Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy ( FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật cắt khối tá tụy (CKTT) bao gồm cắt cả khối tá tràng, đầu tụy, một phần đường mật chính, túi mật, một phần dạ dày và đoạn đầu hỗng tràng được Whipple thực hiện thành công lần đầu tiên trên người vào năm 1935 [1], [2]. Phẫu thuật này để điều trị các trường hợp ung thư biểu mô đầu tụy, ung thư Vater, ung thư phần thấp ống mật chủ, viêm tụy mạn tính, chấn thương tụy,... Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, phẫu thuật, gây mê hồi sức,... các biến chứng chảy máu, rò tụy, rò mật, chậm lưu thông dạ dày sau phẫu thuật vẫn còn cao, tỉ lệ tử vong vẫn dao động từ 1% đến 5%, nên đây vẫn là một phẫu thuật khó, nhiều thách thức và chủ yếu được thực hiện tại các cơ sở y tế chuyên sâu [3], [4]. Việc ra đời phẫu thuật nội soi ổ bụng từ năm 1985 đã mở ra một giai đoạn phát triển, với ưu điểm xâm nhập tối thiểu, ít đau, phục hồi nhanh và có tính thẩm mỹ cao, đồng thời với sự cải tiến các dụng cụ đã giúp cho phẫu thuật nội soi ổ bụng có thể can thiệp gần như tất cả các phẫu thuật trong ổ bụng. Năm 1994, phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy (PTNS CKTT) được thực hiện bởi Gagner và Pomp. Các nghiên cứu trên thế giới so sánh giữa phẫu thuật mở và PTNS CKTT cho thấy PTNS giảm lượng máu mất, thời gian phẫu thuật lâu hơn, tỉ lệ biến chứng không có sự khác biệt, thời gian nằm viện ngắn, số lượng các hạch bạch huyết được nạo vét nhiều hơn và đặc biệt mức độ đau ít [5], [6], [7]. Cho dù thực hiện thành công quy trình phẫu thuật phức tạp CKTT qua nội soi hỗ trợ, nội soi hoàn toàn, song đây vẫn là kỹ thuật chưa được áp dụng rộng rãi do những khó khăn về mặt giải phẫu tụy có vị trí nằm ở sau phúc mạc, bao quanh bởi những mạch máu lớn, dẫn đến việc phẫu tích trở nên khó khăn, dễ xảy ra các tai biến trong quá trình phẫu thuật, thời gian phẫu thuật kéo dài, biến chứng sau phẫu thuật nhiều, đặc biệt đòi hỏi tái tạo các miệng nối đó là thách thức lớn nhất ngay cả với những PT (phẫu thuật) viên nhiều kinh nghiệm. Chỉ định phẫu thuật thường chỉ áp dụng cho những trường hợp tổn thương u vùng đầu tuỵ, bóng Vater, phần thấp ống mật chủ, tá tràng,.. giai đoạn sớm. Trong khoảng 5 năm trở lại đây, nhờ những tiến bộ về mặt kỹ thuật, trang thiết bị, dụng cụ nội soi,... mà nhiều phẫu thuật viên đã có thể tiến hành phẫu thuật CKTT, kèm theo nạo vét hạch mở rộng, cũng như có thể thực hiện cắt đoạn, ghép đoạn tĩnh mạch mạc treo tràng trên (TM MTTT) và thực hiện các miệng nối tiêu hóa hoàn toàn qua nội soi, qua phẫu thuật với Robot [8]. Trên thế giới cũng như tại Việt Nam, phần lớn các trường hợp phẫu thuật nội soi tuyến tụy là cắt thân đuôi tụy, cắt tụy trung tâm, khoét u tụy,… dần trở nên thường quy vì bản chất của phẫu thuật là đơn giản hơn do không cần làm miệng nối tụy. Một số trung tâm lớn đã có những báo cáo triển khai CKTT có nội soi hỗ trợ hoặc nội soi hoàn toàn như Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Quân Y 103, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh,... với kết quả thu được bước đầu là tương đương hoặc tốt hơn so với phẫu thuật PT mở. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá một cách hệ thống về chỉ định, mô tả đầy đủ các đặc điểm kỹ thuật, những thuận lợi khó khăn của từng bước phẫu thuật mà chỉ đánh giá kết quả của phương pháp này. Nên cần phải có các nghiên cứu tiếp theo về PTNS CKTT, để có đánh giá toàn diện về kết quả của kỹ thuật này, để bước đầu từ đó đưa ra các chỉ định, khuyến cáo cần thiết cho các phẫu thuật viên chuyên ngành [9], [10], [11], [12]. Xuất phát từ những lí do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy” với 2 mục tiêu: - Xác định chỉ định, đặc điểm kỹ thuật của phương pháp phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy. - Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO HỌC VIỆN QUÂN Y HỒNG CƠNG LÂM NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT KHỐI TÁ TỤY LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Q́C PHỊNG HỌC VIỆN QN Y HỒNG CƠNG LÂM NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT KHỐI TÁ TỤY CHUYÊN NGÀNH NGOẠI KHOA MÃ SỐ: 72 01 04 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC CÁN BỘ HƯỚNG DẪN LUẬN ÁN: GS.TS Trần Bình Giang PGS.TS Hoàng Mạnh An Hà Nội 2019 MỤC LỤC Trang Trang bìa phụ Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục chữ viết tắt luận án Danh mục hình Danh mục bảng Danh mục biểu đồ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1.TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược đặc điểm giải phẫu, sinh lý tá tràng tụy 1.1.1 Giải phẫu tá tràng 1.1.2 Giải phẫu tụy 1.1.3 Mạch máu thần kinh tá tụy 1.1.4 Sinh lý tá tràng tụy .8 1.2 Các kỹ thuật cắt khối tá tụy 1.2.1 Phẫu Thuật mở theo phương pháp Whipple 1.2.2 Các bước phẫu thuật Traverso – Longmire 15 1.2.3 Phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy 15 1.3 Biến chứng sau cắt khối tá tụy 24 1.3.1 Các biến chứng chung sau phẫu thuật cắt khối tá tụy 25 1.3.2 Các tai biến, biến chứng sau phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy 30 1.4 Chỉ định phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy 31 1.5 Tình hình nghiên cứu cắt khối tá tụy nội soi 32 1.5.1 Trên giới 32 1.5.2 Tại Việt Nam 36 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.1 Đối tượng nghiên cứu 38 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 38 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 38 2.2 Phương pháp nghiên cứu .38 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .38 2.2.2 Các quy trình kỹ thuật sử dụng nghiên cứu 38 2.2.3 Các số nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 43 2.2.4 Chỉ định phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy 47 2.2.5 Các tiêu nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy 48 2.2.6 Các phương tiện sử dụng nghiên cứu 60 2.2.7 Xử lý số liệu 60 2.2.8 Đạo đức nghiên cứu 60 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 61 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 61 3.1.1 Đặc điểm chung .61 3.1.2 Triệu chứng lâm sàng 63 3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 64 3.2 Chỉ định phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy 68 3.2.1.Chỉ định theo chẩn đoán phẫu thuật 68 3.2.2 Chỉ định theo kích thước khối u qua siêu âm chụp cắt lớp vi tính 68 3.3 Đặc điểm phẫu thuật 69 3.4 Các tiêu chung phẫu thuật .78 3.4.1 Các thông số phẫu thuật 78 3.4.2 Đánh giá kết 79 3.5 Theo dõi sau phẫu thuật 85 3.5.1 Biểu lâm sàng tái khám 85 3.5.2 Biểu cận lâm sàng tái khám 86 3.5.3 Kết định lượng chất điểm ung thư tái khám .86 3.5.4 Kết nội soi dày tái khám 87 3.5.5 Kết siêu âm ổ bụng tái khám 87 3.5.6 Kết chụp cắt lớp vi tính tái khám .88 3.5.7 Theo dõi thời gian sống sau phẫu thuật 88 3.5.8 Chất lượng sống sau phẫu thuật 89 CHƯƠNG BÀN LUẬN 90 4.1 Đặc điểm chung 90 4.1.1 Đặc điểm tuổi, giới 90 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 90 4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 92 4.2 Chỉ định phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy 97 4.3 Đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy 100 4.3.1 Bước 1: Đặt Trocar 100 4.3.2 Bước 2: Thăm dò ổ bụng .101 4.3.3 Bước 3: Giải phóng khối tá tràng đầu tụy – thủ thuật Kocher .102 4.3.4 Bước 4: Kiểm soát, bộc lộ, thắt cắt mạch máu cấp máu cho khối tá tụy 103 4.3.5 Bước 5: Cắt hang vị, cắt eo tụy, di động mỏm tụy 105 4.3.6 Bước 6: Cắt mạch máu vùng tá tràng đầu tụy, cắt rời khối tá tụy, nạo vét hạch 107 4.3.7 Bước 7: Tái lập lưu thơng tiêu hóa tụy – hỗng tràng 109 4.3.8 Bước 8: Tái lập lưu thông tiêu hóa mật – ruột 111 4.3.9 Bước 9: Tái lập lưu thơng tiêu hóa dày - hỗng tràng 111 4.3.10 Bước 10: Mở bụng lấy bệnh phẩm lập lưu thơng tiêu hóa nội soi hỗ trợ 112 4.3.11 Bước 11: Đặt dẫn lưu ổ bụng kiểm tra cầm máu 112 4.4 Các tiêu chung phẫu thuật .113 4.4.1 Thời gian phẫu thuật 113 4.4.2 Số lượng máu phẫu thuật 114 4.5 Đánh giá sau phẫu thuật 114 4.5.1 Chẩn đoán giải phẫu bệnh sau phẫu thuật 114 4.5.2 Thời gian trung tiện, rút sonde dày, rút dẫn lưu .116 4.5.3 Truyền máu, đạm, albumin sau phẫu thuật 117 4.5.4 Thời gian dùng kháng sinh nằm viện .118 4.5.5 Các thông số huyết học sau phẫu thuật .118 4.5.6 Các thông số sinh hóa máu sau phẫu thuật 119 4.5.7 Biến chứng sau phẫu thuật 120 4.5.8 Đánh giá tình trạng sức khỏe chung viện 126 4.6 Kết theo dõi 126 4.6.1 Lâm sàng .126 4.6.2 Cận lâm sàng .127 4.6.3 Thời gian sống