II. Chuyên môn
13. Biến chứng sau phẫu thuật (ghi cụ thể và cách xử trí)
3.5.3. Mức độ tổn thương và kết quả điều trị
Bảng 3.20. Mức độ tổn thương và kết quả điều trị
Kết quả
Phân loại Rất tốt Tốt Trung bình Xấu Tổng
I 0 0 0 0 0
II 2 3 0 0 5
IIIA 6 6 2 0 14
IIIB 4 6 1 1 12
Nhận xét: Tỷ lệ này được biểu diễn theo hàng: có 40% BN đạt rất tốt và 60% tốt trong nhóm BN có phân loại tổn thương mức độ II, có 85,8% BN đạt rất tốt và tốt trong nhóm BN có phân loại tổn thương mức độ IIIA, có 83,3 BN có phân loại tổn thương mức độ IIIB. So sánh sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
3.5.4. Tổn thương phối hợp và kết quả điều trị
Bảng 3.21. Tổn thương phối hợp và kết quả điều trị
Kết quả Tổn thương
Phối hợp
Rất tốt Tốt Trung
Có 1 1 0 1 3
Không 11 14 3 0 28
Nhận xét: Tỷ lệ này được biểu diễn theo hàng: Có 66,6% BN đạt rất tốt và tốt trong nhóm BN có tổn thương phối hợp kèm theo; có 89,3% BN đạt rất tốt và tốt trong nhóm BN không có tổn thương phối hợp kèm theo. Tổn thương phối hợp và kết quả điều trị có liên quan với nhau với p < 0,05.
3.5.5. Vật liệu cố định và kết quả điều trị
Bảng 3.22. Vật liệu cố định và kết quả điều trị
Kết quả Vật liệu Rất tốt Tốt Trung bình Xấu Tổng Chỉ thép 3 4 1 0 8 Chỉ ENDO 9 12 1 0 22 Chỉ Vicryl 0 0 0 1 1
Nhận xét: Tỷ lệ này được biểu diễn theo hàng. 7/8 BN chiếm 87,5% đạt kết quả rất tốt và tốt, 1/8 BN chiếm 12,5% có kết quả trung bình. Trong nhóm BN được cố định bằng chỉ ENDO có 21/22 BN chiếm 95,4% BN đạt rất tốt và tốt, 1/22 BN chiếm 4,5% có kết quả trung bình. Có duy nhất 1 BN được cố định bằng chỉ Vicryl thì cho kết quả xấu. So sánh này có ý nghĩa với p < 0,05.
BỆNH ÁN MINH HỌA
1. Bệnh án minh họa số 1
- Họ và tên BN: Đỗ Đình H nam : 26 tuổi - Địa chỉ: Võ Lao - Văn Võ - Chương Mỹ - Hà Nội
- Vào viện: 13/6/2013 - Ra viện: 17/6/2013
- Tiền sử: BN bị tai nạn thể thao (chơi bóng đá), cách ngày vào viện khoảng 1 tuần, sau tai nạn sưng đau hạn chế vận động khớp gối trái, bệnh nhân tự xoa bóp ở nhà sau 5 ngày không đỡ vào viện.
- Triệu chứng:
+ Lâm sàng: khớp gối trái sưng nề, hạn chế vận động Hạn chế vận động gấp, duỗi
+ XQ khớp gối trái: hình ảnh bong điểm bám DCCT độ IIIA
Hình 3.1. Hình ảnh XQ trước và ngay sau khi phẫu thuật
- BN đã được phẫu thuật nội soi ngày 14/6/2013, trên nội soi quan sát thấy mảnh xương bong hoàn toàn khỏi mâm chày nhưng không có vỡ nhiều mảnh. Không phát hiện tổn thương phối hợp. Tiến hành tạo đường hầm và cố định điểm bám DCCT bằng chỉ ENDO sau khi làm sạch khớp.
Hình 3.2. Hình ảnh nội soi trong phẫu thuật
- Diễn biến sau mổ
BN được đeo nẹp duỗi gối đùi cẳng chân, dùng thuốc kháng sinh, chống viêm, giảm đau và hướng dẫn tập vận động tại giường ngày thứ 2 sau mổ. BN ra viện sau 4 ngày điều trị, vẫn giữ nẹp và được hướng dẫn tập theo quy trình. - Kiểm tra sau 4 tuần
BN không nghe theo hướng dẫn của bác sỹ, tự ý bỏ nẹp sau 1 tuần, đi lại bằng nạng, khớp gối gấp được 60o và hạn chế duỗi 10o. Hướng dẫn BN tập phục hồi chức năng tích cực.
