Phẫu thuật cắt khối tá tụy cho bệnh lý đầu tụy và quanh nhú vater tại bệnh viện Chợ Rẫy trong 6 năm (1997-2003): 101 trường hợp

Mục đích: Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật cắt khối tá tụy tại khoa ngoại tổng quát bệnh viện Chợ Rẫy. Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu trên 101 bệnh nhân có bệnh lý vùng đầu tụy và quanh bóng Vater được phẫu thuật cắt bỏ khối tá tụy trong 6 năm (1997-2003). Đánh giá và phân tích kết quả tỉ lệ tử vong và biến chứng sớm của phẫu thuật.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Nghiên cứu Y học PHẪU THUẬT CẮT KHỐI TÁ TỤY CHO BỆNH LÝ ĐẦU TỤY VÀ QUANH NHÚ VATER TẠI BỆNH VIỆN CH RẪY TRONG NĂM (1997-2003): 101 TRƯỜNG HP Nguyễn Minh Hải*, Lâm Việt Trung*, Hồ Só Minh*, Đoàn Tiến Mỹ*, Hồ Cao Vũ* TÓM TẮT Mục đích: Đánh giá kết sớm phẫu thuật cắt khối tá tụy khoa ngoại tổng quát bệnh viện Chợ Rẫy Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu 101 bệnh nhân có bệnh lý vùng đầu tụy quanh bóng Vater phẫu thuật cắt bỏ khối tá tụy năm (1997-2003) Đánh giá phân tích kết tỉ lệ tử vong biến chứng sớm phẫu thuật Kết quả: Tỉ lệ tử vong chung sau mổ 10/101 (9,9%) bệnh nhân, tỉ lệ tử vong liên quan tới biến chứng phẫu thuật xì rò miệng nối bệnh nhân (2.9%) (1 rò tụy, rò mật rò miệng nối dày-hỗng tràng), bệnh nhân tử vong tai biến phẫu thuật, bệnh nhân khác chết nguyên nhân suy gan suy thận(3), tim mạch(1), khác(2) Tỉ lệ biến chứng lớn chung 32 bệnh nhân (31%) đòi hỏi phải mổ lại bệnh nhân Rò miệng nối tụy (7,9%): có bệnh nhân phải mổ lại có kết tốt, bệnh nhân điều trò nội ổn đònh tử vong (0,9%); rò mật (4.9%); rò dạdày-ruột (3,9%); chảy máu tiêu hóa (2,9 %); chảy máu trường mổ qua dẫn lưu (4,9%) Đánh giá qua thời kỳ 1997-2001 2002-2003 cho thấy tỉ lệ tử vong biến chứng thời kỳ sau giảm nhiều so với thời kỳ đầu 6,8% 27,5% so với 11% 32% Kết luận: Rò miệng nối tụy không biến chứng đáng sợ dẫn tới tỉ lệ tử vong cao sau phẫu thuật cắt khối tá tụy phải can thiệp lại phẫu thuật trước Những tiến kỹ thuật phẫu thuật, thuốc octreotide chăm sóc sau mổ dường góp phần làm giảm tỉ lệ tử vong biến chứng phẫu thuật SUMMARY PANCREATODUODENECTOMY FOR DISEASES OF THE HEAD OF PANCREAS AND PERIAMPULLA AT CHORAY HOSPITAL IN YEARS (1997 – 2003): 101 CASES Nguyen Minh Hai, Lam Viet Trung, Ho Si Minh, Doan Tien My, Ho Cao Vu * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2004: 113 - 118 Background: The study aimed at evaluating short-term outcomes of Whipple procedure in patients with diseases of the head of pancreas and periampullary area Methods: Between April 1997 and October 2003,101 patients with diseases of the head of pancreas and periampullary area underwent pancreaticoduodenectomy at the General Surgery Department, Cho Ray hospital, were analyzed Results: The overall perioperative mortality rate was 9,9% (10/101), but it was only 2.9% (3/101) for pancreatic, gastro-jejunostomy and biliary fistula The other six patients were death because of hepatic failure, renal failure and cardiac complications The overall perioperative morbidity rate was 32% required relaparotomy in patients Among those, pancreatic fistula was 7,9%, biliary fistula 4.9%, gastrojejunal anstomotic leak 3,9%, Digestive bleeding 2,9% and bleeding from operating field 4,9% Compared with the period of 1997 – 2001, the mortality and morbidity reduced from 11% to 6.8% and 32% to 27.5% respectively during 2002 – 2003 Conclusions: Pancreatic fistula was not major terrible problem with high mortality after Whipple procedure and rarely required re-laparotomy as before It might be argued that better preoperative preparation, intensive postoperative care and major * BV Chợ Rẫy Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy 113 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 progresses in surgical techniques and introduction of octreotide lead to the favorable results of Whipple procedure trường hợp cắt ½ đại tràng phải kèm theo ung thư ĐẶT VẤN ĐỀ tá tràng D2-D3 xâm lấn vào đại tràng góc gan Kỹ Phẫu thuật cắt khối tá tụy có nhiều cải thiện thuật mổ nạo hạch triệt để nghiên cứu thập niên gần tỉ lệ tử vong biến trước chúng tôi(5) Bảo tồn môn vò chứng Theo nhiều nghiên cứu thập niên 90 đònh cho trường hợp u bóng Vater số cho thấy tỉ lệ tử vong sau mổ gặp từ 0% tới 15% (8) Ở trường hợp u nhỏ đầu tụy Chúng không chẩn trung tâm lớn chuyên phẫu thuật tụy tỉ lệ đoán xác viêm tụy mạn trước mổ < % (3,8,9) Rò tụy không biến chứng trường hợp đáng sợ sau phẫu thuật dẫn tới tử vong Sau cắt khối tá tụy, nối tụy-dạ dày 16 bệnh trước biến chứng thường găp từ 3% nhân nối tụy-ruột 85 bệnh nhân, nối tới 28% Theo nghiên cứu trước chúng tụy-ruột kiểu tận bên 62 tận tận 23 (bảng 1) 72 bệnh nhân tỉ lệ tử vong 11% tỉ lệ Trong phương pháp nối kiểu tận tận biến chứng chung 32% Trong thời gian gần đây, thường dùng phương pháp khâu lồng tụy vào phẫu thuật cắt khối tá tụy thực lòng ruột khoảng cm Trong nghiên cứu tiền cứu so vài bệnh viện tỉnh nước trung sánh trước nối tụy-dạ dày nối tâm Y khoa lớn thành phố Hồ Chí Minh Hà Nội tụy-ruột 34 bệnh nhân cho thấy thực thường qui Mục đích nghiên cứu khác biệt tỉ lệ rò miệng nối tụy phương nhằm đánh giá kết sớm phẫu thuật cắt pháp nên giai đoạn sau thực khối tá tụy khoa ngoại tổng quát bệnh viện Chợ nối tụy-ruột(4) Rẫy thời gian năm (1997-2003) Bảng 1: Phương pháp nối mỏm t lại nghiên cứu trước báo cáo kết ban đầu SỐ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP 101 bệnh nhân có tuổi từ 17 tới 81 cắt khối tá tụy thời gian 1997-2003 khoa ngoại tổng quát Bệnh viện Chợ Rẫy, đó: + Ung thư đầu tụy: 36 + Ung thư vater: 55 + Ung thư tá tràng D2&D3: + Viêm tụy mãn: + Ung thư đoạn cuối ống mật chủ: Dấu hiệu vàng da gặp 71(70,3%) bệnh nhân không vàng da 30 (29,7%) bệnh nhân Những trường hợp không vàng da gặp u móc tụy, u tá tràng D2, D3 U bóng vater thường gây vàng da sớm hầu hết bệnh nhân Phẫu thuật Whipple cổ điển