5.1 Sơ đồ nghiên cứu 30

2.5.2 Thiết kế nghiên cứu: 30

2.5.3 Phương tiện, công cụ nghiên cứu 30

2.5.4 Quy trình thăm dò niệu động học 31

2.6 Các biến số 33

2.7 Mẫu bệnh án nghiên cứu 35

2.8 Sai số và các phương pháp khống chế sai số 37

2.8.1 Các sai số có thể gặp trong nghiên cứu 37

2.8.2 Các phương pháp khống chế sai số 37

2.9 Xử lý số liệu 37

2.10 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 37

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 39

3.1 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu 39 3.2 Đặc điểm lâm sàng hội chứng đường tiểu dưới ở bệnh nhân tật nứt đốt sống .41

3.2.3 Đặc điểm lâm sàng hội chứng đường tiểu dưới giai đoạn sau đi tiểu

ở bệnh nhân tật nứt sống 42

3.3 Đặc điểm niệu động học hội chứng đường tiểu dưới ở bệnh nhân tật nứt đốt sống 42

3.3.1 Đặc điểm niệu động học hội chứng đường tiểu dưới giai đoạn chứa đựng ở bệnh nhân tật nứt đốt sống 43

3.4 Mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và kết quả niệu động học 45

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 48

4.1 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu 48

4.2.Đặc điểm lâm sàng hội chứng đường tiểu dưới ở bệnh nhân tật nứt đốt sông 48

4.3.Đặc điểm niệu động học hội chứng đường tiểu dưới ở bệnh nhân tật nứt đốt sống 48

4.4 Mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và đặc điểm niệu động học ở bệnh nhân tật nứt đốt sống 48

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 49 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.2: Các phương pháp niệu động học 19

Bảng 2.1:Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu 33

Bảng 3.1:Đặc điểm tuổi giới của nhóm đối tượng nghiên cứu 39

Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng các triệu chứng đường tiểu dưới giai đoạn chứa đựng ở trẻ từ nhỏ hơn 5 tuổi 41

Bảng 3.3 Đặc điểm lâm sàng triệu chứng đường tiểu dưới giai đoạn chứa đựng ở những bệnh nhân từ 5 tuổi trở đi 41

Bảng 3.4:Tỷ lệ bệnh nhân tiểu không tự chủ hoặc tiểu gấp ở bệnh nhân tật nứt đốt sống 41

Bảng 3.5:Tần số đi tiểu mỗi ngày ở bệnh nhân tật nứt đốt sống 42

Bảng 3.6 Tần số bệnh nhân đi tiểu đêm ở bệnh nhân tật nứt đốt sống 42

Bảng 3.7:Triệu chứng đường tiểu dưới sau đi tiểu ở bệnh nhân tật nứt đốt sống 42

Bảng 3.8:Khám lâm sàng trước khi làm niệu động học 42

Bảng 3.9 Phân loại độ giãn nở bàng quang theo các tác giả 43

Bảng 3.10 Phân loại dung tích bàng quang theo lứa tuổi 43

Bảng 3.11 Cảm giác bàng quang ở bệnh nhân tật nứt đốt sống 43

Bảng 3.12:Sự co bóp của cơ bàng quang 44

Bảng 3.13:Lượng nước tiểu tồn dư ở bệnh nhân tật nứt đốt sống 44

Bảng 3.14:Mối liên quan giữa bàng quang nhỏ với tiểu nhiều lần 45

Bảng 3.15: Mối quan hệ giữa tiểu không tự chủ và giảm cảm giác bàng quang 46

Bảng 3.16: Mối liên hệ giữa tăng co bóp cơ bàng quang với tiểu gấp 46

Bảng 3.17:Mối quan hệ giữa co bóp không tự chủ cơ bàng quang với hiện tượng són tiểu 46

Bảng 3.18: Mối quan hệ giữa tiểu ngập ngừng và bất đồng vận cơ bàng quang-cơ thắt 47

Bảng 3.19: Mối quan hệ giữa thể tích nước tiểu tồn dư và cảm giác tiểu không hết 47

Biểu đồ 3.2: Phân loại tật nứt đốt sống theo tổn thương vận động 40

Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân tật nứt đốt sống theo vị trí tổn thương 40

Biểu đồ 3.4: Co bóp không tự chủ của bàng quang 44

Biểu đồ 3.5: Bất đồng vận bàng quang cơ thắt 45

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tật nứt đốt sống (Spina bifida) hay còn gọi là khiếm khuyết đường giữađốt sống (Spina dysraphism) là thuật ngữ chỉ sự khuyết không đóng kín ốngthần kinh xảy ra trong vòng 25 ngày đầu tiên của thai kỳ vốn nó phải đượcđóng kin khi trẻ trưởng thành dẫn đến các rối loạn chức năng thần kinh phíadưới tổn thương như vận động, đại tiểu tiện, hô hấp… Tật nứt đốt sống chialàm hai thể: thể hở (spina bifida aperta) và thể kín (spina bifida occulta) vớicác biểu hiện, triệu chứng lâm sàng và mức độ rất khác nhau [1],]

Tại Mỹ, tỷ lệ tật nứt đốt sống vào khoản 1/1000 trẻ sơ sinh, tuy nhiên

số liệu này đã giảm kể từ khi Cục quản lý thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kìkhuyến cáo bổ sung a xít folic từ các loại hạt (3) Tại Việt Nam chưa có cácnghiên cứu thống kê số liệu cụ thể nhưng ước tính tỷ lệ này khoảng 1/250-

500 trẻ mắc [4]

Tật nứt đốt sống là một dị tật phức tạp thường gây tử vong sớm nhất làthể phối hợp với não úng thủy và biến chứng hệ tiết niệu Tuy nhiên, nhữngnăm gần đây, với sự phát triển của y học, tỷ lệ sống sót tới tuổi trưởng thànhngày càng được cải thiện Thống kê cho thấy có 85-90% trẻ sinh ra vào năm

1975 có thể sống tới tuổi trưởng thành và con số này đã tăng gấp đôi so vớinhững trẻ sinh năm 1995 [5] Với tính chất phức tạp và để lại nhiều hậu quảnghiêm trọng nên chi phí để điều trị, chăm sóc và quản lý y tế cho bệnh nhântật nứt đốt sống ngày càng gia tăng Chi phí dành cho người bị tật nứt đốtsống tăng từ 236,000 lên tới 319,000 đô la Mỹ trong vòng 20 năm qua [6)]Hơn 90% các bệnh nhân tật nứt đốt sống có rối loạn chức năng đường tiểudưới [7)] và chi phí để điều trị riêng vấn đề này chiếm tới 20,1% chi phí y tếchăm sóc y tế cho nhóm bệnh nhân này [(8)] Nếu không được chẩn đoán,điều trị và quản lý đúng, kịp thời các biến chứng có thể xảy ra gây ảnh hưởng

