II. Chuyên môn
2.2.3.Quy trình kỹ thuật mổ
13. Biến chứng sau phẫu thuật (ghi cụ thể và cách xử trí)
2.2.3.Quy trình kỹ thuật mổ
2.2.3.1.Chuẩn bị bệnh nhân
- Giải thích cho bệnh nhân về những tổn thương, chỉ định phẫu thuật, ý nghĩa của nghiên cứu.
- Đánh giá lại các thăm dò và xét nghiệm cận lâm sàng trước phẫu thuật. - Đánh giá lại lâm sàng trước phẫu thuật dựa trên các bảng mẫu đánh giá.
2.2.3.2. Các dụng cụ và máy móc được sử dụng trong phẫu thuật
- Hệ thống garo hơi được đặt ở gốc đùi để đảm bảo cầm máu trong mổ, kiểm soát được áp lực và thời gian garo, tránh được tai biến khi garo chi gây ra. Có nhiều quan điểm về áp lực garo hơi, thường áp lực từ (100 + chỉ số huyết áp tối đa) cho đến 450 mmHg, hoặc dùng garo chun.
- Dùng bộ dàn máy nội soi của Smith & Nephew của Mỹ, hoặc của Stryker (Mỹ) được đặt tại phòng mổ Chấn Thương Chỉnh Hình Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức để phẫu thuật.
+ Hệ thống ống kính nội soi: Troca đầu tù để qua đó đưa ống kính soi vào ổ khớp, hai bên thành của Troca có đường dẫn nước vào và dẫn nước ra. Ống kính nội soi có đường kính 4mm và mặt vát tiêu chuẩn 30 độ để quan sát các vị trí trong ổ khớp được thuận lợi.
+ Nguồn sáng và dây cáp quang: nguồn sáng với ánh sáng lạnh Hallogen hoặc Xenon không làm nóng tổ chức trong khớp. Dây cáp quang nối từ nguồn sáng đến ống kính nội soi đưa ánh sáng vào trong ổ khớp để quan sát rõ các thành phần trong khớp.
+ Hệ thống camera và màn hình: hiển thị hình ảnh bên trong khớp gối ra màn hình để quan sát.
+ Hệ thống bơm rửa ổ khớp: cho phép vừa đồng thời bơm dung dịch vào ổ khớp làm cho ổ khớp giãn rộng ra để thuận lợi cho việc quan sát và tiến hành kỹ thuật, vừa hút dịch ra để đảm bảo cho dung dịch trong ổ khớp luôn sạch và trong suốt. Có thể dùng dung dịch nước muối đẳng trương, dung dịch Ringerlactat.
- Dùng hệ thống máy bào ( shaver) và hệ thống cắt đốt trong môi trường nước (arthrocare). Chúng tôi có sử dụng 2 hệ thống bào được đặt tại phòng mổ Chấn Thương Chỉnh Hình, bệnh viện Việt Đức, của hãng Smith & Nephew (Mỹ), hãng Stryker (Mỹ).
- Các dụng cụ phẫu thuật cần thiết: que thăm dò để phát hiện đánh giá tổn thương, kéo cắt, đinh Kirschner, thước định hướng đường hầm chày đặc biệt là bộ kim có lỗ dẫn đường lấy chỉ và chỉ cố định.
Hình 2.1. Hình ảnh kim có lỗ, chỉ chờ và chỉ không tiêu ENDO
2.2.3.3. Tư thế bệnh nhân
- Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn mổ thường, bàn chân để cuối bàn tỳ trên dụng cụ trợ đỡ. Tư thế này cho phép gấp gối, duỗi gối dễ dàng để thực hiện các thao tác trong khi mổ.
- BN được gây tê tuỷ sống và đặt garo ở 1/3 giữa đùi bằng garo hơi với áp lực = HA tối đa của BN + 150 (mmHg).
Hình 2.2. Hình ảnh tư thế bệnh nhân
2.2.3.4. Kỹ thuật mổ
•Thì 1: Đường vào khớp gối
- Hai lỗ hay được dùng để đưa troca - camera và dụng cụ mổ là lỗ trước ngoài và trước trong.
+ Lỗ trước ngoài: nằm phía ngoài gân bánh chè lcm, trên đường khớp lcm và dưới bánh chè lcm.
+ Lỗ trước trong đối diện ở phía trong gối qua gân bánh chè.
•Thì 2: Kiểm tra toàn bộ khớp và làm sạch.