thực 48 bệnh nhân, bảo tồn môn vò: 53, nạo hạch triệt để: 36 Có 114 Phương pháp nối Tụy-dạ dày Tụy-ruột Số BN Tận-bên Tận-tận 16 85 16 61 24 Đặt stent ống tụy* 44 * Chúng thường đặt stent ống tụy ống t không giãn, kích thước < ly.Trong trường hợp đặt stent ống tụy có trường hợp ống đưa thành bụng, trường hợp khác ống để lòng ruột đoạn khoảng 3cm khâu cố đònh chromic 3/0 Trong số trường hợp nối tụy-ruột bên bên, ống tụy giãn, nối ống tụy với ruột Tất miệng nối tụy, mật, dày thực quai ruột kiểu Roux en Y Khi thực miệng nối mật-ruột đặt stent qua miệng nối cố đònh thành bụng trường hợp ống mật chủ < 0.5 cm thành mỏng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 KẾT QUẢ Bảng 2: Tỉ lệ tử vong biến chứng sớm sau mổ liên quan tới phẫu thuật Biến chứng số Hướng điều trò Tư ûvong ca(%) Mổ lại Điều trò nội (%) Rò Tụy 8(7,9%) Rò mật 5(4.9%) Bục miệng nối DD-ruột 4(3,9%) 1 Chảy máu tiêu hóa 3(2,9%) Chảy máu qua dẫn lưu 5(4,9%) Rò miệng nối Roux en 1(0,9%) Y Hoại tử ruột non 1(0,9%) 1 Tổng số 27(26,7 4(3,9% 18(17,9%) 4(3,9%) %) ) Tỉ lệ biến chứng chung liên quan tới phẫu thuật Whipple 26,7% tỉ lệ tử vong xì rò miệng nối ca (2.9%), rò tụy ca, rò mật ca rò miệng nối dày-ruột-1 Trong trường hợp rò mật có ca bục miệng nối ống mật chủ-ruột non ngày thứ sau mổ khả khâu cứa đứt thành ống mật chủ ống dẫn lưu không dòch mật dẫn tới viêm phúc mạc toàn thể Bệnh nhân tử vong sau mổ lần Bệnh nhân thứ rò mật vào ngày thứ sau mổ mổ lại đặt kehr qua miệng nối khâu lại chỗ xì, bệnh nhân xuất viện ổn đònh bệnh nhân hoại tử ruột non mổ nạo hạch cạnh động mạch mạc treo tràng phẫu thuật viên làm tổn thương phần động mạch Trong trường hợp rò tụy, ca tổ chức tụy mềm dễ rách khâu Bảng 3: Tỉ lệ biến chứng rò tụy phương pháp nối Phương pháp nối Số ca Tụy-dạ dày 16 Tụy-ruột 85 Tận-bên 61 Tận-tận 24 Rò tụy (6,2%) (8,2%) (9,8%) (4,1%) Mổ lại 1 Tử vong 0 Trong số trường hợp rò tụy, có trường hợp rò miệng nối tụy-dạ dày không gây viêm phúc mạc, điều trò bảo tồn, bệnh nhân tử vong ngày thứ 20 sau mổ chảy máu tình trạng suy kiệt trường hợp lại gặp kiểu nối tụy-ruột nối tận bên-6 tận tận-1 Các trường hợp rò miệng nối tụy-ruột tận bên rò với lưu lượng thấp Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy Nghiên cứu Y học qua ống dẫn lưu đặt cạnh miệng nối: 50-100 ml/ ngày điều trò nội khoa ổn đònh trường hợp rò miệng nối tụy-ruột tận tận mổ lại ngày thứ 32 sau mổ rò kéo dài qua vết mổ điều trò nội khoa thất bại Bảng 4: Những biến chứng khác phẫu thuật dẫn tới tử vong không liên quan tới miệng nối Biến chứng Suy thận Suy gan HC gan thận Tim mạch Không rõ nguyên nhân Tổng số Tử vong 1(0,9%) 1 2(1.8%) 6(5,9%) Nhóm bệnh nhân chết tình trạng suy gan, thận tim mạch gặp thời gian từ năm 1997-2001 Giai đoạn 2002-2003 ca tử vong biến chứng Tỉ lệ tử vong chung 10/101 (9,9%) trường hợp Nạo hạch triệt để 36 bệnh nhân bao gồm lấy hạch từ cuống gan, động mạch gan chung, thân tạng, quanh động tónh mạch chủ, động mạch mạc treo