áp dụng thang điểm apache ii trong đánh giá độ nặng và tiên lượng tử vong ở bệnh nhân ngộ độc cấp

Hệ thống thang điểm đánh giá mức độ nặng và tiên lượng bệnh của bệnh nhân nặng nằm tại các khoa Hồi sức cấp cứu được áp dụng đầu tiên là trên thế giới APACHE.. Đã có nhiều nghiên cứu trê

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN QUANG HÒA

¸P DôNG THANG §IÓM APACHE II

TRONG §¸NH GI¸ §é NÆNG Vμ TI£N L¦îNG

Tö VONG ë BÖNH NH¢N NGé §éC CÊP

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2011

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN QUANG HÒA

¸P DôNG THANG §IÓM APACHE II

TRONG §¸NH GI¸ §é NÆNG Vμ TI£N L¦îNG

Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Bế Hồng Thu, Phó Giám đốc Trung tâm Chống

độc- Bệnh viện Bạch Mai, người thầy đã tận tình trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ, động viên tôi hoàn thành đề tài

Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Nguyễn Đạt Anh, Trưởng Bộ môn Hồi sức Cấp

cứu- Trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa Cấp cứu- Bệnh viện Bạch Mai, người thầy đã truyền thụ cho tôi kiến thức và kinh nghiệm trong học tập và nghiên cứu

Tôi xin trân trọng cảm ơn TS Phạm Duệ, Giám đốc Trung tâm Chống độc - Bệnh

viện Bạch Mai; các bác sĩ cùng toàn thể nhân viên Trung tâm Chống độc, Khoa Cấp cứu, Khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và làm đề tài

Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong Hội đồng đã tận tình giúp đỡ tôi hoàn thành bản luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các thầy cô giáo đã tận tình giảng dạy, hướng dẫn tôi trong quá trình học tập tại Trường Đại học Y Hà Nội và Bệnh viện Bạch Mai Tôi xin chân thành cám ơn Đảng uỷ - Ban giám đốc cùng đồng nghiệp Bệnh viện Phổi Trung ương đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Xin chân thành cảm ơn Bố mẹ, vợ, các con và gia đình, người thân, bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ cổ vũ, động viên tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu

Hà Nội, tháng 12 năm 2011

Nguyễn Quang Hòa

Lêi cam ®oan

T«i xin cam ®oan luËn v¨n nµy lµ c«ng tr×nh riªng cña t«i, do chÝnh t«i thùc hiÖn, tÊt c¶ c¸c sè liÖu trong luËn v¨n nµy ch−a ®−îc c«ng bè trong bÊt kú c«ng tr×nh nµo kh¸c NÕu cã ®iÒu g× sai tr¸i t«i xin hoµn toµn chÞu tr¸ch nhiÖm

Hµ Néi, th¸ng 12 n¨m 2011

NguyÔn Quang Hßa

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

A-aDO2: Alveolo-Arterial O2 difference (Chênh lệch nồng độ oxy

giữa phế nang và máu động mạch)

APACHE II: Acute physiology and chronic health evaluation II (Bảng

điểm đánh giá tình trạng sức khỏe lâu dài và các thông số sinh lý trong giai đoạn cấp phiên bản II)

AUC: Diện tích dưới đường cong

EAPCCT: The European Association of Poisons Centres and Clinical

Toxicologists (Hiệp hội các trung tâm chống độc Châu Âu

và các nhà ngộ độc lâm sàng)

EC: European Community (Cộng đồng Châu Âu)

FiO2: Fractional inspired oxygen (phân suất oxy trong khí thở vào) HCBVTV: Hóa chất bảo vệ thực vật

IPCS: International Programme on Chemical Safety (Chương

trình an toàn hóa học quốc tế)

PSS: Poisoning severity score (Bảng điểm đánh giá độ nặng ngộ độc) ROC: Receiver operating charateristic (Đường cong ROC)

SAPS II: Simplifted Acute Physiology Score II (Bảng điểm đơn

giản hóa các thông số sinh lý giai đoạn cấp phiên bản II)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 11

Chương 1: TỔNG QUAN 13

1.1 Hệ thống thang điểm đánh giá độ nặng và tiên lượng bệnh nhân 13

1.1.1 Lịch sử và mục đích phát triển hệ thống thang điểm đánh giá mức độ nặng và tiên lượng bệnh nhân 13

1.1.2 Xây dựng và đánh giá một thang điểm độ nặng 15

1.1.3 Các hệ thống thang điểm và phân loại 17

1.2 Hệ thống thang điểm APACHE II 19

1.2.1 Lịch sử ra đời 19

1.2.2 Cấu trúc thang điểm APACHE II 20

1.2.3 Các nghiên cứu về APACHE II 24

1.3 Thang điểm PSS .26

1.3.1 Lịch sử ra đời và mục đích thang điểm 26

1.3.2 Cấu trúc thang điểm PSS 28

1.3.2 Các nghiên cứu về PSS .31

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 Đối tượng nghiên cứu 32

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 32

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 32

2.2 Phương pháp nghiên cứu 32

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 32

2.2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu 33

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 35

2.2.4 Thu thập và xử lý số liệu 36

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Kết quả chung 37

3.1.1 Tổng số bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi, giới 37

3.1.2 Kết quả điều trị 39

3.1.3 Thời gian nằm viện 40

3.1.4 Đặc điểm của hai nhóm khỏi/đỡ ra viện và tử vong/nặng xin về 40

3.2 Giá trị dự báo tử vong của thang điểm APACHE II 41

3.2.1 Giá trị phân loại của thang điểm APACHE II lúc nhập viện 41

3.2.2 Giá trị phân độ của thang điểm APACHE II lúc vào viện 42

3.3 Giá trị dự báo của thang điểm APACHE II theo bệnh nguyên .44

3.3.1 Giá trị dự báo của thang điểm APACHE II đối với nhóm bị rắn cắn 44

3.3.2 Giá trị dự báo của thang điểm APACHE II đối với nhóm ngộ độc Gardenal .47

3.3.3 Giá trị dự báo của thang điểm APACHE II đối với nhóm ngộ độc Paraquat 49

3.3.4 Giá trị dự báo của thang điểm APACHE II đối với nhóm ngộ độc phospho hữu cơ và hóa chất bảo vệ thực vật khác 52

3.3.5 Giá trị dự báo của thang điểm APACHE II đối với nhóm ngộ độc rượu 54

3.4 Giá trị dự báo của thang điểm APACHE II chung cho nhóm loại trừ Paraquat 56

3.4 Đối chiếu thang điểm APACHE II và PSS 60

Chương 4: BÀN LUẬN 61

4.1 Kết quả chung 61

4.1.1 Tuổi và giới của mẫu nghiên cứu 61

4.1.2 Kết quả điều trị 62

4.1.3 Thời gian nằm viện 63

4.1.4 Đặc điểm của hai nhóm khỏi/đỡ ra viện và tử vong/nặng xin về 64

4.2 Giá trị dự báo tử vong của thang điểm APACHE II 64

4.2.1 Giá trị dự báo chung 65

4.2.2 Giá trị dự báo cho từng nhóm nguyên nhân 66

4.3 Đối chiếu thang điểm APACHE II với thang điểm PSS 73

KẾT LUẬN 74

KIẾN NGHỊ 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố ngộ độc cấp theo nhóm tuổi 37 Bảng 3.2 Số bệnh nhân ngộ độc cấp theo giới và theo tác nhân 38

Bảng 3.3 Tỷ lệ tử vong và nặng xin về theo nhóm nguyên nhân 39

Bảng 3.4 Các đặc điểm hai nhóm 40 Bảng 3.5 Phân loại điểm APACHE II lúc nhập viện

