2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu -Loại hỡnh nghiờn cứu: Nghiờn cứu mụ tả. -Cỡ mẫu nghiờn cứu: Tớnh cỡ mẫu: n = Z 2 x p(1 – p)/d 2 Trong đú: Z2 = 1,96 (Độ tin cậy 95%) p = 0,2 (tỷ lệ bệnh nhõn nặng ước tớnh) d = 0,05 (độ chớnh xỏc) n (cỡ mẫu) = 246 bệnh nhõn
33
2.2.2. Cỏc chỉ tiờu nghiờn cứu
- Cỏc thụng số lõm sàng cần đỏnh giỏ: (mức độ nặng của cỏc chỉ sốđược ỏp dụng theo bảng điểm APACHE II và PSS).
• Hệ tiờu húa: Nụn, đau bụng, tiờu chảy, kớch ứng, bỏng, loột miệng, khú nuốt.
• Hệ hụ hấp: Nhịp thở, ho, co thắt phế quản, khú thở, phự thanh mụn, suy hụ hấp.
• Hệ thần kinh: lơ mơ, ự tai, bồn chồn, lo õu, cỏc triệu chứng ngoại thỏp, triệu chứng cholinergic hoặc khỏng cholinergic, dị cảm, rối loạn về thị
lực hoặc thớnh lực, co giật, động kinh, liệt khu trỳ hay toàn thõn và
điểm Glasgow.
• Hệ tim mạch: Nhịp tim (chu kỳ/phỳt), huyết ỏp trung bỡnh (mmHg), huyết ỏp tõm thu
• Cơ: Đau, tăng cảm giỏc, chuột rỳt và co cứng cơ.
• Mắt: kớch ứng mắt, chảy nước mắt, viờm chợt giỏc mạc, loột giỏc mạc.
• Da: bỏng cỏc độ và diện tớch bỏng.
• Tại vết cắn hoặc vết đốt: sưng, ngứa và hoại tử.
• Nhiệt độ trung tõm (0C) đo ở miệng.
• Thể tớch nước tiểu 24h (lớt/24h). Nếu bệnh nhõn nằm viện < 24h thỡ suy ra từ nước tiểu 8h.
• Điểm Glasgow: nếu bệnh nhõn được dựng thuốc an thần thỡ ghi nhận
điểm glasgow trước khi dựng thuốc. Nếu khụng xỏc định được thỡ điểm Glasgow được tớnh bỡnh thường (15 điểm).
• Cỏc thụng số lõm sàng được theo dừi nhiều lần trong 24 giờ đầu và chỉ
ghi nhận giỏ trị xấu nhất để nghiờn cứu. - Cỏc thụng số cận lõm sàng cần đỏnh giỏ:
34
• Sinh húa: ure mỏu, creatinin mỏu, cú suy thận cấp khụng, kali mỏu, natri mỏu, bilirubine toàn phần, glucose mỏu, CK, AST, ALT.
• Đụng mỏu, cỏc xột nghiệm về tan mỏu (nếu cú).
• Khớ mỏu: PaO2/FiO2, pH mỏu, HCO3-, A-a DO2 (nếu FiO2 ≥ 0,5), PaO2 (nếu FiO2 < 0,5).
• Xquang phổi: mức độ tổn thương
• Điện tim: cỏc rối loạn nhịp, thiếu mỏu hay nhồi mỏu cơ tim, nhịp tim.
• Nội soi dạ dày: mức độ viờm loột.
• Cỏc xột nghiệm cận lõm sàng khỏc được thực hiện: Siờu õm, MRI, Ctscanner.
• Trong 24h đầu nếu bệnh nhõn được làm xột nghiệm nhiều lần thỡ lấy giỏ trị bất thường nhất.
- Thời gian nằm viện: Số ngày nằm viện. - Tỡnh trạng bệnh nhõn lỳc ra viện:
• Sống.
• Tử vong (nếu bệnh nhõn nặng xin vềđể chết thỡ tớnh tử vong).
• Nếu tỡnh trạng lỳc ra viện của bệnh nhõn khụng xỏc định được rừ ràng thỡ loại bệnh nhõn đú ra khỏi mẫu nghiờn cứu.
