mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của bong điểm bám dây chằng chéo trước khớp gối

ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương kín khớp gối là chấn thương thường gặp trong tai nạn thể thao và tai nạn giao thông. Trong chấn thương khớp gối tổn thương dây chằng chéo trước chiếm tỷ lệ cao. Việc chẩn đoán và điều trị đòi hỏi chính xác, kịp thời để tránh những di chứng không đáng có ảnh hưởng đến chức năng vận động của khớp ,,. Bong điểm bám dây chằng chéo trước khớp gối là một trong ba dạng đứt dây chằng chéo trước . Dây chằng chéo trước có thể bị nhổ ra khỏi nguyên ủy ở hố liên lồi cầu, có thể bị đứt ở phần thân của dây chằng hoặc bị nhổ ra khỏi điểm bám tận ở mâm chày . Khi bị bong ra khỏi mâm chày, dây chằng thường kéo theo một mảnh xương nhỏ. Tuỳ theo mức độ thương tổn, mức độ di lệch của mảnh xương này, các tác giả có thể chỉ định điều trị bảo tồn như đặt ống bột bất động khớp hay điều trị bằng phẫu thuật để cố định lại. Cố định ống bột đơn thuần chỉ ứng dụng được cho những trường hợp bong điểm bám dây chằng chéo trước mà mảnh xương bong không di lệch hoặc di lệch rất ít . Các phương pháp điều trị phẫu thuật kinh điển đều phải mở khớp để cố định lại mảnh xương bong đã được thực hiện trong một thời gian dài. Phẫu thuật mở đã khắc phục được những nhược điểm của phương pháp điều trị bảo tồn bằng cố định bột là xử trí triệt để thương tổn, cố định được vững chắc mảnh xương mà không phụ thuộc vào mức độ di lệch. Tuy nhiên, khi mở khớp trường quan sát hạn chế nên những thương tổn phối hợp ở phần này dễ bị bỏ qua nhưng để lại sẹo mổ lớn. Phẫu thuật nội soi khớp gối ra đời vào những năm 70 của thế kỷ XX ,. Sau đó, những ứng dụng của kỹ thuật nội soi phát trịển nhanh chóng do có nhiều ưu điểm. Cùng với sự hoàn thiện các bộ dụng cụ, nhiều phẫu thuật mới 1 đã được đưa vào áp dụng đáp ứng nhu cầu của các phẫu thuật viên chỉnh hình. Phẫu thuật nội soi góp phần giảm thời gian nằm viện, thời gian điều trị vật lí trị liệu phục hồi chức năng sau mổ, nhanh chóng đưa bệnh nhân trở lại sinh hoạt và lao động bình thường. Ở Việt Nam, từ năm 1997, kỹ thuật nội soi đã được đưa vào ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị các thương tổn tại khớp gối và đạt kết quả tốt . Cố định lại điểm bám của dây chằng chéo trước cũng là một ứng dụng của nhóm kỹ thuật này. Đã có một vài báo cáo thống kê đánh giá kết quả của kỹ thuật cố định lại điểm bám của dây chằng chéo trước qua nội soi nhưng cũng mới chỉ dừng lại ở số ít trường hợp. Chính vì thế, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị bong điểm bám dây chằng chéo trước khớp gối bằng phẫu thuật nội soi” với mục 2 tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của bong điểm bám dây chằng chéo trước khớp gối. 2. Đánh giá kết quả điều trị bong điểm bám dây chằng chéo trước khớp gối bằng phẫu thuật nội soi. 2 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. GIẢI PHẪU KHỚP GỐI VÀ SINH CƠ HỌC CỦA DCCT 1.1.1. Giải phẫu khớp gối Khớp gối được tạo thành bởi sự tiếp xúc giữa lồi cầu đùi và mâm chày. Không giống như khớp háng có được sự vững chắc bởi hình thể giải phẫu và sự tiếp nối của hai đầu xương, sự vững chắc của khớp gối dựa chủ yếu vào hệ thống gân cơ, dây chằng nằm bên trong và quanh ổ khớp. Người ta phân sự vững chắc của khớp gối làm hai loại. Sự vững chắc chủ động được đảm bảo bởi cấu trúc gân cơ và sự vững chắc bị động được thực hiện qua hệ thống dây chằng, bao khớp ,,. 1.1.1.1. Đặc điểm về xương Đầu dưới xương đùi do hai lồi cầu trông như hai bánh xe có sụn bao bọc. Mặt trước hai lồi cầu liền nhau, chỉ có một rãnh chia cắt là rãnh ròng rọc, ở phía sau hai lồi cầu đùi tách riêng, lồi cầu trong hẹp và dài hơn lồi cầu ngoài ,. Đầu trên xương chày trông giống như hai cái mâm có lồi cầu đùi nằm đè lên trên. Mâm chày lõm thành hai ổ chảo, ổ chảo ngoài rộng, phẳng và ngắn hơn ổ chảo trong. Ở giữa hai ổ chảo này có hai gai gọi là gai chày trong và gai chày ngoài. Gai chày chia khoang liên ổ thành diện trước gai và diện sau gai . Xương bánh chè được coi là xương nội gân lớn nhất cơ thể, xương bánh chè nằm trong gân cơ trước đầu đùi, mặt sau xương bánh chè có cấu trúc sụn để tiếp giáp với rãnh ròng rọc của lồi cầu xương đùi. Khi gấp duỗi gối xương bánh chè sẽ trượt trong rãnh ròng rọc này. 3 1.1.1.2. Đặc điểm cấu trúc phần mềm bao quanh khớp Các gân cơ Các gân cơ vùng khớp gối bao gồm gân cơ tứ đầu đùi ở phía trước, gân cơ thon, gân cơ bán gân, bán mạc ở bên trong, gân cơ nhị đầu đùi ở bên ngoài và gân cơ sinh đôi ở phía sau. Các gân cơ này ngoài việc thực hiện chức năng vận động của khớp gối đồng thời còn đóng vai trò quan trọng trong đảm bảo sự vững chắc của khớp gối ở tư thế động ,,. Hệ thống dây chằng, bao khớp Mỗi dây chằng khớp gối đóng vai trò nhất định trong đảm bảo sự vững chắc của khớp ở các tư thế gấp duỗi khác nhau. Tuy nhiên không có vai trò đơn lẻ của mỗi dây chằng mà thường là sự phối hợp của hai hoặc nhiều dây chằng trong chức năng này. Quan trọng nhất là hệ dây chằng bên giữ cho khớp gối khỏi bị trượt sang hai bên và hệ dây chằng chéo giữ khớp gối khỏi bị trượt theo chiều trước sau và sang hai bên. Ngoài ra còn có các dây chằng khác như dây chằng bên trong sau, dây chằng khoeo cung và dây chằng khoeo chéo nhưng vai trò của các dây chằng này không thực sự nổi bật ,. Hình 1.1. Hình ảnh minh họa khớp gối gấp 90 0 4 1.1.1.3. Sụn chêm Mỗi khớp gối có hai SC là SC trong và SC ngoài. SC có hình nửa vòng tròn nằm giữa lồi cầu đùi và mâm chày, nó có tác dụng tăng thêm sự phù hợp giữa lồi cầu đùi và mâm chày vì lồi cầu đùi thì tròn to còn mâm chày thì nông chính vì vậy mà mặt trên của SC hơi lõm còn mặt dưới nằm trên mâm chày thì hơi lồi. ở mặt cắt dọc sụn chêm có hình chêm mà đầu dầy hơn ở phía bao khớp và dẹt dần về phía bờ tự do. Chiều dày trung bình của SC khoảng từ 3- 5mm, SC có quan hệ mật thiết với bao khớp và hệ thống dây chằng xung quanh ,,,. Hình 1.2. Hình ảnh minh họa giải phẫu SC 1.1.2. Giải phẫu, chức năng dây chằng chéo trước 1.1.2.1. Giải phẫu Theo Girgis F.G. kích thước dây chằng chéo trước dài