Đánh giá nghiệm pháp nâng chân thụ động trong dự đoán đáp ứng truyền dịch ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn thở máy

Đặt vấn đề Nhổ tiểu phẫu thuật thực ngày bác sĩ chuyên khoa Răng - Hàm - Mặt Các có cấu trúc giải phẫu bình thường nhổ kĩ thuật nhổ thông thường Thực tế hành nghề, nhiều trường hợp cần nhổ lại khó nhổ, thời gian nhổ kéo dài, gây giập nát tổ chức, làm tổn thương đến phận lân cận dẫn đến tai biến sau nhổ chảy máu kéo dài, viêm ổ răng… Việc điều trị, săn sóc sau nhổ kéo dài, chi phí tốn bệnh nhân lo lắng, thắc mắc Nguyên nhân dẫn đến biến chứng chủ quan thiếu hiểu biết bác sĩ lượng giá độ khó cần nhổ bác sĩ không lập kế hoạch điều trị cụ thể nhổ gặp khó trở nên lúng túng, xử lí sai qui cách Do đó, trường hợp chân có cấu trúc giải phẫu bất thường chân cong, chân cho•i, chân dùi trống… trường hợp thân bị vỡ nát, điều trị nội nha thất bại dẫn đến viêm quanh cuống rò mủ… khơng thể nhổ kĩ thuật nhổ thông thường mà phải nhổ phương pháp phẫu thuật Thông thường bác sĩ Răng - Hàm - Mặt bắt đầu nhổ kĩ thuật thông thường Khi thất bại phát nguyên nhân bất thường chuyển sang nhổ phẫu thuật Do đó, chúng tơi nhận thấy đánh giá độ khó nhổ cần phải dựa vào yếu tố sau: (1) tổ chức cứng (gồm thân răng, chân răng, tính chất, mức độ tổn thương); (2) tổ chức quanh răng, mức độ tiêu xương, xương hoá dây chằng (3) liên quan cần nhổ với phân lân cận đường lấy răng, ống dưới, đáy xoang hàm v.v Để đánh giá yếu tố trên, dựa vào kết khám lâm sàng X quang Vì vậy, xác định tiêu chuẩn đánh giá cụ thể mức độ khó cần nhổ yêu cầu cấp thiết Phương pháp nhổ đ• mọc khó gồm phương pháp chia chân, phương pháp phẫu thuật mở xương ổ phần hay toàn phương pháp phối hợp hai phương pháp Trong thực tế, việc ứng dụng vào nhổ loại cụ thể lại tuỳ thuộc vào trình độ, kinh nghiệm bác sĩ Thông thường phương pháp phẫu thuật nhổ tiến hành thành thạo bác sĩ chuyên khoa tiểu phẫu phẫu thuật hàm mặt, bác sĩ chuyên khoa khác thường lúng túng việc tiến hành nhổ phẫu thuật Do đó, việc nghiên cứu, đánh giá mức độ khó cần nhổ tìm phương pháp tương thích việc cần thiết cho bác sĩ chuyên khoa Răng - Hàm - Mặt Tuy nhiên, nhổ phẫu thuật đòi hỏi trang thiết bị đầy đủ đại tay khoan siêu tốc, mũi khoan cắt xương răng, đồng thời người thầy thuốc phải trang bị kiến thức giải phẫu, phẫu thuật, chẩn đốn lượng giá mức độ khó để định phương pháp nhổ phẫu thuật cho thích hợp đem lại hiệu cao nhất, nhanh tiện lợi cho người bệnh Trên giới đ• có nhiều cơng trình nghiên cứu vấn đề [36], [37], [48] Việt Nam, cơng trình nghiên cứu nhổ phẫu thuật tần suất nhổ phẫu thuật chưa có Để định nhổ phẫu thuật sau khám lâm sàng, chụp X