NGHIÊN cứu ỨNG DỤNG ĐƯỜNG mổ nội SOI QUA XOANG bướm TRONG PHẪU THUẬT u TUYẾN yên

1 ĐẶT VẤN ĐỀ U tuyến yên khối u xuất phát từ thùy trước tuyến yên, phần lớn lành tính, chiếm tỉ lệ 10-15% u nội sọ [1],[2],[3],[4] U tuyến yên chia thành nhóm u không tăng tiết tăng tiết hormone [5] Biểu lâm sàng chủ yếu rối loạn nội tiết, suy tuyến yên, chèn ép cấu trúc xung quanh, từ gây nguy hiểm đến tính mạng người bệnh Có phương pháp điều trị nội khoa, xạ trị phẫu thuật phẫu thuật biện pháp quan trọng hiệu Phẫu thuật u tuyến yên gặp nhiều khó khăn nguy hiểm vị trí u vùng chức năng, liên quan đến nhiều cấu trúc mạch máu, thần kinh quan trọng Trước phẫu thuật theo đường mở nắp sọ, nhiên tỉ lệ tử vong biến chứng cao nên áp dụng cho số trường hợp [6] Từ năm 60 kỷ 20, đường mổ qua xoang bướm với kính hiển vi phẫu thuật áp dụng rộng rãi [7],[8],[9],[10] Mặc dù có nhiều ưu điểm đường mổ hạn chế khả lấy u, đồng thời gây nhiều biến chứng mũi xoang Theo nghiên cứu [11],[12],[13], [14] có 35-50% biến chứng sập tháp mũi, ngạt tắc mũi, giảm ngửi điều làm ảnh hưởng lớn tới chất lượng sống người bệnh Đường mổ nội soi qua xoang bướm thực lần vào năm 1992 ngày ứng dụng rộng rãi khắp giới [15],[16] Kết cho thấy có khả lấy u tốt hơn, hạn chế biến chứng, rút ngắn thời gian phẫu thuật [17],[18],[19],[20],[21] Tuy nhiên đường mổ phải đối mặt với nhiều khó khăn thách thức gặp biến thể xoang bướm cấu trúc lân cận động mạch cảnh trong, dây thần kinh thị giác Theo nghiên cứu người bình thường 20-25% động mạch cảnh 4-6% dây thần kinh thị giác lồi trần tự nhiên vào lòng xoang bướm [22],[23] Các khối u tuyến yên xâm lấn xung quanh làm biến dạng, thay đổi hình thái giải phẫu cấu trúc từ nguy bị tổn thương mổ tăng lên Nghiên cứu Hoa Kỳ cho thấy tỉ lệ tử vong 0,5%, chảy máu 5,2%, tổn thương dây thần kinh sọ não 1% [24] Do việc nghiên cứu hình thái giải phẫu xoang bướm cấu trúc xung quanh có ý nghĩa quan trọng, giúp lựa chọn đường mổ, cảnh báo nguy hiểm, dự kiến trước khó khăn để hạn chế tai biến xảy Mặc dù phương pháp xâm lấn tối thiểu qua đường mũi - xoang bướm, nhiên đường mổ ảnh hưởng đến chức mũi xoang Các nghiên cứu giới cho thấy biến chứng hay gặp là: viêm mũi xoang, rối loạn ngửi, xơ dính hốc mũi [25],[26] Tại Việt Nam đường mổ trở nên phổ biến bệnh viện, nhiên vấn đề chưa quan tâm nghiên cứu nhiều [27],[28],[29] Sự cần thiết có nghiên cứu để đánh giá cách tồn diện, xác để từ rút kinh nghiệm đưa khuyến cáo nhằm để hạn chế biến chứng, nâng cao chất lượng sống cho người bệnh Xuất phát từ tính cấp thiết vấn đề thực đề tài “Nghiên cứu ứng dụng đường mổ nội soi qua xoang bướm phẫu thuật u tuyến yên” Với hai mục tiêu Mơ tả hình thái giải phẫu mũi - xoang bướm bệnh nhân u tuyến yên qua nội soi cắt lớp vi tính Đánh giá ảnh hưởng đến chức mũi xoang đường mổ nội soi qua xoang bướm phẫu thuật u tuyến yên CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU ĐƯỜNG MỔ NỘI SOI QUA XOANG BƯỚM 1.1.1 Thế giới - Schloffer (1907) người thực lấy u tuyến yên qua mũi theo đường rạch [6] - Cushing (1914) [7] thực đường rạch qua rãnh lợi môi, xuyên qua vách ngăn mũi vào xoang bướm từ đến hố yên để lấy u Phương pháp mang tên ông áp dụng rộng rãi sau - Hirsch (1910) [7] thực đường mổ mũi, qua vách ngăn mũi vào xoang bướm lấy u tuyến yên - Hardy (1967) [9][10] sử dụng kính hiển vi theo đường xuyên vách ngăn vào xoang bướm lấy u tuyến yên - Jankowski (1992) [15] thực ca mổ nội soi qua xoang bướm lấy u tuyến yên - Jho & Carrau (1997) [16] Báo cáo kết 50 trường hợp u tuyến yên mổ nội soi qua xoang bướm 1.1.2 Việt nam - Trước năm 2000, tất u tuyến yên thực qua đường mở nắp sọ [30] - Ca mổ đường mổ xuyên vách ngăn qua xoang bướm với kính hiển vi vào tháng năm 2000 bệnh viện Việt Đức Hà Nội [31][32] - Ca mổ nội soi qua xoang bướm với phối hợp chuyên khoa Tai Mũi Họng phẫu thuật Thần Kinh thực năm 2008 bệnh viện Tai Mũi Họng thành phố Hồ Chí Minh [33] - Kiều Đình Hùng phối hợp với chuyên khoa Tai Mũi Họng mổ u tuyến yên đường mổ nội soi qua xoang bướm bệnh viện đại học Y Hà Nội tháng năm 2009 [36],[37] - Đồng Văn Hệ phối hợp với chuyên khoa Tai Mũi Họng thực đường mổ nội soi qua xoang bướm lấy u tuyến yên bệnh viện Việt Đức Hà Nội năm 2010 [34],[35] 1.2 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU HỐC MŨI, XOANG BƯỚM VÀ VÙNG HỐ YÊN 1.2.1 Giải phẫu hốc mũi [38],[39] - Tháp mũi Được tạo xương mũi, ngành lên xương hàm trên, sụn tam giác sụn cánh uốn quanh lỗ mũi Bên phủ da cánh mũi - Tiền đình mũi Là vùng cửa mũi trước, phủ lớp biểu mơ có lơng tuyến bã - Van mũi Giới hạn sụn mũi trên, vách ngăn mũi, sàn mũi đầu mũi Đây vùng hẹp qua vào hốc mũi, đóng vai trò quan trọng chức thở mũi - Vách ngăn mũi Chia hốc mũi làm hai phần từ lỗ mũi trước lỗ mũi sau Cấu tạo sụn tứ giác phía trước, xương mía phía sau dưới, mảnh đứng xương sàng phía gờ lên xương - Hốc mũi Có cấu tạo thành:  Thành hay gọi sàn mũi ngăn cách hốc mũi với khoang miệng, hình thành mỏm xương hàm (3/4 trước), mảnh ngang xương (1/4 sau)  Thành gọi trần hốc mũi, cấu tạo xương: xương mũi, gai mũi xương trán, mảnh ngang xương sàng thân xương bướm  Thành vách ngăn mũi, cấu tạo sụn tứ giác trên, mảnh đứng xương sàng sau sau xương mía  Thành ngồi cấu tạo xương cái, xương lệ, xương bướm mũi Có mũi bên: trên, giữa, Dưới mũi khe tên: khe trên, khe giữa, khe  Khe khứu có liên quan đến chức ngửi, hạn phía mảnh ngang xương sàng, phía phần cao vách ngăn phía ngồi mũi trên, bao phủ lớp biểu mô khứu giác  Hệ thống xoang cạnh mũi Là hốc rỗng nằm khối xương mặt chia thành nhóm xoang trước xoang sau Hệ thống xoang trước bao gồm xoang hàm, xoang trán xoang sàng trước, xoang có lỗ thơng dẫn lưu vào khe Hệ thống xoang sau bao gồm xoang sàng sau dẫn lưu vào khe xoang bướm dẫn lưu vào khe sàng bướm Hình 1.1 Các mũi ngách mũi [38]  Biểu mô hô hấp Hốc mũi xoang cạnh mũi bao phủ lớp biểu mô hô hấp Đây lớp biểu mơ trụ giả tầng có lông chuyển chiều dày từ 40 – 70 micromet, gồm loại tế bào: + Tế bào trụ có lơng chuyển: Chiếm khoảng 80%, tế bào có khoảng 200 – 300 lông chuyển, lông chuyển hoạt động mơi trường dịch tạo nên sóng vận động lơng chuyển có tác dụng vận chuyển chất nhầy + Tế bào trụ khơng có lơng chuyển: có vai trò làm tăng diện tích bề mặt biểu mơ, cung cấp độ ẩm cho hốc mũi, cung cấp dịch gian lông chuyển + Tế bào tuyến gọi tế bào nhầy hay tế bào chế tiết, tiết chất nhầy giàu carbonhydrat tạo lớp màng nhầy bao phủ toàn bề mặt lớp biểu mô + Tế bào đáy nằm dựa màng