trầm trọng đến sức khoẻ cũng như chất lượng cuộc sống của người bệnh Mộttrong các biểu hiện thường gặp và để lại hậu quả nghiêm trọng ở bệnh nhântật nứt đốt sống là bàng quang thần kinh Với các biểu hiện triệu chứng thầmlặng nên thường được chẩn đoán muộn khi đã có các biến chứng nặng nhưtrào ngược bàng quang niệu quản,,nhiễm trùng tiết niệu tái diễn,sỏi thận –bàng quang, ung thư bàng quang, rối loạn chức năng tình dục,tổn và cuốicùng là tình trạng suy thận mạn [(9)] Suy thận làm gia tăng chi phí y tế và lànguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở bệnh nhân tật nứt đốt sống thuộc mọilứa tuổi [(10)] Chính vì vậy bệnh nhân bị tật nứt đốt sống cần được tiếp cậnđiều trị đa chuyên ngành như nhi khoa, thận tiết niệu, ngoại khoa, thần kinhquan tâm Tuy nhiên tại Việt Nam, vấn đề chẩn đoán sớm, điều trị, chăm sóc

y tế chưa đầy đủ, còn nhiều bệnh nhân bị bỏ sót hoặc chẩn đoán khi đã cónhững biến chứng đặc biệt là rối loạn chức năng đườn tiết niệu dưới Theokhảo sát của chúng tôi, chưa có nhiều bài báo đề cập đến vấn đề này, đặc biệt

là sử dụng các phương tiện chuyên khoa xác định chẩn đoán cũng như đánhgiá nguy cơ cho người bệnh Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài

’Mô tả đặc điểm lâm sàng và niệu động học triệu chứng đường tiết niệu dưới ở bệnh nhân bị tật nứt đốt sống tại bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2013-2018’ với hy vọng đem lại bằng chứng khoa học tốt trọng thực hành

lâm sàng là cần thiết và khả thi Nghiên cứu chúng tôi có hai mục tiêu

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng triệu chứng đường tiết niệu dưới ở bệnh nhân

bị tật nứt sống tại bệnh viện Bạch Mai

2 Mô tả đặc điểm niệu động học triệu chứng đường tiết niệu dưới ở bệnh nhân bị tật nứt đốt sống tại bệnh viện Bạch Mai

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về tật nứt đốt sống

1.1.1 Định nghĩa

Tật nứt đốt sống(spinal bifida) là tình trạng thiếu hụt của phần sau đốtsống nên ống sống không đóng kín làm cho tuỷ sống thần kinh hoặc màngtuỷ thoát ra ngoài gây nên những hậu quả nghiêm trọng [11]

1.1.2 Dịch tễ

Tật nứt đốt sống là một trong hai nguyên nhân hay gặp nhất của dị tậtống thần kinh ảnh hưởng khoảng 3000 trẻ sơ sinh mỗi năm tại Mỹ.Tỷ lệ nàythay đổi phụ thuộc chủng tộc, sắc tộc khác nhau trong đó tỷ lệ thấp nhất là ởphụ nữ Mỹ gốc Phi và người châu Á, tỷ lệ cao nhất gặp ở phụ nữ gốc TâyBan Nha [12] Tại các nước châu Âu, tỷ lệ bệnh nhân tật nứt đốt sống đãgiảm nhờ kết quả từ công tác quản lý trước sinh, tuy nhiên con số này ở Mỹvẫn tương đối cao, ước tính 1/1000 trẻ năm 1993.Trong một nghiên cứu gầnhơn được tiến hành trên 10 bang nước Mỹ, tỷ lệ những người trong độ tuổi 0-

19 mắc bệnh rơi vào khoảng 3,7/1000 dân năm 2002.Tất cả các trường hợpcùng độ tuổi đó đang sống ước tính 24860 ca vào năm 2002 [13]

Một điều đáng ngạc nhiên, những trẻ sơ sinh dù gốc Tây Ban Nha haykhông đều giảm tỷ lệ mắc tật nứt đốt sống kể từ khi bổ sung các acid folic từcác loại hạt.Một số các thử nghiệm lâm sàng đã chỉ ra rằng việc tăng sử dụngacid folic có thể làm giảm nguy cơ sinh non bị ảnh hưởng bởi dị tật ống thầnkinh từ 50-70% Mặc dù ảnh hưởng của acid folic lên các dị tật ống thần kinhdường như không liên quan đến các chủng tộc, sắc tộc, nhưng hiện nay vẫnchưa rõ cơ chế ảnh hưởng [12]

Khuyến cáo của viện hàn lâm nhi khoa Hoa Kỳ(American Academy ofPediatrics-AAP) về ván đề bổ sung acid folic

-Tất cả những phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ:400microgram hoặc 0,4miligram/ngày

- Những phụ nữ có tiền sử sinh ra trẻ có dị tật ống thần kinh:4000microgram hoặc 4 miligram/ngày 1 tháng trước khi thụ thai và trong suốt

Tỷ lệ sống sót của trẻ tật nứt đốt sống những năm qua đã cải thiện đáng

kể, điều này có thể do những tiến bộ trong điều trị nội, ngoại khoa, nhờ đặtdẫn lưu não thất ổ bụng, hay đặt thông tiểu ngắt quãng [5].Hiện nay 85-90%trẻ có thể sống tới tuổi trưởng thành và khi so sánh những đứa trẻ sinh năm

1975, con số này gấp đôi ở những người sinh năm 1995 [5]

Ban đầu là sự dày lên của một dải dọc lớp ngoại bì nằm ở phía lưng củathừng nguyên sống (notochord) gọi là tấm thần kinh(neural plate)

Các tế bào hai bên tấm thần kinh phát triển lên thành những nếp thầnkinh và phần lõm giữa gọi là rãnh hay máng thần kinh(neural groove)

Rãnh tiếp tục lõm sâu, hai bờ quặp lại tiến triển lại gần nhau và sát nhậpđường giữa lưng phôi để tạo thành ống thần kinh (neural tube)

Ống thần kinh bắt đầu khép lại và tách rời khỏi ngoại bì thì hai dải dọccác tế bào ở các chỗ nối tiếp của tấm thần kinh với ngoại bì thân thể tạo thànhmào thần kinh (neural crest) cũng tạm thời sát nhập với nhau ở đường giữa

Về sau chúng tựu tách nhau ra và nằm hai bên ống thần kinh rồi trở thành cáchạch của rễ thần kinh sống.Ống thần kinh sẽ được đóng hoàn toàn vào ngàythứ 28 Bất kì nguyên nhân nào gây rối loạn quá trình hình thành tạo ống thầnkinh đều tạo ra dị tật ống thần kinh

Về chiều dài: Trong 3 tháng đầu của phôi, tuỷ sống và cột sống pháttriển cùng tốc độ.Tuỷ sống chiếm toàn bộ chiều dài của ống sống, các dâythần kinh sống thoát ra thẳng góc với tuỷ thoát ra các lỗ gian đốt ở giữa haithân đốt sống Bắt đầu từ tháng thứ tư, thân đốt sống phát triển mạnh hơn tuỷsống, đặc biệt nửa đuôi của phôi Cho nên khi sinh tuỷ sống chỉ tận hết ở bờdưới thân đốt sống thắt lưng thứ ba Kết quả các dây thần kinh sống chạychếch từ đoạn tuỷ nguyên uỷ của chúng tới mức tương đương cột sống Các rễcủa dây thần kinh thắt lưng và cùng bị kéo xuống dưới bởi ống sống tạo nênđuôi ngựa

