II. Chuyên môn
2. Nguyên nhân chấn thương
Bảng 3.2. Nguyên nhân chấn thương
Nguyên nhân Số lượng Tỷ lệ %
Tai nạn giao thông 24 66,7
Tai nạn sinh hoạt 8 22,2
Tai nạn thể thao 3 8,3
Tai nạn lao động 1 2,8
Nhận xét: Nguyên nhân bong điểm bám DCCT khớp gối trong nghiên cứu chủ yếu do TNGT có 24 ca chiếm 66,7%, TNSH có 08 ca chiếm 22,2%, TNTT và TNLĐ có 04 ca chiếm 11,1%.
3.1.3. Thời điểm phẫu thuật
Bảng 3.3. Thời điểm phẫu thuật
Thời gian (Tuần) Số lượng Tỷ lệ%
≤ 1 tuần 22 61,1
1 – 4 tuần 8 22,2
≥ 4 tuần 6 16,7
Tổng 36 100
Nhận xét: Thời gian từ lúc BN bị chấn thương đến lúc được phẫu thuật trong 36 BN nghiên cứu có 22 trường hợp đến trước 1 tuần chiếm 61,1%, có 14 trường hợp đến sau 1 tuần chiếm 36,1%. Trong đó có BN đến muộn nhất là 1 năm.
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
3.2.1. Dấu hiệu lâm sàng chung
Toàn bộ các BN vào điều trị đều có đặc điểm chung là sưng, đau và hạn chế vận động khớp gối, đặc biệt là các BN đến trước 1 tuần. Các dấu hiệu này đều là các dấu hiệu chung của chấn thương kín khớp gối, chứ không phải dấu hiệu chỉ điểm của tổn thương DCCT khớp gối nói chung, cũng như bong điểm bám DCCT nói riêng. Các dấu hiệu này chỉ có ý nghĩa gợi ý là có tổn thương các thành phần trong khớp gối, Đây là một dấu hiệu lâm sàng giúp cho việc chẩn đoán ban đầu và từ đó có kế hoạch điều trị cụ thể tiếp theo.
Chẩn đoán xác định thương tổn chủ yếu dựa vào các dấu hiệu và đặc điểm trên chẩn đoán hình ảnh, và cũng là thường qui khi tiếp nhận một BN đến khám chấn thương khớp gối kín, đặc biệt là phim chụp XQ. Mặc dù khi trong nghiên cứu, khi thăm khám BN để đưa ra chẩn đoán có đề cập đến một
số nghiệm pháp đánh giá lâm sàng như dấu hiệu “Ngăn kéo trước” dấu hiệu “Lachman” hay dấu hiệu “Pivot- shift”… song theo chúng tôi không phải ở BN nào cũng hợp lý, đặc biệt là những BN đến sớm để thực hiện các nghiệm pháp thì khó xác định được.
3.2.2. Khớp gối tổn thương
Bảng 3.4. Khớp gối bị tổn thương
Khớp gối tổn thương Số lượng Tỷ lệ%
Gối trái 20 55,6
Gối phải 16 44,4
Tổng 36 100
Nhận xét: Trong số 36 BN có 20 BN bị tổn thương gối trái chiếm 55,6% và có 16 BN tổn thương gối phải chiếm 44,4%. Khi so sánh sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
3.2.3. Đánh giá chức năng khớp gối trước mổ theo thang điểm IKDC 1993
Các BN trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, sau khi chấn thương đến khám và được đánh giá theo các tiêu chí trong thang điểm IKDC.
Bảng 3.5. Vận động khớp gối trước mổ theo IKDC
Khả năng vận động Số BN Tỷ lệ% Bình thường 0 0 Gần bình thường 0 0 Không bình thường 6 16,7 Rất không bình thường 30 83,3 Tổng 36 100
Nhận xét: Vận động khớp gối trước mổ, bảng 3.5 cho thấy chủ yếu là BN đến khám là có vận động khớp gối rất không bình thường (30/36 BN), chiếm tỷ lệ là 83,3%.
