Y học thực hành (763) số 5/2011 8 KHảO SáT MốI LIÊN QUAN GIữA KHáNG INSULIN, DUNG NạP GLUCOSE VớI MộT Số CHỉ Số ở BệNH NHÂN SUY THậN MạN TíNH Đào Tiến Đạt, Hoàng Trung Vinh Hc vin Quõn y Phạm Hoài Thơng Trng cao ng y t Qung Ninh T VN Khỏng insulin, ri lon dung np glucose mỏu l nhng biu hin cú th gp bnh nhõn suy thn mn tớnh (BN STMT) khụng do ỏi thỏo ng (T). Khỏng insulin tr thnh c ch quan trng gúp phn xut hin 1 s bin chng tim mch-chuyn húa trong ú cú tng huyt ỏp, bnh tim thiu mỏu cc b, ri lon dung np glucose (RLDNG) hoc T th phỏt. Khỏng insulin BN STMT cng liờn quan n ch s khi c th (BMI), ch s huyt ỏp (HA) cũn cú th liờn quan n nguyờn nhõn, giai on STMT, thiu mỏu v thi gian lc mỏu [3], [5]. Mc tiờu nghiờn cu: Kho sỏt mi liờn quan gia khỏng insulin, dung np glucosse vi nguyờn nhõn, giai on STMT, ch s HA, mc thiu mỏu v thi gian lc mỏu BN STMT. I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU 1. i tng 90 BN STMT bao gm 3 nhúm: - Nhúm 1 (N1): 22 BN STMT giai on I II - Nhúm 2 (N2): 37 BN STMT giai on III IV cha lc mỏu - Nhúm 3 (N3): 31 BN STMT giai on cui LMCK BN c iu tr ti khoa Thn v lc mỏu (A12) bnh vin 103 t thỏng 2/2009-7/2010. 1.1 Tiờu chun la chn * Bnh nhõn STMT (MLCT < 60ml/phỳt) - STMT do bnh cu thn mn tớnh, viờm thn mn hoc lupus ban hn thng. - Giai on STMT ỏnh giỏ theo tiờu chun ca Nguyn Vn Xang 1.2 Tiờu chun loi tr - Bnh nhõn cú tin s ỏi thỏo ng gõy STMT - Bnh nhõn STMT cú hi chng thn h, suy gan mn tớnh. - Bnh nhõn cú bnh ni tit kốm theo. 2. Phng phỏp nghiờn cu + Thit k nghiờn cu: Tin cu, ct ngang, mụ t, so sỏnh. + Ni dung nghiờn cu. - Hi tin s bnh, khỏm lõm sng, o HA, xột nghim cụng thc mỏu, sinh húa mỏu (ure, creatinin, glucose v insulin mỏu lỳc úi) - Lm nghim phỏp dung np glucose bng ng ung: Ly mỏu tnh mch lỳc úi (sau n khong 8 - 10 gi), nh lng glucose v insulin mỏu ln u mu 1 (Go v Io). Sau ú cho bnh nhõn ung 75g ng glucose pha trong 200 ml nc sụi ngui, ung ht trong 5 phỳt. Sau 2h ly mỏu tnh mch nh lng glucose mỏu ln 2. (G2) Bng 1. ỏnh giỏ kt qu nghim phỏp dung np glucose [4]. Kt qu Glucose mỏu sau 2 gi (mmol/l) Bỡnh thng < 7,8 Ri lon dung np glucose 7,8 <11,1 ỏi thỏo ng 11,1 - Xỏc nh cỏc ch s khỏng insulin v chc nng t bo theo cụng thc ca Matthews 1985. Io (àu/ml) ì Go (mmol/l) HOMA IR = 22,5 1 QUICKI = Log [Io (àu/ml) + Go (mmol/l)] Io (àu/ml) ì 20 HOMA CNTB = Go (mmol/l) 3,5 Io: insulin mỏu lỳc úi. Go: glucose mỏu lỳc úi. 4. Phõn THA theo JNC VII 5. ỏnh giỏ mc thiu mỏu theo WHO-2003 gm cỏc mc: nh, va, nng, rt nng. + X lý s liu: theo chng trỡnh phn mm SPSS 