1.1.4 Sinh bệnh học [12]

Tật nứt đốt sống là bệnh điển hình xảy ra do thất bại quá trình tạo thànhống thần kinh Ống thần kinh không được ra vì một lý do nào đó gây ra hiệntượng không đóng kín được, ngăn cảm các trung bì tiến vào thừng nguyênsống từ cơ và xương để bao quanh và bảo vệ ống Tất cả các rối loạn cơ chếtham gia vào sự bảo vệ này đều được coi là nguyên nhân gây nên tật nứt đốtsống Mặc dù đó là giả thuyết được thừa nhận rộng rãi song một số tác giả lại

nêu lên những quan điểm khác Dias và các cộng sự cho rằng một vài dạngthoát vị tuỷ-màng tuỷ không liên quan đến quá trình hình thành ống thần kinh

mà sự thất bại của hạch Henson đặt xuống thừng nguyên sống một cáchchính xác hoặc liên quan đến những sai sót trong giai đoạn phôi vị gây lỗiđáng kể ở giai đoạn cảm ứng ống thần kinh

Cơ chế hình thành và đóng ống thần kinh rất đa dạng Những thay đổi vềmặt hình thái xảy ra trong quần thể tế bào dẫn đến tấm thần kinh hình thànhnhư một cấu trúc dạng ống vào tuần thứ 12-14 Một vài cơ chế tham gia vàođóng ống thần kinh như sự tương tác giữa các glycoprotein và các phân tửdính tế bào (CAM), sự tương tác của các receptor và các protein tín hiệu khácnhau, sự liên kết của các chân giả dạng sợi(filopodia) và hình thành sự liênkết giữa các tế bào

Thất bại hiện tượng cảm ứng của dị tật ống thần kinh bởi các thừngnguyên sống có thể dẫn tới sự phát triển không hoàn toàn của thần kinh trungương Ngoài ra dị tật ống thần kinh còn do sự thất bại cảm ứng sự phát triểntrung bì và ngoại bì thần kinh Cảm ứng thần kinh liên quan phân tử hoà tanđược tạo bởi các gen, đặc biệt các phân tử tín hiệu bề mặt tế bào cần thiết cho

sự di trú của tế bào trong thời gian phát triển ống thần kinh và các tín hiệutrực tiếp giữa tế bào-tế bào

-Tật nứt đốt sống thể thoát vị màng tuỷ: Màng tuỷ bị đẩy ra ngoàikhoảng hở của tuỷ sống, tuy nhiên phần tuỷ sống thường không bị ảnh hưởng

gì Thoát vị thường xảy ra ở phía sau, hiếm khi thoát vị ra phía trước dọcxương cùng [20] Chụp cộng hưởng từ (MRI) cột sống thắt lưng có ý nghĩaxác định chiều dài của thương tổn [21] Bệnh nhân thể thoát vị màng tuỷthường có biểu hiện lâm sàng đa dạng tuỳ thuộc vào vị trí thương tổn

-Tật nứt đốt sống thể tuỷ-màng tuỷ: trong bao thoát vị có chứa cả tuỷ vàmàng tuỷ Nếu có lớp mỡ xâm nhập vào bao thoát vị gọi là lipo-meningcele.Đây là thể bệnh hay gặp nhất với các vị trí thương tổn thường ở vùng cột sốngthắt lưng hoặc vùng cùng cụt Nếu bệnh nhân tổn thương ở vùng cùng thì khảnăng đi lại thường cao, tuy nhiên thương tổn càng lên cao chức năng chi dướicàng hạn chế Những trẻ kèm theo thoát vị hạnh nhân tiểu não(Arnorld ChiariII) thường kèm theo chậm phát triển trí tuệ Trong một loạt các nghiên cứunăm 1975, 52% các trường hợp bệnh nhân tật nứt đốt sống thể tuỷ-màng tuỷ

từ L2 trở lên có IQ nhỏ hơn 50

1.1.6 Hậu quả [12]

Những tổn thương tuỷ sống trong tật nứt đốt sống thường kèm theo các

dị tật khác nhau gây ra tổn thương đa cơ quan ảnh hưởng đến nhiều mặt củasức khoẻ thậm chí có thể gây tử vong Khiếm khuyết vận động và cảm giác đadạng và tuỳ thuộc vào vị trí và chiều dài thương tổn

Khi chăm sóc bệnh nhân tật nứt đốt sống cần chú ý hai khái niệm:mứctổn thương giải phẫu và mức tổn thương chức năng Hai điều này sẽ giúp chocác nhân viên y tế đưa ra những thông tin tiên lượng về kết quả điều trị củabệnh nhân sau này Những tổn thương tuỷ sống có thể gây ra những khiếmkhuyết vận động và cảm giác không tương xứng Khiếm khuyết về cảm giácthường liên quan đến khối u da

Bàng quang thần kinh và rối loạn chức năng ruột có thể xảy ra ở tất cảcác bệnh nhân tật nứt đốt sống Điều này luôn đúng kể cả ở các bệnh nhânkhông có rối loạn vận động hay mất chi.

Bảng 1.1: Chi phối theo khoanh tuỷ và các rối loạn liên quan

khép háng

Cơ mông nhỡGiạng háng

Cơ mông lớnDuỗi khớp háng

Peroneal eversion

Cơ tam đầu cẳng chânGấp bàn chân

Cơ chày sauGấp bàn chânNgón

chân

Duỗi ngón cái

Gấp ngón cáiFoot intrinsicsĐáy

Cavus footRối loạn chức

Cavus footRối loạn

Co rút gập gốiEquinus footRối loạn chức năng bàng quang và ruột

Vẹo, ưỡn cột sống

Co rút duỗi gối

Co rút gấp háng, gốiRối loạn chức năng bàng quang và ruột

năng bàng quang và ruột

chức năng bàng quang

và ruột

1.1.7 Phục hồi chức năng [12]

Vai trò của chuyên gia phục hồi chức năng đối với các dị tật ống thầnkinh là phải nắm vững các tổn thương liên quan và sử dụng các phương phápthích hợp để xây dựng kế hoạch phục hồi cho bệnh nhân tật nứt đốt sống Kếhoạch này phải dựa trên vị trí tổn thương, tuổi, tiềm lực gia đình và xã hội.Thông thường để phục hồi chức năng bệnh nhân tuỷ sống thường bao gồm

- Phục hồi chức năng vận động

- Phục hồi chức năng bàng quang

- Phục hồi chức năng ruột

- Phục hồi về nhận thức

1.2 Giải phẫu và sinh lý tiểu tiện

1.2.1 Giải phẫu chức năng bàng quang niệu đạo

1.2.1.1 Bàng quang [22]

Bàng quang là một túi nước tiểu từ thận xuống qua niệu quản trước khithải ra ngoài Bình thường bàng quang nằm trong vùng chậu hông bé trênhoành chậu sau xương mu trước các tạng sinh dục và sau trực tràng