Bảng 3.6. Mức độ hoạt động của khớp gối trước mổ theo IKDC
Mức độ hoạt động Số BN Tỷ lệ%
Hoạt động nặng 0 0
Hoạt động nhẹ 6 16,7
Sinh hoạt hằng ngày 30 83,3
Tổng 36 100
Nhận xét: Trong tổng số 36 BN đến khám trước mổ thì đa số các BN có sưng và đau ngay cả khi trong sinh hoạt hằng ngày có 30 BN chiếm 83,3%. 3.3. ĐẶC ĐIỂM CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
3.3.1. Phân loại tổn thương
Các BN được đánh giá mức độ bong điểm bám DCCT chủ yếu dựa vào các dấu hiệu trên phim chụp XQ và nội soi chẩn đoán. Phân loại mức độ tổn thương theo bảng phân loại của Meyers và Mc keever.
Bảng 3.7. Phân loại mức độ tổn thương
Độ tổn thương Số lượng Tỷ lệ % I 0 0 II 6 16,7 IIIA 18 52,8 IIIB 12 30,6 Tổng 36 100
Nhận xét: Trong 36 BN nghiên cứu thì có 18 BN có tổn thương độ IIIA chiếm 52,8%, có 12 BN tổn thương độ IIIB chiếm 30,6%, có 06 BN tổn thương độ II chiếm 16,7%.
3.3.2. Tổn thương phối hợp
Bảng 3.8. Tổn thương phối hợp
Tổn thương phối hợp Số lượng Tỷ lệ%
Có 5 13,9
Không 31 86,1
Nhận xét: Trong số 36 BN nghiên cứu có 5 BN có tổn thương phối hợp chiếm 13,9% trong đó có 3 BN tổn thương sụn chêm trong, 1 BN tổn thương mặt sụn lồi cầu trong xương đùi, 1 BN có đụng dập DCCT.
3.4. KẾT QUẢ
3.4.1. Vật liệu sử dụng cố định điểm bám DCCT
Tất cả các trường hợp trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi đều được cố định điểm bám DCCT bằng chỉ (chỉ thép, ENDO, Vicryl) không có trường hợp nào được cố định bằng vít hay kim Kisrchner.
Bảng 3.9. Vật liệu cố định điểm bám DCCT Chỉ cố định Số lượng Tỷ lệ% Chỉ thép 10 27,8 Chỉ ENDO 25 69,4 Chỉ Vicryl 1 2,8 Tổng 36 100
Nhận xét: Trong số 36 trường hợp phẫu thuật, có 25 BN chiếm 69,4% được cố định điểm bám bằng chỉ ENDO, có 10 BN được cố định bằng chỉ thép chiếm 27,8% và có 1 BN được cố định bằng chỉ Vicryl chiếm 2,8%.
3.4.2. Kết quả sớm sau phẫu thuật
Trong số 36 BN được phẫu thuật cố định bong điểm bám DCCT thì không có trường hợp nào có sốt, tụ máu trong khớp, nhiễm khuẩn khớp hay nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật. Có một số BN vẫn còn đau sau mổ trong vài ngày đầu hoặc sưng khớp gối.
Bảng 3.10. Kết quả chụp XQ sau mổ
Kết quả XQ Số lượng Tỷ lệ %
Đạt 32 88,9
Không đạt 4 11,1
Nhận xét: Các BN sau mổ đều được chụp phim XQ kiểm tra thì thấy có 32/36 BN mảnh xương bong được cố định đúng vị trí giải phẫu chiếm 88,9%.
3.4.3. Kết quả khám lại sau phẫu thuật
Thời gian ngắn nhất chúng tôi theo dõi sau phẫu thuật là 3 tháng, thời gian dài nhất là 28 tháng.
Trong số 36 BN thì có 31 BN được khám lại và kiểm tra sau phẫu thuật, các BN này được khám và đánh giá dựa trên bảng đánh giá chức năng khớp gối theo IKDC 1993 và bảng đánh giá Lysholm – Gillquist.