- Cỏch tớnh điểm và tỷ lệ tử vong theo APACHE II: Dựa vào bảng tớnh APACHE II đó được thiết kế sẵn, cỏc biến sẽ cú những giỏ trị tương ứng khi đưa cỏc thụng số vào mỏy tớnh sẽ tựđộng cho ra số điểm, sau đú mỏy tớnh sẽ tổng kết điểm và đưa ra phần trăm tiờn lượng tử vong. Điểm APACHE II từ 0 đến 71 điểm (tương đương tỷ lệ tử vong từ 0-100%). - Cỏch tớnh mức độ nặng theo PSS: Mức độ nặng theo PSS cú 5 mức độ
35 2.2.3. Cỏc bước tiến hành nghiờn cứu. -Tiến hành thu thập số liệu từ hồ sơ bệnh ỏn của cỏc bệnh nhõn được lựa chọn theo mẫu bộ cõu hỏi và bảng kiểm, ớt nhất bằng số cỡ mẫu đó chọn. -So sỏnh cỏc kết quả theo cỏc nhúm: • Nhúm bệnh nhõn sống (Nhúm I) và nhúm tử vong hoặc nặng xin về
(Nhúm II) ở bệnh nhõn ngộ độc cấp chung: So sỏnh điểm APACHE II và ước tớnh nguy cơ tử vong với tỷ lệ tử vong thực tế. Điểm APACHE II được chia thành cỏc mức độ 0-9; 10-14; 15-19; 20-24; 25-29 và từ 30 trở lờn. Nguy cơ tử vong theo điểm APACHE II cũng được chia thành cỏc mức độ 0- < 0.1; 0.1 - < 0.2; 0.2 - < 0.3; 0.3 - < 0.4; 0.4 - < 0.6; và từ 0.6 trở lờn [37].
• Đỏnh giỏ giỏ trị của thang điểm APACHE II ở từng nhúm bệnh thường gặp: Rắn cắn, ong đốt, ngộđộc thuốc, ngộđộc húa chất bảo vệ thực vật.
• Đối chiếu thang điểm APACHE II với PSS. - Đỏnh giỏ cỏc kết quả dựa vào:
• Giỏ trị của thang điểm được đỏnh giỏ dựa vào khả năng phõn loại và khả
năng phõn độ. Khả năng phõn loại dựa vào diện tớch dưới đường cong ROC, tỡm điểm cắt dựa vào chỉ số Youden (độđặc hiệu + độ nhạy – 1) với chỉ số Youden lớn nhất.
Giỏ trị của diện tớch dưới đường cong ROC:
Diện tớch dưới đường biểu diễn ROC (*) í nghĩa
>0,9 Rất tốt
0,8 – 0,9 Tốt
0,7 – 0,8 Trung bỡnh
0,6 – 0,7 Khụng tốt
36
* Nguyễn Văn Tuấn. Y học chứng cứ.
Đường cong ROC:
Cỏch tớnh chỉ số Youden = chỉ số lớn nhất của: Độ nhạy + độđặc hiệu -1 [7].
• Khả năng phõn độ dựa vào tớnh toỏn nguy cơ tử vong từ mức điểm của chỉ số độ nặng mà Knaus và Le Gall đó giới thiệu. So sỏnh nguy cơ tử
vong với tử vong thực tế.
2.2.4. Thu thập và xử lý số liệu
-Sử dụng hồ sơ bệnh ỏn, loại trừ những hồ sơ khụng đầy đủ dữ liệu. -Sử dụng bộ cõu hỏi và bảng kiểm để tớnh điểm APACHE II và tỷ lệ tử
vong dự bỏo dựa vào điểm APACHE II; tớnh mức độ nặng theo PSS trong vũng 24 giờđầu nhập viện.
- Kết quảđược xử lý theo cỏc thuật toỏn thống kờ y học: tớnh trung bỡnh, tớnh diện tớch dưới đường cong ROC, tỡm điểm cắt, so sỏnh cỏc tỷ lệ.
37 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIấN CỨU 3.1. Kết quả chung 3.1.1. Tổng số bệnh nhõn nghiờn cứu theo tuổi, giới -Trong 965 bệnh nhõn ngộđộc cấp từ 8/2009-8/2011, cú 296 bệnh nhõn
đủ tiờu chuẩn đưa vào nghiờn cứu chiếm tỷ lệ 30,67%.
-Tuổi của bệnh nhõn nghiờn cứu: nhỏ nhất là 16 tuổi, cao nhất là 87. Tuổi trung bỡnh: 37,34 ± 15,18.