17.0. KT QU NGHIấN CU Bng 1. Liờn quan gia Go, G2, insulin, HOMA IR, QUICKI, HOMA CNTB vi nguyờn nhõn suy thn. Nguyờn nhõn suy thn mn Ch s NC (XSD) VCTM (n=65) VT-BTM (n=13) Khỏc (n=12) p Go (mmol/l) 4,7 0,46 4,21 0,36 4,7 0,48 >0,05 G 2 (mmol/l) 8,3 1,04 8,06 1,19 9,05 1,37 >0,05 Insulin (àu/ml) 10,63 0,72 4,74 0,93 19,9 1,3 <0,05 HOMA -IR 2,99 0,63 1,9 0,47 4,22 0,64 <0,05 QUICKI 0,67 0,07 0,78 0,09 0,73 0,065 <0,05 HOMA CNTB 152,8 18,8 167,3 17,9 125,6 18,2 <0,05 - Nng Go v G2 liờn quan cha cú ý ngha thng kờ (p<0,05). - Nng insulin v cỏc ch s khỏng insulin liờn quan cú ý ngha vi nguyờn nhõn STMT. Bng 2. Liờn quan gia glucose, insulin, khỏng insulin vi giai on STMT Nhúm i tng Ch s NC (XSD) N1(n=22) N2 (n=37) N3(n=31) p Go (mmol/l) 4,62 0,36 4,75 0,41 4,88 0,5 >0,05 G 2 (mmol/l) 7,79 1,68 7,98 1,67 8,45 1,62 <0,05 Insulin (àu/ml) 15,34 5,58 16,5 5,66 22,7 7,61 <0,05 HOMA -IR 3,27 1,04 3,58 1,6 3,93 1,63 <0,05 QUICKI 0,71 0,08 0,67 0,075 0,59 0,055 <0,05 HOMA CNTB 149,9 20,3 136,5 17,8 126,4 19,9 <0,05 - Nng Go v G2 liờn quan cha cú ý ngha thng kờ (p<0,05). - Nng G2, insulin, HOMA IR, QUICKI, HOMA CNTB trong ú nng G2, insulin, HOMA IR tng dn, QUICKI, HOMA CNTB gim dn theo giai on STMT. Bng 3. Liờn quan glucose, insulin, HOMA IR, QUICKI, HOMA CNTB vi thi gian lc mỏu. Y häc thùc hµnh (763) – sè 5/2011 9 Thời gian lọc máu (năm) Chỉ số NC (X±SD) <1 (n=9) 1 – 5(n=13) >5 (n=9) p Go (mmol/l) 5 ± 0,39 4,8 ± 0,5 4,54 ± 0,57 >0,05 G 2 (mmol/l) 8,4 ± 1,23 8,6 ± 0,97 8,87 ± 0,93 <0,05 Insulin (µu/ml) 9,5 ± 2,85 25,2 ± 5,75 30,2 ± 8,75 <0,05 HOMA – IR 4,02±1,47 5,13 ± 1,56 5,37 ± 1,92 <0,05 QUICKI 0,79±0,045 0,64 ± 0,05 0,56 ± 0,06 <0,05 HOMA CNTB β 137,4±18,4 130,3±20,1 121,6± 17,15 <0,05 - Chỉ số Go liên quan không có ý nghĩa với thời gian lọc máu. - Nồng độ G 2 , insulin, HOMA –IR, QUICKI, HOMA CNTB β liên qua có ý nghĩa với thời gian lọc máu, trong đó nồng độ G 2 , insulin, HOMA –IR tăng dần, QUICKI, HOMA CNTB β giảm dần theo thời gian lọc máu. Bảng 4. Liên quan giữa glucose, insulin, HOMA – IR, QUICKI, HOMA CNTB β với mức độ thiếu máu. Chỉ số nghiên cứu (X±SD) Tổng (n=90) Không thiếu máu (n=3) Nhẹ (n=31) Vừa (n=20) Nặng (n=17) Rất nặng (n=19) p Go (mmol/l) 4,62±0,45 3,67±0,19 4,56±0,4 4,64±0,53 4,71±0,51 4,77±0,4 <0,05 G 2 (mmol/l) 8,3±1,15 6,6±0,47 8,25±1,07 8,78±1,28 8,81±1,16 8,93±0,96 <0,05 Insulin (µu/ml) 18,35±6,32 29,8±7 13,95±6,25 18,94±6,35 23,63±7,45 26,11±6,2 <0,05 HOMA-IR 3,72±1,14 2,82±1,22 3,93±1,055 4,12±1,25 4,34±1,35 5,18±1,42 0,05 QUICKI 0,74±0,07 0,84±0,08 0,81±0,075 