Đánh giá nghiệm pháp nâng chân thụ động trong dự đoán đáp ứng truyền dịch ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn thở máy

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Truyền dịch tảng điều trị nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn Truyền đủ dịch đầu giúp cải thiện tỉ lệ tử vong [1] Những lợi ích việc truyền dịch kịp thời bao gồm: tăng cung lượng tim, tăng số tim huyết áp động mạch; tăng cường tưới máu mô, ức chế hình thành nitric oxit (NO) ức chế giãn mạch mức, giảm độ nhớt máu, giảm tương tác chất trung gian hóa học sinh bạch cầu, giảm kết tập tiểu cầu [2] Theo nghiên cứu Sarah J.Lee cộng sự, lượng dịch truyền cho bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn đầu nhóm bệnh nhân sống sót (trung bình 2100 ml) cao có ý nghĩa thống kê so với lượng dịch truyền đầu nhóm bệnh nhân tử vong (trung bình 1600 ml) [3] Mục tiêu truyền dịch làm tăng cường tái tưới máu mô sớm tốt không gây tải dịch Quá tải dịch làm nặng tình trạng suy đa tạng yếu tố độc lập liên quan tiên lượng tử vong [4], [5], [6] Đáp ứng truyền dịch tức “cung lượng tim (hoặc số tim) tăng ≥15% sau truyền dịch sau tiến hành nghiệm pháp nâng chân thụ động” [7], [8] Tình trạng giảm thể tích xuất 90% bệnh nhân sốc 100% bệnh nhân SNK giai đoạn sớm Do việc truyền bolus lượng dịch lớn (30ml/kg cân nặng) sớm mà khơng cần sử dụng yếu tố dự đoán đáp ứng truyền dịch khuyến cáo [9], [10], [11] Tuy nhiên việc có tiếp tục truyền dịch hay khơng lại vấn đề hồn tồn khác Chỉ tiếp tục truyền dịch có đầy đủ yếu tố sau [12]: có rối loạn huyết động kèm theo giảm tưới máu ngoại biên, có đáp ứng truyền dịch, khơng có tình trạng q tải dịch (phù phổi cấp…) Ngừng truyền dịch có yếu tố sau [12]: khơng có biểu rối loạn huyết động, không đáp ứng với truyền dịch, có nguy cao tải dịch Theo nghiên cứu Jean–Louis Teboul cộng sự, Dong cộng có khoảng 50% bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có đáp ứng truyền dịch [12], [13] Đánh giá đáp ứng truyền dịch dựa vào số tĩnh như: áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), áp lực mao mạch phổi bít (PAOP), số thể tích bốn buồng cuối tâm trương (GEDVI); số động như: biến thiên huyết áp hiệu số theo nhịp thở (PPV), biến thiên thể tích nhát bóp theo nhịp nhở (SVV), thay đổi số thể tích nhát bóp cung lượng tim số tim sau test truyền dịch nghiệm pháp nâng chân thụ động (ΔSVI, ΔCO, ΔCI) Nghiệm pháp nâng chân thụ động (Nghiệm pháp NCTĐ): huy động lượng máu khoảng 300ml–500ml ml từ tĩnh mạch chủ tim phải để đánh giá đáp ứng truyền dịch, khơng cần phải truyền thêm dịch tránh nguy tải dịch [13], [14] Hiện Việt Nam chưa có nghiên cứu đánh giá vai trò nghiệm pháp NCTĐ dự đốn đáp ứng truyền dịch bệnh sốc nhiễm khuẩn, tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá nghiệm pháp nâng chân thụ động dự đoán đáp ứng truyền dịch bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn thở máy” với hai mục tiêu sau đây: So sánh nghiệm pháp nâng chân thụ động với test truyền 500 ml natriclorua 0.9% giá trị số ΔSVI dự đoán đáp ứng truyền dịch Nhận xét số yếu tố khó khăn, thuận lợi thực nghiệm pháp nâng chân thụ động CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1.Sinh lý bệnh nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn: 1.1.1 Quá trình tiến triển từ nhiễm khuẩn sang sepsis: Sepsis xảy giải phóng chất trung gian gây viêm trình đáp ứng với nhiễm khuẩn vượt ranh giới viêm chỗ, dẫn đến đáp ứng viêm toàn thể Đáp ứng viêm toàn thể (SIRS) thường gặp sepsis Sepsis coi tượng đáp ứng viêm ác tính thể khả tự hạn chế, kiểm soát, điều hòa Sự lan truyền chất trung gian hóa học dẫn tới tương tác bệnh lý tế bào–tế bào–khoảng kẽ [15] Sepsis chứng minh phản ứng đáp ứng với trình viêm vật chủ ban đầu phù hợp sau trở nên khuếch đại mức rối loạn, dẫn đến cân đáp ứng gây viêm đáp ứng chống viêm Các ổ nhiễm trùng tiên phát phổ biến phổi, khoang bụng, hệ tiết niệu máu Vi khuẩn gram âm tác nhân khoảng 60% ca bệnh, số lại thuộc vi khuẩn gram dương vi khuẩn kị khí [16] 1.1.2 Tổn thương quan sepsis: Rối loạn cân nội môi: Khi bị nhiễm khuẩn huyết, thể điều hòa phản ứng chống oxy hóa cách thích hợp Số lượng phản ứng oxy hóa tăng lên mức, với phản ứng chống oxy hóa khơng đảm bảo gây cân tổn thương ty thể, suy giảm lượng tế bào, tế bào chết theo chương trình, rối loạn chức quan [17] Tổn thương tim: Tổn thương tim xuất giai đoạn sớm sốc nhiễm khuẩn gặp 44% bệnh nhân [18] Tình trạng nhồi máu tim có liên quan diễn biến nặng tiên lượng xấu, tồn BNP huyết làm tăng nguy tử vong [19] Rối loạn chức tim sốc nhiễm khuẩn có liên quan đến gia tăng trình viêm, suy giảm lượng tế bào giảm hoạt động hệ adrenergic tim Do cách tiếp cận điều trị bao gồm: kết hợp chống viêm kích thích sản sinh lượng tim giúp cải thiện co bóp tim làm giảm viêm tim [20] Tổn thương phổi: Tổn thương phổi cấp tính sốc nhiễm khuẩn có liên quan đến thối hóa lớp glycocalyx nội mô phổi, dẫn đến xâm nhập bạch cầu đa nhân trung tính thơng qua chế phụ thuộc vào yếu tố hoại tử u (TNF–α) Ngoài thối hóa glycocalyx liên quan đặc hiệu đến heparan sulfat Trên 40% bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có xuất tổn thương phổi cấp tính (ALI) đặc trưng tăng bạch cầu trung tính tăng áp động mạch phổi Sự tiến triển tổn thương phổi cấp tính làm tăng tỉ lệ tử vong bệnh nhân từ 11% đến 38% [21] Tổn thương thận: Ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có tổn thương thận cấp khơng có chứng rõ ràng suy giảm tưới máu đến thận, chí lưu lượng máu đến thận bình thường tăng [22], [23] Trên hình ảnh mơ bệnh học có tổn thương ống thận khơng đồng khơng có hoại tử ống thận Biểu hiện: giảm mức lọc cầu thận, giảm độ thải creatinin, tăng ure huyết [24], [25] Sốc nhiễm khuẩn gây biến đổi lớn hệ vi tuần hoàn, ảnh hưởng đến