42 Bảng 3.6 So sánh tỷ lệ tử vong thực tế với dự báo chung 43

Bảng 3.7 Phân loại điểm APACHE II lúc nhập viện nhóm bệnh nhân bị rắn cắn 45

Bảng 3.8 So sánh tỷ lệ tử vong thực tế với dự báo ở nhóm bệnh nhân bị rắn cắn 46

Bảng 3.9 Phân loại điểm APACHE II lúc nhập viện nhóm bệnh nhân ngộ độc Gardenal 48

Bảng 3.10 So sánh tỷ lệ tử vong thực tế với dự báo ở nhóm bệnh nhân bị ngộ độc Gardenal 48

Bảng 3.11 Phân loại điểm APACHE II lúc nhập viện nhóm bệnh nhân ngộ độc Paraquat 51

Bảng 3.12 So sánh tỷ lệ tử vong thực tế với dự báo ở nhóm bệnh nhân bị ngộ độc Paraquat 51

Bảng 3.13 Phân loại điểm APACHE II lúc nhập viện nhóm bệnh nhân ngộ độc phospho hữu cơ và hóa chất bảo vệ thực vật khác 53

Bảng 3.14 So sánh tỷ lệ tử vong thực tế với dự báo ở nhóm bệnh nhân bị ngộ độc Phospho hữu cơ và các hóa chất bảo vệ thực vật khác 54

Bảng 3.15 Phân loại điểm APACHE II nhóm bệnh nhân ngộ độc rượu 55

Bảng 3.16 So sánh tỷ lệ tử vong thực tế với dự báo ở nhóm ngộ độc rượu 56

Bảng 3.17 Phân loại điểm APACHE II lúc nhập viện nhóm bệnh nhân ngộ độc không do Paraquat 58

Bảng 3.18 So sánh tỷ lệ tử vong thực tế với dự báo ở nhóm bệnh nhân ngộ độc không do Paraquat 59

Bảng 3.19 Đối chiếu điểm APACHE II và phân độ PSS chung 60

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ ngộ độc cấp theo giới 37 Biểu đồ 3.2 Phân bố ngộ độc cấp theo giới và tác nhân 38 Biểu đồ 3.3 Kết quả điều trị 39 Biểu đồ 3.4 Diện tích dưới đường cong ROC của điểm APACHE II lúc

vào viện 41 Biểu đồ 3.5 Diện tích dưới đường cong ROC nhóm rắn cắn 44 Biểu đồ 3.6 Diện tích dưới đường cong ROC nhóm ngộ độc Gardenal 47 Biểu đồ 3.7 Diện tích dưới đường cong ROC nhóm ngộ độc Paraquat trong

ngày thứ nhất nhập viện 49 Biểu đồ 3.9 Diện tích dưới đường cong ROC nhóm ngộ độc Phospho hữu

cơ và các hóa chất bảo vệ thực vật khác 52 Biểu đồ 3.10 Diện tích dưới đường cong ROC nhóm ngộ độc rượu 54 Biểu đồ 3.11 Diện tích dưới đường cong ROC cho APACHE II vào viện sau

khi loại trừ ngộ độc Paraquat 57

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tiên lượng bệnh nhân nhập viện có ý nghĩa rất quan trọng đối với nhân viên y tế Việc tiên lượng thường được tiến hành trong 24 giờ đầu và những ngày tiếp theo sẽ giúp cho người thầy thuốc có được thái độ xử trí đúng đắn trong suốt quá trình điều trị, đồng thời giúp cho khoa phòng hoạt động tốt hơn

từ việc nhập viện cho tới phân loại bệnh nhân Từ lý do đó nhiều hệ thống thang điểm đánh giá mức độ nặng của bệnh được ra đời Hệ thống thang điểm đánh giá mức độ nặng và tiên lượng bệnh của bệnh nhân nặng nằm tại các khoa Hồi sức cấp cứu được áp dụng đầu tiên là trên thế giới APACHE Từ đó đến nay

đã có nhiều bảng điểm cải tiến với các thông số đơn giản hơn như APACHE II, APACHE III, APACHE IV, MPM-0, MPM - 24, SAPS I, SAPS II, SOFA, PSS [2, 32, 35]…, cho đến nay hầu hết các tác giả đều công nhận APACHE II là bảng điểm vẫn được sử dụng chính trong việc đánh giá độ nặng và dự đoán nguy cơ tử vong ở bệnh nhân nặng [32, 35] Đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới đánh giá hiệu quả của các bảng điểm trên trong việc đánh giá mức độ nặng

và tiên lượng bệnh của bệnh nhân ở các nhóm bệnh khác nhau và cũng đưa ra nhiều kết luận khác nhau, tuy nhiên có ít nghiên cứu đánh giá ứng dụng thang điểm APACHE II đối với bệnh nhân ngộ độc nặng Ở những bệnh nhân ngộ độc hầu hết các tác giả đều sử dụng thang điểm PSS trong các nghiên cứu của mình, mặc dù giá trị phân loại bệnh nhân ban đầu rất tốt nhưng giá trị đánh giá

độ nặng và tiên lượng tử vong của PSS không cao [49]

Tại Việt Nam có một số công trình nghiên cứu ứng dụng thang điểm APACHE II trong việc đánh giá mức độ nặng và tiên lượng bệnh của bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu Đối với bệnh nhân ngộ độc thì chưa có

công trình nghiên cứu nào đánh giá ứng dụng APACHE II trong việc đánh giá

độ nặng và tiên lượng tử vong bệnh nhân Với mục đích đánh giá liệu thang điểm APACHE II có hiệu quả như thế nào trong việc đánh giá mức độ nặng

và tiên lượng tử vong ở bệnh nhân ngộ độc, cũng như đánh giá hiệu quả của APACHE II so với thang điểm PSS đã được nhiều chuyên gia chống độc trên

thế giới công nhận, do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Áp dụng thang điểm APACHE II trong đánh giá độ nặng và tiên lượng tử vong ở bệnh nhân ngộ độc cấp” với 2 mục tiêu:

1 Nghiên cứu áp dụng thang điểm APACHE II trong đánh giá độ nặng

và tiên lượng tử vong ở bệnh nhân ngộ độc cấp điều trị tại Trung tâm chống độc

2 Đối chiếu thang điểm APACHE II với thang điểm PSS trong đánh giá độ nặng ở bệnh nhân ngộ độc

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Hệ thống thang điểm đánh giá độ nặng và tiên lượng bệnh nhân

1.1.1 Lịch sử và mục đích phát triển hệ thống thang điểm đánh giá mức độ nặng và tiên lượng bệnh nhân

Tiên lượng khả năng tử vong của bệnh nhân nhập viện rất quan trọng đối với nhân viên y tế, việc tiên lượng đúng và kịp thời sẽ giúp cho nhân viên y tế

có những thái độ xử trí phù hợp với tình trạng bệnh nhân cũng như với gia đình người bệnh Vì vậy để thuận lợi cho việc tiên lượng bệnh, đã có nhiều hệ thống thang điểm được xây dựng để giúp các nhà lâm sàng tiên lượng bệnh nhân nhập viện chung cũng như tiên lượng ở một số nhóm bệnh nhất định Một hệ thống thang điểm lý tưởng nói chung là thang điểm dễ sử dụng, có tính khách quan cao và có khả năng phát triển [32, 35] Các hệ thống thang điểm được xây dựng từ những năm 1980 có thể giúp đánh giá được những bệnh nhân nặng ở các nhóm bệnh khác nhau [32]

Những thang điểm tiên lượng đầu tiên được xây dựng trên thế giới là các thang điểm dùng cho bệnh nhân chấn thương, bệnh nhân bỏng như điểm bỏng