0,73±0,065 0,68±0,06 0,59±0,055 <0,05 HOMA CNTB β 134,9± 19,8 170,3±20,25 162,3±20,15 142,7±19,2 131,3±17,3 127,9±16,35 <0,05 Nồng độ G2, insulin, HOMA –IR, QUICKI, HOMA CNTB β liên quan có ý nghĩa với mức độ thiếu máu, trong đó nồng độ G2, insulin, HOMA –IR tăng dần, QUICKI, HOMA CNTB β giảm dần theo mức độ thiếu máu (p<0,05). Bảng 5. Liên quan giữa glucose, insulin, HOMA – IR, QUICKI, HOMA CNTB β với huyết áp. Tình trạng huyết áp Chỉ số N.C (X±SD) Không THA (n=25) THA độ I (n=43) THA độ II (n=22) p Go (mmol/l) 4,46 ± 0,45 4,63 ± 0,47 4,87 ± 0,48 <0,05 G 2 (mmol/l) 7,86 ± 0,9 8,31 ± 1,08 8,83 ± 1,29 <0,05 Insulin (µu/ml) 14,94 ± 5,6 18,7 ± 7,1 19,4 ± 7 <0,05 HOMA – IR 3,22 ± 1,26 3,91 ± 1,27 4,77 ± 1,33 <0,05 QUICKI 0,8 ± 0,09 0,73 ± 0,075 0,67±0,055 <0,05 HOMA CNTB β 154,9 ± 21,8 135,1± 20,4 126,3±17,9 <0,05 - Go, G 2 , insulin, HOMA – IR tăng có ý nghĩa theo mức độ tăng huyết áp (p<0,05). - QUICKI, HOMA CNTB β giảm dần theo mức độ tăng huyết áp. BÀN LUẬN Kháng insulin và RLDNG luôn đi kèm và có liên quan với 1 số yếu tố nguy cơ trong đó biểu hiện rõ nét hơn là tuổi, thể trạng dư cân béo, chế độ ăn kiêng nhiều tinh bột, đường mỡ, chế độ luyện tập, THA, RL lipid máu… Sự có mặt đồng thời của các yếu tố trên một đối tượng có thể làn gia tăng tình trạng kháng insulin và RLDNG. Tuy THA ở BN STMT thường rất hay gặp (85-90%) song trong nghiên cứu này vẫn thấy rõ mối liên quan giữa nòng độ glucose máu lúc đói và nồng độ glucose giờ thứ 2 của nghiệm pháp dung nạp glucose cũng như các chỉ số kháng insulin. Sự có mặt của THA đã làm gia tăng nồng độ glucose cũng như tình trạng kháng insulin. Kanauchi Masao và cộng sự năm 2004 nhận thấy: ở BN STMT có THA kèm theo tỷ lệ kháng insulin gặp ở 40% trường hợp so với 20% trường hợp nếu không có THA. HOMA-IR tương quan thuận mức độ chặt với chỉ số HA [3]. Điều đáng quan tâm trong nghiên cứu này là sự liên quan có ý nghĩa giữa nồng độ glucose, chỉ số kháng insulin với 1 số chỉ số, đặc điểm ở BN STMT như nguyên nhân STMT, giai đoạn STMT, mức độ thiếu máu, thời gian lọc máu chu kỳ. Nếu nồng độ Go liên quan không có ý nghĩa thống kê với nguyên nhân, giai đoạn STMT, thời gian lọc máu chu kỳ thì G 2 , insulin, HOMA IR tăng theo giai đoạn STMT, thời gian lọc máu chu kỳ, mức độ thiếu máu còn QUICKI, HOMA CNTB ß lại giảm dần. Đây cũng là những mối liên quan với mức độ của bệnh. Các yếu tố này làm gia tăng tình trạng kháng insulin và RLDNG. De Fronzo RA và cộng sự cho rằng: bình thường 1/3 nồng độ insulin của cơ thể đào thải qua thận, khi bị suy thận