toàn quan thể thận nằm số Sự gia tăng tỉ lệ mao mạch với dòng máu chảy chậm chí tắc mạch Những vùng có dòng máu chảy chậm có tập trung nhiều bạch cầu đa nhân, cytokine yếu tố gây nên phản ứng oxy hóa mức, gây “ bùng nổ phản ứng oxy hóa” tế bào ống thận [30] Tổn thương gan: Tổn thương gan thiếu oxy bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn chiếm 32% trường hợp tổn thương gan khoa hồi sức tích cực [27], [28] Dù lưu lượng máu cung lượng tim tăng lên không đủ để cân với nhu cầu oxy cao tế bào gan, tế bào gan lại khơng có khả nợ oxy [29], [30] Ngoài endotoxin chất trung gian gây viêm, kích hoạt bạch cầu trung tính đóng vai trò quan trọng dẫn đến tổn thương gan [27], [31] Tăng AST, ALT, LDH thường khởi đầu sau 24 xuất sốc, sau nồng độ enzym giảm dần 2–3 ngày đạt mức bình thường sau 15 ngày Một dấu hiệu khác gặp giảm đột ngột thời gian thrombin hoạt hóa phần [29] Tổn thương não: Tổn thương não sốc nhiễm khuẩn tổn thương trực tiếp lên tế bào não, tổn thương hệ thống ty lạp thể tế bào, rối loạn cân nội mơi, rối loạn chuyển hóa chất dẫn truyền thần kinh, rối loạn cân canxi tế bào [32], [33] Một số chất dẫn truyền thần kinh xuất liên quan đến bệnh não nhiễm khuẩn huyết gamaaminobutyric acid, norepinephrine, serotonin dopamine [34] Rối loạn đông máu: Nguyên nhân nội độc tố vi khuẩn gram âm, mucopolysaccharid vi khuẩn gram dương [35] Những thay đổi sốc nhiễm khuẩn bao gồm tăng thrombin–antithrombin, D-Dimer, t-PA, PAI-1; giảm yếu tố VII, plasminogen [36] Sự kích hoạt hệ thống đơng máu thể qua tăng TF (Tissua Factor) giảm yếu tố VII, tăng sản xuất TF gây tăng đơng máu [37] Ngồi thrombin–antithrombin (TAT) F1+2 (các đoạn prothrombin) tăng cao sốc nhiễm khuẩn [38] IL–6 tổng hợp từ tế bào nội mạc mạch máu có liên quan đến mức độ nghiêm trọng bệnh, IL–6 có vai trò protein điều hòa kích hoạt hệ thống nội mơ hệ thống đơng máu [39] Hệ tiêu hóa: Sự phát triển sốc nhiễm khuẩn cân số lượng vi khuẩn độc tố với hệ thống bảo vệ thể bao gồm hàng rào bảo vệ (các tế bào niêm mạc ruột) hệ thống miễn dịch Các nội độc tố vi khuẩn di chuyển từ lòng ruột vào máu qua hàng rào bảo vệ vòng sau có tổn thương Việc lựa chọn kháng sinh thích hợp giúp ngăn chặn phát triển mức vi khuẩn có hại đường ruột Cung cấp dinh dưỡng hợp lý qua đường ruột không đơn cung cấp đủ số lượng cần thiết cho thể mà giúp điều chỉnh hệ vi khuẩn đường ruột trì toàn vẹn hàng rào bảo vệ [40] 1.2 Các rối loạn huyết động sốc nhiễm khuẩn: 1.2.1 Thể tích tuần hồn hiệu dụng suy giảm: Bản chất sốc cân cung cấp tiêu thụ oxy tổ chức Sốc nhiễm khuẩn tình trạng tụt huyết áp thiếu oxy tổ chức gây tình trạng nhiễm khuẩn Trong sốc nhiễm khuẩn thể tích lòng mạch thường thiếu hụt, ngồi tình trạng giãn mạch hệ thống gây tái phân bố dịch lòng mạch gây tình trạng giảm thể tích tuần hồn hiệu dụng tăng thể tích tuần hồn dự trữ Tình trạng ức chế tim làm giảm cung lượng tim