Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm khảo sát nồng độ neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) huyết tương, mối liên quan của NGAL với mức độ suy thận cấp và giá trị tiên lượng tử vong ở bệnh nhân suy thận cấp điều trị tại Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Cấp cứu Trưng vương, Thành phố Hồ Chí Minh.
Tạp chí y - dợc học quân số 1-2018 KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ NEUTROPHIL GELATINASEASSOCIATED LIPOCALIN HUYẾT TƯƠNG VÀ GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN CẤP TÍNH Phạm Ngọc Huy Tuấn*; Lê Việt Thắng** TÓM TẮT Mục tiêu: khảo sát nồng độ neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) huyết tương, mối liên quan NGAL với mức độ suy thận cấp giá trị tiên lượng tử vong bệnh nhân (BN) suy thận cấp (STC) điều trị Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Cấp cứu Trưng vương, Thành phố Hồ Chí Minh Đối tượng phương pháp: nghiên cứu mô tả, cắt ngang 101 BN chẩn đoán STC 51 người khoẻ mạnh định lượng NGAL huyết tương phương pháp ELISA Kết quả: nồng độ NGAL huyết (78,64 ± 18,01 ng/ml) có ý nghĩa, p < 0,001 Tỷ lệ BN tăng nồng độ NGAL so với nhóm chứng 100% Nồng độ NGAL tăng theo mức độ nặng suy thận cấp, p < 0,001 Có mối tương quan thuận mức độ vừa nồng độ NGAL với nồng độ ure, creatinin máu hệ số tương quan là: 0,564 0,873, p < 0,001 Tại điểm cắt 491,025 ng/ml, NGAL có giá trị tiên lượng tử vong với độ nhạy 75,0% độ đặc hiệu 72,8%, p < 0,001 Kết luận: NGAL huyết tương tăng tất BN có giá trị tiên lượng tử vong BN STC * Từ khoá: Suy thận cấp; Neutrophil gelatinase-associated lipocalin huyết tương; Tiên lượng tử vong Survey on Serum Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin and Mortality Prognosis Value in Patients with Acute Kidney Failure Summary Objectives: To evaluate serum neutrophil gelatinase-sssociated lipocalin (NGAL) concentration and its relation with stage of acute renal failure (ARF) and mortality prognosis value in ARF patients treated at Trungvuong Emergency Hospital, Hochiminh City Subjects and methods: A prospective, cross-sectional study in 101 patients with ARF and a control group of 51 healthy people Serum NGAL level by ELISA method have done in all patients and health people Results: Average serum NGAL level of ARF group (458.16 ± 220.98 ng/mL) was significantly higher than control group (78.64 ± 18.01 ng/mL), p < 0.001 All of ARF patients (100%) in our study increased serum NGAL concentration The concentration of serum NGAL increased significantly along with stage of ARF with p < 0.001 There was a moderate positive relationship between serum NGAL and serum urea concentration (r = 0.564, p < 0.001) and a strong positive linear relationship between serum NGAL concentration and serum creatinine (r = 0.873, p < 0.001) Serum NGAL had mortality prognosis value of ARF patients with level cut off 491.025 ng/mL, sensitivity 75.0% and specificity 72.8%, p < 0.001 Conclusion: Increase in serum NGAL was common in ARF patients Serum NGAL has mortality prognosis value in ARF patients * Keywords: Acute renal failure; Serum NGAL; Mortality prognosis value * Bệnh viện Cấp cứu Trung ương, Hồ Chí Minh ** Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Phạm Ngọc Huy Tuấn (bshuytuantv@gmail.com) Ngày nhận bài: 28/09/2017; Ngày phản biện đánh giá báo: 09/12/2017 