Bệnh nhân nam, 49 tuổi, 6 tháng trước đã từng nhập viện với chẩn đoán nang giả tụy/ Viêm tụy cấp, đã dẫn lưu nang giả tụy và sinh thiết vách nang, xuất viện sau 9 ngày. Bệnh nhân nhập viện lần này với triệu chứng ăn không tiêu, qua lâm sàng và cận lâm sàng được chẩn đoán: Nang giả tụy gây chèn ép dạ dày. Bệnh nhân đã được dẫn lưu nang tụy xuyên dạ dày qua nội soi ổ bụng.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học DẪN LƯU NANG TỤY XUYÊN DẠ DÀY QUA NỘI SOI: BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP Nguyễn Văn Hải*, Trần Thị Hồng Ngâu* TĨM TẮT Bệnh nhân nam, 49 tuổi, tháng trước nhập viện với chẩn đoán nang giả tuỵ/ Viêm tuỵ cấp, dẫn luu nang giả tuỵ sinh thiết vách nang, xuất viện sau ngày Bệnh nhân nhập viện lần với triệu chứng ăn không tiêu, qua lâm sàng cận lâm sàng chẩn đoán: Nang giả tuỵ gây chèn ép dày Bệnh nhân dẫn lưu nang tuỵ xuyên dày qua nội soi ổ bụng Sau mổ bệnh nhân ổn, xuất viện sau ngày Tái khám sau 10 tuần khơng triệu chứng có dấu hiệu ly giải nang giả tụy siêu âm bụng Dẫn lưu nang giả tụy vào dày qua nội soi ổ bụng khả thi hiệu cho bệnh nhân nang giả tụy thích hợp Từ khóa: Viêm tuỵ cấp, nang giả tuỵ, dẫn lưu qua nội soi xuyên dày ABSTRACT LAPAROSCOPIC TRANSGASTRIC DRAINAGE FOR PANCREATIC PSEUDOCYST: A CASE REPORT Nguyen Van Hai, Tran Thi Hoang Ngau * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 21 - No - 2017: 105 - 110 A 49- year- old man with a prehistory of having pancreatic pseudocyst/acute pancreatitis, that was drained and biosied wall of the cyst by laparoscopy months before He was discharged from hospital after days.This time he readmitted because of dyspepsia symtoms He was diagnosed of having recurrent large pancreatic pseudocyst Laparoscopic transgastric drainage was performed The patient recovered rapidly and was discharged after days At the 10-week follow- up examination, he was free of symptoms and had signs of resolution of pancreatic pseudocyst on his abdominal sonography Laparoscopic transgastric drainage is feasible and effective for suitable patients who have pancreatic pseudocyst Keywords: Pancreatic pseudocyst, Transgastric drainage, Laparoscopic surgery Những nang kích thước 5- 6cm theo ĐẶT VẤN ĐỀ dõi nang khơng có triệu chứng ổn định Nang giả tuỵ biến chứng thường gặp qua theo dõi hình ảnh học Khoảng 50% viêm tuỵ cấp mạn, gặp 6-18,5% nang giả tuỵ thối lui (6), 10% bệnh bệnh nhân viêm tuỵ cấp 20-40% bệnh nhân nhân có biến chứng Nang giả tuỵ > 6cm tồn viêm tuỵ mạn(7) Dựa vào phân loại Atlanta 2012, sau tuần nên điều trị nang giả tuỵ định nghĩa ổ dịch bao phương pháp can thiệp thủ thuật phẫu bọc mơ viêm thành hố, có khơng thuật Phẫu thuật mở để cắt bỏ hay thường có hoại tử, cần tuần để thành nang dẫn lưu nang giả vào ống tiêu hóa vốn vững chắc(3) Có nhiều cách điều trị nang cách điều trị phổ biến hiệu cho nang giả tuỵ Tùy vào đánh