Trong đú cỏc lứa tuổi bị ngộđộc được phõn bố như sau:
Bảng 3.1. Phõn bố ngộđộc cấp theo nhúm tuổi
Nhúm tuổi 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 > 64 Tổng
n 73 72 56 54 26 15 296
% 24,7 24,3 18,9 18,2 8,8 5,1 100
Nhận xột: Nhúm tuổi từ 15 đến 34 chiếm tỷ lệ cao nhất.
-Giới: Trong 296 bệnh nhõn đủ tiờu chuẩn đưa vào nghiờn cứu cú 189 bệnh nhõn nam và 107 bệnh nhõn nữ. 63,9% 36,1% Nam Nữ Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ ngộđộc cấp theo giới Nhận xột: Tỷ lệ nam giới ngộđộc cấp nhiều hơn so với nữ giới.
38 Bảng 3.2. Số bệnh nhõn ngộđộc cấp theo giới và theo tỏc nhõn Nam Nữ STT Tỏc nhõn N n % n % 1 Rắn cắn 71 55 77,5 16 22,5 2 Gardenal 61 30 49,2 31 50,8 3 Phospho hữu cơ và HCBVTV khỏc 33 20 60,6 13 39,4 4 Paraquat 56 31 55,4 25 44,6 5 Rượu (Methanol/Ethanol) 30 24 80 6 20 6 Khỏc 45 29 64,4 16 35,6 7 Tổng số 296 189 63,9 107 36,1 55 16 30 31 20 13 31 25 24 6 29 16 0 10 20 30 40 50 60
Rắn cắn Gardenal PPHC Paraquat Rượu Khỏc
Nam Nữ
Biểu đồ 3.2. Phõn bố ngộđộc cấp theo giới và tỏc nhõn Nhận xột: Rắn cắn, phospho hữu cơ, rượu gặp ở nam nhiều hơn nữ. Ngộđộc Gardenal tỷ lệ nam và nữ tương đương nhau.
39
3.1.2. Kết quảđiều trị
- Bệnh nhõn được chia thành 2 nhúm: nhúm khỏi, đỡ ra viện (nhúm I) và nhúm tử vong hoặc nặng xin về (nhúm II).
75% 25%
Khỏi, đỡ Tử vong, xin về
Biểu đồ 3.3. Kết quảđiều trị
- Tỷ lệ tử vong và nặng xin về theo nhúm nguyờn nhõn.
Bảng 3.3. Tỷ lệ tử vong và nặng xin về theo nhúm nguyờn nhõn
STT Tỏc nhõn Tử vong/ nặng xin về % 1 Rắn cắn 3 (71) 4,2 2 Gardenal 1 (61) 1,6 3 Phospho hữu cơ và HCBVTV khỏc 6 (33) 18,2 4 Paraquat 55 (56) 98,2 5 Rượu (Methanol/Ethanol) 1 (30) 3,3 6 Khỏc 8 (45) 17,8 7 Tổng số 74 (296) 25 Cỏc tỏc nhõn khỏc bao gồm ngộ độc cỏc thuốc an thần khỏc, ngộ độc thuốc nam, ngộđộc thuốc chuột, ngộđộc mật cỏ trắm, ong đốt…
40
3.1.3. Thời gian nằm viện.
- Thời gian nằm viện trung bỡnh: 6,5 ± 7,3 ngày. - Ít nhất là 1 ngày, nhiều nhất là 62 ngày.
3.1.4. Đặc điểm của hai nhúm khỏi/đỡ ra viện và tử vong/nặng xin về. Bảng 3.4. Cỏc đặc điểm hai nhúm. Bảng 3.4. Cỏc đặc điểm hai nhúm. Thụng số Nhúm I Nhúm II p Số lượng 222 74 Tuổi trung bỡnh 38,7 ± 14.5 33,4 ± 16.4 < 0,05 Giới: Nữ Nam 78 (35,5%) 142 (64,5%) 29 (38,2%) 47 (61,8%) Điểm APACHE vào viện 9,9 ± 6,5 16,1 ± 9,8 < 0,001 Số ngày nằm viện 7 ± 6,9 5 ± 8,3 < 0,05 Nhận xột: -Nhúm khỏi/đỡ ra viện cú độ tuổi trung bỡnh cao hơn so với nhúm tử vong/nặng xin về, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05 -Điểm APACHE II của nhúm khỏi/đỡ ra viện cũng thấp hơn so với nhúm tử vong/nặng xin về, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,001. -Ngày nằm viện của nhúm khỏi/đỡ ra viện cao hơn so với nhúm tử vong/nặng xin về, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05.