khoảng 38 mm, rộng khoảng 11 mm . Vị trí bám: Nguyên uỷ ở mặt sau trong lồi cầu ngoài xương đùi đi xuống dưới ra trước vào trong bám tận ở giữa hai sừng trước của sụn chêm. 5 Trên xương đùi dây chằng chéo trước bám vào một hố nhỏ nằm ở phần sau của mặt trong lồi cầu ngoài đùi. Chỗ bám vào xương đùi của DCCT có hình viên phấn. Trục lớn của diện bám hơi chếch theo hướng xuống dưới và ra trước, mặt lồi phía sau của diện bám thì song song với giới hạn sụn khớp sau của lồi cầu ngoài ,,. Trên xương chày dây chằng chéo trước bám vào một hố nhỏ nằm ở trước và ở ngoài gai chày trong với chiều dài điểm bám là 30 mm , cách viền trước mặt khớp 15 mm , từ chỗ bám này dây chằng chéo trước luồn dưới dây chằng liên gối (còn gọi dây chằng liên sụn chêm), một vài bó sợi của dây chằng chéo trước có thể đến bám vào sừng trước của sụn chêm ngoài. Diện bám vào xương chày của dây chằng chéo trước rộng hơn diện bám vào xương đùi. Hình 1.3. Sơ đồ minh họa điểm bám DCCT tại mâm chày Cấu trúc: Gồm hai bó, bó trước trong và bó sau ngoài có một số tác giả còn phân loại thêm bó trung gian nằm giữa bó trước trong và sau ngoài. Khi gối duỗi bó sau ngoài căng trong khi bó trước trong trùng. Khi gấp gối chỗ bám ở xương đùi ngang chỗ bám của xương chày làm bó trước trong căng và bó sau ngoài hơi trùng ra ,,. 6 AA’: bó trước trong BB’: bó sau ngoài Hình 1.4. Hình ảnh minh họa DCCT ở tư thế duỗi và gấp gối Vi thể: Dây chằng chéo trước được tạo thành từ các sợi collagen nhỏ tạo thành bó có đường kính 1 đến 20µm, hầu hết các sợi này chạy song song dọc theo trục của dây chằng. Những bó sợi này kết lại thành bó sợi lớn hơn có đường kính thay đổi từ 100 – 250µm, các bó này tiếp tục tập chung lại thành những bó có đường kính lớn hơn từ vài milimet ,,. Về vi thể điểm bám DCCT theo Cooper R.R. có 4 vùng như sau: Vùng 1 là gân hoặc dây chằng, vùng 2 là tổ chức xơ sụn, vùng 3 là xơ sụn giàu chất khoáng còn vùng 4 là xương hoàn toàn. Các vùng này liên kết rất vững chắc. Mạch máu nuôi dưỡng dây chằng chéo trước: Cấp máu chủ yếu cho dây chằng chéo trước chủ yếu là nguồn từ động mạch gối giữa, một vài nhánh tận của động mạch gối trong, ngoài và các mạch từ bao hoạt dịch cũng cấp máu cho dây chằng chéo trước. Các mạch máu đó phân nhánh tạo thành mạng mạch bao quanh dây chằng và nối với mạch máu trong dây chằng. Từ động mạch gối giữa có nhiều nhánh tới đầu dưới xương đùi và đầu trên xương chày. Các mạch máu vùng đầu xương cấp máu nuôi dưỡng điểm bám DCCT, 7 ngoài ra do dây chằng chéo có nguồn mạch máu phong phú có thể nuôi dưỡng mảnh xương bong ,,,. Thần kinh: Chi phối hoạt động của dây chằng chéo trước là nhánh của thần kinh gối sau xuất phát từ thần kinh chày sau ,. 