giá lâm sàng hình ảnh giả tuỵ Về sau, nhờ tiến kỹ thuật học mà phẫu thuật viên định cách điều trị xâm hại, dẫn lưu nang giả tụy qua nội soi tiêu thích hợp cho bệnh nhân Hầu hết hóa qua phẫu thuật nội soi ổ bụng nang có đường kính 5cm tự khỏi ổn nhiều tác giả giới thiệu ứng dụng Ở định mà triệu chứng hay biến chứng Chuyên Đề Ngoại Khoa 105 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Việt nam chưa có nhiều báo cáo vấn đề Chúng báo cáo ca lâm sàng bị nang giả tuỵ lớn, chèn ép dày điều trị thành công dẫn lưu nang tuỵ xuyên dày qua nội soi BỆNH ÁN lưu rút sau ngày Bệnh nhân xuất viện ngày thứ sau mổ Kết giải phẫu bệnh vách nang: nang lành tính, viêm cấp tính, phù hợp nang giả tuỵ Bệnh nhân nam, 49 tuổi, tiền sử khoẻ mạnh, nhập viện vào 25/02/2016 đau thượng vị Bệnh nhân đau âm ỉ vùng thượng vị từ tháng trước nhập viện, không lan, không tư giảm đau, không sốt Bệnh nhân ăn uống bình tiêu tiểu bình thường Đau thượng vị kéo dài khiến bệnh nhân đến khám nhập viện Khám bụng không thấy u rõ, thấy vùng sườn trái đầy CT Scan bụng chậu cản quang ngày 25/02/2016 ghi nhận tổn thương dạng dịch vùng hồnh trái kích thước 47 x 37 x42 mm Hình 1A Hình CT scan bụng chậu có cản quang lần nhập viện đầu: nang giả tụy (ngang x trước x sau), bắt thuốc tương phản dạng viền, tổn thương thông thương với lan xuống vùng đuôi tuỵ Tràn dịch màng phổi trái lượng Cơng thức máu có bạch cầu 13,79 K/µl, 71,7% bạch cầu đa nhân trung tính Hb 109g/l, Hct 33%, Fibrinogen 5,95g/l, CA19-9 < U/ml, Amylase máu 59,3U/l Bệnh nhân chẩn đoán bị nang giả vùng tụy lên chương trình phẫu thuật với dự kiến nội soi cắt phần xa tụỵ, bảo tồn lách Ngày 07/3/2016, tiến hành nội soi thám sát trocar: trocar 10mm rốn, trocar 12mm hông trái, trocar hạ sườn phải, ghi nhận có dịch đục khắp bụng Mở hậu cung mạc nối vào mặt trước tuỵ, thấy mặt sau dày dính chặt mặt trước tuỵ vị trí nang, mơ xung quanh viêm dính nhiều Xẻ mặt trước nang sinh thiết, vách nang dày 1cm, thấy dịch nâu đục, hút dịch Bơm rửa nang Kiểm tra không thấy chảy máu Rửa bụng, đặt ống dẫn lưu vào nang giả tuỵ Bệnh nhân sau mổ không sốt, bụng mềm, ống dẫn lưu dịch nâu lợn cợn, diễn tiến không dịch ngày sau Ống dẫn 106 Hình 1B Hình CT scan bụng chậu có cản quang: tháng sau chụp lần (: nang giả tuỵ; : tuỵ) Sáu tháng sau lần mổ đầu, bệnh nhân đau liên tục vùng thượng vị lệch trái, đau quặn bụng vị trí, 2-3 cơn/ ngày, kéo dài phút Thường xuyên đầy bụng, cảm giác trướng vùng rốn, ăn uống kém, sụt cân không rõ nên bệnh nhân tái khám Khám lâm sàng ghi nhận: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn, da niêm nhạt, suy dinh dưỡng nặng (BMI= 15,4), bụng mềm, sờ thấy khối vùng thượng vị lệch trái kích thước 10 x 12cm, bề mặt trơn láng, bờ rõ, di động kém, ấn căng tức, không đau, không âm thổi, quan khác chưa ghi nhận bất thường CT scan bụng chậu có Chun Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 