tràng cuống thận phải thành khối với khối tá tụy Di hạch gặp 14 trường hợp (38,8%) Di hạch gặp nhiều nhóm hạch sau tụy, quanh động mạch mạc treo tràng trên, quanh động mạch chủ BÀN LUẬN Tỉ lệ tử vong biến chứng chung Theo thăm dò 4622 ca cắt khối tá tụy thập niên (1960-1983), tỉ lệ tử vong trung bình 17.7%(9) Trong thời kỳ 1960-1970 tỉ lệ tử vong từ 20 tới 40% tỉ lệ biến chứng từ 40-60% khiến cho nhiều tác giả khuyên nên quên phẫu thuật này(2) Trong vòng 10 năm gần tỉ lệ tử vong giảm đáng kể < 5% nhiều trung tâm, tỉ lệ biến chứng sau mổ cao từ 30% tới 50%(2, 8, 9) Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ tử vong chung 10/101 (9,9%) trường hợp có 3/101 (2,9%) trường hợp tử vong liên quan tới phẫu thuật xì rò miệng nối ca (5,9%) tử vong sau mổ biến chứng chung suy gan thận, bệnh lý tim mạch thời kỳ 1997-2001(7) Trong giai 115 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 đoạn sau 2002-2003 không gặp trường hợp Điều chứng tỏ lưa chọn bệnh để tiến hành phẫu thuật cắt khối tá tụy tốt Theo nghiên cứu gần số nguy cơ, tác giả đưa số như: khối u ác tính, Hematocrit= 20mg/l bilirubin > 200 μmol/l Tỉ lệ tử vong liên quan tới số lượng yếu tố nguy cơ: 0-2 yếu tố, tử vong 0%, yếu tố-4%, yếu tố-7%, yếu tố-44%, yếu tố-67%, yếu tố-100% Theo nghiên cứu trước cho thấy bệnh nhân có tắc mật gặp biến chứng nhiều so với bệnh nhân tắc mật (38% so với 11.8%) dường tình trạng tắc mật với billirubin > 20 mg%, tỉ lệ tử vong biến chứng gặp gần gấp đôi (50%) so với billirubin 20 mg % nên dẫn lưu đường mật trước mổ Trong bệnh nhân tử vong không liên quan tới xì rò miệng nối bệnh nhân có bilirubin > 20 mg % Vấn đề nhiều bàn luận y văn Rạch thắt oddi trước mổ qua nội soi đường tiêu hóa trường hợp tắc mật sử dụng nhiều thời gian gần cho thấy có hiệu cao Trong thời kỳ 2001-2003 mổ bệnh nhân có billirubin < 20 mg %, 15 bệnh nhân dẫn đường mật trước mổ qua ERCP Tỉ lệ biến chứng chảy máu biến chứng toàn thân thấp nhiều so với giai đoạn 1997-2001 Biểu đồ: Biến chứng chảy máu sau mổ biến chứng toàn thân qua thời kỳ:ø 10 chảy máu toàn thân 1997-2001 2002-2003 Rõ ràng đònh phẫu thuật cắt khối tá tụy chặt chẽ hơn, chuẩn bò bệnh nhân trước mổ tốt tiến kỹ phẫu thuật làm giảm tỉ lệ tử vong biến chứng so với thời kỳ 1960-1980 hầu hết nghiên cứu Rò miệng nối tụy tử vong Biến chứng đáng sợ phẫu thuật cắt khối tá tụy xì miệng nối tụy, đồng thời nguyên nhân gây tử vong Miệng nối tụy coi “Gót chân Achille phẫu thuật Whipple” suốt thập niên 60 70(9) Rò miệng nối tụy gặp từ 3% tới 53%, tử vong từ 7% tới 80% trường hợp rò(9) Chính có nhiều cải biên thực miệng nối tụy nối ống tụy với niêm mạc ruột, đặt stent ống tụy, nối tụy-dạ dày Trong thời gian gần tỉ lệ rò tụy gỉam đáng kể 116 điều trò nội khoa thành công với Octreotide(10) Trong nghiên cứu bao gồm 1865 bệnh nhân thập niên 90 tỉ lệ rò tụy trung bình 13,5%(từ 6-25%) nguyên nhân tử vong 25%(11) Thực miệng nối tụy-dạ dày hay tụyruột? Tỉ lệ rò miệng nối tụy tương