1.1.2.2. Chức năng của dây chằng chéo trước Chức năng sinh cơ học của dây chằng chéo trước rất phức tạp, dây chằng chéo trước không những tạo nên độ vững chắc cơ học cho khớp gối mà còn chức năng nhận cảm thần kinh ngược “feedback” để giúp dây chằng căng chống đỡ lại các lực tác dụng khi bị tác động . Nhiều tác giả như Brantigan A.C , Amis A , Gigis F.G , Athur B.L , đều cho rằng dây chằng chéo có 7 chức năng khác nhau. • Giữ cho xương chày không bị trượt ra trước so với lồi cầu đùi. Các tác giả đều cho rằng chức năng này là quan trọng nhất trong các chức năng của dây chằng chéo trước. Bình thường xương chày trượt ra trước so với lồi cầu đùi là không quá 5mm, khi có tổn thương dây chằng chéo trước như đứt, giãn hay bong điểm bám thì sự di lệch này > 5mm . • Kiểm soát sự chuyển động của bao khớp phía bên ngoài ở tư thế duỗi gối cùng với sự phối hợp của dây chằng bên ngoài và dây chằng chéo sau. • Phối hợp cùng với bao khớp, dây chằng bên trong, dây chằng chéo sau giới hạn sự chuyển động ra ngoài của xương chày khi ở tư thế gấp gối. • Kiểm soát động tác xoay ngoài, xoay trong của xương chày ở tư thế duỗi gối phối hợp với dây chằng bên ngoài, dây chằng bên trong và dây chằng chéo sau. • Giữ cho khớp gối không gấp quá mức khi phối hợp với dây chằng chéo sau, lồi cầu đùi và hai sụn chêm. • Phối hợp với dây chằng chéo sau, bao khớp phía sau, hai dây chằng 8 bên, dây chằng chéo khoeo, khớp lồi cầu đùi, hai sụn chêm có tác dụng giữ cho khớp gối không duỗi quá mức. Hai dây chằng chéo trước và chéo sau bắt chéo nhau tạo thành trục kiểm soát chuyển động xoay, chuyển động trước sau của mâm chày so với lồi cầu đùi đồng thời giữ chặt hai mặt khớp. 1.1.3. Sinh lý quá trình liền xương Khi gãy xương, tại ổ gãy diễn ra 1 quá trình hình thành khối can để nối hai đầu xương, người ta gọi đó là quá trình liền xương về tổ chức học quá trình liền xương bình thường diễn ra qua 4 giai đoạn . - Giai đoạn đầu còn gọi là pha viêm: kéo dài trong thời gian 3 tuần. Sau gãy xương tại ổ gãy xuất hiện phản ứng viêm cấp tính với các đại thực bào tiêu hủy các tổ chức hoại tử rồi hình thành tổ chức hạt. các tế bào nằm trong tủy xương, màng xương và tổ chức phần mềm xung quanh ổ gãy dưới sự kích thích của khối máu tụ trở thành các tế bào biệt hóa tạo xương tham gia vào quá trình liền xương. - Giai đoạn hai là giai đoạn tạo can xương: kéo dài từ 1 - 4 tháng, gồm 2 giai đoạn. + Hình thành can xương mềm: can xương mềm được tạo ra nhờ sự biến đổi từ tổ chức hạt sang tổ chức canxi hóa tạm thời, bao gồm các nguyên bào xương và nguyên bào sụn. các nguyên bào xương và nguyên bào sụn tổng hợp các chất gian bào dạng xương và sụn. can ở giai đoạn này rất mềm và dễ gãy. + Hình thành can xương cứng: can mềm tiếp tục phát triển được cốt hóa tạo thành các bè xương cứng. các chất dạng xương dần dần được khoáng hóa trở thành xương chưa trưởng thành là các bè xương được sắp xếp dọc theo các mao mạch. Quá trình vôi hóa can mềm xuất hiện đầu tiên ở chỗ tiếp 9 giáp các đầu xương gãy, tuần tự từ đầu này sang đầu kia của ổ gãy cho đến khi hai đầu xương được nối liền với nhau. - Giai đoạn sửa chữa hình thể can: quá trình này kéo dài từ 1 đến vài năm trả lại cho xương cấu trúc tổ chức học của nó dọc theo trục dọc của xương. Quá trình sửa chữa được được thực hiện bởi các BMU (bone modelizing unit) gồm có các hủy cốt bào và diễn ra theo 1 trình tự lặp