cản quang kiểm tra thấy tuỵ không to (đầu tuỵ 14mm, thân tuỵ 14mm, đuôi tuỵ 16mm) mật độ nhu mơ tuỵ đồng Tổn thương dạng nang, kích thước 95 x 103 x 144mm, mật độ không đồng (14HU), vỏ bao dày 4mm, không thấy chồi, vách bên Kết luận: Nang giả tuỵ, theo dõi xuất huyết cũ bên Bạch cầu 10,67 K/µl; 67,7% bạch cầu đa nhân trung tính; Hb 110g/l; Hct 34,6%; Amylase máu 116U/l; Amylase niệu 1725 U/l Nội soi dày tá tràng ghi nhận viêm trợt sung huyết hang vị Hp (-) Bệnh nhân chẩn đoán nang giả tụy tái phát định mổ nội soi dẫn lưu nang vào dày Vào bụng trocar 10mm rốn, trocar 5mm hạ sườn phải, ổ bụng dính mạc nối lớn lên thành bụng trước Nang to vùng thân đuôi tuỵ, đẩy dày trước áp sát thành bụng Mở mặt trước dày vùng hang vị phía bờ cong lớn dao Thunderbeat Vơ lòng dày thấy nang tuỵ đội mặt sau dày, chọn vị trí thấp nang, cắt lỗ xuyên thành sau dày vào lòng nang, trào nhiều dịch nâu, hút khoảng 900 ml Tiếp tục dùng dao Thunderbeat mở rộng lỗ thơng vào lòng nang, đưa camera vào lòng nang quan sát, thấy có vài dãi dính mỏng, khơng có mủ, vách nang mơ tuỵ lốm đốm hoại tử Lấy mảnh vách nang làm giải phẫu bệnh Khâu mặt trước dày Vicryl 3.0 Rửa bụng, đặt ống dẫn lưu cạnh chỗ mở dày Hậu phẫu ngày 2, bệnh nhân sốt nhẹ 37,5 độ, không lạnh run, chưa trung tiện, bụng chướng nhẹ, vết mổ khô, ấn chẩn đau vết mổ, ống dẫn lưu dịch nâu Hậu phẫu ngày bệnh nhân sốt 38,5, trung tiện được, bụng mềm, ấn chẩn không đau, ống dẫn lưu khơng thêm dịch Duy trì dinh dưỡng tĩnh mạch trước sau mổ, kháng sinh điều trị sau mổ (Cephalosporin hệ 3) Bệnh nhân hết sốt, ăn uống qua đường miệng, tiêu phân vàng, bụng mềm, vết mổ khô, ống dẫn lưu rút ngày Bệnh nhân xuất viện sau mổ ngày Tái khám sau 12 tuần, bệnh nhân ăn uống, tiêu tiểu bình thường, không đau bụng, không sốt, hết triệu chứng đầy bụng, lên 1kg Nội soi Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học dày tá tràng kiểm tra thấy vùng thân vị mặt sau vùng thấp có mơ viêm nhẹ, không thấy xuất huyết, không thấy rõ lỗ thông với nang (Hình 2) Siêu âm bụng thấy khơng hình ảnh nang tụỵ, thành sau dày có chỗ gián đoạn nghĩ chỗ thông với vùng nang tụy cũ (Hình 3) Hình Nội soi dày kiểm tra, viêm sung huyết thân vị, Hp (-) Hình Siêu âm bụng kiểm tra sau 12 tuần BÀN LUẬN Nang giả tuỵ mô tả Morgagni năm 1761(6,7,12) Đầu kỷ XX, Eugene Opie người phân biệt nang 107 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 thật tụy - với vách nang lót lớp tế bào biểu mô – với nang giả tụy mà vách nang collagen mô hạt Nang giả tuỵ thường xuất biến chứng viêm tuỵ cấp viêm tụy mạn, sau chấn thương bụng Nang giả tuỵ ngồi tuỵ, đơn độc đa nang, kích thước nang đa dạng, đa số bệnh nhân khơng có triệu chứng(7) Khi bệnh nhân nang giả tuỵ có triệu chứng triệu chứng dễ gây nhầm lẫn với bệnh lý khác Những triệu chứng bệnh gồm: đau bụng, no sớm, buồn nôn, nôn, đầy bụng, số bệnh nhân có sụt cân; khám thường