thêm chất lượng sống sau phẫu thuật 128 4.6.4 Yếu tố tiên lượng thời gian sống thêm sau phẫu thuật 129 KẾT LUẬN 131 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỚ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 133 TÀI LIỆU THAM KHẢO 134 Phụ lục 1: BẢNG CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA EORTC Phụ lục 2: BỆNH ÁN MẪU NGHIÊN CỨU Phụ lục 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AAST American Association for the Surgery of Trauma BN CA 19-9 CKTT CKTT CLVT DGE ĐM ĐTN EUS ISPGS (Hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ) American Society of Anesthesiologist (Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ) BN Carbohydrate Antigen 19 – CKTT Cắt khối tá tụy Cắt lớp vi tính Delayed gastric emptying (chậm lưu thơng dày) ĐM Đại tràng ngang Endoscopic Ultrasound (Siêu âm qua nội soi) International study group of pancreatic fistula MIPD (Hiệp hội nghiên cứu rò tụy quốc gia) Minimally invasive pancreatoduodenectomy MTTT NCCN (Cắt khối tá tụy phương pháp xâm nhập tối thiểu) Mạc treo tràng National Comprenhisive Cancer Network OMC OPD PT PTNS TM WHO (Mạng lưới ung thư quốc gia Hoa Kỳ) Ống mật chủ Open pancreaticoduodenectomy ( phẫu thuật mở CKTT) Phẫu thuật Phẫu thuật nội soi Tĩnh mạch World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) ASA DANH MỤC HÌNH Hình 1 Tên hình Trang Tá tràng tụy Sơ đồ cắt dọc qua eo tụy .4 Mạch máu tụy tá tràng .6 Các dạng biến đổi thân tĩnh mạch vị đại tràng (Henle) Sơ đồ tĩnh mạch đầu tụy Đường mở bụng 10 Thủ thuật Kocher .10 Thăm dò mặt trước tĩnh mạch mạc treo tràng 11 Giải phóng tĩnh mạch mạc treo tràng trên, bộc lộ động mạch mạc treo tràng trên, đánh giá lam sau phúc mạc 11 10 Đánh giá giới hạn u 12 11 Phẫu tích cuống gan 12 12 Cắt túi mật, ống mật chủ, hang vị .13 13 Cắt rời eo tụy, cắt quai đầu hỗng tràng .13 14 Giải phóng khối tá tụy khỏi tĩnh mạch mạc treo tràng 14 15 Lập lại lưu thơng tiêu hóa sau cắt khối tá tụy 14 16 Phẫu thuật Traverso – Longmire .15 17 Mạc dính Treitz bó mạch tá tụy nhìn từ mặt sau .17 18 Vị trí trocar 18 19 Nối tụy – ruột kiểu tận – bên, tận – tận .20 20 Miệng nối mật ruột tận – bên 21 21 Cắt khối tá tụy bảo tồn môn vị nội soi sử dụng quai hỗng tràng lập lại lưu thông tiêu hóa 21 22 Hình 23 24 Tiếp cận bó mạch mạc treo tràng từ bên trái .22 Tên hình Trang Tiếp cận bó mạch mạc treo tràng từ bên trái 23 Đường rạch da sau cắt khối tá tụy nội soi 23 Vị trí trocar thơng thường phẫu thuật Whipple 39 2 Thắt động mạch vị tá tràng 40 Tạo đường hầm sau cổ tụy, cắt ngang cổ tụy 41 Sau cắt khối tá tụy .41 Lập miệng nối tụy – ruột nội soi .42 Lập miệng nối mật – ruột 42 Lập miệng nối dày – ruột trước đại tràng ngang 43 DANH MỤC BẢNG Bảng Bảng 1 Tên bảng Trang Phân độ biến chứng .24 Bảng Phân loại rò tụy lâm sàng cận lâm sàng .28 Bảng Phân