Sau khi đã đưa ống nội soi vào ổ khớp từ phía bên ngoài, mở van cho dung dịch rửa khớp vào và tiến hành bơm rửa cho thật sạch ổ khớp. Những trường hợp có tràn máu hay tràn dịch trong ổ khớp thì cần được hút sạch trước khi cho dung dịch vào. Dịch cần được bơm căng đầy ổ khớp để làm cho ổ khớp dãn rộng, dễ dàng cho việc quan sát và di chuyển dụng cụ.
Dùng dụng cụ nội soi để thăm khám và bắt đầu công việc xác định thương tổn. Thăm khám cần được tiến hành theo một thứ tự nhất định để không bỏ sót thương tổn và không phải thăm khám đi thăm khám lại gây kéo dài thời gian phẫu thuật và gây thương tổn thêm do chấn thương. Trong quá trình thăm khám cùng với việc di chuyển của ống kính nội soi, thì các khe khớp cần được dãn rộng tối đa bằng cách xoay, nghiêng và gấp duỗi nhẹ nhàng cẳng chân và phối hợp với dụng cụ thăm khám để việc quan sát, đánh giá tổn thương được chính xác và dễ dàng.
• Thì 3: Xử trí tổn thương phối hợp (nếu có)
Khi đã có sự đánh giá tổng thể về tổn thương của khớp gối lúc đó mới tiến hành xử trí tổn thương phối hợp (nếu có). Với hệ thống máy bào để lấy bỏ các tổ chức thoái hóa, xơ dính các tổn thương phối hợp như cắt sụn chêm trong hoặc ngoài bị tổn thương, Trong quá trình làm có thể phối hợp các dụng cụ nội soi để cắt, đốt cầm máu, gắp các dị vật ra khỏi khớp. Làm sạch ổ gãy xương tại nơi bong điểm bám (máu cục và các xơ sợi trong ổ gãy) để quan sát rõ hơn các vị trí trong khớp.
•Thì 4: Cố định điểm bám DCCT: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Sau khi đã làm sạch giường của mảnh xương bị bong, tiến hành đặt lại mảnh xương đúng vị trí. Dùng kim Kirschner 1.4mm hoặc 1.6mm găm cố định tạm thời mảnh xương.
Dưới nội soi sử dụng thước định hướng đường hầm chày (loại dùng trong phẫu thuật tạo hình dây chằng chéo trước) đặt điểm nhọn định vị vào mảnh xương bong và hướng đi của đường hầm thứ nhất theo hướng từ mặt trước trong xương chày đến điểm bám dây chằng chéo trước với góc đo là 55o.
Sử dụng khoan dẫn đường, đường kính 2mm khoan tạo đường hầm thứ nhất xuyên qua mảnh xương bong tương ứng với độ II và IIIA theo phân loại của Meyers - Mc Keever (Với những trường hợp mảnh xương vỡ nhiều mảnh tương ứng với độ IIIB thì vị trí của mũi khoan ở cạnh bờ trong và bờ ngoài gốc DCCT). Sau đó rút khoan và luồn kim có lỗ đã đặt sẵn chỉ chờ. Tiếp tục sử dụng dụng cụ định hướng để định vị đường hầm thứ 2 từ mặt trong xương chày lên điểm bám DCCT (tương tự như tạo đường hầm thứ nhất).
Từ lỗ phía trong khớp gối dùng dụng cụ luồn chỉ thép hoặc chỉ không tiêu ENDO qua gốc dây chằng (tương ứng với vị trí 2/3 trước và 1/3 sau của đường kính gốc DCCT). Luồn hai đầu sợi chỉ ENDO qua sợi chỉ chờ kéo xuống hai đường hầm chày ra ngoài dưới quan sát nội soi.
Kiểm tra lại mảnh xương bong ở vị trí giải phẫu bằng nội soi sau đó néo ép chỉ cố định mảnh xương.
Dưới nội soi kiểm tra đánh giá lại độ vững của DCCT, bơm rửa, hút sạch ổ khớp, rút bỏ ống nội soi, khâu da sau tháo ống nội soi.
Sau khi phẫu thuật bệnh nhân được chụp XQ thẳng và nghiêng khớp gối để kiểm tra.
Hình 2.4. Hình ảnh bong điểm bám DCCT
Hình 2.5. Hình ảnh dùng dụng cụ nội soi giữ mảnh xương bong
Hình 2.7. Hình ảnh dùng 2 kim có lỗ và sợi chỉ chờ kéo chỉ ENDO
Hình 2.8. Hình ảnh sợi chỉ ENDO trước khi buộc cố định