Ở trẻ sơ sinh bàng quang có hình quả lê kéo dài và nằm tương đối cao sovới người lớn Lỗ niệu đạo trong ngang mức bờ trên khớp dính mu và bàngquang là một cơ quan nằm trong ổ bụng hơn là nằm trong chậu hông bé, kéodài lên tới khoảng 2/3 khoảng cách từ mu tới rốn và được treo vào rốn bởi

ống niệu rốn Sau này bàng quang mới hạ thấp xuống dần và tới vị trí ngườitrưởng thành vào tuổi sau dậy thì

Bàng quang khi rỗng có hình tháp tam giác gồm một đỉnh, một đáy, một

cổ, mặt trên và hai mặt dưới bên Phần giới hạn bởi 4 mặt nói trên gọi là thânbàng quang Khi đầy các bờ bàng quang tròn lại và biến mất, bàng quang trởlên có hình trứng Khi bàng quang căng mức độ trung bình, nó vượt lên trênkhớp mu khoảng 5cm Khi căng bàng quang có thể lên tới rốn thậm chí là caohơn nữa

Mặt trong của bàng quang phủ một lớp niêm mạc có màu hồng nhạt, colại thành những nếp nhăn khi bàng quang khi rỗng và các nếp bị xoá nhoà khibàng quang đầy Đáy của bàng quang có mọt vùng nhẵn hình tam giác gọi làtam giác bàng quang và được giới hạn bởi hai lỗ niệu quản và lỗ trong niệuđạo Khi bàng quang rỗng, các lỗ niệu quản cách nhau khoảng 2,5cm và cócùng khoảng cách với lỗ trong niệu đạo Khi bàng qunag đầy, khoảng cáchnày lên tới 5cm

Thành bàng quang có ba lớp chính:thanh mạc, cơ và niêm mạc Lớp cơtạo nên cơ bàng quang(M detrusor vesicae) gồm ba lớp tế bào cơ trơn:hailớp cơ trơn dọc ngoài và một lớp cơ vòng ở giữa Các thớ cơ này giao nhaugiữa các lớp nên thực tế không thể tách rời riêng rẽ ba lớp Lớp cơ dọc ngoàichạy dọc hai bên dưới bàng quang vòng qua đỉnh tới mặt trên rồi đi xuốngđáy bàng quang để hoà lẫn bao tuyến tiền liệt hoặc vùng trước âm đạo Lớp

cơ vòng ở giữa rất mỏng, phân bố rải rác không đều ở thân bàng quang, phầnlớn các sợi cơ chạy teo hướng chếch Tại vùng cổ bàng quang các lớp cơ vòngquanh lỗ trong niệu đạo gọi là cơ thắt bàng quang(sphincter vesicae) Lớp cơdọc trong mỏng, xếp hình lưới bắt đầu từ sau các lỗ niệu quản tập trung sautiền liệt tuyến và bám vào các sợi thuỳ giữa của tuyến Đó là các cơ của niệuquản giữ niệu quản ở hướng chếch và tránh nước tiểu trào ngược vào niệu

1.2.1.2 Niệu đạo [22]

Niệu đạo nam bắt đầu từ lỗ trong niệu đạo ở cỗ bàng quang đi xuốngxuyên qua tiền liệt tuyến qua hoành chậu và màng đáy chậu rồi uốn cong ratrước và lên trên ra sau và ở bờ dưới khớp dính mu chui qua hành xốp, chạyvào trong vật xốp của dương vật và tận hết ở quy đầu bởi lỗ ngoài niệu đạo.Niệu đạo nam được chia thành 4 đoạn: đoạn trước tiền liệt, đoạn tiền liệttuyến, đoạn trung gian, đoạn xốp

1.2.1.3 Cơ thắt niệu đạo [22]

Cơ thắt trong niệu đạo ở cổ bàng quang là một cơ thắt trơn không theo ýmuốn chi phối bởi sợi thần kinh giao cảm và đối giao cảm tách ra từ đám rốithần kinh bàng quang

Cơ thắt ngoài niệu đạo (cơ thắt vân niệu đạo bao quanh đoạn niệu đạomàng là một cơ thắt vân hữu ý, chịu sự chi phối của thần kinh thẹn trong vàhoạt động theo ý muốn, ngay từ tuổi trẻ thơ

1.2.1.4 Thần kinh chi phối [23]

Thần kinh giao cảm chi phối cho đường tiết niệu dưới nằm ở vùng L2 synap với đám rối mạc treo tràng dưới, đám rối thần kinh hạ vị trước khitiếp xúc với các thụ cảm thể adrenergic ở vùng cổ bàng quang và đoạn gầncủa niệu đạo cũng như các thụ cảm thể các beta-adrenergic ở vùng thân bàngquang Sợi thần kinh giao cảm tiếp nối hạch phó giao cảm nằm ở cơ bàngquang và có tác dụng ức chế lên chính hạch đó Kích thích thần kinh phó giaocảm ở đoạn ngực-thắt lưng tạo ra norepinephrine ở đường tiểu dưới, gây giãn

T11-cơ bàng quang và co thắt T11-cơ bàng quang

Sợi phó giao cảm chi phối đường tiểu dưới nằm ở đoạn tuỷ S2-S4, đoạn

mà thông qua thần kinh chậu tới synap với các sợi phó giao cảm cholinergicnằm trong cơ bàng quang Acetycholin được giải phóng nhờ sự hoạt hoá cácthụ thể M2, M3 gây co cơ bàng quang mặc dù M1 nằm ở Các sợi phó giao

cảm chi phối đoạn niệu đạo gần giải phóng nitric oxide gây giãn cơ trơn niệuđạo Hoạt hoá phó giao cảm đoạn gần giải phóng ra nitric oxid ở đường tiểudưới gây giãn cơ bàng quang và giãn niệu đạo gần

Sợi thân thể chi phối cho cơ thắt ngoài nằm ở các nhân thẹntrong(Onufs) ở vùng S2-S4 thông qua thần kinh thẹn trong chi phối cho cơthắt vân niệu đạo Trung tâm trên tuỷ dưới sự kiểm soát có ý thức, gây kíchthích nhân thẹn trong giai đoạn đổ đầy gây co cơ thắt niệu đạo ngoài và cơsàn chậu để duy trì sự tự chủ khi đi tiểu trong khi ở giai đoạn tống xuất ảnhhưởng này bị ức chế gây giãn cơ thắt vân niệu đạo và cơ sàn chậu

1.2.1.5 Các trung tâm đi tiểu [23]

Điều hoà quá trình tiểu tiện liên quan đến vùng vỏ não, dưới vỏ, thânnão, tuỷ sống và bàng quang Vùng vỏ não nằm ở thuỳ trán và hồi đai cũngnhư các trung tâm dưới vỏ ức chế tác động đi tiểu của cầu não và kích thíchlên cơ thắt ngoài niệu đạo Điều này cho phép kiểm soát có ý thức quá trìnhtiểu tiện để quá trình tống xuât nước tiểu khỏi bàng quang bị trì hoãn cho tớikhi có địa điểm và thời gian thích hợp đi tiểu