- Kiểm tra sau 3 tháng
BN tự đi lại sinh hoạt được, gối gấp được 135o, còn hạn chế duỗi 5o. Đánh giá theo thang điểm Lysholm – Gillquist được 80 điểm. Đánh giá theo IKDC là B(tốt). Hướng dẫn BN tiếp tục tập luyện và hẹn khám lại.
Hình 3.3. Hình ảnh XQ sau 3 tháng
1. Bệnh án minh họa số 2
- Họ và tên BN: Phạm Thị Th nữ : 24 tuổi - Địa chỉ: Xóm 12 – Thanh Hà – Thanh Chương – Nghệ An - Vào viện: 30/7/2012
- Ra viện: 10/8/2012
- Chẩn đoán: Chấn thương kín khớp gối phải, bong điểm bám DCCT độ IIIB. - Tiền sử: Ngày 29/7/2013 BN bị tai nạn giao thông, sau ngã đau và hạn chế vận động gối phải, được người thân đưa vào viện khám và điều trị.
- Triệu chứng:
+ Lâm sàng: khớp gối trái sưng nề, hạn chế vận động Hạn chế vận động gấp, duỗi
+ XQ khớp gối trái: hình ảnh bong điểm bám DCCT độ IIIB
Hình 3.5. Hình ảnh XQ trước và ngay sau khi phẫu thuật
BN đã được phẫu thuật nội soi ngày 06/8/2012, trên phim XQ quan sát thấy mảnh xương bong hoàn toàn khỏi mâm chày và có vỡ nhiều mảnh nhỏ. Không có tổn thương phối hợp. Tiến hành tạo đường hầm và cố định điểm bám DCCT bằng chỉ thép sau khi làm sạch khớp.
- Diễn biến sau mổ
BN được đeo nẹp duỗi gối đùi cẳng chân, dùng thuốc kháng sinh, chống viêm, giảm đau và hướng dẫn tập vận động tại giường ngày thứ 2 sau mổ. BN ra viện sau 4 ngày điều trị, vẫn giữ nẹp và được hướng dẫn tập theo quy trình.
- Kiểm tra sau 4 tuần
BN đi lại được không đau, còn đeo nẹp, tập vận động theo hướng dẫn của bác sỹ, khớp gối gấp được 90o và hạn chế duỗi 5o. Hướng dẫn BN tiếp tục tập phục hồi chức năng tích cực.
- Kiểm tra sau 3 tháng
BN tự đi lại sinh hoạt được, gối gấp được 135o, duỗi tối đa. Đánh giá theo thang điểm Lysholm – Gillquist được 85 điểm. Đánh giá theo IKDC là B(tốt). Hướng dẫn BN tiếp tục tập luyện và hẹn khám lại.
- Kiểm tra sau 15 tháng
BN tự đi lại sinh hoạt tốt, gối gấp tối đa và không bị hạn chế duỗi. Đánh giá theo thang điểm Lysholm – Gillquist được 94 điểm. Đánh giá theo IKDC là A(rất tốt). BN có thể chạy tại chỗ và hài lòng về kết quả điều trị.
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
Tuổi và giới tính của BN được trình bày trong bảng 3.1 các BN trong nhóm nghiên cứu có độ tuổi từ 13 – 65, tuổi trung bình của các BN trong nhóm nghiên cứu là 29,9 ± 10,9 tuổi. Lứa tuổi gặp nhiều nhất trong nghiên cứu có độ tuổi từ 20 – 40 tuổi chiếm 72,2%. Như vậy có thể thấy những chấn thương khớp gối thường gặp những người trong độ tuổi lao động có hoạt động tích cực.
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ nữ nhiều hơn nam không giống như nghiên cứu của một số tác giả khác, điều này có thể do các BN trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là bị chấn thương do tai nạn giao thông và tai nạn sinh hoạt. trong khi của tác giả khác là bị chấn thương do tai nạn thể thao cao hơn.
Nguyên nhân do tai nạn giao thông chiếm đa số chiếm 66,7%, tiếp đến là tai nạn sinh hoạt chiếm 22,2%. Nói chung chấn thương xảy ra trong một tình huống đột ngột, lực tác động mạnh và dứt khoát cùng một thời điểm gây ra tổn thương.
Khớp gối bên tổn thương không phụ thuộc vào chân thuận hay không thuận (Bảng 3.4), trong số 36 BN trong nghiên cứu thì số BN bị tổn thương khớp gối bên trái và bên phải là tương đương (20/16). So sánh không có sự khác biệt với p > 0,05.
Theo Di Caprio Francesco , Zhao J việc xác định cơ chế chấn thương là rất quan trọng trong chẩn đoán tổn thương DCCT. Việc chú trọng hỏi BN
về nguyên nhân và cơ chế chấn thương giúp đưa ra những định hướng trong việc thăm khám lâm sàng.
