Phẫu thuật cắt khối tá tụy nội soi: Báo cáo 1 trường hợp

Đề tài nghiên cứu nhằm mô tả 1 trường hợp cắt khối tá tụy nội soi cho một bệnh nhân u đầu tụy. Thời gian mổ là 6 giờ, máu mất khoảng 100ml, thời gian có trung tiện là 2 ngày, nằm viện sau mổ là 6 ngày. Không có bất cứ biến chứng gì sau mổ. Phẫu thuật cắt khối tá tụy nội soi có thể được thực hiện an toàn và hiệu quả.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học PHẪU THUẬT CẮT KHỐI TÁ TỤY NỘI SOI: BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP Lê Huy Lưu*, Nguyễn Văn Hải* TĨM TẮT Vai trò phẫu thuật nội soi điều trị ung thư quanh bóng vater bàn cãi Chúng mô tả trường hợp cắt khối tá tụy nội soi cho bệnh nhân u ñầu tụy Thời gian mổ giờ, máu khoảng 100ml, thời gian có trung tiện ngày, nằm viện sau mổ ngày Khơng có biến chứng sau mổ Phẫu thuật cắt khối tá tụy nội soi thực an tồn hiệu Từ khóa: phẫu thuật nội soi, cắt khối tá tụy, phẫu thuật Whipple ABSTRACT LAPAROSCOPIC PANCREATICODUODECTOMY: CASE REPORT Le Huy Luu, Nguyen Van Hai * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No - 2010: - 11 The role of laparoscopy in the treatment of periambulary carcinoma is still controversial We describe a case with laparoscopic pancreaticoduodenectomy for a pancreatic head carcinoma patient, this is the first successful case in Vietnam The operating time was 6h, blood loss 100ml, the time to the first bowel moverment was days, postoperative hospital stay was days There were no any complication The laparoscopic pancreatoduodenectomy is feasible and safe Key words: Laparoscopy — Pancreatoduodenectomy — Whipple procedure ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nội soi ngày ñã ñược khẳng ñịnh có nhiều ưu điểm, dần thay mổ mở nhiều phẫu thuật, kể phẫu thuật mà lần ñầu nghe, nhiều người khơng thể tin thực phẫu thuật nội soi cắt gan, cắt tụy hay phình động mạch chủ… Nước ta quốc gia ứng dụng sớm phẫu thuật nội soi ñạt ñược thành tựu ñáng kể, ñặc biệt phẫu thuật nội soi tổng quát Nhiều nơi ñã trở thành trung tâm huấn luyện cho phẫu thuật viên nước khác tới học tập bệnh viện Đại học Y Dược, bệnh viện Chợ Rẫy… Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy chưa ñược triển khai Dựa kinh nghiệm phẫu thuật mở cắt khối tá tụy thục, ñồng thời quen với thao tác mổ nội soi cắt dày, cắt nang ống mật chủ, kết hợp với việc học hỏi kinh nghiệm qua video tạp chí chuyên ngành, ngày 30 tháng năm 2010, chúng tơi thực thành cơng phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy cho bệnh nhân ung thư ñầu tụy CA LÂM SÀNG Bệnh nhân nam, 58 tuổi, vào viện vàng da kèm đau bụng âm ỉ vùng rốn Lúc nhập viện, bệnh nhân nặng 50kg, cao 1.6m (BMI: 18), thể trạng gầy Khi khám bụng phát có túi mật to sườn phải, khơng đau, đồng thời có khối u rốn kích thước 4x5cm, khơng di động Bệnh nhân khơng có tiền đặc biệt, chưa mổ vùng bụng Xét nghiệm sinh hóa cho thấy Bilirubin tăng cao, chủ yếu thành phần trực tiếp, ALT, AST, Albumin giới hạn bình thường CA 19.9 tăng Bệnh nhân chụp CT scan bụng phát khối u ñầu tụy 3x4cm gây dãn đường mật ngồi gan, ống Wirsung dãn 5mm Khối u sát tĩnh mạch mạc treo tràng tĩnh mạch cửa không thấy dấu hiệu