3.4.3.1. Đánh giá theo thang điểm IKDC 1993
Bảng 3.11. Vận động khớp gối theo IKDC
Khả năng vận động Số BN Tỷ lệ% Bình thường 12 38,7 Gần bình thường 16 51,6 Không bình thường 3 9,7 Rất không bình thường 0 0 Tổng 31 100
Nhận xét: Có 90,3% BN cho rằng khớp gối của mình vận động bình thường và gần như bình thường so với bên không chấn thương, có 9,7% BN có cảm giác là không bình thường.
Bảng 3.12. Mức độ hoạt động của khớp gối theo IKDC
Mức độ hoạt động Số BN Tỷ lệ%
Hoạt động nặng 12 38,7
Hoạt động vừa 1 7 54,8
Hoạt động nhẹ 2 6,5
Sinh hoạt hằng ngày 0 0
Tổng 31 100
Nhận xét: BN không có các triệu chứng sưng, đau, lỏng khớp khi hoạt động nặng chiếm 54,8%, khi hoạt động vừa chiếm 54,8% và 6,5% khi hoạt động nhẹ.
Bảng 3.13. Biên độ vận động khớp gối theo IKDC
Gấp gối 19 10 2 0 31
Duỗi gối 21 8 2 0 31
Nhận xét: Bảng 3.13 cho thấy về vận động gấp có 29/31 BN có biên độ gấp gối tốt và rất tốt, có 2/31 BN có biên độ gấp gối trung bình. Về vận động duỗi có 21/31 BN có biên độ duỗi gối rất tốt, 8/31 BN có biên độ tốt và 2/31 BN có biên độ trung bình.
Bảng 3.14. Các nghiệm pháp đánh giá dây chằng theo IKDC
Kết quả
Dấu hiệu Rất tốt Tốt
Trung
bình Xấu Tổng
Ngăn kéo trước 22 7 1 1 31
Lachman 17 10 3 1 31
Pivotshift 28 3 0 0 31
Mở khớp ra ngoài 30 1 0 0 31
Mở khớp vào trong 30 1 0 0 31
Nhận xét: Trong bảng đánh giá dây chằng sau mổ bằng các nghiệm pháp thấy có 31 trường hợp có nghiệm pháp Pivot- Shift được đánh giá tốt và rất tốt, không có trường hợp nào trung bình và xấu. Nghiệm pháp Lachman có 3 trường hợp đánh giá trung bình và 1 trường hợp đánh giá là xấu. Nghiệm pháp ngăn kéo trước có 1 trường hợp đánh giá trung bình và 1 trường hợp đánh giá là xấu.
Bảng 3.15. Kết quả đánh giá chung theo IKDC
Kết quả Rất tốt Tốt Trung bình Xấu Tổng
Số lượng 12 15 3 1 31
Tỷ lệ% 38,7 48,4 9,7 3,2 100
Nhận xét: Đánh giá chung BN sau mổ theo thang điểm IKDC 1993, có 87,1% được đánh giá là rất tốt và tốt, có 9,7% được đánh giá trung bình và có 3,2% đánh giá là xấu.
Bảng 3.16. Đánh giá kết quả theo Lysholm – Gillquist
Kết quả Rất tốt Tốt Trung bình Xấu Tổng
Số lượng 9 16 5 1 31
Tỷ lệ% 29 51,6 16,1 3,2 100
Nhận xét: Đánh giá BN sau mổ theo thang điểm Lysholm – Gillquits, có 80,6% được đánh giá là tốt và rất tốt, 16,1% đánh giá là trung bình và 3,2% số BN được đánh giá là xấu.
3.4.3.3. Đánh giá kết quả liền xương
Mức độ can xương theo thang điểm Lieberman ,.
Bảng 3.17. Mức độ can xương theo thang điểm Lieberman
Mức độ can xương
Không liền xương Liền xương
Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 Độ 5
Số BN 0 0 0 5 26
Nhận xét: Trong số 31 BN đến khám lại thì không có BN nào đánh giá là không liền xương, có 5/31 BN được đánh giá là liền xương độ 4 và 26/31 BN là được đánh giá là liền xương độ 5.