Ngày báo đăng: 19/12/2017 50 T¹p chÝ y - dợc học quân số 1-2018 T VN Suy thận cấp bệnh lý nặng với tỷ lệ tử vong cao, tỷ lệ tử vong chung suy thận cấp 50% lên đến 75 - 80% nhóm BN STC nhiễm khuẩn huyết BN lớn tuổi Tỷ lệ tử vong STC Mỹ 44,2%, Trung Quốc 48,5%, Indonesia 41,4%, Singapore 59,3% [3, 4, 5] Theo y văn, chẩn đoán STC dựa vào tăng nồng độ creatinin máu Tuy nhiên, trước xuất tăng nồng độ creatinin máu, tổn thương nhu mơ thận có Hơn nữa, nồng độ creatinin máu không thực phản ánh chức thận nhiều bệnh lý khác như: BN dập cơ, creatinin máu tăng, chức thận bình thường Các nhà khoa học giới tìm dấu ấn sinh học đánh giá sớm tổn thương thận creatinin máu chưa tăng Nhiều nghiên cứu có nhiều chất tăng máu nước tiểu điểm sớm có hay khơng có tổn thương thành phần nhu mơ thận, có NGAL NGAL glycoprotein, xem chất điểm tổn thương thận cấp sớm nồng độ creatinin bình thường có giá trị tiên lượng bệnh Với lý trên, nhóm nghiên cứu thực đề tài với mục tiêu: Khảo sát nồng độ NGAL huyết tương giá trị tiên lượng tử vong BN STC ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu - Nghiên cứu 152 đối tượng chia nhóm: nhóm bệnh: 101 BN chẩn đoán STC theo tiêu chuẩn KDIGO (2012) [6]; nhóm chứng: 51 người khoẻ mạnh * Tiêu chuẩn chọn nhóm bệnh: BN có nồng độ creatinin máu tăng ≥ 0,3 mg/dl (≥ 26,4 µmol/l) so với creatinin sở 48 và/hoặc lượng nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ liên tục Đồng ý tham gia nghiên cứu * Tiêu chuẩn loại trừ nhóm bệnh: đợt cấp suy thận mạn, suy thận mạn tính; có tổn thương thận trước đó; tử vong vòng 24 nhập viện Phương pháp nghiên cứu - Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang, có so sánh nhóm chứng - Nhóm bệnh khai thác bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng tỷ mỷ - Tất 152 đối tượng lấy máu tĩnh mạch, có chống đơng, định lượng nồng độ NGAL phương pháp ELISA - BN xét nghiệm cơng thức máu, sinh hố máu, theo dõi nước tiểu 24 giờ, xác định thể STC - Phân chia mức độ STC theo KDIGO (2012), chia mức độ [6]: độ 1, Thể STC chia thể vô, thiểu niệu thể bảo tồn nước tiểu (thể tích nước tiểu 24 > 400 ml) - Đánh giá tăng nồng độ NGAL: giá trị giới hạn NGAL theo nhóm chứng X ± 2SD Những BN có nồng độ NGAL huyết tương > X + 2SD gọi tăng * Xử lý số liệu: phần mm SPSS 22.0 51 Tạp chí y - dợc học qu©n sù sè 1-2018 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN * Một số đặc điểm chung nhóm BN nghiên cứu (n = 101): Tuổi trung bình BN 64,41 Trong nghiên cứu tỷ lệ BN nam chiếm chủ yếu (nam 60 BN = 59,4%; nữ 41 BN = 40,6%) BN STC nhiễm khuẩn huyết chiếm tỷ lệ cao (60 BN = 59,4%) Bệnh nhân vào cấp cứu tình trạng nặng, có tới 18,8% (19 BN) suy đa tạng 19,8% (20 BN) tử vong Bảng 1: Thể lâm sàng mức độ STC (n = 101) Chỉ tiêu Thể lâm sàng Mức độ suy thận cấp Đặc điểm nồng độ ure, creatinin máu Số BN Tỷ lệ % Vô thiểu niệu 36 35,6 Bảo tồn nước tiểu 65 64,4 Độ 70 69,3 Độ 23 22,8 Độ 7,9 Ure (mmol/l) 14,36 ± 9,85 Creatinin (µmol/l) 216,82 ± 104,61 Trong nghiên cứu, BN STC thể vơ niệu thiểu niệu chiếm 35,6%, lại thể bảo tồn nước tiểu Nhóm BN có nồng độ creatinin máu tăng không cao so với số tác giả khác [1, 2] Sự khác biệt BN nghiên cứu vào viện, mức độ STC chưa nặng Bảng 2: So sánh nồng độ NGAL huyết tương nhóm bệnh chứng Nhóm chứng (n = 51) Nhóm bệnh (n = 101) p Trung bình 78,64 ± 18,01 458,16 ± 220,98 < 0,001 Lớn 106,18 1124,59 