1971, điểm chấn thương 1971, điểm đánh giá độ nặng của vết thương 1974, thang điểm Glasgow 1974, điểm chấn thương 1981, điểm nhiễm trùng 1984 [32, 35]… Hai thang điểm thông dụng hiện nay trong việc đánh giá độ nặng

và tiên lượng bệnh nhân được xây dựng là APACHE và SAPS

Các thang điểm đánh giá bệnh nhân nặng được xây dựng với 5 mục đích chính [32, 35, 41]:

- Mục đích thứ nhất là thang điểm được sử dụng trong các nghiên cứu

về y học

- Mục đích thứ hai là xác định lượng bệnh nhân nặng cho bệnh viện và giúp các nhà hoạch định chính sách y tế đưa ra các quyết định như phân bổ nguồn lực…

- Mục đích thứ 3 là đánh giá thực trạng của khoa điều trị và so sánh chất lượng điều trị giữa các khoa phòng cũng như trong một khoa ở các thời điểm khác nhau Hệ thống thang điểm cũng có thể giúp thay đổi kế hoạch hoạt động của khoa như thay đổi số giường, tỷ lệ nhân viên…

- Mục đích thứ 4 là tiên lượng đối với từng bệnh nhân để giúp đỡ gia đình người bệnh và nhân viên y tế trong các quyết định của mình

- Mục đích cuối cùng là hệ thống thang điểm giúp lượng giá khả năng sử dụng các liệu pháp điều trị mới (ví dụ như sử dụng thang điểm APACHE II trong hỗ trợ việc sử dụng protein C hoạt hóa tái tổ hợp…)

Thang điểm có giá trị tiên lượng cao đòi hỏi phải có các tiêu chuẩn sau [36, 39]:

- Dựa trên các chỉ số thông thường/dễ sử dụng

- Có khả năng phân độ tốt

- Khả năng phân loại cao

- Dễ chấp nhận cho các nhóm bệnh nhân

- Có thể sử dụng được ở nhiều quốc gia

- Có khả năng dự báo được tình trạng chức năng sống hoặc chất lượng sống sau khi xuất viện

Với những tiêu chuẩn trên thì hiện nay chưa có thang điểm nào có thể đáp ứng đầy đủ các yêu cầu đó [35]

1.1.2 Xây dựng và đánh giá một thang điểm độ nặng

Độ nặng là khái niệm định lượng nên đòi hỏi phải có đơn vị đo lường Các tác giả có thể lựa chọn nhiều loại đơn vị như thời gian nằm viện, thời gian sống sau 5 năm ở bệnh nhân ung thư… Đối với bệnh nhân nặng nằm tại các khoa Hồi sức cấp cứu chống độc thì phổ biến nhất vẫn là nguy cơ tử vong Để xây dựng một thang điểm độ nặng có vai trò tiên lượng bệnh nhân tử vong thì cần phải tìm các thông số có vai trò tiên lượng, sau đó tìm hiểu mối tương quan giữa các thông số này với nguy cơ tử vong Do vậy quá trình thiết lập một thang điểm độ nặng thường trải qua các bước sau [1, 35, 41]:

- Bước 1: lựa chọn các thông số có vai trò tiên lượng Hầu hết các tác giả đều dùng các triệu chứng lâm sàng và sinh hóa định lượng được (như nhịp tim, huyết áp, hematocrit…) hay đánh giá thông qua những biện pháp điều trị được áp dụng cho bệnh nhân

- Bước 2: từ những các thông số ban đầu, lựa chọn ra những thông số có vai trò tiên lượng độc lập và quy cho chúng các mức điểm tùy theo mức độ biến đổi cũng như tầm quan trọng của nó tới nguy cơ tử vong của bệnh nhân Việc lựa chọn thông số và mức điểm có thể được thực hiện theo 2 cách: hoặc dựa hoàn toàn vào kinh nghiệm của thầy thuốc lâm sàng, hoặc nhờ máy tính thực hiện thuật toán logic hồi quy đa biến để tìm ra thông số và mức điểm cần thiết

- Bước 3: đánh giá mối quan hệ thống kê giữa tổng điểm số thu được với

tỷ lệ tử vong, từ đó phân loại số bệnh nhân nghiên cứu thành nhiều nhóm có

độ nặng khác nhau xác định bởi nguy cơ tử vong

- Bước 4: đánh giá hiệu quả của thang điểm độ nặng khi áp dụng cho mẫu bệnh nhân mới trước khi được công bố rộng rãi

Việc đánh giá một thang điểm độ nặng dựa vào tính đơn giản, độ tin cậy

và tính hiệu quả của thang điểm đó Tính đơn giản là rất cần thiết trong việc sử

dụng thường quy Độ tin cậy phải được xác nhận giữa hai người và đối với cùng một người đánh giá Tính hiệu quả được chứng minh bằng các nghiên cứu đa trung tâm Có hai tiêu chuẩn quan trọng để đánh giá hiệu quả của một chỉ số, đó là

khả năng phân độ (calibration) và khả năng phân loại (discrimination) [7, 35]:

- Khả năng phân độ cho phép chia các bệnh nhân thành nhiều nhóm có

độ nặng khác nhau tương ứng với các mức điểm của chỉ số Từ mức điểm người ta ước tính nguy cơ tử vong của nhóm Khi áp dụng thang điểm độ nặng cho mẫu bệnh nhân mới, khả năng phân độ sẽ được thể hiện khi so sánh

số tử vong thực tế với số tử vong dự báo Khi số bệnh nhân tử vong thực tế càng sát với số bệnh nhân dự báo bởi thang điểm thì khả năng phân độ của thang điểm được đánh giá càng tốt Người ta cũng có thể sử dụng tỷ suất tử vong chuẩn hóa (tử vong thực tế/tử vong dự báo) để đánh giá khả năng phân

độ Ví dụ nếu một thang điểm đánh giá khả năng tử vong của bệnh nhân ở nhóm bệnh A là 0.38 thì có nghĩa là cứ mỗi 100 bệnh nhân mắc bệnh A thì có

38 bệnh nhân được dự đoán tử vong và 62 bệnh nhân được dự đoán sống

- Khả năng phân loại là khả năng dự báo tử vong hay sống sót của từng bệnh nhân Đánh giá khả năng phân loại của một thang điểm các tác giả tính diện tích dưới đường cong ROC để lượng giá khả năng phân biệt một bệnh nhân tử vong hay sống sót dựa vào ước tính khả năng tử vong Nếu diện tích dưới đường cong ROC dưới 0.7 thì thang điểm đó không có khả năng dự báo

tử vong Để xác định điểm cắt (cutoff point) dựa vào chỉ số Youden (độ đặc hiệu + độ nhạy -1), lấy giá trị Youden lớn nhất là điểm cắt

Một mô hình có thể có khả năng phân độ và phân loại tốt trên mẫu bệnh nhân ban đầu nhưng kém khi áp dụng trên mẫu bệnh nhân mới Nguyên nhân của hiện tượng này có thể do sai sót trong quản lý và xử lý số liệu, do khác biệt về mô hình bệnh tật, khác biệt về nhóm bệnh nhân hoặc cũng chính do

mô hình tiên lượng chưa hoàn thiện [12]

1.1.3 Các hệ thống thang điểm và phân loại

Phần lớn các hệ thống thang điểm được xây dựng để đánh giá độ nặng và tiên lượng bệnh nhân nặng Theo y văn thế giới, khởi đầu dựa vào các đánh giá quan sát của các bác sỹ lâm sàng mà các tác giả xây dựng các bảng điểm dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và các chỉ số xét nghiệm Sau đó các tác giả