Trong số những BN có thể trình bày lại được hoàn cảnh và tư thế khi chấn thương xảy ra thì đại đa số các trường hợp là có cơ chế gối gấp, đùi khép, bàn chân và cẳng chân xoay trong là gặp nhiều nhất. Theo cơ chế này thì tổn thương đầu tiên là tổn thương DCCT, nếu lưc mạnh thì sẽ gây tổn thương thêm các thành phần khác như sụn chêm, bao khớp, sụn bọc… Cơ chế dạng đùi, bàn chân và cẳng chân xoay ngoài chúng tôi cũng gặp ở BN bị tai nạn thể thao khi chơi bóng đá.
Theo một số tài liệu của các tác giả nước ngoài thì chấn thương gây tổn thương DCCT khớp gối thường do tai nạn thể thao, thường gặp với cơ chế gấp gối, dạng đùi và cẳng bàn chân xoay ngoài. Trường hợp hay gặp mà được nhiều tác giả đề cập tới là trong bóng đá, bóng rổ, trượt tuyết…,.
4.2. CHẨN ĐOÁN VÀ CHỈ ĐỊNH
4.2.1. Chẩn đoán
4.2.1.1. Đặc điểm lâm sàng
Toàn bộ các BN vào điều trị đều có đặc điểm chung là sưng, đau và hạn chế vận động khớp gối, đặc biệt là các BN đến trước 1 tuần. Các dấu hiệu này đều là các dấu hiệu chung của chấn thương kín khớp gối, chứ không phải dấu hiệu chỉ điểm của tổn thương DCCT khớp gối nói chung, cũng như bong điểm bám DCCT nói riêng. Các dấu hiệu này chỉ có ý nghĩa gợi ý là có tổn thương các thành phần trong khớp gối, đây là một dấu hiệu lâm sàng giúp cho việc chẩn đoán ban đầu và từ đó có kế hoạch điều trị cụ thể tiếp theo.
Trong nhóm nghiên cứu 36 BN thì với các đặc điểm lâm sàng khám được chúng tôi có đánh giá trước mổ dựa trên hai tiêu chuẩn là mức độ vận
động và hoạt động của khớp gối tổn thương theo thang điểm IKDC 1993, có cho kết quả với 83,3% là rất không bình thường, 16,7% là không bình thường không có trường hợp nào đến khám là cho rằng khớp của mình bình thường và gần bình thường (Bảng 3.5). Và những BN này cũng cảm thấy đau, sưng ngay cả trong khi sinh hoạt hằng ngày hoặc hoạt động nhẹ và chính các triệu chứng này đưa BN đến khám và chữa bệnh (Bảng 3.6).
Tuy nhiên việc chẩn đoán xác định tổn thương bong điểm bám DCCT chủ yếu dựa vào các dấu hiệu, đặc điểm trên chẩn đoán hình ảnh và cũng là thường qui khi tiếp nhận một BN đến khám chấn thương khớp gối kín, đặc biệt là phim chụp XQ. Mặc dù trong nghiên cứu, khi thăm khám BN để đưa ra chẩn đoán có đề cập đến một số nghiệm pháp đánh giá lâm sàng như dấu hiệu “Ngăn kéo trước” dấu hiệu “Lachman” hay dấu hiệu “Pivot- shift”… song theo chúng tôi không phải ở BN nào cũng hợp lý, đặc biệt là những BN đến sớm để thực hiện các nghiệm pháp thì khó xác định được.
Các dấu hiệu lâm sàng thực thể rõ ràng hơn ở những BN đến khám muộn khi mà các dấu hiệu cấp tính đã thuyên giảm, Tốt nhất là với chấn thương khớp gối kín sau khi thăm khám và đánh giá sơ bộ, cho BN chụp phim XQ sau đó mới khám lại cụ thể và cho chỉ định.
4.2.1.2 Đặc điểm về chẩn đoán hình ảnh - Phân loại mức độ tổn thương
Trong nghiên cứu chúng tôi có sử dụng phân loại theo tác giả Meyers – Mc Keever với 36 trường hợp bong điểm bám DCCT đều được chụp phim XQ trước mổ và dựa vào phim XQ và nội soi để phân loại tổn thương thì có 52,8% tổn thương độ IIIA, 30,6% tổn thương độ IIIB và 16,7% tổn thương độ II (Bảng 3.7).
Thương tổn giải phẫu bệnh chủ yếu là độ IIIA và IIIB bởi vì trong nghiên cứu những trường bong điểm bám độ I chúng tôi cho chỉ định điều trị bảo tồn.