xâm lấn vào mạch máu * Khoa Ngoại Tiêu Hóa - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định - Bộ môn Ngoại Đại học Y Dược TPHCM Địa liên lạc: ThS BS Lê Huy Lưu ĐT: 0903.945.397 Email: lehuyluu@yahoo.com Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV Nhân Dân Gia Định - Năm 2010 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Bệnh nhân ñược chẩn đốn K đầu tụy ngày 30 tháng năm 2010, tiến hành phẫu thuật cắt khối tá tụy cho bệnh nhân phẫu thuật nội soi (kỹ thuật chi tiết trình bày phần sau) Phẫu thuật kéo dài giờ, lượng máu khoảng 100ml, bệnh nhân truyền máu sau mổ Ngày hậu phẫu thứ bệnh nhân ñã ngồi dậy, trung tiện được, ống thơng mũi dày, ống thơng tiểu rút, đau vết mổ khơng đáng kể Ngày thứ cho uống nước, ăn súp lỗng cầu phân Ngày thứ bệnh nhân lại thoải mái, tới phòng hành chánh gặp gỡ phẫu thuật viên nói chuyện Bệnh nhân xuất viện vào ngày thứ sau mổ, khơng có biến chứng suốt trình hậu phẫu Giải phẫu bệnh sau mổ ghi nhận ñây carcinoma tuyến tụy, chưa có di hạch, diện cắt khơng có tế bào ung thư Tái khám sau tháng, bệnh nhân tăng thêm 2kg, vết mổ lành tốt, khơng vàng da KỸ THUẬT MỔ Bệnh nhân nằm ngửa, chân dang Phẫu thuật viên đứng chân bệnh nhân, người cầm Camera ñứng bên phải, người phụ ñứng bên trái trocar ñược sử dụng: trocar 10mm rốn nơi ñặt ống soi; trocar 12mm nằm đường trung đòn bên trái, ngang rốn, vị trí thao tác phẫu thuật viên; trocar 5mm đường trung đòn, ngang rốn bên phải bệnh nhân, dùng ñể cầm nắm; trocar 5mm khác phía ngồi cao trocar 12mm bên trái, chỗ người phụ vén hay cầm nắm Quan sát ổ bụng thấy bề mặt gan phúc mạc láng, khơng dịch báng Khối u vùng đầu tụy khoảng 5cm đẩy hang vị trước, chưa thấy có dấu hiệu xâm lấn vào dày mạc treo ñại tràng ngang Bước 1: Sử dụng dao cắt siêu âm cắt mạc nối vị đại tràng, phẫu tích mạc treo ñại tràng ngang khỏi ñầu tụy, mỏm móc, phẫu tích kẹp cắt tĩnh mạch vị mạc nối phải sát tĩnh mạch mạc treo tràng ñồng thời hạ đại tràng góc gan Thì mổ cần phải bộc lộ rõ mỏm móc xác định tĩnh mạch mạc treo tràng bờ cổ tụy Bước 2: Mở mạc nối nhỏ, xác ñịnh kẹp cắt ñộng mạch vị phải, ñộng mạch vị tá (sẽ cho nhánh ñộng mạch tá tụy trước, tá tụy sau, vị mạc nối phải), xác ñịnh tĩnh mạch cửa bờ cổ tụy Nạo hạch ñi kèm ñồng thời tách ống mật chủ khỏi ñộng mạch gan riêng tĩnh mạch cửa Thì mổ túi mật ñược cắt bỏ Bước 3: Lúc ñã xác ñịnh ñược tĩnh mạch mạc treo tràng bờ cổ tụy tĩnh mạch cửa bờ cổ tụy Tiếp tiến hành tạo đường hầm mặt sau cổ tụy mặt trước tĩnh mạch mạc treo tràng (phía dưới) tĩnh mạch cửa (phía trên), vùng thường khơng có mạch máu nên ta thực tương đối dễ dàng Bước 4: Tiến hành làm thủ thuật Kocher, di ñộng phần tá tràng, giải phóng góc tá hỗng tràng Sau này, khối tá tụy di động hồn tồn, cổ tụy ống mật chủ ñã ñược tách rời Bước 5: Dùng dao cắt siêu âm cắt mạc treo ñoạn ñầu hỗng tràng, cho Echelon qua trocar 12mm cắt ngang hỗng tràng cách góc Treitz 15cm, cắt ngang hang vị Cổ tụy ñược cắt dao cắt siêu âm, đường kính ống tụy khoảng 0,5cm Kéo phần hỗng tràng ñã cắt rời qua lỗ góc Treitz, tiếp tục tách mỏm móc khỏi bó mạch mạc treo tràng Vì khối u lớn kèm theo tượng viêm quanh u nên việc tách kẹp cắt nhánh tá tụy trước sau