41
3.2. Giỏ trị dự bỏo tử vong của thang điểm APACHE II
3.2.1. Giỏ trị phõn loại của thang điểm APACHE II lỳc nhập viện
-Diện tớch dưới đường cong APACHE II lỳc vào viện chung:
Diện tớch dưới đường cong (AUC) là 0,767 giỏ trị p < 0,05 với khoảng tin cậy CI: 0,693 - 0,842.
Điểm cắt: 8, độ nhạy 0,86 và độđặc hiệu 0,52.
Biểu đồ 3.4. Diện tớch dưới đường cong ROC của điểm APACHE II lỳc vào viện
Nhận xột:
- Diện tớch dưới đường cong của điểm APACHE II lỳc vào viện là 0,767 với khoảng tin cậy CI: 0,693 - 0,842, cho thấy hệ thống thang điểm APACHE II cú giỏ trị tiờn đoỏn ở mức độ trung bỡnh đối với bệnh nhõn ngộđộc cấp. Qua sơđồ ROC biểu hiện điểm cắt là 8 nhưng độđặc hiệu khụng cao (0,52).
42
3.2.2. Giỏ trị phõn độ của thang điểm APACHE II lỳc vào viện.
-Phõn loại điểm APACHE II lỳc nhập viện ở bệnh nhõn ngộ độc cấp: Chỳng tụi chia thành cỏc nhúm điểm tương ứng từ 0-9, 10-14, 15-19, 20-24, 25-29 và từ 30 trở lờn [37]. Bảng 3.5. Phõn loại điểm APACHE II lỳc nhập viện Sống Tử vong Điểm APACHE II n % n % 0-9 109 85,8 18 14,2 10-14 58 71,6 23 28,4 15-19 37 75,5 10 24,5 20-24 9 52,8 8 47,2 25-29 6 54,5 5 45,5 ≥ 30 1 9,1 10 90,9 Tổng số 222 75 74 25 Nhận xột:
Điểm APACHE II càng cao thỡ tử vong càng nhiều (p < 0,05). Sử dụng điểm APACHE II cú thể chia bệnh nhõn thành 3 nhúm:
Nhúm dưới 10 điểm: Tỷ lệ tử vong thấp (15%). Nhúm 10-19 điểm: Tỷ lệ tử vong trung bỡnh (25%). Nhúm từ 20 điểm trở lờn: tỷ lệ tử vong cao (41-90%).
43
- So sỏnh tử vong thực tế và tử vong dự bỏo bởi thang điểm APACHE II lỳc vào viện ở bệnh nhõn ngộđộc cấp:
Bảng 3.6. So sỏnh tỷ lệ tử vong thực tế với dự bỏo chung.
Thực tế Dự bỏo Nguy cơ tử vong Chết Sống Chết Sống p 0 - < 0,1 19 108 7,6 119,6 0,1 - < 0,2 23 58 11,9 69,2 0,2 - < 0,3 6 33 9,5 29,6 0,3 - < 0,4 6 15 7,5 13,7 > 0,05 0,4 - < 0,6 9 5 7,6 6,8 ≥ 0,6 11 3 10,9 3,1 < 0,05 Tổng 74 222 54 242 > 0,05 Nhận xột:
Dự bỏo nguy cơ tử vong bởi APACHE II nhỡn chung là khụng phự hợp với tỡnh hỡnh tử vong thực tếở bệnh nhõn ngộđộc cấp, tỷ lệ dự bỏo thấp hơn so với tỷ lệ tử vong thực tế.
Ở nhúm bệnh nhõn cú nguy cơ tử vong dự bỏo từ 0 - < 0,3 thỡ tỷ lệ tử
vong thực tế cao hơn so hơn so với tỷ lệ tử vong dự bỏo.
Ở nhúm bệnh nhõn cú nguy cơ tử vong dự bỏo từ 0,3 trở lờn thỡ tỷ lệ tử
44
3.3. Giỏ trị dự bỏo của thang điểm APACHE II theo bệnh nguyờn.
3.3.1. Giỏ trị dự bỏo của thang điểm APACHE II đối với nhúm bị rắn cắn.
-Giỏ trị phõn loại của thang điểm APACHE II đối với nhúm rắn cắn: Diện tớch dưới đường cong ROC ở nhúm bị rắn cắn:
Diện tớch dưới đường cong (AUC) là 0,922 giỏ trị p < 0,05 với khoảng tin cậy CI: 0,834 – 1,00.