Trong số 36 BN trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi thì có năm BN có tổn thương phối hợp trong đó có ba BN bị rách sụn chêm trong, một BN đụng dập DCCT và một BN có bong phần sụn của lồi cầu trong xương đùi.
Một số tác giả như Graf H , Lafrace RM cũng đã nhận xét về tính độc lập của loại tổn thương này, tổn thương bong điểm bám DCCT thường ít có tổn thương phối hợp, trong khi tổn thương đứt phần thân dây chằng thì thường có kèm theo rách sụn chêm. Nhận xét này làm cho người ta nghĩ đến việc cần tìm hiểu kỹ hơn nữa về cơ chế chấn thương cụ thể mà cho đến nay vẫn chưa thấy tác giả nào phân tích thấu đáo. Những nhận xét về cơ chế chấn thương ở phần trên thực chất cũng chỉ là những nhận xét chủ quan.
- Hình ảnh XQ
Hình ảnh trên phim chụp XQ vẫn được xem là quyết định để chẩn đoán bong điểm bám DCCT. Dựa trên phim chụp XQ mà ta có thể phân loại các mức độ tổn thương dựa vào phân loại của tác giả Meyers – Mc Keever và Zaricznyj từ đó để đưa ra thái độ sử trí phù hợp.
-Nội soi chẩn đoán
Khám lâm sàng thì việc chẩn đoán tổn thương DCCT là khó khăn trong những trường hợp cấp tính, và đặc biệt là chẩn đoán bong điểm bám DCCT. Với phim chụp XQ giúp ta chỉ thấy được những hình ảnh tổn thương xương, chụp cắt lớp vi tính hay chụp cộng hưởng từ là những phương pháp hiện đại cho phép đánh giá những thương tổn phối hợp. Nhưng ngoài việc kinh phí còn cao như hiện nay thì các phương pháp trên vẫn còn làm cho các phẫu thuật viên chưa thỏa mãn vì tính gián tiếp của nó.
Trong khi đó, nội soi cho phép phẫu thuật viên quan sát từng buồng khớp, từng thành phần trong ổ khớp. Nhìn bằng mắt và khám trực tiếp bằng dụng cụ và hình ảnh thật, màu sắc rõ nét giúp cho phẫu thuật viên chẩn đoán chính xác các thương tổn. Nhiều tác giả trên thế giới đều đưa ra nhận xét rằng nội soi khớp là phương pháp chẩn đoán chính xác nhất, kiểm tra được mọi thương tổn dù rất nhỏ. Trong khi thực hiện nội soi chẩn đoán nếu phát hiện tổn thương thì có thể phẫu thuật điều trị ngay cùng một lúc.
-Vai trò của chụp cộng hưởng từ (MRI) trong chẩn đoán
Hình ảnh trên phim chụp MRI giúp các phẫu thuật viên có thể đánh giá được các tổn thương phần mềm trong khớp gối, có thể đánh giá toàn diện các tổn thương phối hợp để từ đó có chiến lược điều trị phù hợp cho BN. Theo tác giả Chistel P , Zhao J chẩn đoán xác định tổn thương bên trong khớp gối phải dựa vào nội soi hoặc là phim chụp MRI. Khi so sánh với chẩn đoán bằng nội soi tác giả Polly kết luận về độ nhạy của MRI là 100%, độ đặc hiệu là 96,9% và độ chính xác là 97,3% . Mặc dù có những ưu thế như vậy song không phải BN nào cũng có điều kiện chụp vì giá thành còn cao so với thu nhập của người bệnh. Cũng có thể vì lý do đó mà trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi số lượng BN được chụp MRI là không nhiều nhất là trong năm 2011 và 2012. Hoặc cũng có thể các phẫu thuật viên đã có chẩn đoán xác định trên phim XQ khớp gối thẳng nghiêng và kết hợp với nội soi chẩn đoán nên đã không sử dụng hình ảnh chụp MRI.
Dựa trên thực tế khi khám và phẫu thuật chúng tôi có suy nghĩ, nên cho các BN bị chấn thương khớp gối có bong điểm bám DCCT chụp MRI cùng phim XQ để phẫu thuật viên chủ động hơn trong khi phẫu thuật và giải thích rõ cho từng BN . Vì trong nghiên cứu có 5 trường hợp bị tổn thương phối hợp thì chỉ có 1 BN được chụp MRI và có chẩn đoán có tổn thương sụn chêm trong kèm theo. Còn các BN khác thì không được chụp mà chỉ biết được tổn thương phối hợp trong khi phẫu thuật nội soi.
Hình 4.3. Hình ảnh bong điểm bám DCCT trên phim chụp MRI
4.2.2. Chỉ định phẫu thuật