gây thiếu thể tích dịch tương đối [41] Hậu tổng lượng oxy cung cấp cho thể giảm (DO2), thiếu oxy tổ chức, tăng nồng độ lactat máu Sự rối loạn phân bố dòng máu đến vi tuần hoàn gần chứng minh chế quan trọng dẫn đến tổn thương suy đa tạng sốc nhiễm khuẩn [2] Hình 1.1: Các rối loạn huyết động sốc nhiễm khuẩn [41] 1.2.2 Các yếu tố gây dãn mạch Trong sốc nhiễm khuẩn cytokin sinh trình đáp ứng viêm hệ thống làm tăng nồng độ NO (nitric oxit), NO có tác dụng làm giảm nồng độ canxi nội bào gây giãn mạch mạnh gây tình trạng kháng trị với thuốc gây co mạch Ngoài giảm chất co mạch chỗ góp phần làm tình trạng giãn mạch sốc nhiễm khuẩn trở nên trầm trọng Tuy nhiên sốc nhiễm khuẩn tất mạch máu giãn, có co thắt mạnh tiểu động mạch Do có rối loạn phân bố dòng máu đến hệ vi tuần hoàn [2] 1.2.3 Rối loạn phân bố dòng máu Sức cản mạch hệ thống sốc nhiễm khuẩn thường bị giảm mạnh tình trạng giãn mạch gây Tuy nhiên tất mạch máu Những nghiên cứu gần công bố, dựa quan sát mức độ vi thể biến đổi xảy hệ thống vi tuần hoàn thể có tình trạng sốc nhiễm khuẩn cho thấy có tiểu động mạch co thắt mạnh làm gián đoạn dòng máu chuyển động Ngồi tình trạng bạch cầu đa nhân trung tính gắn bất thường vào nội mô mạch máu tác động chất trung gian viêm, tình trạng đơng máu nội mạch lan tỏa làm nặng thêm tình trạng tưới máu đến quan [42] Hình 1.2: Rối loạn vi tuần hồn sốc nhiễm khuẩn (mũi tên trắng: dòng máu bình thường, mũi tên đen: dòng máu bị gián đoạn) 1.2.4 Hoạt động tim bị ức chế Trong sốc nhiễm khuẩn thường có tăng động học tim, biểu cung lượng tim số tim tăng Các chất trung gian viêm sinh TNF–α IL - 1β có vai trò ức chế hoạt động tim, giãn hai thất giảm phân suất tống máu Các đặc điểm biểu rõ tiến hành hồi sức dịnh cho bệnh nhân, đường cong Starling chuyển dịch sang phải Nồng độ Troponin T tăng cao sốc nhiễm khuẩn thiếu máu tim mà hậu chất trung gian gây viêm tác động lên tim Các rối loạn kéo dài ngày đầu, bắt đầu giảm dần từ ngày thứ chấm dứt vào ngày thứ 10 bệnh [41], [43] 1.3 Các giai đoạn sốc nhiễm khuẩn vai trò truyền dịch sốc nhiễm khuẩn 1.3.1 Các giai đoạn sốc nhiễm khuẩn vai trò truyền dịch tương ứng với giai đoạn Hình 1.3: Các pha sốc nhiễm khuẩn–R.O.S.E [6] Theo Malbrain cộng sự, diễn biến sốc nhiễm khuẩn gồm có pha [6] 10 - Pha (Resuscitation: R) giai đoạn cần hồi sức dịch tích cực với mục đích trì sống cho bệnh nhân, lượng dịch blous khoảng 30ml/kg với đích điều trị huyết áp trung bình ≥65 mmHg, CI >2.5 ml/phút/m 2, lượng nước tiểu ≥0.5 ml/kg/giờ - Pha (Optimisation: O) giai đoạn tối ưu hóa truyền dịch với mục đích giảm xuống mức thấp mức độ suy tạng Do cần tính toán cân lượng dịch vào lượng dịch thể mà không cần bolus lượng lớn pha - Pha (Stabilistation: S) giai đoạn ổn định, bilan dịch giai đoạn cần đạt mức cân âm tính, cân nặng bệnh nhân điều chỉnh dần mức cân nặng nền, số thể tích nước ngồi mạch phổi (EVLWI) trì mức