đi lặp lại. - Giai đoạn phục hồi hình thể như xương ban đầu: kéo dài từ 1 đến nhiều năm. Giai đoạn này giai đoạn này liên quan đến sự chỉnh sửa hình thể chung của xương giúp cho xương trở lại bình thường, những chỗ lồi lõm trên bề mặt xương được sửa chữa dần dần. 1.2. ĐẶC ĐIỂM THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU BỆNH BONG ĐIỂM BÁM DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC KHỚP GỐI 1.2.1. Cơ chế tổn thương của dây chằng chéo trước Từ đặc điểm giải phẫu và cấu trúc của DCCT và mối liên hệ với các thành phần xung quanh, nhiều tác giả đã mô tả các cơ chế tổn thương DCCT.  Bốn cơ chế gây tổn thương dây chằng chéo trước theo Micheal Strobel Theo Strobel M. , có 4 cơ chế gây tổn thương dây chằng chéo trước: - Tư thế dạng - gấp - xoay ngoài của xương chày so với xương đùi. Tùy thuộc vào lực tác động mạnh, nhẹ mà có các tổn thương phối hợp như đứt dây chằng bên trong, sụn chêm trong, bao khớp phía sau. - Tư thế dạng - gấp - xoay trong của xương chày so với xương đùi. Trường hợp này ít gặp hơn, đầu tiên thường đứt rách thành phần ở mặt bên gối. - Khi gối duỗi quá mức: Lực trực tiếp từ mặt trước làm gối duỗi trước tiên tổn thương bó sau ngoài dây chằng chéo trước nếu lực tiếp tục mạnh, kéo 10 [...]... chụp XQ thẳng và nghiêng khớp gối để kiểm tra 34 Hình 2.4 Hình ảnh bong điểm bám DCCT Hình 2.5 Hình ảnh dùng dụng cụ nội soi giữ mảnh xương bong Hình 2.6 Hình ảnh 2 kim Kirschner tương ứng 2 đường hầm chày 35 Hình 2.7 Hình ảnh dùng 2 kim có lỗ và sợi chỉ chờ kéo chỉ ENDO Hình 2.8 Hình ảnh sợi chỉ ENDO trước khi buộc cố định Hình 2.9 Hình ảnh điểm bám DCCT đã được cố định 36 2.2.4 Chăm sóc và tập luyện... Tất cả các bệnh nhân không phân biệt giới, tuổi, được chẩn đoán xác định bong điểm bám dây chằng chéo trước đơn thuần do chấn thương với các tiêu chuẩn sau: Là chấn thương kín ở khớp gối XQ khớp gối thẳng nghiêng thấy có hình ảnh bong điểm bám DCCT khớp gối độ II, III, theo Meyer – Mc Keever Nội soi khớp chẩn đoán xác định bong điểm bám DCCT khớp gối 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Có thương tổn phối hợp... ra màn hình Với kỹ thuật nội soi khớp ta có thể thấy hình ảnh trực tiếp của bong điểm bám dây chằng chéo trước với hình dạng và màu sắc thật, cùng đó là các tổn thương phối hợp trong khớp như rách sụn chêm 1.4 TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ BONG ĐIỂM BÁM DCCT TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 1.4.1 Thế giới Năm 1907, Pringle là người đầu tiên đưa ra quan điểm bong điểm bám dây chằng chéo trước ở xương chày trong trường... tục gây đứt hoàn toàn và có thể làm tổn thương bao khớp phía sau và dây chằng chéo sau Hay gặp trong đá bóng vào trượt đạp thẳng trước gối hoặc gặp trong động tác tiếp đất khi nhảy cao - Khi gối gấp 90° lực tác động mạnh vào trước sau xương đùi hoặc xương chày tuỳ vào sự sai khớp của xương chày ra trước hoặc ra sau mà đứt dây chằng chéo trước hoặc chéo sau 1.2.2 Phân loại bong điểm bám DCCT 1.2.2.1 Theo... thuật tạo hình dây chằng chéo trước) đặt