Nhỏ 49,77 198,49 0% 100,0% Đặc điểm NGAL huyết tương ng/ml) Tỷ lệ BN tăng NGAL (%) Nồng độ NGAL huyết tương trung bình nhóm BN STC cao nhóm chứng có ý nghĩa thống kê, p < 0,001 Tăng nồng độ NGAL máu nước tiểu thường gặp BN STC Các nghiên cứu khẳng định 100% BN STC tăng nồng độ NGAL máu nước tiểu [7, 8] Nghiên cứu NGAL, tác giả thường sâu giá trị 52 chẩn đoán, giá trị tiên lượng BN STC Nồng độ NGAL máu nghiên cứu tăng cao, giá trị nhỏ nhóm BN STC tăng gấp lần, giá trị lớn tăng gấp > 10 lần so nhóm chứng khoẻ mạnh Một câu hỏi đặt ra, nồng độ NGAL máu lại tăng BN tổn thương thận cấp? Bình thường, thận T¹p chÝ y - dợc học quân số 1-2018 khụng phi nguồn tiết NGAL Tuy nhiên, thận bị tổn thương, dẫn đến xuất tăng NGAL mARN quan khác có gan phổi NGAL tổng hợp tiết vào tuần hoàn nhiều Thêm vào đó, tổn thương thận cấp, pha cấp phản ứng thể xuất nhiều bạch cầu đa nhân, đại thực bào tế bào miễn dịch khác, mà tế bào có vai trò tiết NGAL Hầu hết NGAL thải tự qua thận, tổn thương thận cấp, mức lọc cầu thận giảm giảm thải NGAL qua nước tiểu [9] Bảng 3: So sánh nồng độ NGAL huyết tương theo thể STC (n = 101) Thể suy thận cấp NGAL (X ± SD) Vô, thiểu niệu (n = 36) 561,14 ± 247,06 Còn bảo tồn nước tiểu (n = 65) 401,12 ± 183,44 p Nhóm BN STC thể vơ niệu thiểu niệu có nồng độ NGAL huyết tương trung bình cao nhóm BN thể bảo tồn nước tiểu có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Chúng tơi cho nhóm BN thiểu niệu vô niệu, mức độ tổn thương thận cấp nặng hơn, nồng độ creatinin nhóm BN cao nhóm BN bảo tồn nước tiểu Vanmassenhove J CS (2013) [10] nghiên cứu nồng độ NGAL nước tiểu 107 BN nhiễm khuẩn huyết < 0,01 Trong 107 BN, tác giả phân nhóm BN chẩn đốn STC dựa vào lượng nước tiểu tiết theo (BN thiểu niệu, vơ niệu) nhóm BN chẩn đốn STC theo tăng creatinin máu, nhóm có lượng nước tiểu bình thường Định lượng nồng độ NGAL nước tiểu thấy nhóm BN tổn thương thận cấp thực sự, thiểu niệu cao nhóm BN STC thể bảo tồn nước tiểu (chẩn đoán STC dựa vào tăng creatinin máu) có ý nghĩa, p < 0,001 Bảng 4: So sánh nồng độ NGAL huyết tương theo mức độ STC (n = 101) Mức độ suy thận cấp NGAL (X ± SD) Độ (n = 70) 333,43 ± 97,39 Độ (n = 23) 690,44 ± 123,25 Độ (n = 8) 881,74 ± 135,87 pANOVA Nồng độ NGAL huyết tương BN tăng dần theo mức độ STC Nhóm BN suy thận độ có nồng độ NGAL trung bình cao nhất, nhóm độ có nồng độ trung < 0,001 bình thấp có ý nghĩa (p < 0,001) Sun I.O CS (2017) [11] nghiên cứu giá trị chẩn đoán NGAL 138 BN sốt phát ban có tổn thương thận cấp 53 T¹p chÝ y - dợc học quân số 1-2018 Tn thng thận cấp phân mức theo RIFLE (dựa vào nồng độ creatinin máu) Kết cho thấy nồng độ NGAL máu nhóm BN có nguy tổn thương thận cấp (328 ± 270 ng/ml) thấp nhóm BN tổn thương thận cấp (530 ± 266 ng/ml) nhóm BN STC nồng độ cao (559 ± 125 ng/ml) Mối tương quan nồng độ NGAL huyết tương với nồng độ ure, creatinin thể rõ STC nặng, nồng độ NGAL huyết tương tăng Bảng 5: Tương quan nồng độ NGAL huyết tương với nồng độ ure, creatinin máu (n = 101) NGAL huyết tương Chỉ số Phương trình tương quan r p Ure (mmol/l) 0,564 < 0,001 NGAL huyết tương = 12,642 x ure + 276,570 Creatinin (µmol/l) 0,873 < 0,001 NGAL huyết tương = 1,845 x creatinin + 58,174 Nồng độ NGAL huyết tương nhóm BN STC tương quan thuận có ý nghĩa từ mức độ vừa đến chặt với nồng độ ure, creatinin máu, p < 0,001 NGAL huyết tương = 12,642 x Ure + 276,570 r=0,564, p