3.5. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ( ĐÁNH GIÁ THEO IKDC 1993) THEO IKDC 1993)
3.5.1. Tuổi và kết quả điều trị
Bảng 3.18. Tuổi và kết quả điều trị
Kết quả
Tuổi Rất tốt Tốt Trung bình Xấu Tổng
≤ 20 1 2 1 0 4
20 – 40 10 10 1 0 21
40 – 60 1 3 1 0 5
≥ 60 0 0 0 1 1
Nhận xét: Tỷ lệ này được biểu diễn theo hàng: có 75% BN đạt rất tốt và tốt trong nhóm BN có độ tuổi ≤ 20; có 95,2% BN đạt rất tốt và tốt trong nhóm BN có độ tuổi từ 20 – 40 tuổi, có 1 BN có kết quả xấu trong độ tuổi trên 60 chiếm 100%, kết quả này có ý nghĩa với p < 0,05.
3.5.2. Thời điểm phẫu thuật và kết quả điều trị
Kết quả
Thời điểm Rất tốt Tốt Trung bình Xấu Tổng
≤ 1 tuần 3 13 0 0 16
1 – 4 tuần 6 1 2 0 9
≥ 4 tuần 3 1 1 1 6
Nhận xét: Tỷ lệ này được biểu diễn theo hàng: có 18,8% BN đạt rất tốt và 81,2% đạt tốt trong nhóm BN được phẫu thuật trước 1 tuần, có 77,8% BN đạt rất tốt và tốt trong nhóm BN được phẫu thuật trong khoảng 1 – 4 tuần, có 66,7% BN có kết quả tốt và rất tốt trong nhóm BN được phẫu thuật sau 4 tuần. Kết quả này có ý nghĩa với p < 0,05.
3.5.3. Mức độ tổn thương và kết quả điều trị
Bảng 3.20. Mức độ tổn thương và kết quả điều trị
Kết quả
Phân loại Rất tốt Tốt Trung bình Xấu Tổng
I 0 0 0 0 0
II 2 3 0 0 5
IIIA 6 6 2 0 14
IIIB 4 6 1 1 12
Nhận xét: Tỷ lệ này được biểu diễn theo hàng: có 40% BN đạt rất tốt và 60% tốt trong nhóm BN có phân loại tổn thương mức độ II, có 85,8% BN đạt rất tốt và tốt trong nhóm BN có phân loại tổn thương mức độ IIIA, có 83,3 BN có phân loại tổn thương mức độ IIIB. So sánh sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
3.5.4. Tổn thương phối hợp và kết quả điều trị
Bảng 3.21. Tổn thương phối hợp và kết quả điều trị
Kết quả Tổn thương
Phối hợp
Rất tốt Tốt Trung
Có 1 1 0 1 3
Không 11 14 3 0 28
Nhận xét: Tỷ lệ này được biểu diễn theo hàng: Có 66,6% BN đạt rất tốt và tốt trong nhóm BN có tổn thương phối hợp kèm theo; có 89,3% BN đạt rất tốt và tốt trong nhóm BN không có tổn thương phối hợp kèm theo. Tổn thương phối hợp và kết quả điều trị có liên quan với nhau với p < 0,05.
3.5.5. Vật liệu cố định và kết quả điều trị
Bảng 3.22. Vật liệu cố định và kết quả điều trị
Kết quả Vật liệu Rất tốt Tốt Trung bình Xấu Tổng Chỉ thép 3 4 1 0 8 Chỉ ENDO 9 12 1 0 22 Chỉ Vicryl 0 0 0 1 1
Nhận xét: Tỷ lệ này được biểu diễn theo hàng. 7/8 BN chiếm 87,5% đạt kết quả rất tốt và tốt, 1/8 BN chiếm 12,5% có kết quả trung bình. Trong nhóm BN được cố định bằng chỉ ENDO có 21/22 BN chiếm 95,4% BN đạt rất tốt và tốt, 1/22 BN chiếm 4,5% có kết quả trung bình. Có duy nhất 1 BN được cố định bằng chỉ Vicryl thì cho kết quả xấu. So sánh này có ý nghĩa với p < 0,05.