Điểm cắt: 6, độ nhạy 1 và độđặc hiệu 0,75.
Biểu đồ 3.5. Diện tớch dưới đường cong ROC nhúm rắn cắn. Nhận xột:
Diện tớch dưới đường cong của điểm APACHE II lỳc vào viện là 0,922 cú giỏ trị p < 0,05 với khoảng tin cậy CI 0,834 – 1,00, kết quả này cho thấy hệ
thống thang điểm APACHE II cú giỏ trị tiờn đoỏn tử vong rất tốt đối với bệnh nhõn bị rắn cắn.
Qua sơ đồ ROC cho thấy điểm cắt là 6 với độ nhạy và độ đặc hiệu cao (tương ứng 1 và 0,75).
45
- Giỏ trị phõn độ của thang điểm APACHE II đối với nhúm rắn cắn:
Bảng 3.7. Phõn loại điểm APACHE II lỳc nhập viện nhúm bệnh nhõn bị rắn cắn. Sống Tử vong Điểm APACHE II n % n % 0-9 61 98,4 1 1,6 10-14 6 85,7 1 14,3 15-19 0 0 20-24 1 100 0 0 25-29 0 0 ≥ 30 0 0 1 100 Tổng số 68 95,8 3 4,2 Nhận xột: Điểm APACHE II ở nhúm bệnh nhõn bị rắn cắn thấp, chủ yếu từ 0-9
điểm. Cú 3 bệnh nhõn tử vong hoặc nặng xin về chiếm tỷ lệ 4.2%. Cỏc bệnh nhõn tử vong cú điểm APACHE II từ thấp đến cao (0-14 và ≥ 30), khụng cú bệnh nhõn nào cú điểm từ 15-19 hoặc từ 25-29; chỉ cú 1 bệnh nhõn cú điểm từ 20-24.
46
So sỏnh tử vong thực tế và tử vong dự bỏo bởi thang điểm APACHE II lỳc vào viện ở nhúm bệnh nhõn bị rắn cắn: Bảng 3.8. So sỏnh tỷ lệ tử vong thực tế với dự bỏo ở nhúm bệnh nhõn bị rắn cắn. Thực tế Dự bỏo Nguy cơ tử vong Chết Sống Chết Sống 0 - < 0,1 1 61 3 59 0,1 - < 0,2 1 7 1,2 6,8 0,2 - < 0,3 0 0 0 0 0,3 - < 0,4 0 0 0 0 0,4 - < 0,6 0 0 0 0 ≥ 0,6 1 0 0,76 0,34 Tổng 3 68 4,96 66,04 Nhận xột:
Nguy cơ tử vong dự bỏo bởi APACHE II nhỡn chung là phự hợp với tỡnh hỡnh tử vong thực tế ở nhúm bệnh nhõn bị rắn cắn. Tuy nhiờn, ở nhúm bệnh nhõn cú nguy cơ tử vong từ 0 - < 0,1 thỡ tỷ lệ tử vong thực tế thấp hơn so với tỷ lệ tử vong dự bỏo.
Trong nhúm bệnh nhõn bị rắn cắn khụng cú bệnh nhõn nào nằm trong nhúm cú nguy cơ tử vong từ 0,2 - < 0,6.
47
3.3.2. Giỏ trị dự bỏo của thang điểm APACHE II đối với nhúm ngộ độc Gardenal. Gardenal.
- Giỏ trị phõn loại của thang điểm APACHE II với ngộđộc Gardenal: Diện tớch dưới đường cong ROC ở nhúm ngộđộc Gardenal:
Diện tớch dưới đường cong (AUC) là 0,975 giỏ trị p = 0,16 với khoảng tin cậy CI 0,934 – 1,016.
Điểm cắt: 20, độ nhạy 1 và độđặc hiệu 0,96.
Biểu đồ 3.6. Diện tớch dưới đường cong ROC nhúm ngộđộc Gardenal. Nhận xột:
Diện tớch dưới đường cong của điểm APACHE II lỳc vào viện là 0,975 với khoảng tin cậy CI 0,934 - 1,016, kết quả này cho thấy hệ thống thang
điểm APACHE II cú giỏ trị tiờn đoỏn rất tốt đối với bệnh nhõn bị ngộ độc Gardenal.
Qua sơ đồ ROC cho thấy điểm cắt là 20 với độ nhạy và độ đặc hiệu rất