quang răng, xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét đánh giá kết nhổ đ• mọc khó phẫu thuật ” Mục tiêu đề tài nghiên cứu là: Xác định đặc điểm khó nhổ đ• mọc Lựa chọn phương pháp nhổ phẫu thuật đánh giá kết điều trị Chương Tổng quan tài liệu 1.1 Một số khái niệm nhổ Để dễ mô tả nhổ răng, nhiều tác giả đ• thống số khái niệm chung [1], [6], [9], [10]: Nhổ thường Nhổ lấy khỏi ổ kìm nhổ bẩy Nhổ phẫu thuật Nhổ phẫu thuật thủ thuật lấy khỏi ổ ngồi kìm bẩy phải dùng dụng cụ phẫu thuật can thiệp vào tổ chức quanh (lợi, xương ổ răng), chân Tạo vạt Tạo vạt dùng dụng cụ phẫu thuật( dao, kéo) cắt bóc tách phần niêm mạc lợi theo diện tích hình thể định khỏi xương hàm để bộc lộ xương ổ Mở xương ổ Mở xương ổ cắt phần toàn mặt xương ổ để bộc lộ chân Chia chân Cắt rời chân gần chân xa (với hàm hàm dưới), cắt rời hai chân chân hình chữ Y hình chữ T (với hàm hàm trên) tay khoan siêu tốc mũi khoan phẫu thuật 1.2 Giải phẫu Răng gồm thân chân [1], [2] Men bao phủ thân răng, cément bao phủ chân Thân nối với chân nơi nối men - cément gọi đường cổ Trên diện bổ dọc phần buồng tuỷ ống tuỷ Trong có tổ chức tuỷ răng, buồng tuỷ tương ứng phần thân răng, hệ thống ống tuỷ tương ứng phần chân Ba tổ chức đầu tổ chức cứng, tổ chức lại tổ chức mềm, là tuỷ [7] Các tổ chức liên hệ mật thiết với thể qua mạch máu, thần kinh mơi trường miệng Hình 1.1: Các loại ( nguồn: Atlas giải phẫu người, 1997 Frank H Netter MD) Trên cung có cửa, nanh, hàm nhỏ hàm lớn chia thành cặp đối xứng qua đường mặt Răng cửa hàm trên: chân chân cong phía xa, gồm cặp cửa cặp cửa bên Răng cửa hàm dưới: chân chân mỏng mảnh chia thành cặp cửa hàm Răng nanh: có chân dài, xương ổ dày đặc, Răng cối nhỏ hàm trên: - Răng cối nhỏ thứ nhất: có hai chân răng: chân ngồi chân (chân vòm miệng) - Răng cối nhỏ thứ hai: thường có chân răng, chân ngắn nanh Răng cối nhỏ hàm dưới: Răng cối nhỏ thứ thứ hai có chân Răng hàm lớn hàm Các hàm lớn hàm khoẻ hàm Chúng có thân rộng ba chân cho•i rộng, cắm xương (hai chân chân lớn nhất) - Răng hàm lớn thứ Nhìn từ mặt ngồi chân gần ngồi gấp 1/ hướng chóp phía xa Chân xa ngồi thẳng hơn, làm với đường viền cổ góc nhọn hướng xa cong gấp 1/ phía gần Chỗ chẽ chia đơi chân gần ngồi xa ngồi nằm cao mm đường viền cổ Nhìn từ mặt lưỡi, chân dạng hình cơn, phía chóp tròn tù chiếm gần hết phía trước Nhìn mặt gần, chân gần to bẹt theo chiều ngồi, chóp tù, chân dài có hình chuối choẽ phía vòm miệng - Răng hàm lớn thứ hai Hai chân gần xa xấp xỉ nhau, chúng gần song song có xu hướng nghiêng xa nhiều so với chân số Do vậy, phần cuối chân xa nằm xa phần xa thân Chân cho•i hướng phía vòm miệng, hình cơn, to Răng hàm lớn hàm Các