Đánh giá điều kiện đặt ống nội khí quản và mức độ thuận lợi của phẫu thuật khi gây mê bằng propofol - sufentanil TCI không sử dụng thuốc giãn cơ trên bệnh nhân nhược cơ

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá điều kiện đặt ống nội khí quản và mức độ thuận lợi của phẫu thuật khi gây mê không sử dụng thuốc giãn cơ ở bệnh nhân nhược cơ. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.

TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ - 2013 ĐÁNH GIÁ ĐIỀU KIỆN ĐẶT ỐNG NỘI KHÍ QUẢN VÀ MỨC ĐỘ THUẬN LỢI CỦA PHẪU THUẬT KHI GÂY MÊ BẰNG PROPOFOL SUFENTANIL TCI KHÔNG SỬ DỤNG THUỐC GIÃN CƠ TRÊN BỆNH NHÂN NHƢỢC CƠ Võ Văn Hiển*; Mai VănViện*; Nguyễn Hữu Tú** TÓM TẮT Nghiên cứu 26 bệnh nhân (BN) nhược (NC) có định phẫu thuật cắt tuyến ức nội soi, gây mê propofol- sufentanil TCI không sử dụng thuèc giãn Kết quả: 100% BN có điều kiện đặt ống nội khí quản (NKQ) chấp nhận (rất tốt 76,92%, tốt 23,08%) Huyết động trước sau đặt ống NKQ không khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Mức độ hài lòng phẫu thuật viên: hài lòng: 30,77%; hài lòng nhiều: 69,23% Tỷ lệ BN cử động thời điểm đặt trocar vào khoang màng phổi: 4/26 BN (15,38%); bóc tách tuyến ức 3/26 BN (11,53%) Gây mê propofol - sufentanil TCI không sử dụng thuốc giãn BN NC cho điều kiện đặt ống NKQ tốt, tốt, đảm bảo mức độ thuận lợi cho phẫu thuật cắt tuyến ức nội soi * Từ khóa: Bệnh nhược cơ; Gây mê TCI; Propofol; Sufentanil; Thuốc giãn cơ; Nội khí quản EVALUATION OF ENDOTRACHEAL INTUBATION CONDITIONS AND CONVENIENCE LEVEL OF SURGERY WHEN ANESTHETIZING BY PROPOFOL - SUFENTANIL TCI AND WITHOUT MUSCLE RELAXANTS IN MYASTHENIA GRAVIS PATIENTS Summary 26 myasthenia gravis patients underwent thoracoscopic thymectomy who were anesthetizied by propofol-sufentanil TCI and without muscle relaxants Results: 100% of patients had acceptable endotracheal intubation conditions (excellent: 76.92%, good: 23.08%) There were no significant differences in hemodynamic before and after intubation (p > 0.05) Surgeons’ satisfaction: totaly satisfied at 30.77%; quite satisfied at 69.23% Number of moved patients during surgery: when inserting the trocar through the pleura 4/26 patients (15.38%); and when dissecting the thymus 3/26 patients (11.53%) Anesthetize by propofol-sufentanil TCI without muscle relaxants in myasthenia gravis patients gives excellent and good endotracheal intubation conditions and convenience level for thoracoscopic thymectomy * Key words: Myasthenia gravis; TCI; Propofol; Sufentanil: Muscle relaxant; Endotracheal intubation * Bệnh viện 103 **Trường Đại học Y Hà Nội Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS TS Phạm Gia Khánh GS TS Lê Trung Hải TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ - 2013 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh nhược (Myasthenia gravis) hay gọi bệnh NC nặng, bệnh tự miễn mắc phải liên quan đến hoạt động bệnh lý tuyến ức Cơ thể người bệnh có tự kháng thể chống l¹i thụ cảm thể acetylcholin màng sau khớp thần kinh - cơ, làm cho thụ thể bị giảm sút số lượng chất lượng, dẫn tới tình trạng giảm dẫn truyền thần kinh - cơ, làm bị trương lực, không co gây biểu lâm sàng đặc biệt Vô cảm cho phẫu thuật BN NC nói chung phẫu thuật cắt tuyến ức BN NC nói riêng ln thách thức lớn nhà gây mê hồi sức v× đóng