đối thấp (7,9%) so với tác giả khác Trong trường hợp rò tụy này, có trường hợp rò miệng nối tụydạ dày dẫn tới tử vong trường hợp rò miệng nối tụy-ruột kiểu tận tận phải mổ lại vào ngày thứ 32 sau điều trò nội khoa thất bại trường hợp lại rò miệng nối tụy-ruột kiểu tận bên với cung lượng thấp điều trò thành công với Sandostatin Trong nghiên cứu tiền cứu so sánh trước 34 ca nối tụy-dạ dày tụy-ruột, không thấy có khác biệt có ý nghóa phương Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 pháp (4), (10) Tuy nhiên rò miệng nối tụy-dạ dày khả điều trò nội khoa khó so với rò miệng nối tụy-ruột Nên mổ lại sớm tình trạng rò dòch dày có lưu lượng cao khó kiểm soát Trường hợp rò tụy-dạ dày điều trò nội khoa thất bại dẫn tới tử vong Khi ống tụy không giãn, nên đặt stent ống tụy Nhiều nghiên cứu khẳng đònh rò tụy tăng cao có ý nghóa thống kê bẹn â h nhân có nguy cao như: tuổi 65, ống tụy không giãn, tụy mềm, mủn, lượng máu mổ kinh nghiệm phẫu thuật viên Marcus (1995) gặp dò tụy nhóm tới 36%, nhóm nguy thấp tỉ lệ dò tụy có 2%(12) Ở nhóm bệnh nhân nguy thấp tổ chức tụy viêm xơ, chắc, ống tụy giãn tỉ lệ rò tụy thấp sau mổ(12) Những bệnh lý viêm tụy mãn, ung thư tụy coi nhóm có nguy thấp Chúng nhận thấy giống Marcus rò tụy gặp nhiều bệnh nhân có tổ chức tụy mềm, rễ rách khâu (6/8 trường hợp rò tụy) Nối Tụy-ruột tận bên hay tận tận? Vấn đề nhiều bàn luận Có số nghiên cứu cho nối tụy-ruột tận bên an toàn bệnh nhân có nguy thấp nối tụy-ruột tận tận kiểu lồng tụy vào lòng ruột phương pháp an toàn nhóm bệnh nhân có nguy cao(12) Trong nghiên cứu cho thấy nối tụy-ruột tận tận kiểu lồng tụy có tỉ lệ rò tụy thấp so với nối tụy-ruột tận bên: 61 trường hợp nối tụy-ruột tận bên có ca rò (9,8%) với lưu lượng thấp cần điều trò nội khoa 24 trường hợp nối tận tận có ca rò (4,1%) phải mổ lại ngày thứ 32 (bảng 3) Vậy có nên khâu nối tụy-ruột tận tận kiểu lồng mỏm tụy cho tất trường hợp? Mỗi phương pháp có ưu nhược điểm riêng Nối tụy-ruột tận tận cần phải cầm máu mặt cắt tụy kỹ mặt cắt tụy tiếp xúc với men ruột nên dễ dẫn tới chảy máu Chúng gặp trường hợp chảy máu mặt cắt tụy dẫn tới tử vong sau cắt tá tụy chấn thương vào ngày thứ 8, bệnh nhân chuẩn bò xuất viện Mặt khác, với trường hợp mỏm tụy lại lớn việc lồng mỏm tụy vào lòng ruột Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy Nghiên cứu Y học gặp khó khăn Nối tụy-ruột tận bên kiểu khâu ống tụy với niêm mạc ruột hạn chế khuyết điểm biến chứng chảy máu miệng nối tụy-ruột Tuy nhiên với ống tụy nhỏ, tụy mềm, kỹ thuật khâu nối tương đối khó khăn Khi rò miệng nối tụy-ruột kiểu tận tận khả phải mổ lại cao so với nối tận bên Chúng đồng ý với marcus phương pháp nối tụy hoàn thiện cho tất bệnh nhân Phẫu thuật viên tụy cần biết kỹ kỹ thuật nối phù hợp với tình trạng nhu mô tụy Khi mỏm tụy lớn, lồng tụy vào lòng ruột Kinh nghiệm cá nhân cho thấy tổ chức tụy chắc, xơ, ống tụy giãn kỹ thuật khâu nối dễ dàng chắn Tỉ lệ rò tụy bệnh nhân thấp KEAT LUẬN Rò miệng nối