Trung tâm tiểu tiện ở cầu não(pontine micturition center-PMC) hay cònđược gọi là nhân Barrington hoặc vùng M cần thiết cho sự phối hợp khi đitiểu Đó là sự điều hoá các tác dụng trái ngược nhau hệ giao cảm và hệ đốigiao cảm trên đường tiết niệu dưới Trong pha làm trống bàng quang, vùngPMC gửi các tín hiệu kích thích lên vùng tuỷ cùng gây co cơ bàng quangđồng thời gửi tín hiệu ức ché lên vùng tuỷ ngực-thắt lưng gây giãn cơ thắtniệu đạo ngoài Tất cả điều đó giúp tống xuất nước tiểu ra khỏi bàng quang.Ngược lại, trong thì đổ đầy bàng quang PMC ức chế làm mất tín hiệu đến cáctuỷ cùng gây giãn cơ bàng quang và co cơ thắt niệu đạo trong Các tác động

đó cho phép nước tiểu được chứa đựng trong bàng quang

Các tín hiệu khi bàng quang đầy sẽ được gửi về vùng chẩt xám quanhcống não(periaqueductal-PAG), qua vùng dưới đồi, đồi thị tới vùng trántrước, thuỳ đảo, và vùng vành đai trước Những vùng não này sẽ ức chế vùngPAG, vùng mà gửi các tín hiệu kích thích lên vùng PMC Vùng dưới đồicũng kích thích lên lên tới vùng PAG Khi mà có quyết định đi tiểu, vùngtrán trước, sự ức chế thuỳ trước trán lên vùng PAG là ngắt quãng đồng thờivùng duới đồi kích thích liên tục lên vùng PAG Vì vậy mà PMC được kíchthích gây bài xuất nước tiểu

Noron tuỷ sống liên quan đến quá trình tiểu tiện nằm ở mép sau, sừngsau, và các nhân phó giao cảm Nơron trung gian gửi các tín hiệu đồng thờibảo vệ các phản xạ tuỷ Glutamate đóng vai trò như chất truyền đạt kích thíchcũng như glycin và gamma- amino butyric acid (GABA) lại là các chất dẫntruyền ức chế

Các thông tin về tình trạng bàng quang đổ đầy được truyền từ các sợicảm giác nằm trong vùng chuyển tiếp và đám sợi cơ Một vài sợi cảm giáctrải dài từ vùng chuyển tiếp đến bàng quang để dẫn truyền các kích thích vật

lý và hoá học Hầu hết các sợi này đều là các sợi A delta kích thước nhỏ vàcác sợi C không myelin Các sợi A delta dẫn truyền cảm giác căng giãn thànhbàng quang và gây ra đi tiểu trong khi các sợi C dẫn truyền các kích thíchđau Đa số các sợi hướng tâm chạy trong thần kinh chậu đến các hạch lưngđoạn cùng và sau khi dẫn truyền đến sừng sau tuỷ sống, thông tin cảm giác sẽđược dẫn truyền về vùng PAG

1.2.2 Sinh lý quá trình tiểu tiện

Quá trình đi tiểu chủ động bao gồm thì đổ đầy nước tiểu, chứa đựng vàtống xuất nước tiểu Thận nhận 25% cung lượng tim, lọc khoảng 180 lít mộtngày nhưng lại chỉ có khoảng 1 lít nước tiểu được tạo ra Nước tiểu được tạo

ra thông qua niệu quản xuống bàng quang Niệu quản gắn bàng quang ở chỗ

nối bàng quang niệu đạo để hình thành lên một vòng van tránh sự trào ngượcbàng quang lên thận trong thì đổ đầy và làm trống Cơ chế van một chiều nàyvẫn sẽ được duy trì miễn sao là áp lực của niệu quản lên bàng quang vẫn đượcduy trì Bàng quang chứa nước tiểu với áp lực thấp, dung tích bàng quangbình thường khoảng 400-500cc.

Để duy trì quá trình tiểu tiện bình thường, cần có sự phối hợp của cáctrung tâm tích hợp tiểu tiện, các cơ quan đường tiểu dưới và hệ thần kinh chiphối Trong suốt pha đổ đầy, các trung tâm trên tuỷ ức chế trung tâm tiểu tiện

ở cầu não qua đó thúc đẩy kích thích giao cảm ngực-thắt lưng đồng thời ứcchế tác dụng phó giao cảm đoạn cùng tới đường tiểu dưới Trung tâm trên tuỷcũng kích thích qua thần kinh thẹn trong gây co cơ thắt niệu đạo Tất cả cáctác động đó dẫn cho phép nước tiểu được dự trữ áp suất thấp trong bàngquang mà không có hiện tượng rỉ tiểu

Trong pha đổ đầy, trung tâm trên tuỷ ức chế trung tâm tiểu tiện cầu nãodẫn đến giãn cơ bàng quang, co cơ vùng cổ bàng quang và cơ thắt vân niệuđạo Từ đó loại bỏ tác dụng giao cảm đoạn ngực và tăng cường tác dụng phógiao cảm đoạn cùng lên đường niệu dưới Trung tâm trên tuỷ kích thích thôngqua thần kinh thẹn trong gây giãn cơ thắt niệu đạo ngoài Tất cả các tác dụng

đó gây nên co cơ bàng quang, giãn cơ vùng cổ bàng quang, giãn cơ thắt vânniệu đạo Từ đó nước tiểu được tống ra khỏi bàng quang

1.2.3 Các yếu tố tham gia vào kiểm soát nước tiểu [24]

Theo Hald và các cộng sự, các yếu tố tham gia vào cơ chế tiểu tiện ởngười bình thường bao gồm

- Bàng quang ở người lớn bàng quang có thể chứa được khoảng 500mlnước tiểu với áp lực khoảng 10cm nước Trong giai đoạn lấp đầy áp lực củabàng quang nhỏ hơn áp lực của niệu đạo Bàng quang có thể thay đổi trong

ba trường hợp: bàng quang xơ hoá(lao, tia xạ, ung thư, ), cơ bàng quang hoạt

động quá mức(bàng quang tăng hoạt) hay sự giảm co bóp bàng quang(bàngquang giảm hoạt)

- Cổ bàng quang:theo một số tác giả thì cổ bàng quag hoạt động như một

cơ thắt, do đó có thể ngăn dòng tiểu không chảy ra ngoài trong giai đoạn lấpđầy bàng quang

- Áp lực trong ổ bụng được truyền đến cổ bàng quang và phần đầu niệuđạo có tác dụng đóng kín phần đầu cổ bàng quang và niệu đạo

- Dây chằng và cơ hậu môn:Cổ bàng quag được treo và nâng đỡ bởi cơnâng mu –niệu đạo và cơ nâng mu-cụt Khi các dây chằng này yếu đi thìbàng quang sẽ bị tụt thấp xuống dưới Lúc này áp lực ổ bụng không thể làm

cổ bàng quang đóng lại được nữa

- Cơ trơn niệu đạo có vai trò duy trì trương lực phần thấp của niệu đạo.Tại các cơ này có rất nhiều các thụ cảm thể adrenergic và các thụ cảm thểestrogen

- Cơ thắt vân âm đạo đóng vai trò duy trì tiểu tiện không tự chủ bằngcách tham gia đóng lại cổ bàng quang và phần trên của niệu đạo