vai trò quan trọng thành cơng phẫu thuật BN NC thường nhạy cảm với loại thuốc sử dụng gây mê thuốc ngủ, thuốc giảm đau thuốc giãn mức độ khác Nhiều tác giả giới nghiên cứu phương pháp vô cảm cho BN NC bao gồm có khơng sử dụng thuốc giãn Trong đó, sử dụng thuốc giãn có nguy cao hô hấp rút ống NKQ sau mổ, phải thơng khí nhân tạo kéo dài, dẫn đến nhiều nguy khác viêm phổi, phế quản, suy hô hấp, NC…, làm ảnh hưởng đến hiệu điều trị Chính vậy, nhiều tác giả cho nên sử dụng phương pháp không dùng thuốc giãn nhằm tránh tác dụng phụ thuốc gây BN NC Chúng tiến hành nghiên cứu nhằm: Đánh giá điều kiện đặt ống NKQ mức độ thuận lợi phẫu thuật gây mê không sử dụng thuốc giãn BN NC ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 26 BN chẩn đoán xác định bệnh NC u tuyến ức tăng sản tuyến ức, có định phẫu thuật cắt tuyến ức nội soi Khoa Gây mê, Bệnh viện 103 từ tháng 01 - 2011 đến 10 - 2012 Phƣơng pháp nghiên cứu - Tiêu chuẩn lựa chọn: BN NC nhóm I, IIa, IIb theo tiêu chuẩn phân loại Osserman, không mắc bệnh tim mạch, hô hấp kèm theo - Phương pháp nghiên cứu: thử nghiệm lâm sàng, tiến cứu * Các bước tiến hành: BN vào phòng mổ thiết lập hai đường truyền tĩnh mạch ngoại vi catheter 18G (một đường để sử dụng thuốc mê đường để sử dụng thuốc khác), truyền dung dịch natriclorua 0,9% đường động mạch quay để theo dõi huyết áp xâm nhập Lắp đặt hệ thống theo dõi monitor Datex Omeda (GE) với số: điện tim đạo trình DII, nhịp tim, độ bão hòa oxy (SpO2), áp lực CO2 cuối thở (PetCO2), huyết áp xâm nhập Theo dõi độ sâu gây mê qua hệ thống Datex-Ohmeda S/5TM Entropy Module với hai số SE RE, theo dõi độ giãn máy kích thích thần kinh với TOF mode BN thở oxy 100% qua mask thời gian phút, sau khởi mê hệ thống TCI hãng Fressenius Kabi hai thuốc propofol sufentanil với nồng độ vị trí tác dụng não (Ce) tương ứng mcg/ml 0,3 ng/ml Sau đạt nồng độ đích cài đặt BN tri giác hoàn toàn, tiến hành đặt ống NKQ Kiểm tra xác định ống NKQ chắn nằm khí đạo cách nghe phổi, trì thơng khí nhân tạo với mode A/C máy thở Datex-Omeda advance với số FiO2 = 60%, f = 14 l/phút; Vt = 10 mg/kg cân nặng điều chỉnh TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ - 2013 cho giá trị PetCO2 khoảng 28 - 32 mmHg * Các tiêu chí đánh giá sử dụng nghiên cứu: Thang điểm đánh giá điều kiện đặt ống NKQ (theo Viby - Mogensen J CS [4]) * Thơng khí b ng m sk dễ dàng thơng khí mask: điểm; thơng khí mask khó khăn: điểm; khơng thể thơng khí mask: điểm * Độ di động củ hàm hàm di động điểm; hàm di động phần: điểm; hàm không di động: điểm * Đánh giá mức độ thuận lợi phẫu thuật: - Mức độ hài lòng phẫu thuật viên phẫu thuật: theo thang điểm VAS [2]: hài lòng: - 10 điểm; hài lòng nhiều: - điểm; hài lòng vừa: - điểm; hài lòng ít: - điểm; khơng hài lòng: - điểm * Xử lý số liệu nghiên cứu: Phân tích xử lý số liệu theo phần mềm thống kê y học SPSS 11.5 Các biến định lượng mô tả dạng giá trị trung bình ( X ) độ lệch chuẩn (SD), biến định tính mơ tả dạng tỷ lệ phần trăm (%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 * Mức độ nh n th y khe th nh âm n p th nh mơn Nhìn rõ khe âm nắp mơn: điểm; nhìn thấy phần khe âm nắp mơn: điểm; khơng nhìn thấy khe âm nắp môn: điểm * T nh trạng khe th nh âm khe âm mở: điểm; khe âm vị trí trung gian: điểm; khe âm đóng: điểm * Mức độ d ch chuy n ho đặt ống NKQ: khơng nhúc nhích: điểm; ho - tiếng: điểm; ho liên tục: điểm; dịch chuyển thể: điểm * Được ch p nhận: tốt: 14 - 16 điÓm; tốt: 10 - 13 điểm * Không ch p nhận: kém: điểm * Đánh giá biến đ i mạch huyết áp động mạch thời m trước s u đặt ống NKQ: - T0: trước gây mê (giá trị nền) - T1: trước đặt ống NKQ - T2: sau đặt ống NKQ - T3: phút sau đặt ống NKQ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm tuổi, giới phân loại độ NC Bảng 1: Đặc điểm chung nhóm BN nghiên cứu ĐẶC ĐIỂM Tuổi n TỶ LỆ (%) < 20 3,84% 20 - 40 24 92,32% > 60 3,84% Nam 26,92% Nữ 19 73,08% I 26,92% IIa 10 38,46% IIb 34,62% Giới Phân độ NC Trong nhóm nghiên cứu chúng tơi, đa số BN lứa tuổi 20 - 40 (92,32%), BN nhiều tuổi 66, 18 tuổi Trong đó, nữ 73,08% cao so với nam (26,92%) Kết chúng tơi tương tự nghiên cứu cđa Nguyễn Đức Thiềng [3], Lê Việt Anh, Mai Văn Viện [1] TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ - 2013 BN NC nghiên cứu lựa chọn có phân độ NC thuộc nhóm I, IIa, IIb theo phân độ Osserman, chưa có biểu NC hơ hấp Vì vậy, khơng có rối loạn chức hô hấp BN điều trị nội khoa thuốc ức chế cholinesterase để ổn định tình trạng NC trước mổ Điều kiện đặt ống NKQ Ưu điểm việc không sử dụng thuốc giãn gây mê BN NC không bị tác động thuốc ảnh hưởng đến dẫn truyền thần kinh cơ, làm nặng thêm tình trạng NC, đặc biệt hơ hấp Sau mổ rút ống NKQ sớm, làm giảm biến chứng hậu phẫu Tuy nhiên, khơng sử dụng thuốc giãn cơ, BN bị ảnh hưởng kích thích gây đặt ống NKQ phẫu thuật viên thao tác trường mổ Để hạn chế tác dụng không mong muốn đòi hỏi bác sỹ gây mê phải tăng liều thuốc mê thuốc giảm đau Một vấn đề đặt là, sử dụng thuốc liều lượng để đảm bảo hạn chế tối đa ảnh hưởng trªn BN, đồng thời khơng gây liều thuốc Trong nghiên cứu này, sử dụng thuốc mê propofol loại thuốc sử dụng rộng rãi với ưu điểm khởi mê nhanh, trì mê êm dịu chất lượng tỉnh tốt Kết hợp với thuốc giảm đau sufentanil có tác dụng giảm đau mạnh gấp 1.000 lần morphin gấp 10 - 15 lần so với fentanyl Các thuốc không ảnh hưởng đến dẫn truyền thần kinh nên khơng làm nặng thêm tình trạng NC BN Ngồi ra, chúng tơi sử dụng hệ thống gây mê có kiểm sốt nồng độ đích TCI (Target controlled infusion) cho phép bác sỹ gây mê điều chỉnh nồng độ đích vị trí tác dụng thuốc tùy theo yêu cầu phẫu thuật Bảng 2: Điều kiện đặt ống NKQ ĐIỀU KIỆN Chấp nhận Rất tốt (14 - 16 điểm) Tốt (11 - 13 điểm) Không Kém chấp nhận ( 10 điểm) BN TỶ LỆ (%) 20 76,92 23,08 0 Với nồng độ đích khởi mê propofol mcg/ml sufentanil 0,3 ng/ml, BN vào giấc ngủ cách êm dịu Việc đặt ống NKQ thực nhanh chóng sau - phút với mức độ giãn tốt hàm khe âm rõ ràng 100% BN có điều kiện đặt ống NKQ chấp nhận lâm sàng Trong đó, điều kiện đặt ống NKQ tốt: 76,92%, tốt 23,08% khơng có trường hợp kÐm Nghiên cứu Vlajkovic G CS (2009) [5] BN NC khởi mê propofol liều mg/kg fentanyl liều mcg/kg, không sử dụng thuốc giãn cho thấy điều kiện đặt ống NKQ tốt 67% Điều chứng tỏ, sử dụng hệ thống TCI với propofol sufentanil, nồng độ thuốc vị trí tác dụng hợp lý tỷ lệ BN có điều kiện đặt ống NKQ tốt, cao so với biện pháp khởi mê thông thường Vấn đề chứng minh tình trạng ổn định huyết động trước sau đặt ống NKQ Bảng 3: Biến đổi mạch, huyết áp trung bình trước sau đặt ống NKQ THỜI ĐIỂM MẠCH (Chu kỳ/phút) HUYẾT ÁP TRUNG BÌNH (mmHg) T0 65,53 ± 6,14 83,42 ± 3,21 T1 70,34 ± 5,19 78,32 ± 1,98 T2 80,42 ± 1,39 93,74 ± 3,95 T3 67,19 ± 3,21 81,90 ± 2,22 p > 0,05 > 0,05 TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ - 2013 Ngay sau đặt ống NKQ (thời điểm T2), mạch huyết áp động mạch tăng cao hơn, nhiên nằm giới hạn bình thường khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) so với thời điểm T0 làm tăng độ mê cho BN Sau điều chỉnh, cử động bất thường BN khơng xuất phẫu thuật diễn thuận lợi Mức độ thuận lợi phẫu thuật KẾT LUẬN Rất hài lòng: BN (30,77%); hài lòng nhiều: 18 BN (69,23%); hài lòng vừa: BN (0%); hài lòng ít: BN (0%); khơng hài lòng: BN (0%) Gây mê propofol sufentanil, không sử dụng thuốc giãn cho điều kiện đặt ống NKQ chấp nhận lâm sàng tốt, tốt đảm bảo mức độ thuận lợi cho phẫu thuật cắt tuyến ức nội soi điều trị bệnh NC Mặc dù không sử dụng thuốc giãn cơ, BN có mức độ thuận lợi cho phẫu thuật tốt Điều thể qua mức độ hài lòng phẫu thuật viên số lần cử động BN qua phẫu thuật Với mức độ hài lòng: 30,77%; hài lòng nhiều 69,23%; khơng có trường hợp có mức độ hài lòng vừa khơng hài lòng Bảng 4: Số BN cử động làm ảnh hưởng phẫu thuật đến PT BN (%) Rạch da 0 K p ống NKQ làm x p phổi 0 Đặt trocar vào khoang phế mạc 15,38% Bóc tách tuyến ức 11,53% Đặt dẫn lưu khoang màng phổi 0,38% Khâu vết mổ 0 Số BN cử động làm ảnh hưởng đến phẫu thuật thời điểm mổ không đáng kể Trong nghiên cứu chúng tôi, số lần cử động BN ghi lại thời điểm mổ phẫu thuật gây mức độ cao như: rạch da, đưa trocar vào khoang phế mạc… Kết cho thấy, BN cử động nhiều đặt trocar vào khoang phế mạc kích thích thành màng phổi (4/26 BN = 15,38%); bóc tách tuyến ức (3/26 BN = 11,53%) Khi xuất tình trạng vậy, nên tăng nồng độ đích propofol sufentanil để TÀI LIỆU THAM KHẢO Lê Việt Anh M i Văn Viện Đánh giá kết cắt tuyến ức điều trị bệnh NC phẫu thuật nội soi lồng ngực Tạp chí Phẫu thuật Tim mạch Lồng ngực Việt Nam 2012, số 2, tháng 8, tr.46-50 Nguyễn Qu ng B nh Đánh giá mức độ thuận lợi phương pháp PCS propofol phẫu thuật nhổ khơn Tạp chí Y học thực hành 2010, số 6, 723, tr.26-28 Nguyễn Đức Thiềng Châm tê kết hợp thuốc hỗ trợ phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức để điều trị bệnh NC Luận án Phó Tiến sỹ Khoa học Y Dược Học viện Quân y 2010 Viby - Mogensen J, et al Good clinical research practice (GCRP) in pharmacodynamic studies of neuromuscular blocking agents Acta Anaesthesiol Scand 1996 40, pp.59-74 Vlajkovic G, Isar Endotracheal intubation without the use of muscle relaxants in patients with myasthenia gravis Med Pregl 2009, LXII (9 - 10), pp.412-416 Ngày nhận bài: 3/12/2012 Ngày giao phản biện: 6/1/2013 Ngày giao thảo in: 6/2/2013 TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ - 2013 ... nhằm tránh tác dụng phụ thuốc gây BN NC Chúng tiến hành nghiên cứu nhằm: Đánh giá điều kiện đặt ống NKQ mức độ thuận lợi phẫu thuật gây mê không sử dụng thuốc giãn BN NC ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP... mcg/kg, không sử dụng thuốc giãn cho thấy điều kiện đặt ống NKQ tốt 67% Điều chứng tỏ, sử dụng hệ thống TCI với propofol sufentanil, nồng độ thuốc vị trí tác dụng hợp lý tỷ lệ BN có điều kiện đặt ống. .. BN (0%) Gây mê propofol sufentanil, không sử dụng thuốc giãn cho điều kiện đặt ống NKQ chấp nhận lâm sàng tốt, tốt đảm bảo mức độ thuận lợi cho phẫu thuật cắt tuyến ức nội soi điều trị bệnh NC