tụy không biến chứng đáng sợ dẫn tới tỉ lệ tử vong cao sau phẫu thuật cắt khối tá tụy phải can thiệp lại phẫu thuật trước Những tiến kỹ thuật phẫu thuật, thuốc octreotide chăm sóc sau mổ dường góp phần làm giảm tỉ lệ tử vong biến chứng phẫu thuật TÀI LIỆU THAM KHẢO Bornman PC, Krige FEF, Surgical palliation of pancreatic and periampullary tumors, Surgery of the pancreas, Churchill Livingston, 1997, 533-550 Cooperman AN M, Pancreatic and periampullary carcinoma, Maingot’s abdominal operation, vol II, Ninth edition, 1997, 1633-1671 Howard M, Pancreatoduodenectomy with skeletonisation of vessels for cancers of the pancreas and adjacent organs, Surgical diseases of the pancreas, Williams & Wilkins, 1999, 529-556 Nguyễn Hoàng Đònh, Nguyễn Minh Hải, CS So sánh nối tụy vào dày nối tụy ruột non phẫu thuật Whipple Y học thành phố Hồ Chí 2002, tập 6, phụ số 2, 177-183 Nguyễn Minh Hải, Nguyễn Hoàng Đònh, Bùi Văn Ninh, Nạo hạch triệt để cắt khối tá tụy bệnh nhân ung thư quanh bóng Vater,Y học thành phố Hồ Chí 2002, tập 6, phụ số 2, 163-168 Nguyễn Minh Hải, Phạm Kim Hiếu, Tôn Thất Quỳnh i, Nối tụy vào dày phẫu thuật cắt khối tá tụy, ngoại khoa 2000, 3, 17-20 Nguyễn Minh Hải, Hồ Só Minh, Hồ Cao Vũ, Phẫu thuật cắt khối tá tụy cho bệnh lý đầu tụy quanh 117 Nghiên cứu Y học 10 118 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 nhú Vater, Y học thành phố Hồ Chí 2003, tập 7, phụ số 1, 75-80 Sarmiento JM, Nagorney DM, Sarr MG, Periampullary cancers, Are there differences? The surgical clinics of the North America, Vol 81, WB Saunders company, 2001, 543-555 Tred M, Carter DC, The complications of pancreatoduodenectomy and their management, surgery of the pancreas, Churchill Livingston, 1997, 675-691 Tung-Ping Poon R, Fan S, Opinions and commentary on treating pancreatic cancer, The surgical clinics of the north America, Vol 81, WB Saunders company, 2001, 627 11 12 13 Buchler MW, Friess H, Wagner M, Pancreatic fistula after pancreatic head resection, British Journal of Surgery 2000,87, 883-889 YEO CJ., CAMERON JL., MAHER MM A Prospective randomized trial of Pancreaticogastrostomy versus Pancreaticojejunostomy after Pancreaticoduodenectomy Ann Surg,1995, 222, 580592 MARCUS SG., COHEN H., RANSON JH., et al Optimal management of the Pancreatic remnant after Pancreaticoduodenectomy, Ann Surg, 1995, 221,635648  ... Chúng gặp trường hợp chảy máu mặt cắt tụy dẫn tới tử vong sau cắt tá tụy chấn thương vào ngày thứ 8, bệnh nhân chuẩn bò xuất viện Mặt khác, với trường hợp mỏm tụy lại lớn việc lồng mỏm tụy vào lòng... vàng da gặp 71(70,3%) bệnh nhân không vàng da 30 (29,7%) bệnh nhân Những trường hợp không vàng da gặp u móc tụy, u tá tràng D2, D3 U bóng vater thường gây vàng da sớm hầu hết bệnh nhân Phẫu thuật. .. (3,8,9) Rò tụy không biến chứng trường hợp đáng sợ sau phẫu thuật dẫn tới tử vong Sau cắt khối tá tụy, nối tụy- dạ dày 16 bệnh trước biến chứng thường găp từ 3% nhân nối tụy- ruột 85 bệnh nhân,