hàm khoẻ so với khác hàm Mỗi thường có hai chân, chân gần chân xa [7] Mỗi chân nhiều tách đơi, số để có bốn ống tuỷ Các chân gần xa số hợp lại với - Răng hàm lớn thứ Nhìn mặt ngồi: chân gần cong phía gần từ điểm đường viền cổ 1/ chân Từ chân lại cong phía xa thn xuống tới chóp Chân xa cong chân gần Trục nghiêng xa từ cổ xuống chóp Chân cong 1/ chóp phía gần phía xa Điểm chia đơi chân khoảng mm đường viền cổ [1], [7] Nhìn mặt gần: chân gần to, dẹt theo chiều gần xa Nhìn mặt xa: chân xa to dẹt theo chiều gần xa - Răng hàm lớn thứ hai Hai chân có xu hướng gần nhau, trục hai chân gần song song, hai chân có độ giang rộng số nhiều trường hợp bị dính vào 1.3 Giải phẫu xương hàm * Xương hàm trên: Xương hàm xương cố định, xốp có nhiều mạch máu ni dưỡng Xương có xoang hàm nằm hai bên đối xứng Các cắm xương, đặc biệt hàm lớn [7], [11] Chân từ số đến số có liên quan mật thiết với xoang hàm Đáy xoang hàm thường cách cuống khoảng 15mm, nhiều nằm cách cuống lớp xương mỏng, đặc biệt hay gặp người già Vì vậy, nhổ hàm cần phải thận trọng ý đến điều Hình giải phẫu vùng hàm Trích từ sách Anatomy, phyisology and occlusion - Wheelers Hình 1.2 Giải phẫu vùng hàm * Xoang hàm trên: Xoang hàm (sinus maxillaris) hay xoang Highmore hốc xẻ xương hàm trên, hình tháp giống xương [1], [2], [11] Hình 1.3 Xoang hàm (nguồn: Atlas giải phẫu người ,1997-Frank H Netter, MD) Cấu tạo: Xoang hàm có ba mặt, đỉnh.Mặt trước hay mặt má Mặt ổ mắt đây, có r•nh ống ổ mắt, có dây thần kinh hàm Mặt sau liên quan với hố chân bướm hàm (fossa ptérygo-maxillaris) hố chân bướm (fossa ptérygo- palatina) Nền (hay mặt trong) liên quan với mũi gồm hai phần: phần liên quan với ngách mũi (3/4 trước dưới) phần liên quan với ngách mũi (1/4 sau trên) Lỗ thông xoang hàm đổ vào 1/4 sau trên, đầu để thẳng, lỗ không chỗ trũng để mủ xoang (khi bị viêm) đổ dễ dàng Ngoài ra, bờ xoang liên quan với hàm trên, đặc biệt với hàm nhỏ thứ hai hàm lớn thứ Vì vậy, bị sâu dẫn đến viêm xoang Đỉnh xoang liên quan với xương gò má * Xương hàm dưới: Xương hàm xương di động, dẹt theo chiều ngồi trong, có nhiều đường cong theo hướng khác cằm góc hàm Thân xương mang răng, sau nằm sát phía bờ sau xương hàm Vì vậy, chúng có nguy bị g•y nhổ [7], [11] Ngồi xương hàm có điểm yếu vị trí cửa, góc hàm, lỗ cằm lồi cầu ống dưới: chạy sát mặt xương hàm chứa bó mạch thần kinh chi phối vận động cảm giác cho toàn vùng hàm Thông thường ống hay nằm chân nằm phía lưỡi Đơi ống phạm vào chân hàm lớn Đường chéo ngoài: đường chạy nối từ bờ trước cành cao xuống trước, tận lỗ cằm Răng hàm lớn thứ có chân xa qua đường Vì vậy, viêm nhiễm chân xa hàm lớn thứ gây áp xe vùng má Dây thần kinh