áp dụng các thuật toán vào lựa chọn các giá trị dự đoán khác nhau từ các chỉ

số được cài đặt sẵn

Nhiều hệ thống thang điểm sử dụng các giá trị bất thường đo được trong

24 giờ đầu nhập viện Hiện nay các hệ thống thang điểm sử dụng các chỉ số xấu nhất trong 24h của ngày trước trong thời gian nằm tại khoa, do vậy việc tiên lượng bệnh nhân cũng được thay đổi dựa vào diễn biến bệnh và sự đáp ứng với điều trị

Các thang điểm được phân loại thành: Các bảng điểm đánh giá chung, các bảng điểm dành cho bệnh nhân phẫu thuật và các chỉ số đặc biệt, các bảng điểm dành cho chấn thương và các bảng điểm ở bệnh nhân có can thiệp điều trị [12]

1.1.3.1 Các bảng điểm đánh giá chung

- APACHE II: bảng điểm đánh giá mức độ nặng và tiên lượng bệnh, được cải tiến từ bảng điểm APACHE còn 12 chỉ số vào năm 1985

- SAPS II: bảng điểm đánh giá mức độ nặng và tiên lượng bệnh, do Le Gall phát triển từ thang điểm APACHE với 34 chỉ số xuống còn 14 chỉ số vào năm 1993

- PSS: Thang điểm đánh giá bệnh nhân ngộ độc

- SOFA (Sepsis-Related Organ Failure Assessment): Bảng điểm đánh giá suy tạng liên quan đến nhiễm khuẩn, dựa vào đánh giá điểm 6 tạng gồm hô hấp, tim mạch, gan, đông máu, thận và thần kinh

- MODS (Multiple Organ Dysfunction Score): thang điểm đánh giá suy giảm chức năng đa tạng

- MPM (Mortality Probability Model): Dự đoán khả năng tử vong

1.1.3.2 Các bảng điểm đánh giá bệnh nhân phẫu thuật và các chỉ số đặc biệt

- Euro SCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation): Bảng điểm lượng giá nguy cơ tử vong sau phẫu thuật tim mạch theo hệ thống tiêu chuẩn Châu Âu Bảng điểm gồm có 17 chỉ số, được xây dựng năm 1999

- ONTARIO: Bảng điểm tiên lượng tử vong, thời gian hậu phẫu ở bệnh nhân phẫu thuật

- Bảng điểm Parsonnet và Bảng điểm System 97: Bảng tiên lượng cho bệnh nhân phẫu thuật tim mạch

- Bảng điểm QMMI (Quality Measurement and Management Initiative): Đánh giá nguy cơ biến chứng sau can thiệp mạch vành và trước khi xuất viện

- Bảng điểm POSSUM (Physiologic and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and Morbidity): Dùng đánh giá chất lượng đơn vị phẫu thuật

- Bảng điểm IRISS (Ischemia / Reperfusion Injury Severity Score):

- Bảng điểm Glasgow (Glasgow Coma Score): Điểm hôn mê Glasgow,

từ 3-15 điểm

1.1.3.3 Các bảng điểm đánh giá chấn thương

- Bảng điểm ISS (Injury Severity Score): Đánh giá mức độ nặng ở bệnh nhân đa chấn thương theo giải phẫu

- Bảng điểm RTS (Revised Trauma Score): Bảng điểm chấn thương cải tiến, đánh giá dựa vào bảng điểm Glasgow, huyết áp tâm thu và nhịp thở

- Bảng điểm TRISS (Trauma Score - Injury Severity Score): Bảng điểm đánh giá khả năng sống sót dựa vào ISS, RTS và tuổi bệnh nhân

- Bảng điểm ASCOT (A Severity Characterization Of Trauma): Đánh giá mức độ nặng ở bệnh nhân chấn thương

- 24h - ICU Trauma Score: Dự đoán khả năng tử vong trong 24h đầu ở bệnh nhân chấn thương

1.1.3.4 Các bảng điểm đánh giá can thiệp điều trị

- TISS (therapeutic intervention scoring system): Đánh giá can thiệp điều trị một cách hệ thống

- TISS –28 (simplified TISS): thang điểm đơn giản hóa của TISS

1.2 Hệ thống thang điểm APACHE II

1.2.1 Lịch sử ra đời

Năm 1978, thang điểm APACHE bắt đầu được xây dựng bởi William Knaus

và cộng sự nhằm mục đích giúp các bác sỹ lâm sàng tăng cường khả năng tiên lượng bệnh nhân nặng, đến năm 1981 thang điểm được hoàn thành APACHE là

viết tắt của “Acute Physiology, Age and Chronic Health Evaluation system” Các

chỉ số gồm có 2 phần: phần đầu có 34 thông số lâm sàng được cho điểm từ 0-4 tùy theo sự chênh lệch của chúng so với giá trị bình thường; phần 2 phân chia tình trạng sức khỏe trước khi nhập viện của bệnh nhân thành 4 độ A, B, C, D Nghiên cứu áp dụng APACHE trên 582 bệnh nhân cho thấy đây là công cụ hữu ích và đáng tin cậy để phân độ bệnh nhân đồng thời cũng có tác dụng tiên lượng và trong so sánh hiệu quả điều trị Tuy nhiên APACHE lại có nhược điểm là quá phức tạp khi sử dụng [35]

Năm 1985, Knaus và cộng sự phát triển APACHE thành APACHE II đơn giản hơn Chỉ số mới này gồm có 3 phần Phần đầu gồm có 12 thông số

lâm sàng và sinh học được theo dõi trong 24 giờ đầu nhập viện, các tác giả đã loại bỏ nhiều thông số khó theo dõi (như áp lực thẩm thấu máu, nồng độ acid lactic máu) hoặc ít có vai trò tiên lượng (như thể tích nước tiểu 24 giờ, đường máu) Phần 2 chia tuổi bệnh nhân thành 5 nhóm để cho điểm, còn phần 3 đánh giá tình trạng bệnh lý mạn tính nặng trước đó của bệnh nhân có hoặc không

có can thiệp ngoại khoa APACHE II được phát triển từ nghiên cứu trên 5815 bệnh nhân nội, ngoại khoa của 13 trung tâm hồi sức Mức điểm tối đa là 71 mặc dù có hơn 80% bệnh nhân có số điểm không quá 29 Nghiên cứu của Knaus và cộng sự còn kèm danh sách hơn 29 chẩn đoán nội khoa và 16 chẩn đoán ngoại khoa mà thầy thuốc có thể kết hợp với các biến đổi sinh lý nhằm

dự báo chính xác tỷ lệ tử vong Khả năng phân độ và phân loại của APACHE

II tốt hơn nhiều so với APACHE, đồng thời lại đơn giản hơn nên APACHE II được sử dụng rộng rãi ở cả Mỹ và Châu Âu [32, 35, 41]

Năm 1993 hệ thống thang điểm APACHE đã được xây dựng phát triển thành APACHE III và năm 2006 với phiên bản APACHE IV [29] Các chỉ số này được xây dựng theo phương pháp phân tích thông số dựa vào thuật toán logic hồi quy đa biến APACHE III và APCHE IV có thể dự báo nguy cơ tử vong tốt hơn APACHE II những trong thực hành thì APACHE II đơn giản và

ít tốn kém hơn [32, 41] Do vậy cho đến nay APACHE II vẫn được sử dụng rộng rãi ở nhiều nước