gặp khó khăn, chảy máu chủ yếu mổ Việc cắt rời đầu tụy tiếp tục ñi lên dọc theo tĩnh mạch cửa, kẹp cắt bó mạch tá tụy Cuối cắt ngang ống mật chủ Chúng tơi chủ động cắt ngang đường mật sau ñể giảm thời gian mật tràn ổ bụng Bước 6: Kéo hỗng tràng qua lỗ góc Treitz, nối hỗng tràng với mỏm tụy ống gan chung kiểu tận bên, miệng nối cách 4cm Miệng nối tụy hỗng tràng ñược nối lớp: lớp sử dụng Vicryl 3.0 khâu liên tục nhu mô tụy hỗng tràng; lớp dùng Monosyn 4.0, khâu mũi rời, nối ống tụy ruột kiểu niêm – niêm Miệng nối mật ruột ñược nối lớp Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV Nhân Dân Gia Định - Năm 2010 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Monosyn 4.0, mũi liên tục Bước 7: mở bụng nhỏ đường rốn khoảng 5cm (có thể nhỏ khối u nhỏ lấy bệnh phẩm cách cắt nhỏ), lơi khối tá tụy cắt rời Qua vết mổ này, thực miệng nối vị tràng kiểu bên bên lớp, miệng nối cách miệng nối mật ruột 40cm, thực trước ñại tràng ngang Đặt ống dẫn lưu gan hơng phải, đóng bụng BÀN LUẬN Hơn 20 năm qua, phẫu thuật nội soi ngày phổ biến rộng rãi ñã chứng tỏ nhiều ưu ñiểm ñau, hồi phục nhanh, nằm viện ngắn, trở lại làm việc sớm thẫm mỹ Phẫu thuật nội soi ñã ñược ứng dụng phẫu thuật tụy từ sớm cho thấy có nhiều triển vọng phẫu thuật vùng thân tụy(3) Tuy nhiên, ñối với phẫu thuật cắt khối tá tụy nội soi chưa phổ biến rộng rãi trường hợp ñầu tiên ñã ñược Gagner thực từ năm 1994 (5) Lý cho chậm trễ ngồi việc phẫu tích khó khăn liên quan tới nhiều mạch máu quan trọng phức tạp việc phải thực nhiều miệng nối làm nản lòng phẫu thuật viên(6) Phẫu tích cắt khối tá tụy kỹ thuật khó mà mổ mở phẫu thuật viên ngoại tổng quát thực ñược mà thường phải thực bệnh viện lớn trung tâm chuyên sâu Tuy nhiên, với kỹ thuật ngày ñược nâng cao với hỗ trợ dụng cụ ngày đại nên có nhiều nơi giới thực phẫu thuật nội soi để bóc tách cắt khối tá tụy Nhưng việc khâu nối nội soi để tái lập lại lưu thơng gặp nhiều khó khăn mặt kỹ thuật Như ta biết, việc khâu nối sau phẫu thuật cắt khối tá tụy có nguy xì dò cao mổ mở, vậy, phẫu thuật viên e dè thực qua nội soi Nhiều tác giả ñã cải biên cách thực nội soi để bóc tách cắt, sau mở bụng nhỏ ñể thực khâu nối(2) Tuy vậy, phẫu thuật cắt khối tá tụy hoàn toàn qua nội soi ñược nhiều tác giả thực Cho tới cuối năm 2009, thống kê dựa báo ñược cơng bố, có khoảng đến trăm trường hợp thực tồn giới Tuy nhiên, ña số tác giả báo cáo với số liệu khơng nhiều, có vài báo cáo có số lượng nhiều 10 trường hợp (bảng 1) Ở nước ta, chưa có nơi báo cáo phẫu thuật này, theo thơng tin mà tác giả có trước có bệnh viện thực phẫu thuật khâu nối phải mở nhỏ để thực Bảng 1: Tóm tắt kết số nghiên cứu có số lượng bệnh nhân lớn Dulucq cs Palanilevu cs Kendrick cs (Pháp) 2006 (n (Ấn Độ)2007 (n = (Mỹ)2010 (n = = 13)(1) 46)() 62)(6) Thời gian 295 370 368 mổ (phút) Máu 89 65 240 (mL) Kích thước 2.8 2.9 u (cm) Dò tụy 11 (BN) Tử vong 1 (BN) Về mặt kỹ thuật, hầu hết tác giả cho khó khăn thực miệng nối tụy hỗng tràng Thực tế cho thấy, biến chứng liên quan ñến miệng nối chủ yếu xảy ñây Hai yếu tố làm tăng khó khăn thực ống tụy nhỏ nhu mô tụy bở Rất may bệnh nhân chúng tơi khơng có yếu tố Theo suy nghĩ chúng tôi, ống tụy nhỏ (