thấy bụng căng, sờ khối u rõ Sốt, vàng da, tràn dịch màng phổi gặp nang giả tụy có biến chứng Chẩn đốn dựa vào hỏi bệnh sử (có đau cấp trước đó, hay đau tái tái lại), khám lâm sàng hình ảnh học (siêu âm CT scan bụng chậu) CT scan có độ nhạy 82-100%, độ đặc hiệu 98% chẩn đốn nang giả tụy; ngồi ra, giúp xác định số nang, vị trí, kích thước, độ dày vách nang, mức độ tiệm cận nang với cấu trúc kế bên, mức độ mô hoại tử nang,…để chọn lựa cách điều trị Nang giả tuỵ thường bắt đầu thành hoá với vách nang trưởng thành sau khoảng 4- tuần viêm tuỵ cấp, khoảng 50% tự thối lui dần sau tuần, nang nhỏ < 5cm(6) Về điều trị, bệnh nhân khơng có triệu chứng cần theo dõi lâm sàng kiểm tra siêu âm hay CT scan định kỳ Nang giả tuỵ tồn tuần lớn 5cm thường dễ bị biến chứng (nhiễm trùng, xuất huyết, vỡ nang, chèn ép gây tắc nghẽn đường tiêu hóa hay đường mật, tạo giả phình mạch), đó, trường hợp nên xét định can thiệp thủ thuật phẫu thuật để điều trị(9) Dẫn lưu nang giả tuỵ phương pháp điều trị hiệu quả, gồm dẫn lưu dẫn lưu vào đường tiêu hoá Phương pháp dẫn lưu (bằng chọc dẫn lưu qua 108 da hướng dẫn siêu âm hay CT scan, hay chí phẫu thuật) có tỉ lệ thành cơng 50% tỉ lệ nhiễm trùng, tắc ống dẫn lưu, rò tụy hay tái phát cao; thường khơng dễ chịu cho bệnh nhân nên thực tình cấp cứu nhằm giảm tạm thời tình trạng chèn ép hay nhiễm trùng Phương pháp hiệu dẫn lưu vào - tùy vị trí nang, nối nang giả-dạ dày, nối nang giả-tá tràng hay nối nang giả-hỗng tràng - trước thường thực qua mổ mở, gần nhiều tác giả thực qua phẫu thuật nội soi ổ bụng Mở thông nang giả vào dày qua nội soi tiêu hóa phương pháp nhiều tác giả giới chứng minh hiệu quả, áp dụng rộng rãi, tất nhiên đòi hỏi phải có trang thiết bị chun dụng chuyên gia nội soi giỏi Nối nang với mặt sau dày qua nội soi (laparoscopic cystogastrostomy, laparoscopic pseudocystogastrostomy) mô tả lần năm 1994 Cho đến có cách thực hiện: (1) Qua nội soi ổ bụng, đưa trocar vào lòng dày, bơm tạo phẫu trường, thao tác mở thông mặt sau dày với lòng nang (laparoscopic intraluminal cystogastrostomy), (2) Nội soi ổ bụng, mở mạc chằng vị-đại tràng vào hậu cung mạc nối, bộc lộ nối mặt sau dày với nang giả (laparoscopic posterior cystogastrostomy), (3) Qua nội soi ổ bụng, mở mặt trước vào lòng dày, mở thơng mặt sau dày với lòng nang giả khâu đóng lỗ mở mặt trước dày (laparoscopic anterior cystogastrostomy, laparoscopic transgastric cystogastrostomy) Bệnh nhân lần đầu bị nang giả tụy phần đuôi, khoảng 4cm, có triệu chứng nên chúng tơi dự định mổ nội soi cắt tụy Đáng tiếc viêm dính nhiều nên dẫn lưu Lần nhập viện sau chẩn đoán rõ, khối nang lớn chúng tơi chưa có kinh nghiệm chưa đủ trang bị để can thiệp qua nội soi tiêu hóa Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 nên chọn phẫu thuật nội soi ổ bụng Cuộc mổ diễn tiến thuận lợi với trocar (2 troar 5mm trocar 10mm) dụng cụ mổ nội soi thông