1.2.2 Cấu trúc thang điểm APACHE II

Thang điểm APACHE II gồm tổng của 12 chỉ số sinh lý, tuổi và bệnh mạn tính với tổng điểm từ 0-71, lấy chỉ số xấu nhất trong 24 giờ đầu nhập viện, điểm càng cao thì tiên lượng bệnh nhân càng xấu Các chỉ số sinh lý bao gồm: Nhiệt độ, huyết áp động mạch trung bình, nhịp tim, nhịp thở, SpO2, pH

máu động mạch, Na+ máu, K+ máu, creatinin máu, hematocrit, bạch cầu, glasgow Tỷ lệ dự đoán tử vong được tính theo công thức sau:

Logit = -3,517+( Apache II) x 0,146

Dự đoán tỷ lệ tử vong =eLogit/(1+eLogit)

Bảng điểm APACHE II [32]

A: Các chỉ số sinh lý:

Các chỉ số sinh lý được chia thành ngưỡng cao và ngưỡng thấp với số điểm được cho từ 0-4 điểm cho mỗi thông số, bao gồm:

- Nhiệt độ: Tính độ C, nhiệt độ có thể lấy ở miệng, hậu môn, nách

- Huyết áp trung bình, đơn vị mmHg

Bảng điểm cụ thể như sau:

Điểm Các chỉ số

7,69

7,6 7,57,6 7,59

7,5-7,49

7,33 7,257,33 7,32

7,25-7,24

7,15-< 7,15

3,5-3,4

3-2,9

2,5 < 2,5

50-49,9

46-45,9

30 2030 29,9

20-19,9

15-14,9

B: Tuổi: < 44 : 0; 45-54: 2; 55-64: 3; 65-74: 5 ≥ 75: 6

C: Bệnh mạn tính (nếu không có tiền sử suy tạng hoặc suy giảm miễn dịch thì tính 0 điểm), nếu có thì:

2 điểm: Nếu bệnh nhân được phẫu thuật có chuẩn bị

5 điểm: nếu BN không phẫu thuật hoặc sau phẫu thuật cấp cứu

Suy tạng hoặc suy giảm miễn dịch phải được chứng minh có trước khi nhập viện và được kèm theo các tiêu chuẩn:

- Xơ gan: sinh thiết chứng minh xơ gan và có bằng chứng tăng áp tĩnh mạch cửa Có các đợt xuất huyết tiêu hóa cao do tăng áp tĩnh mạch cửa hoặc

có từng đợt suy gan cấp/bệnh não gan/hôn mê gan

- Tim mạch: Phân loại theo NYHA có suy tim độ IV

- Hô hấp: Bệnh phổi hạn chế, tắc nghẽn hoặc mạch phổi mạn tính gây hạn chế nặng các sinh hoạt hàng ngày (không thể leo cầu thang hoặc làm việc nhà; hoặc có bằng chứng chứng minh thiếu oxy máu mạn tính, tăng CO2 mạn tính, đa hồng cầu thứ phát, tăng áp động mạch phổi nặng (> 40mmHg) hoặc phụ thuộc vào các dụng cụ hỗ trợ hô hấp)

- Thận: Thận nhân tạo chu kỳ

- Suy giảm miễn dịch: Bệnh nhân được sử dụng các liệu pháp ức chế miễn dịch làm giảm sức đề kháng với nhiễm trùng (ví dụ hóa trị liệu, xạ trị, dùng corticosteroid liều cao hoặc kéo dài, giảm miễn dịch hoặc mắc các bệnh gây giảm sức đề kháng như leukemia, lymphoma, AIDS)

Điểm APACHE II = A+B+C, tương ứng với tỷ lệ tử vong [41]:

1.2.3 Các nghiên cứu về APACHE II

1.2.3.1 Các nghiên cứu về APACHE II trong ICU

Đã có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả của việc áp dụng thang điểm APACHE II trong đánh giá độ nặng và tiên lượng bệnh nhân Nghiên cứu đầu tiên của Knaus và cộng sự đã chứng minh rằng APACHE II là phương tiện phân độ tốt Tỷ lệ tử vong thực tế không chỉ liên quan chặt chẽ với mức điểm APACHE II mà còn liên quan với bệnh lý mắc phải Knaus và cộng sự cũng nhận thấy APACHE II có thể dự báo chính xác cho nhóm bệnh nhân nhưng lại chưa chính xác khi áp dụng cho từng cá thể

Khả năng dự báo tử vong của APACHE II cũng được nhiều tác giả khẳng định Nghiên cứu của Schfer J H tiến hành ở Đức cho thấy điểm APACHE II trung bình của nhóm chết là 24,6 ± 8, của nhóm sống là 15,7 ± 7,6 Castella ở Tây Ban Nha, Goldhill ở Anh, Montravers ở Pháp cũng có kết luận rằng điểm APACHE II trung bình của nhóm tử vong cao hơn nhóm sống [35, 41] Trong nghiên cứu đầu tiên tại Singapore đánh giá vai trò của thang điểm APACHE II năm 1993 của K H Lee và cộng sự trong đánh giá độ nặng

và tiên lượng bệnh nhân tại khoa ICU cho thấy đây là bảng điểm rất hữu ích,

có giá trị tiên lượng cao ở nhiều nhóm bệnh, đặc biệt là nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn [28]

Tuy nhiên một số công trình nghiên cứu cho thấy kết quả dự báo của APACHE II chưa phù hợp với kết quả thực tế Tác giả Chang ở Ả rập nhận thấy tỷ lệ tử vong thực tế cao hơn dự báo 1,2 lần [11] Còn theo Goldhill ở Anh, tỷ suất tử vong chuẩn hóa (tử vong thực tế/tử vong dự báo) = 1,137 [20] Giải thích sự không phù hợp này các tác giả nhấn mạnh vào nguyên nhân do

sự khác biệt về bệnh nhân của 2 nghiên cứu Golhill chứng minh được tỷ lệ tử vong cao hơn ở các nhóm bệnh nhân có tuổi trên 55, có điểm Glasgow 9-14,

điểm APACHE II 5-9, có bệnh lý thần kinh, bệnh lý hô hấp [20] Còn theo Thomas AR, ở nhóm bệnh máu ác tính không có trường hợp nào điểm APACHE II trên 26 điểm mà sống sót [20] Hingins còn liệt kê tới 4 nhóm nguyên nhân với 23 yếu tố nguy cơ tiềm ẩn gây sai lệch khi áp dụng một chỉ

số độ nặng cho quần thể mới, trong đó cũng nhấn mạnh về sự khác biệt về nhóm bệnh nhân nghiên cứu

APACHE II còn được áp dụng cho các bệnh lý cụ thể, khả năng dự báo

tử vong trong bệnh lý nhiễm khuẩn của APACHE II tốt, thậm chí còn hiệu quả hơn thang điểm nhiễm trùng Trong chấn thương APACHE II có khả năng dự báo tử vong tương đương như thang điểm TRISS, là thang điểm dành cho bệnh nhân chấn thương Nói chung thang điểm APACHE đã được nghiên cứu trong suốt hơn 30 năm qua với hàng trăm nghiên cứu được báo cáo và hơn một triệu bệnh nhân đã được đưa vào nghiên cứu [13]