điểm nhọn định vị vào mảnh xương bong và hướng đi của đường hầm thứ nhất theo hướng từ mặt trước trong xương chày đến điểm bám dây chằng chéo trước với góc đo là 55o Sử dụng khoan dẫn đường, đường kính 2mm khoan tạo đường hầm thứ nhất xuyên qua mảnh xương bong tương ứng với độ II và IIIA theo phân loại của Meyers - Mc Keever (Với những trường hợp mảnh xương... Theo mức độ di lệch mảnh xương điểm bám DCCT tại mâm chày Trên thực tế bong điểm bám DCCT gặp chủ yếu tại mâm chày, tại vị trí bám vào xương đùi rất hiếm gặp bong điểm bám mà thường là đứt DCCT Chính vì vậy khi phân loại bong điểm bám DCCT thì phân loại dựa vào mức độ di lệch của mảnh xương được sử dụng rộng rãi nhất 12 Phân loại của Meyers M.H và Mc Keever F.M , • Độ I: Mảnh xương bong không di lệch... sàng Bệnh nhân sau khi bị chấn thương ở khớp gối thường đến với các triệu chứng cấp tính như đau, sưng nề khớp gối nhiều, có tràn dịch, tràn máu khớp gối Trên lâm sàng ta có thể thực hiện các nghiệm pháp khám lâm sàng để kiểm tra các triệu chứng đặc hiệu của tổn thương dây chằng chéo trước Dấu hiệu ngăn kéo trước Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn khám, khớp gối gấp 90°, khớp háng gấp 45° Người khám ngồi ở phía... trên đường khớp lcm và dưới bánh chè lcm + Lỗ trước trong đối diện ở phía trong gối qua gân bánh chè Hình 2.3 Hình ảnh đường vào khớp gối 32 •Thì 2: Kiểm tra toàn bộ khớp và làm sạch Sau khi đã đưa ống nội soi vào ổ khớp từ phía bên ngoài, mở van cho dung dịch rửa khớp vào và tiến hành bơm rửa cho thật sạch ổ khớp Những trường hợp có tràn máu hay tràn dịch trong ổ khớp thì cần được hút sạch trước khi... ít • Độ II: Mảnh xương bong di lệch từ 1/3 đến 1/2 độ dày khỏi vị trí của nó • Độ III: Gồm hai loại: • Độ IIIA: Mảnh xương bong bật hoàn toàn khỏi vị trí của nó • Độ IIIB: Mảnh xương bong bật ngược lên trên bề mặt của diện gai chày Độ I Độ II Độ III Độ IV Hình 1.5 Hình ảnh minh họa phân loại bong điểm bám DCCT theo Meyers và Mc Keever Phân loại theo Zaricznyj Zaricznyj chia bong điểm bám DCCT thành... năng vận động khớp sau phẫu thuật như thang điểm của Lysholm đưa ra năm 1982, thang điểm của Marshall năm 1982, của Slocum năm 1984 Những thang điểm này dùng để đánh giá kết quả chung sau những phẫu thuật vùng khớp gối, căn cứ vào các dấu hiệu lâm sàng như đau, sưng gối, kẹt khớp và lỏng khớp cũng như dựa vào khả năng phục hồi chức năng vận động khớp như đi lại, lên cầu thang, ngồi xổm và cần dùng dụng . điều trị bong điểm bám dây chằng chéo trước khớp gối bằng phẫu thuật nội soi” với mục 2 tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của bong điểm bám dây chằng chéo trước khớp gối. 2 bám này dây chằng chéo trước luồn dưới dây chằng liên gối (còn gọi dây chằng liên sụn chêm), một vài bó sợi của dây chằng chéo trước có thể đến bám vào sừng trước của sụn chêm ngoài. Diện bám. chứng không đáng có ảnh hưởng đến chức năng vận động của khớp ,,. Bong điểm bám dây chằng chéo trước khớp gối là một trong ba dạng đứt dây chằng chéo trước . Dây chằng chéo trước có thể bị nhổ