thường, khác dùng dao mổ có chức vừa hàn vừa cắt (Thunderbeat), khơng cần phải khâu tăng cường miệng nối Bệnh nhân hồi phục nhanh sau mổ, khơng có biến chứng sớm, viện sau mổ ngày, theo dõi đến chưa có biểu tái phát Y văn giới gần liên tục có báo cáo trường hợp, nghiên cứu, tổng quan áp dụng ngả xâm hại tối thiểu để điều trị nang giả tụy, có mổ nội soi nối nang giả tụy vào mặt sau dày (2,4,5,6,8,9,11)…Palanivelu Ấn độ, năm 2007, báo cáo 108 bệnh nhân nang giả tụy điều trị phẫu thuật nội soi: 90/108 (83,4%) nối nang với mặt sau dày, thời gian mổ trung bình 95 phút, nằm viện 5,6 ngày, thành cơng 100%, khơng có tai biến đáng kể mổ, khơng có tử vong, có bị biến chứng sớm phải mổ lại (chảy máu, hẹp môn vị) tái phát hẹp lỗ thông(10) Nghiên cứu tổng quan Aljarabar (năm 2007) 118 569 bệnh nhân 19 25 báo cáo, bệnh nhân chia làm nhóm: nhóm gồm bệnh nhân điều trị dẫn lưu nang qua mổ nội soi nhóm gồm bệnh nhân điều trị nội soi đường tiêu hoá Theo đó, tỉ lệ điều trị thành cơng nhóm 98,3% nhóm 80,8%, với tỉ lệ biến chứng 4,2% 12%, tỉ lệ tử vong 0% 0,4% Trong trình theo dõi bệnh trung bình nhóm 13 tháng nhóm 24 tháng ghi nhận: 2,5% nhóm mổ nội soi 14,4% nhóm nội soi đường tiêu hố có nang tái phát, tỉ lệ phải can thiệp lại 0,9% 11,8% Nghiên cứu kết luận dẫn lưu nang vào đường tiêu hoá an tồn, biến chứng tái phát, đặc biệt phương pháp mổ nội soi nối nang- dày tác giả đánh giá cao(1) Nghiên cứu Sileikis cs (2016) so sánh 14 bệnh nhân mổ nối nang giả - dày qua nội soi (nhóm 1) với 49 bệnh nhân Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học mở thông nang giả-dạ dày qua nội soi tiêu hóa (nhóm 2) ghi nhận: khơng có tai biến thủ thuật nhóm; tỉ lệ biến chứng nhỏ - chảy máu phải nội soi cầm máu truyền máu- không khác (21,4% so với 20,4%); biến chứng sớm lớn – viêm phúc mạc hay tụ mủ nang cần phải mổ - nhóm 0% nhóm 12,2%; biến chứng muộn – nhiễm trùng chất lòng nang, có thêm nang - nhóm 0% nhóm 2%; theo dõi 12 tháng khơng có tái phát nhóm tái phát nhóm 12,2% Tuy vậy, khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê Các tác giả cho rằng, dẫn lưu nang vào dày qua nội soi tiêu hóa nên thực trước, thất bại nên mổ nội soi nối nang giả với dày(12) Trong điều kiện chưa có đủ trang bị, chưa có chuyên gia nội soi có kinh nghiệm thực thủ thuật dẫn lưu nang vào dày qua nội soi tiêu hóa lại có đủ trang bị mổ nội soi phẫu thuật viên nội soi bệnh viện chúng tôi, thiết nghĩ, mổ nội soi dẫn lưu nang giả tụy xuyên dày lựa chọn khả thi nên áp dụng để điều trị nang giả tụy thích hợp KẾT LUẬN Có nhiều phương pháp điều trị nang giả tuỵ Phương pháp điều trị cách dẫn lưu nang giả tụy vào dày qua nội soi ổ bụng tỏ cách khả thi, hiệu tận dụng lợi phẫu thuật xâm hại tối thiểu Có thể áp dụng cách để điều trị nang giả tụy lớn, tiếp xúc có biểu chèn ép vào dày Kết sớm thuận lợi, vậy, kết lâu dài cần tiếp tục theo dõi đánh giá TÀI LIỆU THAM KHẢO