1.2.3.2 Các nghiên cứu về APACHE II trong ngộ độc

Trong nhóm bệnh nhân ngộ độc có các nghiên cứu tìm các yếu tố, chỉ số giúp cho việc tiên lượng bệnh nhân ngộ độc như thang điểm SAPS II, APACHE IV, chỉ số Glasgow, khí máu, nồng độ độc chất trong huyết tương… [4, 5, 6, 8, 10, 19, 44, 46, 51, 60] Có một số nghiên cứu sử dụng thang điểm APACHE II để đánh giá mức độ nặng và tiên lượng tử vong ở bệnh nhân ngộ độc cấp, tuy nhiên chủ yếu tập trung vào những bệnh nhân ngộ độc phospho hữu cơ hoặc ngộ độc Paraquat vì đây là những căn nguyên ngộ độc chính tại các trung tâm ICU Nghiên cứu của tác giả Sungurtekin H và cộng sự tại Thỗ Nhĩ Kỳ năm 2006 về giá trị một số công cụ lâm sàng ở bệnh nhân ngộ độc phospho hữu cơ cho thấy điểm APACHE II trung bình là 11,5 ± 7,2 và diện tích dưới đường cong 0,791, tác giả kết luận thang điểm APACHE II cũng có giá trị trong dự báo mức độ nặng và tiên lượng tử vong ở nhóm bệnh nhân

này [57] Nghiên cứu của tác giả Eizadi-Mood N và cộng sự năm 2007 tại Iran cho thấy điểm APACHE II có giá trị tiên lượng rất tốt đối với nhóm bệnh nhân ngộ độc phospho hữu cơ, với diện tích dưới đường cong ROC đạt tới 0.902 [17] Nghiên cứu của tác giả Shadnia S năm 2007 tại Iran về đánh giá giá trị thang điểm SAPS II trong ngộ độc phospho hữu cơ cũng cho thấy giá trị của APACHE II và SAPS II cũng tương đương nhau trong tiên lượng bệnh nhân ngộ độc phospho hữu cơ [53] Nghiên cứu của tác giả Huang NC năm

2003 và 2006 tại Đài Loan cũng cho thấy điểm APACHE II là công cụ tốt trong đánh giá độ nặng và tiên lượng tử vong ở bệnh nhân ngộ độc Paraquat [25, 26, 27]

1.3 Thang điểm PSS

1.3.1 Lịch sử ra đời và mục đích thang điểm

Năm 1990, EAPCCT đã thành lập 1 nhóm các nhà nghiên cứu để xem xét hệ thống cho phép xác định độ nặng trên lâm sàng của ngộ độc EAPCCT

Vào giai đoạn đầu của PSS, 2 hệ thống mức độ nặng này (TOXscore và PSS) vẫn được đánh giá và nghiên cứu thêm Trong khi bảng TOXscore vẫn đang trong quá trình phát triển và kiểm tra thì PSS đã được xem như thực sự sử dụng rộng rãi Các nghiên cứu rộng rãi từ 14 trung tâm khác nhau trên toàn thế giới: Ankara (Thổ Nhĩ Kỳ), Dunedin (New Zealand), Lille (Pháp), Lodz (Hà Lan), Manila (Philippin), Milan (Ý), Montevideo (Uruguay), Porto Alegre (Brazin0,

Stokholm (Thụy Điển), Toronto (Canada), Toulouse (Pháp), Utrecht (Hà Lan), Vienna (Áo), Zurich (Thụy Sĩ) [45]

Năm 1994 các chuyên gia của IPCS/EC/EAPCCT đã thống nhất thông qua cho phép sử dụng thang điểm PSS và bảng điểm này đã được áp dụng tại các trung tâm chống độc khác nhau

Cũng như nhiều hệ thống thang điểm khác, PSS cũng có mục đích, ưu điểm và nhược điểm riêng [45]

- Nguy cơ nặng của ngộ độc không nói lên lượng chất độc đã dùng hoặc nồng độ chất đó trong huyết thanh

Ưu nhược điểm của PSS:

- Bảng PSS thỏa mãn nhu cầu cho một hệ thống áp dụng chung với một

ưu điểm lớn nhất là: đánh giá dựa vào các triệu chứng lâm sàng là chính Do

đó PSS áp dụng tốt cho các tuyến cơ sở, nhất là khi không có điều kiện làm xét nghiệm độc chất Tuy nhiên PSS dùng nhiều các khái niệm có tính chất định tính, với sự đánh giá chủ quan nên dễ để sót thông tin, dùng nhầm khái niệm, sử dụng sai bảng cũng như PSS ít có giá trị dự báo, tiên lượng bệnh [49]

1.3.2 Cấu trúc thang điểm PSS

Thang điểm PSS được chia thành 5 mức độ cho mỗi hệ cơ quan được thăm khám, bao gồm: Bình thường (mức độ 0); nhẹ (mức độ 1); trung bình (mức

độ 2); nặng (mức độ 3) và tử vong (mức độ 4) Khi bệnh nhân có ít nhất 1 dấu hiệu thuộc mức độ cao nhất thì độ nặng của bệnh được xếp vào mức độ đó Các chỉ số trong thang điểm PSS bao gồm:

- Tiêu hóa:

• Nhẹ: Nôn, tiêu chảy, đau miệng, kích ứng, miệng bỏng độ 1, loét ít,

Nội soi có phù, xung huyết niêm mạc đường tiêu hóa

• Trung bình: Nôn, tiêu chảy rõ ràng hoặc kéo dài, đau cuộn bụng kiểu

tắc ruột Bỏng độ 1 ở các vị trí quan trọng hoặc độ 2 và 3 ở vị trí nhỏ, khó nuốt Nội soi có loét niêm mạc đường tiêu hóa

• Nặng: Xuất huyết nặng, thủng, bỏng độ 2 và 3 rộng, khó nuốt nặng,

Nội soi có loét thành dạ dày, tròn, thủng

- Hô hấp:

• Nhẹ: Kích ứng, ho, khó thở nhẹ, co thắt phế quản nhẹ, phim Xquang

ngực bình thường hoặc tổn thương rất ít

• Trung bình: Ho kéo dài, co thắt phế quản, khó thở, khò khè, giảm oxy máu

phải thở oxy Phim Xquang ngực có tổn thương mức độ trung bình

• Nặng: Suy hô hấp (co thắt phế quản nặng, tắc nghẽn đường hô hấp, phù

thanh môn, phù phổi, hội chứng suy hô hấp tiến triển, viêm phế quản, viêm phổi, tràn khí màng phổi); phim Xquang có tổn thương phổi nặng

- Thần kinh:

• Nhẹ: Chậm chạp, ù tai, thất điều, chóng mặt, bồn chồn, lo âu; Triệu

chứng ngoại tháp nhẹ; Triệu chứng cholinergic hoặc kháng cholinergic nhẹ; Dị cảm; Rối loạn về thị lực hoặc thính lực nhẹ

• Trung bình: Giảm tri giác nhưng đáp ứng đúng khi gây đau; Ngừng thở

ngắn, thở chậm; Lẫn lộn, kích động, ảo giác, hoang tưởng; Thỉnh thoảng co giật cục bộ hoặc toàn thân; Triệu chứng ngoại tháp rõ; Triệu chứng cholinergic hoặc kháng cholinergic rõ; Liệt khu trú nhưng không ảnh hưởng đến các chức năng sống; Rối loạn về thính lực hoặc thị lực

• Nặng: Hôn mê sâu với đáp ứng không đúng khi gây đau hoặc không

đáp ứng; Ức chế hô hấp nặng gây suy hô hấp; Kích thích quá mức, co giật toàn thân nhiều, tình trạng động kinh Liệt toàn thân hoặc liệt ảnh hưởng đến chức năng sống, mù, điếc

- Tim mạch:

• Nhẹ: Ngoại tâm thu đơn độc, tăng và giảm nhẹ huyết áp thoáng qua

• Trung bình: Nhịp chậm xoang (40-50 nhịp/phút); Nhịp nhanh xoang

(140-180 nhịp/phút); Ngoại tâm thu dày, rung nhĩ, cuồng nhĩ, block nhĩ thất cấp I-II, QRS và QTc kéo dài, bất thường tái cực; Thiếu máu cơ tim; Tăng hoặc hạ huyết áp rõ