thì cơ thể đòi hỏi lượng insulin ít hơn so với bình thường liên quan đến hiện tượng giảm trao đổi chất trong đó có carbonhydrat, kết quả dẫn đến tăng nồng độ insulin máu- cơ sở quan trọng dẫn đến kháng insulin [2]. Các tác giả như Nguyễn Thị Kim Hoa, Szu Chun Hung và cs, Shuzo, Kobayashi cũng đều nhận thấy mối liên quan có ý nghĩa giữa RLDNG, kháng insulin với mức lọc cầu thận [1], [4], [6]. KẾT LUẬN - Nồng độ glucose máu giờ thứ 2, insulin, HOMA – IR, QUICKI, HOMA CNTB β liên quan có ý nghĩa với nguyên nhân, mức độ suy thận mạn, tình trạng thiếu máu, tăng huyết áp và thời gian lọc máu. - Nồng độ glucose máu giờ thứ 2, insulin, HOMA – IR tăng theo giai đoạn suy thận mạn, mức độ thiếu máu và chỉ số huyết áp. - QUICKI, HOMA CNTB β giảm theo giai đoạn suy thận mạn, mức độ thiếu máu và chỉ số huyết áp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Thị Kim Hoa (1999), “ Nghiên cứu rối loạn đường huyết ở bệnh nhân suy thận mạn tính”, Y học thực hành số 21:4 trang 39-41. 2. DeFronzo RA, Alvestrand A, Smith D, et all (1981), “Insulin resistance in uremia”, J Clin Invest. 67(2):563-8 3. Kanauchi Masao , Kuniko Kimura, et all (2004), “Insulin resistance and pancreatic beta-cell function in patients with hypertensive kidney disease”, Nephrology Dialysis TransplantationVolume19, Issue8Pp. 2025-2029. 4. Kobayashi S, Maejima S, Ikeda T, et al (2000), “Impact of dialysis therapy on insulin resistance in end stage renal disease: comparison of haemodialysis and continuous ambulatory peritoneal dialysis”, Nephrol Dial Transplant.15: 65-70. 5. Satirapoj B, Supasyndh O, Boonyavarakul A, et all (2005), “The correlation of insulin resistance and renal function in non diabetic chronic kidney disease patients”, J am Sock thai: (88) Suppl 3:S97-104. 6. Szu-Chun Hung and Der-Cherng Tarng (2009), “Adiposity and insulin resistance in nondiabetic hemodialysis patients: effects of high energy supplementation”, Am J Clin Nutr 90: 64-69. . Y học thực hành (763) số 5/2011 8 KHảO SáT MốI LIÊN QUAN GIữA KHáNG INSULIN, DUNG NạP GLUCOSE VớI MộT Số CHỉ Số ở BệNH NHÂN SUY THậN MạN TíNH Đào Tiến Đạt, Hoàng Trung. đáng quan tâm trong nghiên cứu này là sự liên quan có ý nghĩa giữa nồng độ glucose, chỉ số kháng insulin với 1 số chỉ số, đặc điểm ở BN STMT như nguyên nhân STMT, giai đoạn STMT, mức độ thiếu. mức độ thiếu máu và chỉ số huyết áp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Thị Kim Hoa (1999), “ Nghiên cứu rối loạn đường huyết ở bệnh nhân suy thận mạn tính , Y học thực hành số 21:4 trang 39-41.