- Giường mao mạch đóng vai trò quan trọng trong duy trì áp lực của niệu đạo -Hệ thống thần kinh có vai trò điều hoà và phối hợp tất cả các yếu tốtham gia vào cơ chế kiểm soát tiểu tiện

1.3 Hội chứng đường tiểu dưới ở bệnh nhân tật nứt đốt sống

1.3.1 Đại cương về hội chứng đường tiểu dưới ở bệnh nhân tật nứt đốt sống

Hội chứng đường tiểu dưới có thể là kết quả từ các rối loạn thần kinh mức

độ khác nhau Khái niệm’bàng quang thần kinh’ không phải là một khái niệmđồng nhất nhưng lại là một thuật ngữ được sử dụng khá nhiều để thay thế Rốiloạn đường tiểu dưới được coi như là biến chứng ở các bệnh lý thần kinh

Tầm quan trọng của rối loạn đường tiểu dưới đối với sức khoẻ cũng nhưchất lượng cuộc sống đã được ghi nhận, do đó vấn đề này được quan tâm rất

lớn khi thực hành các bệnh lý thần kinh Chức năng của các cơ quan vùngchậu hông cũng liên quan rất nhiều đến hội chứng đường tiểu dưới, rối loạnchức năng ruột, tình dục và đòi hỏi nhân viên y tế phải hiểu biết nhiều hơn vềcác mối quan hệ này

Hơn 90% trẻ em tật nứt đốt sống có hội chứng đường tiểu dưới [7].Trong đó rối loạn chức năng bàng quang Các triệu chứng này thường bắt đầungay từ thời kì sơ sinh và trẻ nhỏ, mặc dù thỉnh thoảng các triệu chứng này cóthể biểu hiện muộn khi đã trưởng thành Những bệnh nhân trẻ có chức năngđường tiểu dưới bình thường vẫn có thể có rối loạn sau này liên quan đến tuỷbám thấp Họ cần được theo dõi thường xuyên bởi bác sĩ niệu khoa bởi vìnhững bệnh nhân này có nguy cơ có các biến chứng ở đường tiết niệu trên [7]Stephanie Thompson và các cộng sự của mình đã tiến hành nghiên cứutrên 9849 bệnh nhân từ năm 1995-2014, trong đó có 5028 bệnh nhân có ítnhất một biến chứng liên quan đến đường tiết niệu với tổng lượt khám là

26008 Trong đó bệnh nhân đến khám vì nhiễm trùng đường tiểu(20, 1%);sỏithận(4.4%), viêm đài bể thận(5%)và 2,7% với tình trạng nhiễm khuẩn huyết,với tất cả các chi phí lên tới 110,482,30520 dollar Mỹ hay chiếm tổng số20,1% tổng các chi phí [8]

1.3.2 Triệu chứng lâm sàng hội chứng đường tiểu dưới ở bệnh nhân tật nứt đốt sống

Chức năng bình thường của đường tiểu dưới phụ thuộc vào chi phối thầnkinh của hệ thần kinh tự chủ và thần kinh thân thể, đường dẫn truyền cũngnhư vị trí trên tuỷ sống, các trung tâm tiểu tiện trên tuỷ Do đó bất kì tổnthương nào trên tuỷ sống, não, dây thần kinh ngoại biên đều gây ra hội chứngđường tiểu duới với các triệu chứng:triệu chứng giai đoạn chứa đựng, giaiđoạn đổ đầy và triệu chứng sau đi tiểu [16]

1.3.2.1Triệu chứng chứa đựng: [25]

-Tần số đi tiểu: Tần số đi tiểu của một người đa dạng và bị ảnh hưởngbởi tuổi cùng như thuốc lợi niệu và dung dịch vào hơn là dung tích bàngquang Theo một nghiên cứu cắt ngang những đứa trẻ khoẻ mạnh đang tuổiđến trường thì đi tiểu khoảng 3-8 lần/ngày và trong một cuộc điều tra tương tự

đa số những trẻ 7 tuổi đi tiểu từ 3-7 lần/ngày Người ta bắt đầu ước tính tần số

đi tiểu ở những đứa trẻ từ 5 tuổi trở lên Nếu một ngày đi tiểu trên từ 8 lần trởlên gọi là tiểu nhiều, trong khi đi tiểu ít hơn 3 lần gọi là giảm tần số đi tiểu.Tuy nhiên rất khó để biết tần số đi tiểu chính xác trừ khi bệnh nhân có nhật kí

rỉ tiểu xảy ra không thường xuyên và thường chỉ áp dụng cho những bệnhnhân trên 5 tuổi

-Tiểu gấp là sự đòi hỏi đột ngột và không mong muốn cần đi tiểu Thuậtngữ này thường không sủ dụng đối với những trẻ chưa kiêm soát được bàngquang hay những trẻ trước 5 tuổi Tiểu gấp cũng là triệu chứng của bàngquang tăng hoạt

-Tiểu đêm nghĩa là những trẻ cần phải tỉnh dậy để đi tiểu Thuật ngữ nàythường chỉ sử dụng cho những trẻ trên 5 tuổi Tiểu đêm thường xảy ra ởnhững trẻ trong lứa tuổi học đường Khác với tiểu không tự chủ về đêm

(enuresis), tiểu đêm không dẫn đến sự không kiểm soát Chú ý rằng thuật ngữnày không được áp dụng cho những trẻ thức dậy vì những nguyên nhân khác

1.3.2.2.Triệu chứng tống xuất nước tiểu [25]

Nếu thiếu các triệu chứng này không đồng nghĩa là bệnh nhân không códấu hiệu này Điều này có thể không đáng kể khi được quan sát bởi ngườichăm sóc hoặc bởi những trẻ nhỏ hơn 7 tuổi

-Tiểu khó(hesitancy) chỉ sự khi đi tiểu khi mà bệnh nhân cần mất mộtthời gian trước khi bắt đầu đi tiểu Thuật ngữ này chỉ áp dụng đối với cáctrường hợp đã kiểm soát bàng quang hoặc 5 tuổi

-Tiểu rặn(straining) là bệnh nhân sử dụng áp lực trong ổ bụng để hỗ trợ

đi tiểu Tiểu rặn này có thể quan sát ở mọi lứa tuổi

- Tia tiểu yếuthường áp dụng cho những trẻ đi tiểu với tia tiểu yếu hoặctiểu không thành tia và có thể được đánh giá từ tuổi sơ sinh

-Tiểu ngắt quãng(intermitency) là một thuật ngữ được dùng mọi tuổi,tuy nhiên đó cũng có thể là một hiện tượng sinh lý nếu như không kèm theotiểu rặn

1.3.2.3 Một số các triệu chứng khác:

-Holding maneuver:Đứa trẻ cảm thấy không cần đi tiểu ngay và cố níntiểu biểu hiện bằng đứng nhón chân(tiptoe) dồn áp lực dọc chân hoặc ngồixổm trên gót áp lực tập trung vào vùng đáy chậu Thuật ngữ này chỉ áp dụngkhi đã kiểm soát bàng quang hoặc từ 5 tuổi trở lên