cằm: dây thần kinh cằm tách từ dây thần kinh hàm dưới, chạy xuống ngồi tương ứng với vị trí cuống số số 48 Stenvik Arild et al (1990) Stimulated accidental tooth damage during surgical intervention Dent Traumatol, 6, 3, pp 114 117 49 St?binger S et al (2005) Intraorbital abscess, a rare complication after maxillary molar extraction JADA, 136, pp 921 924 50 Tagar HK, Ng SH (2005) Diagnostic difficulties of complex root morphology: case study of lower wisdom tooth Brit J oral maxillofacial sung, 43, pp 177 - 179 51 Taylor RMS (1969) Variation in form of human teeth: I An anthropologic and forensic study of maxillary incisors J dent Res, 48, 1, pp - 16 52 dentistry 53 Weinberger BW (1948) An introduction to history of St Louis, MO: Mosby, 514 Winkler MP, Ahmad R (1997) Multirooted anomalies in the primary dentition of native Americans JADA, 128, pp 1009 1011 54 Yilmaz Z et al (2006) C-shaped root canal in a maxillary first molar: a case report Int Endodontic J, 39, pp 162 - 166 55 Younes SA, Shammery ARA et al (1990) Three-rooted permanent mandibular first molars of Asian and black groups in the Middle East Oral Surg oral med oral Pathology, 69, 1, pp 102 105 Danh sách bệnh nhân nhổ phẫu thuật Tại khoa - hàm - mặt Bệnh viện bạch mai TT Họ tên Địa Tuổi Răng phẫu thuật Nam Nữ Nguyễn Thị T Mê Linh - Vĩnh Phúc 48 Chân 13 QC3 Vũ Quốc V 21 Bạch Mai - HN 52 Chân 47 Nguyễn Thị M 65 QC3 13 Ngơ Thì Nhậm Chân 47 QC3 Phạm Thị S 103 đường Trường Chinh - HN 74 Răng 37 QC3 vỡ to Nguyễn Thị T B3 T2 Kim Liên 50 Chân 47 Bùi Thị H 52 Hàng Bún - HN 48 Răng 47 T3 vỡ to Đoàn Hồng H T2 Bộ Y tế 40 Vũ Thị Minh L Số 10 ngõ 317 P Trần Khát Chân 44 Chân 46 QC3 Răng 36 Cao Thu H T2 Tân Mai - HN 36 Răng 36 10 Nguyễn Trinh Th 104 Nguyễn Du Nguyễn Thị Ch Phương Liệt - Đống Đa - HN 55 Chân 11 QC3 11 71 Chân 22 12 Nguyễn Tất Th F3C2 T2 Trung Tự 31 Chân Nguyễn Xuân Ng Mỹ Đức - Hà Tây 20 Chân 11 (TNGT) 13 14 QC3 14 Vũ Đức Ch 13 ngõ 435 Đội Cấn - HN 53 Chân 27 15 53 Nguyễn Thị Th 343 Ngô Gia tự - Long Biên - HN Răng 26 vỡ to 16 Nguyễn Thị D Thái Hà - Đống Đa - HN 48 Răng 47 vỡ to 17 37 Nguyễn Thị M Ngọc Hồi - Thường Tín - Hà Tây Răng 17 vỡ to 18 Trần Thị Hương MT2 Cầu Đuống 40 Chân 17 QC3 19 Lê Thị Th 18 Vạn Phúc - HN 45 Chân 11 20 Trần Thị Ph Tú Xuyên - Hà Tây 38 Răng Bùi Thị Ng 29 ngõ Tơ Hồng - HN 41 Răng 16 vỡ to 21 16 vỡ to 22 Trần Kim Th Gia Lâm - Hà Nội 39 Chân 21 23 Vũ Thị H 24 Trần Thị M Tự Khoát - Ngũ Hiệp - Thanh Trì - HN 56 25 Hoài Đức - Hà Tây 42 Chân 21 Răng 26 vỡ to Cao Bá L 402 D2 Nghĩa Tân - Cầu Giấy - HN 47 Răng 27 QC3 26 53 27 Lê Thị Kim Kh 113 Lê Hồng Phong - HN Răng 16 vỡ dọc Vũ Thị Nh Đặng Lễ - Ân