bố tuổi 61 Bảng Tiền sử bệnh 62 Bảng 3 Triệu chứng .63 Bảng Triệu chứng toàn thân thực thể 63 Bảng Kết xét nghiệm huyết học .64 Bảng Kết xét nghiệm sinh hóa máu 65 Bảng Kết định lượng CA 19-9 66 Bảng Siêu âm bụng 66 Bảng Chụp cắt lớp vi tính .67 Bảng 10 Nội soi dày .67 Bảng 11 Chẩn đoán phẫu thuật 68 Bảng 12 Kích thước khối u 68 Bảng 13 Số lượng Trocar .69 Bảng 14 Tai biến đặt trocar 69 Bảng 15 Kết soi thăm dò ổ bụng 70 Bảng 16 Tai biến làm thủ thuật Kocher 70 Bảng 17 Tai biến kiểm soát mạch cấp máu cho khối tá tụy 71 Bảng 18 Kỹ thuật kiểm soát diện cắt tụy .72 Bảng 19 Tình trạng xơ hóa nhu mơ tụy .73 Bảng 20 Nạo vét hạch 74 Bảng 21 Miệng nối tụy – hỗng tràng 75 Bảng 22 Cách làm miệng nối mật – hỗng tràng 76 Bảng 23 Miệng nối dày - ruột 77 Bảng 24 Bảo tồn môn vị không bảo tồn môn vị .78 Đánh giá thương tổn vùng tá tràng đầu tuỵ Xâm lấn mạch: Có Khơng Thời gian thực hiện: Lượng máu mất: Khó khăn gặp phải: 8.1.4 Bước 4: Kiểm sốt mạch cấp máu cho khối tá tụy Cắt túi mật, mở mạc nối nhỏ, cắt động mạch vị phải, thắt ĐM vị tá tràng, thắt TM tá tuỵ trên, bộc lộ TM cửa ở bờ đầu tuỵ eo tuỵ, thắt ĐM, bộc lộ đoạn TM MTTT chạy vắt qua D3, D4 tá tràng Xâm lấn TM cửa: Có Khơng Tai biến gặp phải: Thủng túi mật: Vết thương TM cửa: Vết thương TMMTTT: Chảy máu ĐM vị tá tràng: Có Có Có Có Khơng Khơng Khơng Khơng Thời gian thực hiện: Lượng máu mất: Khó khăn gặp phải: 8.1.5 Bước 5: Cắt hang vị, cắt ngang cổ tụy Vết thương TM MTTT TM cửa: Vết thương ĐM MTTT: Có Có Khơng Khơng Thời gian thực hiện: Lượng máu mất: Khó khăn gặp phải 8.1.6 Bước 6: Cắt mạch máu vùng tá tràng đầu tụy, cắt rởi khối tá tụy Vết thương TMC Chảy máu diện cắt OMC Vết thương TM MTTT Vết thương ĐM MTTT Có Có Có Có Khơng Khơng Khơng Khơng Vết thương ĐM, TM quai hỗng tràng Có Khơng Thời gian thực hiện: Lượng máu mất: Khó khăn gặp phải 8.1.7 Bước 7: Lập lại lưu thông tiêu hóa tụy – ruột Kiểu nối :  Tận - Bên Tận - Tận Số lớp: Một lớp vắt Một lớp mũi rời Hai lớp vắt Hai lớp mũi rời PDS(Safil) 3/0 Vicryl Chỉ khâu: Tai biến gặp phải: Rách nhu mơ tuỵ: Có Khơng Rách ruột non: Có Khơng Thời gian thực hiện: Lượng máu mất: Khó khăn gặp phải: 8.1.8 Lập lại lưu thơng tiêu hóa mật – ruột Cách khâu:  Một lớp Hai lớp Đặt dẫn lưu giảm áp miêng nối Kehr Voelkehr Rách thành ruột: Có Khơng Rách thành đường mật: Có Khơng Tai biến gặp phải: Thời gian thực hiện: Lượng máu mất: Khó khăn gặp phải: 9.1.9 Lập lại lưu thơng tiêu hóa dày – ruột  Dùng Stapler  Khâu nối Trước đại tràng Sau đại tràng Cách khâu:  Một lớp Hai lớp Miệng nối Braun : Có Khơng Miệng nối Rouen-Y: Có Khơng Tai biến gặp phải: Rách thành ruột: Có Khơng Rách thành dày: Có Khơng Thời gian thực hiện: Lượng máu mất: Khó khăn gặp phải: 8.1.9 Bước 10: Mở thành bụng lấy bệnh phẩm Mở đường trắng mũi ức Độ dài đường mở: cm Thời gian thực hiện: Lượng máu mất: Khó