-Cảm giác tiểu không hết:Đây là triệu chứng mà bệnh nhân tự mô tả.Triệu chứng này thường không chính xác trước tiểu thanh thiếu niên vì trẻnhỏ thường không nhận ra và mô tả lại

-Són tiểu:Ngay sau khi đi tiểu bệnh nhân có hiện tượng rỉ tiểu không chủđộng Triệu chứng này thường chỉ được dùng khi đã kiểm soát bàng quanghoặc từ 5 tuổi trở lên

Tất cả các bệnhnhân tiểu tiệnkhông tự chủ

Đo áp lực niệu đạo(urethral

pressure measuremnt

Áp lực niệu đạo lúcđóng

Nghi ngờ rối loạnchức năng niệu đạo

do cơ bàng quang và

cơ thành bụng co bóp

Tất cả các bệnhnhân có hội chứngđường tiểu dưới

Niệu dòng đồ

Đo nước tiểu tồn dư

Chức năng thì tốngxuất nước tiểu

Bất kì bệnh nhânnghi ngờ có nướctiểu tồn dư hoặcrối loạn trong thìtống xuất nước tiểuNghiên cứu dòng chảy áp lực Co bóp cơ bàng quang

và tắc nghẽn đường ratrong thì tống xuấtnước tiểu

Tất cả các bệnhnhân nghi ngờ córối loạn trong thìtống xuất nước tiểu

Điện cơ đồ Phối hợp giãn các cơ

sàn chậu trong thì tốngxuất nước tiểu

Tất cả các bệnhnhân nghi ngờ rốiloạn thì tống xuấtnước tiểu

Niệu động học video Quan sát hình thái

cũng như hoạt độngcủa đường tiểu dưới

Tất cả các bệnhnhân có nghi ngờrối loạn tiểu tiện đanguyên nhân hoặc

có dị tật đường tiểuNiệu động học hoạt

động(ambulatory

urodynamic monitoring)

Đánh giá hoạt độngcủa bàng quang(niệuđạo) trong các hoạtđộng hàng ngày

Tất cả các bệnhnhân nghi ngờ

chứng minh đượcrối loạn tiểu tiện

Đo áp lực bàng quang là thăm dò quan trọng nhất cho phép đánh giámối liên quan giữa áp lực và thể tích bàng quang để đánh giá cảm giác bàngquang, hoạt động cơ bàng quang, sức chứa bàng quang [27], [26]

-Tiên lượng về kết quả điều trị cũng như các biến chứng kèm theo

-Xác nhận hiệu quả điều trị hoặc để hiểu hơn kiểu rối loạn tiểu tiện củabệnh nhân

-Xác định nguyên nhân thất bại điều trị

1.4.1.3 Chỉ định niệu động học [28], [29]

Tất cả các trường hợp rối loạn chức năng bàng quang co thắt do tổnthương tuỷ sống, tai biến mạch máu não, chấn thương tuỷ sống, các rối loạntiểu tiện chưa xác định nguyên nhân

1.4.1.4 Chống chỉ định niệu động học [28], [29]

-Nhiễm khuẩn tiết niệu

-Chấn thương đường tiểu dưới

-Bệnh dễ gây chảy máu

1.4.1.5 Các thông số cần quan tâm khi thăm dò niệu động học

-Giai đoạn đổ đầy:Khi thăm dò niệu động học cần cố gắng trả lời các câuhỏi sau:Bàng quang có hoạt động bình thường, đúng thời điểm và tự chủkhông?Khả năng chứa đựng của bàng quang có bình thường?Độ giãn nở bàngquang:bình thường, tăng, giảm?Cảm giác bàng quang bình thường, tăng haygiảm? [30]

-Giai đoạn bài xuất:Khi thăm dò niệu động học cần cố gắng trả lời cáccâu hỏi:cơ thắt đóng mở bình thường hay không, có bất đồn vận bàng quang

cơ thắt hay không? Có liên quan đến tư thế bàng quang hay không:tư thế bệnhnhân, nằm ngửa, đứng hay ho [30]

1.4.1.6 Nguyên tắc ghi đo áp lực bàng quang

Áp lực bàng quang (pves) và áp lực ổ bụng(pabd) được đo trực tiếp Áp lực

cơ bàng quang pdet=pves-pabd [26], [27]

1.4.1.7 Ghi điện cơ

Ghi lại hoạt động cơ thắt niệu đạo, hệ thống cơ vân xung quanh niệuđạo, cơ thắt hậu môn hoặc cơ vân vùng đáy chậu [31]

1.4.2 Đặc điểm niệu động học ở bệnh nhân tật nứt đốt sống [28]

Bệnh nhân tật nứt đốt sống, niệu động học nên được tiến hành ngay saukhi phẫu thuật và bệnh nhân hậu phẫu ổn định thường là trong vòng hai, bangày Đo áp lực bàng quang để tìm tìm kiếm bàng quang tăng hoạt hay giảm

độgiãn nở bàng quang, áp lực đỉnh cơ thắt bàng quang, điệncơ( electromyography-EMG) cơ thắt vân niệu đạo và thể tích nước tiểu tồn dư

là những thông số cần được quan tâm khi tiến hành làm niệu động học.Những thông tin này không chỉ giúp các bác sĩ theo dõi hiệu quả lâm sàng màcòn có ý nghĩa dự phòng nguy cơ tổn thương đường tiết niệu trên Đo áp lựcbàng quang có thể chỉ định cho các trẻ sơ sinh có hiện tượng thận ứ nước, tràongược hay tiểu không tự chủ Những đứa trẻ lớn hơn đã có can thiệp đến chứcnăng bàng quang (như đặt thông tiểu ngắt quãng, dùng các thuốc điều trị) bất

kì một hiện tượng không tự chủ nào không tương xứng với tính trạng nhiễmkhuẩn tiết niệu hoặc khó khăn khi điều trị đều nên được làm phép đo niệuđộng học, điện cơ cơ thắt ngoài niệu đạo Một lượng đáng kể các bệnh nhân(khoảng 40%) có các khiếm khuyết tiến triển khi lớn lên và trưởng thành.Theo dõi điện cơ chu kì khoảng 3-6 tháng hoặc khi có các bất thường sau: -Thay đổi chức năng của chân

-Tình trạng tiểu không tự chủ tăng dần dù đã sử dụng biện pháp canthiệp thích hợp

-Đau lưng hoặc vẹo cột sống

EMG nên được tiến hành 3 tháng một lần sau các phẫu thuật can thiệphội chứng tuỷ bám thấp hay phẫu thuật vẹo cột sống

Những trẻ tật nứt đốt sống thể ẩn nên được tiến hành đo áp lực bàngquang và EMG trước mổ và sau mổ 3 tháng chỉnh các dị tật Điều đó sẽ giúpcho các bác sĩ phẫu thuật thần kinh đưa ra đánh giá tình trạng vùng cùng cụttrước và sau mổ 20-35% các bệnh nhân sơ sinh và dưới <2 tuổi không cókhiếm khuyết nhìn thấy trên lâm sàng nhưng lại có tổn thương nơron vậnđộng trên hoặc dưới chi phối cho bàng quang và cơ thắt Ít hơn khoảng 10%các bệnh nhân đạt hiệu quả từu trực tiếp từ ca phẫu thuật, tác dụng hầu hếtliên quan đến tuổi can thiệp Theo trục phát triển, 25-35% tình trạng thoái

triển chi phối thần kinh tăng dần, do vậy những thay đổi và điều trị tiểu tiệnkhông tự chủ đòi hỏi phải làm niệu động học tỷ mỉ