Thi - Hải Hưng 49 Răng 16 vỡ dọc 28 70 29 Nguyễn Thị C Làng Tám - Giáp Bát - HN Răng 27 vỡ to Nguyễn Phương Ngh 16 A Hàn Thuyên 65 Răng 17 QC3 vỡ to 30 Nguyễn Thị Ph 28 Ngơ Thì Nhậm 55 Chân 26 31 Nguyễn Trọng Kh 29 ngõ Yên Thế - HN 63 Chân 26 32 Lê Thị Kim O 9B ngõ Giảng Võ Chân 26 QC3 33 Phạm Quang Ph Răng 26 vỡ dọc 196/8/2 Cầu Giấy - HN 49 47 34 Dương Đức Th Số 13 Gầm Cầu - Đồng Xuân 55 Chân 26 QC3 35 Vũ Đăng GiĐức Giang - Long Biên - HN 58 Răng 27 vỡ to 36 Bùi Nho Th 25 ngõ 343 Trần Khát Chân 58 Chân 14 37 60 Nguyễn Thị S T2 XN xe lửa Gia Lâm - HN Chân 14 38 Nguyễn Thị M Sóc Sơn - HN 61 Nguyễn Việt D 42A Trần Hưng Đạo 54 Chân 23 39 Răng 26 g•y chân 40 Cao Thị L Thị x• Hải Dương 41 Lê Thị Biên Tân Mai - Hoàng Mai 46 Chân 31 66 Chân 21 42 Lý Thị T Hoài Đức - Hà Tây 43 Trần Thị H 199 Giảng Võ - HN 59 Răng 15 vỡ to 50 Chân 12 cong 44 Phạm Thị M 19/81 Tơ Vĩnh Diện 50 Thường Tín - Hà Nội 65 Chân 11 45 Nguyễn Thị S Chân 23 46 Đinh Hùng S Chân 35 Thanh Trì - Hà Nội 55 47 Nguyễn Khắc S Ngõ 60 Hoàng Văn Thái 46 Răng 37 vỡ to 48 Nguyễn Tuyết Nh 98 Lạc Long Quân 34 Răng 27 vỡ dọc 49 Đàm Thu H Hào Nam - HN 20 Răng 36 vỡ 50 Nguyễn Thị Hoà B Số Cao Bá Quát 53 Răng Nguyễn Thu Tr Số Quang Trung 35 Răng Nguyễn Thị Th Song Phương - Hoài Đức - Hà Tây dọc 36 vỡ dọc 51 36 vỡ dọc 52 16 53 Răng 16 vỡ to Nguyễn Thanh Th Số - Hàng Hành 32 Răng 36 vỡ to 54 Lê Mạnh Đ 36 Phạm Văn Đồng - Cầu Giấy - HN 21 Chân 16 QC3 55 Phùng Thị Th 204 Bạch Mai - HN 19 Chân 11 56 28 57 Đỗ Hồng H Số ngõ Đoàn Kết - Đống Đa - HN Răng 25 QC3 vỡ to Đỗ Xuân M Mỹ Hào - Hưng Yên 25 21 58 44 Ngô Thị Kim T Răng 27 vỡ to Số 9/70/31 Trường Chinh - HN Chân 59 20 60 Nguyễn Thị Gi 1A T2 Phương Mai - phòng 201 Chân 17 QC3 Nguyễn Thanh Th 104 Nguyễn Du - HN 28 Răng 16 vỡ dọc 61 Vũ Thị M ngõ 317 Trần Khát Chân 45 Chân 27 62 23 63 Nguyễn Văn T Số Nguyễn Tr•i - TP Nam Định Chân 12 Đỗ Thị Lan H Hồ Trung Mậu - HN 23 Chân 35 64 Nguyễn Văn L Tổ 30 phường Khương Thanh 25 Chân 22 65 Đào Văn Kh Yên Mỹ - Hưng Yên 27 Chân 33 66 Nguyễn Thanh S 16/204 Lê Thanh Nghị 45 Răng 46 vỡ dọc 67 29 68 30 69 Đặng Đình D Hương Sơn - Lạng Giang - Bắc Giang Răng 24 QC3 lệch VM Vũ Đoan Tr T2 cao đẳng Sư phạm nhạc hoạ HN Răng 36 QC3 Phạm Tuấn T Cơng ty xây dựng xí nghiệp 23 Răng 26 QC3 70 Nguyễn Huy H Chân 36 T2 Đông Anh - HN 18 71 Lê Quang T Cống Vị - Ba Đình - HN 20 Răng 46 QC3 g•y chân 72 Lê Ngọc Th 42 Trần Hưng Đạo 73 Nguyễn Thị Ngọc Tr 25 74 17 75 16 Răng 36 QC3 Cẩm Phả - Quảng Ninh Răng 47 QC3 vỡ to Nguyễn Thị U Thạch Đà - Mê Linh - Vĩnh Phúc Chân 46 Lương Văn H Móng Cái - Quảng Ninh 27 Chân 36 QC3 76 Nguyễn Duy Ph Hoài Đức - Hà Tây16 Chân 36 77 Phạm Văn S Từ Sơn - Bắc Ninh16 78 Nguyễn Thị Minh Th 43 79 Răng 37 vỡ to Tân Nhuệ - Thuỵ Phương - HN Răng 47 vỡ dọc Đào Văn Kh Khoái Châu - Hưng Yên 21 Chân 24 80 Bùi Kiều M 128 C Đại La 25 Răng 46 QC3 vỡ to 81 Nguyễn Đình C Hồng Mai, Hà Nội 36 Răng 16 vỡ to Xác nhận trưởng khoa RHM Bệnh viện Bạch Mai trưởng phòng kế hoạch tổng hợp Xác nhận Mẫu bệnh án nghiên cứu nhổ phẫu thuật I - Hành chính: Họ tên : Tuổi : Giới: Nam Ê Nữ Ê Nghề nghiệp : Địa : Điện thoại : Ngày khám : Ngày Tháng Năm 1 1 II Khám lâm sàng Lý đến khám : Răng cần khám : Hàm Hàm 6 7 6 Răng : Răng sâu Thân răng: Đau ? Không đau ? ? Không sâu ? Mọc thẳng ? Lệch gần ? Lệch má Lệch lưỡi ? ? Bình thường ? Vỡ > 1/ ? Lệch xa ? Vỡ hoàn tồn ? Răng đ• điều trị tuỷ Chưa điều trị ? ? Chân lợi Chân lợi ? ? Răng không lung lay Răng lung lay độ I, II, III ? ? Vùng quanh - Bình thường ? - Tiêu xương ? - Có lỗ rò ? - Khơng có lỗ rò ? III Phim Phim cận chóp - Hình thái chân Thẳng ? Cho•i ? Chụm Dùi trống ? ? - Vùng chóp răng: Bình thường ? Có u hạt ? - Chân G•y ? Khơng g•y ? Vơi hố ? Khơng vơi hố ? - Xương ổ Đặc ? Xốp ? Phim toàn cảnh: Tổ chức liên quan - Xoang hàm: Sát xoang ? Xa xoang ? - ống dưới: Sát ống ? Xa ống ? - Lỗ cằm: Sát lỗ cằm ? Xa lỗ cằm ? IV Kế hoạch điều trị Răng nhổ Lý phẫu thuật: Chân cho•i ? Sâu ? Vỡ thân ? Chân vơi hố ? Điều trị tuỷ khơng kết quả? Phương pháp nhổ: - Chia chân ? - Tạo vạt + mở xương ổ phần ? - Tạo vạt + mở xương ổ toàn ? - Tạo vạt + mở xương ổ chia cắt chân Thời gian phẫu thuật: ? < 30 phút ? 30 - 60 phút ? > 60 phút ? Tai biến phẫu thuật: - Khơng có tai biến ? - Có tai biến: ? Chảy máu ? Tổn thương bên cạnh ? Rách lợi ? Tổn thương quan lân cận ? Vỡ xương ổ ? Chân tụt vào xoang ? Tai biến sau phẫu thuật (2 - ngày): - Không có tai biến ? - Có tai biến: Thời gian sau nhổ Chảy máu ? ngày ? Sưng nề phần mềm ? Viêm ổ ? Viêm nhiễm vùng toàn thân ? Hà Nội, ngày tháng năm Bác sĩ điều trị Lời cảm ơn Trong trình học tập hoàn thành luận văn này, nỗ lực thân, tơi hướng dẫn, giúp đỡ tận tình thầy cơ, anh chị, bạn đồng nghiệp, người thân gia đình quan có liên quan Tơi xin chân thành cảm ơn Đảng uỷ, Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, môn Răng - Hàm - Mặt trường Đại học Y Hà Nội, Ban l•nh đạo Khoa Răng - Hàm - Mặt bệnh viện Bạch Mai, Ban l•nh đạo Viện Răng - Hàm - Mặt trung ương cho phép tạo điều kiện thuận lợi để tơi hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn Đảng uỷ, Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Ban l•nh đạo Khoa Răng - Hàm - Mặt bệnh viện Bạch Mai đ• tạo điều kiện để tơi học tập nâng cao trình độ chun mơn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn vơ hạn tới