Aljarabah M., Ammori B (2007) Laparoscopic and endoscopic approaches for drainage of pancreatic pseudocysts: a systematic review of published series Surgical endoscopy; 21 (11): 1936-1944 Andrén-Sandberg A, Ansorge C, Eiriksson K, et al (2005) Treatment of pancreatic pseudocysts Scand J Surg; 94: 165175 109 Nghiên cứu Y học 110 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Banks P A., Bollen T L., Dervenis C., et al (2013) Classification of acute pancreatitis—2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus Gut; 62 (1): 102-111 Beuran M, Negoi I, Catena F, et al (2016) Laparoscopic transgastric versus endoscopic drainage of a large pancreatic pseudocyst A case report http://www.jgld.ro/wp/archive/y2016/n2/a19 DOI: http://dx.doi.org/10.15403/jgld.2014.1121.252.lap Crisanto-Campos BA, Arce-Liévano E, Cárdenas-Lailson LE, et al (2015) Laparoscopic management of pancreatic pseudocysts: experience at a general hospital in Mexico city Revista de Gastroenterología de México; 80(3): 198-204 Guardado-Bermúdez F, Azuara-Turrubiates AJ, ArdissonZamora FJ, et al (2014) Pancreatic pseudocyst: Case report and literature review Cir Cir; 82: 3754-379 Khanna AK, Tiwary SK, Kumar P (2012) Pancreatic pseudocysts: Therapeutic dilemma Inter J Inflam, article ID 279476, pages, doi: 10.1155/2012/279476 Miskic D, Pitlovic V, Latic F, et al (2011) Laparoscopic transgastric gastrocystostomy pancreatic pseudocyst MED ARH; 65(6): 371-372 10 11 12 Nema A (2009) Laparoscopic drainage procedures for pancreatic pseudocyst: A review article World J Laparo Surg; 2(2): 37-41 Palanivelu C, Senthilkumar K, Madhankumar MV, et al (2007) Management of pancreatic pseudocyst in the era of laparoscopic surgery – Experience from a tertiary centre Surg Endosc; 21: 2262-2267 Saribeyoglu K, Pekmezci S, Kol E, et al (2008) Laparoscopic cystogastrostomy for the management of pancreatic pseudocysts Turk J Med Sci; 38(4): 311-317 Sileikis A, Beisa A, Kvietkauskas M, et al (2016) Minimally invasive approach in the management of pancreatic pseudocysts JOP J Pancreas (Online); 17(2): 222-225 Ngày nhận báo: 01/12/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 23/12/2016 Ngày báo đăng: 10/03/2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa ... thực thủ thuật dẫn lưu nang vào dày qua nội soi tiêu hóa lại có đủ trang bị mổ nội soi phẫu thuật viên nội soi bệnh viện chúng tôi, thiết nghĩ, mổ nội soi dẫn lưu nang giả tụy xuyên dày lựa chọn... 2017 Việt nam chưa có nhiều báo cáo vấn đề Chúng báo cáo ca lâm sàng bị nang giả tuỵ lớn, chèn ép dày điều trị thành công dẫn lưu nang tuỵ xuyên dày qua nội soi BỆNH ÁN lưu rút sau ngày Bệnh nhân... phẫu thuật để điều trị(9) Dẫn lưu nang giả tuỵ phương pháp điều trị hiệu quả, gồm dẫn lưu dẫn lưu vào đường tiêu hoá Phương pháp dẫn lưu (bằng chọc dẫn lưu qua 108 da hướng dẫn siêu âm hay CT scan,