• Nặng: Nhịp chậm xoang nặng (< 40 nhịp/phút); Nhịp nhanh xoang

nặng >180 nhịp/phút; Rối loạn nhịp thất đe dọa tính mạng, block nhĩ thất cấp III, vô tâm thu; Nhồi máu cơ tim; Sốc, cơn tăng HA nặng

- Chuyển hóa:

• Nhẹ: Rối loạn acid-base nhẹ (HCO3 từ 15-20 hoặc 30-40mmol/L; pH từ 7,25-7,32 hoặc 7,5-7,59 Rối loạn nước và điện giải nhẹ (K+ 3-3,4 hoặc 5,2-5,9 mmol/l) Hạ đường huyết nhẹ (2,8-3,9 mmol/L); Sốt nhẹ

• Trung bình: Rối loạn acid base rõ ((HCO3 từ 10-14 hoặc > 40mmol/L; pH

từ 7,15-7,24 hoặc 7,6-7,69); Rối loạn nước và điện giải rõ (K+ 2,5-2,9 hoặc 6-6,9 mmol/l); Hạ đường huyết rõ (1,7-2,8 mmol/L); Sốt kéo dài

• Nặng: Rối loạn acid base nặng (HCO3 < 10; pH < 7,15 hoặc > 7,7); Rối loạn nước và điện giải nặng (K+ < 2,5 hoặc > 7.0 mmol/l); Hạ đường huyết nặng (< 1,7 mmol/L)

- Gan:

• Nhẹ: Tăng nhẹ men gan (AST, ALT tăng gấp khoảng 2 - 5 lần bình thường)

• Trung bình: Tăng men gan cao (AST, ALT tăng từ 5-50 lần bình thường) nhưng không có bằng chứng suy gan trên sinh hóa hoặc lâm sàng

• Nặng: Tăng men gan cao (> 50 lần bình thường) hoặc có bằng chứng

suy gan trên sinh hóa hoặc lâm sàng

- Thận:

• Nhẹ: Protein niệu hoặc hồng cầu niệu ít

• Trung bình: Protein niệu hoặc hồng cầu niệu mức độ nhiều; Suy thận

(thiểu niệu, đa niệu, creatinin máu 200-500μmol/L)

• Nặng: Suy thận (vô niệu, creatinin > 500μmol/L)

- Huyết học:

• Nhẹ: Tan máu nhẹ; MetHb khoảng 10-30%

• Trung bình: Tan máu; MetHb rõ 30-50%; Rối loạn đông máu nhưng

không có chảy máu.Thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu

• Nặng: Tan máu nặng; MetHb nặng > 50%; Rối loạn đông máu có chảy

máu; Thiếu máu, giảm bạch cầu, tiểu cầu mức độ nặng

- Hệ cơ:

• Nhẹ: Đau, tăng cảm giác đau nhẹ; CK 250-1500 IU/L

• Trung bình: Đau, cứng cơ, chuột rút và co cứng cục bộ; Tiêu cơ vân,

CK 1500-10000

• Nặng: Đau nhiều, rất cứng cơ, chuột rút nhiều cơ và co cứng Tiêu cơ

vân có biến chứng, CK > 10000 IU/L

- Tổn thương da khu trú:

• Nhẹ: Kích ứng da, bỏng độ 1 (ửng đỏ) hoặc bỏng độ 2 dưới 10% cơ thể

• Trung bình: Bỏng độ 2 từ 10-50% bề mặt cơ thể hoặc độ 3 < 2% bề mặt

cơ thể

• Nặng: Bỏng độ 2 trên 50% bề mặt cơ thể hoặc độ 3 > 2% bề mặt cơ thể

- Tổn thương tại mắt:

• Nhẹ: Kích ứng mắt, đỏ mắt, chảy nước mắt, phù mi mắt

• Trung bình: Kích ứng mạnh, chợt giác mạc; Loét nhẹ giác mạc

• Nặng: Loét giác mạch, rách; Tổn thương hoàn toàn

- Tổn thương tại vết cắn hoặc vết đốt:

• Nhẹ: Sưng, ngứa tại chỗ

• Trung bình: Sưng toàn bộ chi, hoại tử tại chỗ

• Nặng: Sưng toàn bộ chi và lan ra các vùng lân cận, hoại tử rộng; Sưng

tại những vị trí quan trọng

1.3.2 Các nghiên cứu về PSS

Thang điểm PSS được sử dụng rộng rãi trong phân độ bệnh nhân ngộ độc cấp Trên thế giới cũng có khá nhiều nghiên cứu về thang điểm PSS hoặc các nghiên cứu sử dụng thang điểm PSS Hầu hết các tác giả khi đánh giá độ nặng của ngộ độc đều sử dụng thang điểm PSS Nghiên cứu của tác giả Akdur O

năm 2010 tại Thỗ Nhĩ Kỳ đánh giá mối tương quan giữa điểm PSS, điểm Glasgow và khoảng QT ở bệnh nhân ngộ độc cấp [4] Nghiên cứu của tác giả

Davies JO năm 2008 trên 1365 bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ cho thấy thang điểm PSS và thang điểm Glasgow có giá trị tương tự nhau trong

dự đoán biến chứng [15]

Tại Việt Nam cũng có một số báo cáo, nghiên cứu sử dụng thang điểm PSS như nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Minh Tâm (2001) về đánh giá mức độ nặng của ngộ độc cấp bằng bảng PSS [3]

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Chúng tôi đưa vào nghiên cứu những bệnh nhân ngộ độc cấp vào điều trị tại Trung tâm Chống độc từ ngày 8/2009 - 8/2011

- Tiêu chuẩn lựa chọn: tất cả bệnh nhân có hồ sơ bệnh án đầy đủ các thông số lâm sàng và cận lâm sàng để đánh giá được theo thang điểm APACHE II và PSS

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Nếu bệnh nhân ngộ độc cấp có ít nhất một tiêu chuẩn dưới đây sẽ bị loại

ra khỏi mẫu nghiên cứu:

- Dưới 16 tuổi, bỏng, phẫu thuật tim mạch, bệnh mạch vành

- Có hơn 2 thông số (lâm sàng hoặc xét nghiệm) của các chỉ số độ nặng không được theo dõi và ghi nhận tại thời điểm đánh giá

- Bệnh nhân chuyển viện không theo dõi được

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Loại hình nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả

- Cỡ mẫu nghiên cứu:

2.2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu

- Các thông số lâm sàng cần đánh giá: (mức độ nặng của các chỉ số được áp dụng theo bảng điểm APACHE II và PSS)

• Hệ tiêu hóa: Nôn, đau bụng, tiêu chảy, kích ứng, bỏng, loét miệng, khó nuốt

• Hệ hô hấp: Nhịp thở, ho, co thắt phế quản, khó thở, phù thanh môn, suy

hô hấp

• Hệ thần kinh: lơ mơ, ù tai, bồn chồn, lo âu, các triệu chứng ngoại tháp, triệu chứng cholinergic hoặc kháng cholinergic, dị cảm, rối loạn về thị lực hoặc thính lực, co giật, động kinh, liệt khu trú hay toàn thân và điểm Glasgow

• Hệ tim mạch: Nhịp tim (chu kỳ/phút), huyết áp trung bình (mmHg), huyết áp tâm thu

• Cơ: Đau, tăng cảm giác, chuột rút và co cứng cơ

• Mắt: kích ứng mắt, chảy nước mắt, viêm chợt giác mạc, loét giác mạc

• Da: bỏng các độ và diện tích bỏng

• Tại vết cắn hoặc vết đốt: sưng, ngứa và hoại tử

• Nhiệt độ trung tâm (0C) đo ở miệng

• Thể tích nước tiểu 24h (lít/24h) Nếu bệnh nhân nằm viện < 24h thì suy

ra từ nước tiểu 8h

• Điểm Glasgow: nếu bệnh nhân được dùng thuốc an thần thì ghi nhận điểm glasgow trước khi dùng thuốc Nếu không xác định được thì điểm Glasgow được tính bình thường (15 điểm)