người thầy, Phó giáo sư, Tiến sĩ Đỗ Quang Trung - Chủ nhiệm Bộ môn Răng - Hàm - Mặt trường Đại học Y Hà Nội, thầy đ• tận tình giảng dạy, dìu dắt, động viên hướng dẫn tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Thầy, Phó giáo sư, Tiến sĩ Mai Đình Hưng, giảng viên môn Răng - Hàm - Mặt trường đại học Y Hà Nội Thầy đ• dạy cho tơi nhiều kiến thức q báu suốt q trình học tập, hướng dẫn giúp đỡ trình nghiên cứu viết luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới nhà khoa học: PGS TS Nguyễn Bắc Hùng - Trường Đại học Y Hà Nội PGS TS Đỗ Duy Tính - Bệnh viện TW Quân đội 108 PGS TS Trương Uyên Thái - Học viện Quân Y 103 PGS TS Nguyễn Trần Bích - Học viện Quân Y 103 Tiến sĩ Lê Văn Thạch - Bệnh viện TW Quân đội 108 Tiến sĩ Nguyễn Mạnh Hà - Trường Đại học Y Hà Nội Đ• đóng góp cho tơi nhiều ý kiến quý báu tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình hồn thiện luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn tồn thể cán khoa tiểu phẫu viện Răng Hàm - Mặt Trung ương, phòng tiểu phẫu khoa Răng - Hàm - Mặt bệnh viện Bạch Mai, đặc biệt Bác sỹ Trần Minh Thịnh - Phó chủ nhiệm mơn Răng - Hàm - Mặt, PGS.TS Trịnh Đình Hải - Viện trưởng viện Răng - Hàm Mặt Trung ương, TS Vũ Diễn - khoa Y tế công cộng, trường Đại học Y Hà Nội, BS Nguyễn Văn Dỹ - Khoa tiểu phẫu viện Răng - Hàm - Mặt Trung ương, đ• hết lòng giúp đỡ tơi q trình nghiên cứu hoàn thành luận văn Cuối cùng, xin bày tỏ lòng biết ơn tình cảm sâu nặng công lao sinh thành nuôi dưỡng dạy dỗ bố mẹ Tôi xin bày tỏ biết ơn đặc biệt giúp đỡ động viên chồng tôi, anh chị em họ hàng, bạn bè, đồng nghiệp đ• động viên, ủng hộ nhiệt thành giúp đỡ tơi q trình học tập hồn thành luận văn Hà Nội, ngày 30 tháng 10 năm 2007 Tác giả Trần Thị Thu Hà Lời cam đoan Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tôi, không trùng lặp với cơng trình tác giả khác Các số liệu kết nêu luận văn trung thực chưa cơng bố ngồi thân Tôi xin chịu trách nhiệm lời cam đoan Trần Thị Thu Hà Các chữ viết tắt SL: Số lượng QC3: Viêm cuống m•n T3: Viêm tủy hoại tử ... Để đánh giá yếu tố trên, dựa vào kết khám lâm sàng X quang Vì vậy, xác định tiêu chuẩn đánh giá cụ thể mức độ khó cần nhổ yêu cầu cấp thiết Phương pháp nhổ đ• mọc khó gồm phương pháp chia chân, ... chân lấy chân bẩy Sau khâu phục hồi niêm mạc * Chân dị dạng Các chân bất thường hình thái nhiều chân chân, đặc biệt hình thái chân dùi trống nhổ khó Các trường hợp bắt buộc phải nhổ phương pháp. .. nhỏ thứ nhất: có hai chân răng: chân ngồi chân (chân vòm miệng) - Răng cối nhỏ thứ hai: thường có chân răng, chân ngắn nanh Răng cối nhỏ hàm dưới: Răng cối nhỏ thứ thứ hai có chân Răng hàm lớn hàm