1.5 Các biến chứng hội chứng đường tiểu dưới ở bệnh nhân tật nứt đốt sông

-Thận ứ nước: Ở những bệnh nhân tổn thương thần kinh có thể gây,thoái triển thận, suy thận và tử vong [9] MC Guire và các đồng nghiệp lầnđầu tiên mô tả ảnh hưởng của sự gia tăng áp lực bàng quang ở bệnh nhân tậtnứt đốt sống khi ông thấy rằng với áp lực bàng quang cao nhất(>40cmH20)

có tới 68% các trường hợp có trào ngược bàng quang niệu quản và 81% cáctrường hợp có thận ứ nước [32]

-Trào ngược bàng quang niệu quản::Tỷ lệ trào ngược bàng quang-niệuquản chiếm khoảng 40% ở những trẻ nhỏ hơn 5 tuổi và ở người lớn tỷ lệ nàychiếm 60,9% [23], [33] Khi có hiện tượng trào ngược bàng quang niệu quảnxảy ra, thông tiểu ngắt quãng(Intermittent catheter-IC) được chỉ định cùng vớithuốc kháng cholinergic để làm giảm áp lực trong bàng quang và bảo tồnđường tiểu trên [9]

-Suy thận:những bệnh nhân tật nứt đốt sống có nguy cơ cao bị thoái triểnchức năng thận đặc biệt khi có bàng quang tăng hoạt, bất đồng vận bàngquang-cơ thắt Suy thận là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở bệnh nhân tậtnứt đốt sống ở mọi độ tuổi [10]

-Nhiễm trùng:Tất cả các bệnh nhân có rối loạn chức năng bàng quangđều có nguy cơ nhiễm khuẩn tiết niệu cho dù họ đã tham gia chương trình tậpniệu Bàng quang làm trống kém được biết đến là một nguy cơ cao gây nhiễmkhuẩn tiết niệu [9] Tỷ lệ nhiễm vi khuẩn đối với bệnh nhân đặt sonde là 5-8%mỗi ngày khi bệnh nhân đặt sonde tiểu và gần như có vi khuẩn niệu 100% ởnhững bệnh nhân đặt sonde lưu trong vòng 4 tuần Điều trị nhiễm trùng tiếtniệu ở những bệnh nhân này bao gồm kháng sinh, thay sonde tiểu định kì vàđảm bảo chắc chắn rằng bàng quang được làm trống hoàn toàn [9]

-Sỏi tiết niệu:Bệnh nhân có rối loạn bàng quang thần kinh đều có nguy

cơ mắc sỏi tiết niệu cao do bất động, nhiễm trùng kéo dài, giảm nhu độngniệu quản, trào ngược bàng quang-niệu đạo [9]

-Ung thư bàng quang:Có một vài bằng chứng những bệnh nhân tật nứtđốt sống có nguy cơ cao bị ung thư bàng quang ở tuổi trẻ Austin và các cộng

sự, với 8 bệnh nhân ung thư bàng quang, tuổi trung bình là 41 tuổi, 88% cácbệnh nhân được chẩn đoán từ giai đoạn T3 trở đi Thời gian sống trung bình

là 6 tháng Trong 8 bệnh nhân đó chỉ có 2 bệnh nhân được phẫu thuật tạo hìnhbàng quang và cả 8 trường hợp đều có nhiễm khuẩn tiết niệu [34]Soergel vàcác cộng sự đã báo cáo rằng trong số những bệnh nhân phẫu thuật mở rộngbàng quang từ nhỏ, có khoảng 1,2-2% các trường hợp ung thư với thời giantiềm tàng lên tới 10 năm [35]

-Rối loạn chức năng tình dục:Verhoef và các cộng sự đã chỉ ra rằng chỉ

có 52% các bệnh nhân hài lòng với cuộc sống tình dục Tiểu không tự chủ,kém tự tin, và tiền sử giãn não thất được cho rằng là yếu tố nguy cơ ảnhhưởng đến chất lượng tình dục ở bệnh nhân tật nứt đốt sống [36]

-Tổn thương bàng quang và niệu đạo: Những bệnh nhân đặt sonde tiểungắt quãng kéo dài đều có thể gây nên hẹp niệu đạo, túi thừa niệu đạo, áp xequanh niệu đạo [9]

1.6 Điều trị hội chứng đường tiểu dưới ở bệnh nhân tật nứt đốt sống

1.6.1 Mục tiêu điều trị [37]

Chăm sóc tiết niệu cần được thực hiện ngay cho bệnh nhân tật nứt đốtsống ngay từ khi sinh ra và cho đến khi trưởng thành Mục tiêu điều trị hộichứng đường tiểu dưới của bệnh nhân bàng quang thần kinh nói chung và tậtnứt đốt sống nói riêng bao gồm

-Bảo tồn chức năng thận

-Đảm bảo cho bàng quang không bị căng giãn quá mức

-Đảm bảo tiểu tiện tự chủ và hạn chế nguy cơ nhiễm trùng tiết niệu

1.6.2 Điều trị không dùng thuốc

1.6.2.1 Thay đổi lối sống và hành vi

Điều trị ban đầu hội chứng đưòng tiểu dưới bao gồm điều chỉnh lối sống

và hành vi, cụ thể kế hoạch đưa dịch vào cơ thể rất quan trọng đối với bệnhnhân dùng sonde IC như là một biện pháp quản lý bệnh Theo khuyến cáolượng dịch đưa vào và lượng nước tiểu taọ ra rơi vào khoảng 1,8l lít và 1,6 líttrong đó 400ml từ các bữa ăn, 200ml vào lúc 10h, 14h, 16h và một ít dịch saubữa ăn tối là cần thiết [37]

1.6.2.3 Dẫn lưu nước tiểu

CIC là một phương pháp được ưa thích để dẫn lưu nước tiểu ở bệnh nhânbàng quang thần kinh mà có bí tiểu CIC bên cạnh việc dẫn lưu nước tiểu, mà

do bàng quang thần kinh là tổn thương thứ phát gây ra gây giảm chất lượngcuộc sống QoL Nếu bệnh nhân không kiểm soát tiểu tiện hoàn toàn hay ICkhông thích hợp, sonde Foley hoặc mở thông trên xương mu là sự lựa chọnthay thế phù hợp [37]

1.6.3.Điều tri dùng thuốc

Một vài thuốc đường uống hoặc dùng qua đường bàng quang được dùngcho bệnh nhân LUTs và cải thiện kết quả trên bệnh nhân

1.6.3.1 Thuốc kháng muscarinic

Là sự lựa chọn đầu tay để điều trị bệnh nhân bàng quang tăng hoạt bằngcách gắn thụ thể muscarinic và hạn chế sản xuất ra các acetycholin nằm ở tậncùng dây phó giao cảm Những thuốc này làm cải thiện độ co giãn bàng