khăn gặp phải: 8.1.10 Bước 11: Đặt dẫn lưu đóng bụng Vị trí đặt dẫn lưu: Dưới gan Cạnh miệng nối tụy – ruột(hố lách) Tổng số lượng dẫn lưu: Thời gian thực hiện: Lượng máu mất: Khó khăn gặp phải: 8.2.Các thông số khác PT 8.2.1 Số lượng máu PT: 8.2.2.Máu truyền PT: Khơng  Có Douglas Số máu truyền PT: (đơn vị ml) 8.2.3 Thời gian PT (tính từ đặt Trocar đến đóng chân Trocar cuối cùng): - Bắt đầu PT - Cuộc phẫu thuật kết thúc: Tổng thời gian Phẫu thuật: THEO DÕI SAU PT 9.1 Sinh hóa, huyết học máu 9.1.1 Xét nghiệm 24h Hồng cầu Hemoglobin Hematocrit Bạch cầu Tiểu cầu Glucose Ure Creatinine GOT GPT Bil TP Bil TT Albumin PT (%) Fibrinogen HBsAg AFP CEA CA 19-9 9.1.2 Protein Amylase Protein Xét nghiệm trước viện Hồng cầu Hemoglobin Hematocrit Bạch cầu Tiểu cầu Glucose Ure Creatinine GOT GPT Bil TP Bil TT Albumin PT (%) Fibrinogen HBsAg AFP CEA CA 19-9 9.2 Amylase Sinh hóa dịch dẫn lưu 1.có 2.khơng Dịch dẫn lưu Ngày Ngày Ngày Ngày Amylase (mmol/l) Bilirubin (mmol/l) 9.2.1 Giải phẫu bệnh sau PT Kết T: M: N: Xâm lấn tạng khác Phân loại xơ tụy 1.có 2.khơng Xếp giai đoạn nhóm ung thư TMN (theo WHO 2000): 9.3 Theo dõi điều trị Nhiệt độ: .Độ Thời gian trung tiện: .Giờ Thời gian sử dụng kháng sinh sau PT: Ngày Thời gian rút dẫn lưu: Ngày Thời gian rút sonde dày .Ngày Máu truyền sau PT:  Khơng  Có .Đơn vị Plasma sau PT:  Khơng  Có .Đơn vị Truyền đạm (aminoplasma) sau PT:  Khơng  Có .Chai Truyền albumin sau PT:  Khơng  Có Đơn vị Sandostatin  Khơng  Có .Ống 9.4 Đánh giá biến chứng sau PT Loại biến chứng Chảy máu vết PT Xuất huyết tiêu hố Rò tuỵ Rò mật H/C chậm lưu thơng dày Bục miệng nối Chảy máu ổ bụng Áp xe tồn dư sau PT Biến chứng 1.Khơng 2.Có 1.Khơng 2.Có 1.Khơng 2.Có 1.Khơng 2.Có 1.Khơng 2.Có 1.Khơng 2.Có 1.Khơng 2.Có 1.Khơng 2.Có Độ BC Xử trí 1.ĐT nội 2.PT lại _ (………………….) 1.ĐT nội 2.PT lại _ (………………….) 1.ĐT nội 2.PT lại _ (………………….) 1.ĐT nội 2.PT lại _ (………………….) 1.ĐT nội 2.PT lại _ (………………….) 1.ĐT nội 2.PT lại _ (………………….) 1.ĐT nội 2.PT lại _ (………………….) 1.ĐT nội 2.PT lại _ (………………….) 3.khác 3.khác 3.khác 3.khác 3.khác 3.khác 3.khác 3.khác Nhiễm trùng vết PT Nhiễm trùng phổi 1.Khơng 2.Có 1.Khơng 2.Có 1.Khơng 2.Có Bục thành bụng sau PT PT lại: Tử vong: 9.5 Đánh giá trước viện Tốt Khá 1.ĐT nội 2.PT lại _ (………………….) 1.ĐT nội 2.PT lại _ (………………….) 1.ĐT nội 2.PT lại _ (………………….) Trung bình 10 THEO DÕI XA SAU PHẪU THUẬT 10.1 Khám lại Ngày khám lại: 10.1.1 Lâm sàng Thiếu máu  Không  Phù  Không  Cổ trướng  Không  U bụng  Không  3.khác 3.khác Kém / / Có Có ( Kg/tháng) Có Có Rối loạn tiêu hố: ngồi phân mỡ  Khơng  Có Đau bụng  Có  Khơng 3.khác 10.1.2 Cận lâm sàng Sinh hóa huyết học Thiếu máu: hồng cầu……M/L Protein máu thấp:…….g/l Albumin máu thấp:….g/l Ca 19-9:  Không  Không  Không  37U/I Đường mật: giãn đường mật (>6mm), khơng giãn đường mật (3mm), không giãn ống tuỵ (