• Các thông số lâm sàng được theo dõi nhiều lần trong 24 giờ đầu và chỉ ghi nhận giá trị xấu nhất để nghiên cứu

- Các thông số cận lâm sàng cần đánh giá:

• Công thức máu: số lượng bạch cầu, hematocrit, tiểu cầu

• Sinh hóa: ure máu, creatinin máu, có suy thận cấp không, kali máu, natri máu, bilirubine toàn phần, glucose máu, CK, AST, ALT

• Đông máu, các xét nghiệm về tan máu (nếu có)

• Khí máu: PaO2/FiO2, pH máu, HCO3-, A-a DO2 (nếu FiO2 ≥ 0,5), PaO2 (nếu FiO2 < 0,5)

• Xquang phổi: mức độ tổn thương

• Điện tim: các rối loạn nhịp, thiếu máu hay nhồi máu cơ tim, nhịp tim

• Nội soi dạ dày: mức độ viêm loét

• Các xét nghiệm cận lâm sàng khác được thực hiện: Siêu âm, MRI, Ctscanner

• Trong 24h đầu nếu bệnh nhân được làm xét nghiệm nhiều lần thì lấy giá trị bất thường nhất

- Thời gian nằm viện: Số ngày nằm viện

- Tình trạng bệnh nhân lúc ra viện:

• Sống

• Tử vong (nếu bệnh nhân nặng xin về để chết thì tính tử vong)

• Nếu tình trạng lúc ra viện của bệnh nhân không xác định được rõ ràng thì loại bệnh nhân đó ra khỏi mẫu nghiên cứu

- Cách tính điểm và tỷ lệ tử vong theo APACHE II: Dựa vào bảng tính APACHE II đã được thiết kế sẵn, các biến sẽ có những giá trị tương ứng khi đưa các thông số vào máy tính sẽ tự động cho ra số điểm, sau đó máy tính sẽ tổng kết điểm và đưa ra phần trăm tiên lượng tử vong Điểm APACHE II từ 0 đến 71 điểm (tương đương tỷ lệ tử vong từ 0-100%)

- Cách tính mức độ nặng theo PSS: Mức độ nặng theo PSS có 5 mức độ (bình thường, nhẹ, trung bình, nặng và tử vong)

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

- Tiến hành thu thập số liệu từ hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân được lựa chọn theo mẫu bộ câu hỏi và bảng kiểm, ít nhất bằng số cỡ mẫu đã chọn

từ 0.6 trở lên [37]

• Đánh giá giá trị của thang điểm APACHE II ở từng nhóm bệnh thường gặp: Rắn cắn, ong đốt, ngộ độc thuốc, ngộ độc hóa chất bảo vệ thực vật

• Đối chiếu thang điểm APACHE II với PSS

- Đánh giá các kết quả dựa vào:

• Giá trị của thang điểm được đánh giá dựa vào khả năng phân loại và khả năng phân độ Khả năng phân loại dựa vào diện tích dưới đường cong ROC, tìm điểm cắt dựa vào chỉ số Youden (độ đặc hiệu + độ nhạy – 1) với chỉ số Youden lớn nhất

Giá trị của diện tích dưới đường cong ROC:

Diện tích dưới đường biểu diễn ROC (*) Ý nghĩa

* Nguyễn Văn Tuấn Y học chứng cứ

Đường cong ROC:

Cách tính chỉ số Youden = chỉ số lớn nhất của: Độ nhạy + độ đặc hiệu -1 [7]

• Khả năng phân độ dựa vào tính toán nguy cơ tử vong từ mức điểm của chỉ số độ nặng mà Knaus và Le Gall đã giới thiệu So sánh nguy cơ tử vong với tử vong thực tế

2.2.4 Thu thập và xử lý số liệu

- Sử dụng hồ sơ bệnh án, loại trừ những hồ sơ không đầy đủ dữ liệu

- Sử dụng bộ câu hỏi và bảng kiểm để tính điểm APACHE II và tỷ lệ tử vong dự báo dựa vào điểm APACHE II; tính mức độ nặng theo PSS trong vòng 24 giờ đầu nhập viện

- Kết quả được xử lý theo các thuật toán thống kê y học: tính trung bình, tính diện tích dưới đường cong ROC, tìm điểm cắt, so sánh các tỷ lệ

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Kết quả chung

3.1.1 Tổng số bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi, giới

- Trong 965 bệnh nhân ngộ độc cấp từ 8/2009-8/2011, có 296 bệnh nhân

đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu chiếm tỷ lệ 30,67%

- Tuổi của bệnh nhân nghiên cứu: nhỏ nhất là 16 tuổi, cao nhất là 87

Tuổi trung bình: 37,34 ± 15,18

Trong đó các lứa tuổi bị ngộ độc được phân bố như sau:

Bảng 3.1 Phân bố ngộ độc cấp theo nhóm tuổi

Nhóm tuổi 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 > 64 Tổng

Nhận xét: Nhóm tuổi từ 15 đến 34 chiếm tỷ lệ cao nhất

- Giới: Trong 296 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu có 189 bệnh nhân nam và 107 bệnh nhân nữ

63,9%

36,1%

NamNữ

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ ngộ độc cấp theo giới Nhận xét: Tỷ lệ nam giới ngộ độc cấp nhiều hơn so với nữ giới

Bảng 3.2 Số bệnh nhân ngộ độc cấp theo giới và theo tác nhân

31

6

2916

Biểu đồ 3.2 Phân bố ngộ độc cấp theo giới và tác nhân

Nhận xét: Rắn cắn, phospho hữu cơ, rượu gặp ở nam nhiều hơn nữ

Ngộ độc Gardenal tỷ lệ nam và nữ tương đương nhau

3.1.2 Kết quả điều trị

- Bệnh nhân được chia thành 2 nhóm: nhóm khỏi, đỡ ra viện (nhóm I) và

nhóm tử vong hoặc nặng xin về (nhóm II)

75%

25%

Khỏi, đỡ Tử vong, xin về

Biểu đồ 3.3 Kết quả điều trị

- Tỷ lệ tử vong và nặng xin về theo nhóm nguyên nhân

Bảng 3.3 Tỷ lệ tử vong và nặng xin về theo nhóm nguyên nhân

Các tác nhân khác bao gồm ngộ độc các thuốc an thần khác, ngộ độc

thuốc nam, ngộ độc thuốc chuột, ngộ độc mật cá trắm, ong đốt…

Nhận xét: Paraquat có tỷ lệ tử vong cao nhất

3.1.3 Thời gian nằm viện

- Thời gian nằm viện trung bình: 6,5 ± 7,3 ngày

- Ít nhất là 1 ngày, nhiều nhất là 62 ngày

3.1.4 Đặc điểm của hai nhóm khỏi/đỡ ra viện và tử vong/nặng xin về

Số ngày nằm viện 7 ± 6,9 5 ± 8,3 < 0,05

Nhận xét:

- Nhóm khỏi/đỡ ra viện có độ tuổi trung bình cao hơn so với nhóm tử

vong/nặng xin về, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

- Điểm APACHE II của nhóm khỏi/đỡ ra viện cũng thấp hơn so với nhóm tử

vong/nặng xin về, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001

- Ngày nằm viện của nhóm khỏi/đỡ ra viện cao hơn so với nhóm tử

vong/nặng xin về, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05