BỆNH ÁN MINH HỌA
1. Bệnh án minh họa số 1
- Họ và tên BN: Đỗ Đình H nam : 26 tuổi - Địa chỉ: Võ Lao - Văn Võ - Chương Mỹ - Hà Nội
- Vào viện: 13/6/2013 - Ra viện: 17/6/2013
- Tiền sử: BN bị tai nạn thể thao (chơi bóng đá), cách ngày vào viện khoảng 1 tuần, sau tai nạn sưng đau hạn chế vận động khớp gối trái, bệnh nhân tự xoa bóp ở nhà sau 5 ngày không đỡ vào viện.
- Triệu chứng:
+ Lâm sàng: khớp gối trái sưng nề, hạn chế vận động Hạn chế vận động gấp, duỗi
+ XQ khớp gối trái: hình ảnh bong điểm bám DCCT độ IIIA
Hình 3.1. Hình ảnh XQ trước và ngay sau khi phẫu thuật
- BN đã được phẫu thuật nội soi ngày 14/6/2013, trên nội soi quan sát thấy mảnh xương bong hoàn toàn khỏi mâm chày nhưng không có vỡ nhiều mảnh. Không phát hiện tổn thương phối hợp. Tiến hành tạo đường hầm và cố định điểm bám DCCT bằng chỉ ENDO sau khi làm sạch khớp.
Hình 3.2. Hình ảnh nội soi trong phẫu thuật
- Diễn biến sau mổ
BN được đeo nẹp duỗi gối đùi cẳng chân, dùng thuốc kháng sinh, chống viêm, giảm đau và hướng dẫn tập vận động tại giường ngày thứ 2 sau mổ. BN ra viện sau 4 ngày điều trị, vẫn giữ nẹp và được hướng dẫn tập theo quy trình. - Kiểm tra sau 4 tuần
BN không nghe theo hướng dẫn của bác sỹ, tự ý bỏ nẹp sau 1 tuần, đi lại bằng nạng, khớp gối gấp được 60o và hạn chế duỗi 10o. Hướng dẫn BN tập phục hồi chức năng tích cực.
- Kiểm tra sau 3 tháng
BN tự đi lại sinh hoạt được, gối gấp được 135o, còn hạn chế duỗi 5o. Đánh giá theo thang điểm Lysholm – Gillquist được 80 điểm. Đánh giá theo IKDC là B(tốt). Hướng dẫn BN tiếp tục tập luyện và hẹn khám lại.
Hình 3.3. Hình ảnh XQ sau 3 tháng
1. Bệnh án minh họa số 2
- Họ và tên BN: Phạm Thị Th nữ : 24 tuổi - Địa chỉ: Xóm 12 – Thanh Hà – Thanh Chương – Nghệ An - Vào viện: 30/7/2012
- Ra viện: 10/8/2012
- Chẩn đoán: Chấn thương kín khớp gối phải, bong điểm bám DCCT độ IIIB. - Tiền sử: Ngày 29/7/2013 BN bị tai nạn giao thông, sau ngã đau và hạn chế vận động gối phải, được người thân đưa vào viện khám và điều trị.
- Triệu chứng:
+ Lâm sàng: khớp gối trái sưng nề, hạn chế vận động Hạn chế vận động gấp, duỗi
+ XQ khớp gối trái: hình ảnh bong điểm bám DCCT độ IIIB
Hình 3.5. Hình ảnh XQ trước và ngay sau khi phẫu thuật
BN đã được phẫu thuật nội soi ngày 06/8/2012, trên phim XQ quan sát thấy mảnh xương bong hoàn toàn khỏi mâm chày và có vỡ nhiều mảnh nhỏ. Không có tổn thương phối hợp. Tiến hành tạo đường hầm và cố định điểm