đáy, tế bào nguồn biệt hóa thành tế bào biểu mô để thay tế bào biểu mô để thay tế bào chết  Biểu mô ngửi [40][41] Bao phủ vùng trần sàng, phần cao vách ngăn, phần mũi trên; có diện tích khoảng - 3cm Lớp biểu mơ có màu vàng xám, cấu tạo gồm loại tế bào: tế bào thần kinh khứu giác, tế bào nâng đỡ tế bào đáy Tế bào thần kinh khứu giác tế bào lưỡng cực với đầu có dạng hình chùy, xung quanh lông mao Các tế bào lưỡng cực có nguồn gốc từ hệ thần kinh trung ương Bề mặt tế bào có nút, nút có - 12 sợi lơng khứu có đường kính khoảng micromet dài 200 micromet Các sợi lông nằm lớp niêm dịch Chính sợi lơng nơi tiếp nhận kích thích hóa học Màng sợi lơng có nhiều phân tử protein xun suốt chiều dày màng Các protein mang mùi gắn vào protein làm cho receptor khứu giác bị kích thích Sợi trục khơng có myelin, lớp màng riêng, sau tập hợp khoảng 20 bó chui qua lỗ mảnh sàng tập hợp lại thành dây thần kinh khứu giác, tận hết hành khứu Rải rác tế bào khứu giác có tuyến Bowmann tiết niêm dịch bề mặt niêm mạc khứu Tế bào nâng đỡ nằm receptor khứu giác ngăn cách receptor Tế bào nâng đỡ không phát điện hoạt động, khơng có vai trò trực tiếp dẫn truyền cảm giác khứu giác Tuy nhiên, chúng đóng vai trò quan trọng việc điều hòa nước ion vùng khứu, sản xuất enzym Cyt P-450 có vai trò chuyển hóa phân tử mùi Tế bào đáy: Nằm sâu tế bào biểu mô ngửi bao gồm nhóm Tế bào đáy ngang nằm màng đáy, tế bào đáy hình cầu nằm tế bào đáy ngang tế bào thần kinh chưa trưởng thành Các noron khứu giác có đời sống dài khoảng đến tuần, thoái hóa, chúng thay tế bào thần kinh chưa trưởng thành A Biểu mô hơ hấp B Biểu mơ ngửi Hình 1.2 Biểu mơ hốc mũi [41] 1.2.2 Giải phẫu xoang bướm [42],[43] Xoang bướm xoang nằm sau tất xoang cạnh mũi, nằm thân xương bướm, thuộc sọ phần nối hố sọ trước hố sọ 1.2.2.1 Phân loại Xoang bướm chia làm loại tuỳ thuộc vào mức độ thơng khí xương bướm liên quan đến hố yên - Loại Xoang bướm thiểu sản (conchal) Xoang có kích thước nhỏ Giữa xoang bướm hố yên lớp xương dày 10 mm Đây loại chiếm tỉ lệ thấp nhất, theo nghiên cứu Singh [44] 3%, Rhoton [45] 1% Nếu xoang bướm thuộc loại đường mổ qua xoang bướm trở nên khó khăn đơi khơng thể thực - Loại Xoang bướm trước hố yên (presellar) Xoang có kích thước trung bình khơng vượt qua đường thẳng đứng qua thành trước hố yên Tỉ lệ loại theo Rhoton [45] 24%, theo nghiên cứu khác [22][46]: 22 - 25% Ở loại hố yên bắt đầu lồi trần xoang bướm Phẫu thuật lấy khối u tuyến yên theo đường mổ qua xoang bướm tương đối thuận lợi thể loại - Loại Xoang bướm sau hố n (sellar & postsellar) Xoang có kích thước lớn, phía phát triển vượt qua thành sau hố yên Đây loại hay gặp nhất, theo Rhoton [45]: 76%, Sareen [23]: 75% Loại này, hố yên lồi rõ vào trần xoang bướm nên thuận lợi để tiếp cận đến thành trước hố yên để lấy khối u tuyến yên A Thiểu sản B Trước yên Hình 1.3 Các loại xoang bướm [45] C Sau yên 1.2.2.2 Lỗ thông xoang bướm Thường bên xoang bướm có lỗ thơng, số trường hợp có - lỗ thông, hầu hết nằm ngách bướm sàng, số trường hợp nằm khe Hình dạng khe hẹp, hình oval hay hình tròn Theo Sethi [46] có 47% có dạng hình tròn, 40% có dạng elip, 13% có dạng hình đầu đinh kim Kích thước lỗ thơng thay đổi từ - 5mm, trung bình - 3mm Theo Sethi [46] 13% lỗ thông xoang bướm lớn 4mm, 20% từ 2,7 - 4mm, 57% nhỏ 2,7mm Hình 1.4 Lỗ thông xoang bướm qua nội soi [46] Khoảng cách từ gai mũi trước đến lỗ thông xoang bướm Theo Kim [48], khoảng cách trung bình từ bờ lỗ thông xoang bướm đến gai mũi trước 56,5 ± 3,2mm đến cửa mũi trước 62,7 ± 9,0mm, hợp với sàn mũi góc 35,9o ± 3,8o Theo Nguyễn Hữu Dũng [47] 100% trường hợp lỗ thông xoang bướm nằm ngách bướm sàng, cách gai mũi trước trung bình 65 mm, cách tiểu trụ trung bình 75 mm Hình 1.5 Khoảng cách lỗ thơng xoang bướm tiểu trụ [48] 1.2.2.3 Vách ngăn xoang bướm Hình thái hay gặp có vách ngăn lớn lệch bên phân chia thành xoang bướm có kích thước khơng Chân vách ngăn thường vắt ngang qua thành trước hố yên Trong xoang bướm có nhiều vách ngăn phụ chạy theo nhiều hướng khác Theo Rhoton [45] 68% xoang bướm có vách ngăn, Singh [44] 71,6 % xoang bướm có vách ngăn, 10,8 % có thêm vách ngăn phụ, 8,7 % có nhiều vách ngăn 10,8 % xoang bướm khơng có vách ngăn A Loại vách ngăn B Loại vách ngăn C Loại nhiều vách ngăn Hình 1.6 Các hình thái vách ngăn xoang bướm [45] Một số trường hợp chân vách ngăn gắn vào lồi xương động mạch cảnh dây thần kinh thị giác Theo Unal [49] 30/112 xoang 10 bướm (26,7%) có chân vách ngăn gắn vào lồi xương động mạch cảnh trong, 22/112 xoang bướm (19,6%) có chân vách ngăn gắn vào lồi xương dây thần kinh thị giác Trong phẫu thuật nội soi qua xoang bướm vách ngăn bị bẻ gẫy để làm thông xoang bướm, nghiên cứu hình thái vách ngăn đóng vai trò quan trọng để phòng tránh biến chứng gây tổn thương cho động mạch cảnh dây thần kinh thị giác Hình 1.7 Vách ngăn xoang bướm gắn vào lồi động mạch cảnh [49] 1.2.2.4 Các thành xoang bướm - Thành trước Gọi thành mũi, có lỗ thơng tự nhiên xoang bướm hai bên Đây thành tiếp cận để mở vào xoang bướm Theo Rhoton [45] chiều dày thành khoảng 0,1 - 0,5 mm Nơi thành xương mỏng gần lỗ thơng xoang bướm Thành trước có mỏ bướm tiếp khớp với mảnh đứng xương sàng vách ngăn mũi Thành có liên quan đến xoang sàng sau, đặc biệt số trường hợp có tế bào Onodi tế bào sàng sau Khi tế bào phát triển trùm lên dây thần kinh thị giác động mạch cảnh Khi phẫu thuật nhầm tế bào Onodi với xoang bướm, cần phải đánh giá trước mổ qua chụp CLVT để tránh biến chứng làm tổn thương dây thần kinh thị giác động mạch cảnh U tuyến n: Khơng [ ] Nhỏ [ ] Không đổi [ ] Lớn [ ] BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ TRẦN THỊ THU HNG NGHIÊN CứU ứNG DụNG ĐƯờNG Mổ NộI SOI QUA XOANG B¦íM TRONG PHÉU THT U TUỸN Y£N LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN THỊ THU HẰNG NGHI£N CøU ứNG DụNG ĐƯờNG Mổ NộI SOI QUA XOANG BƯớM TRONG PHÉU THUËT U TUYÕN Y£N Chuyên ngành : Tai Mũi Họng Mã số : 62720155 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Đình Phúc HÀ NỘI - 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi , nghiên cứu sinh khóa , Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Tai Mũi Họng, xin cam đoan: 1.Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn 2.Công trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam 3.Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2019 Người viết cam đoan DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN CHT CLVT ĐM KHV PEA PT TK TMH XB XNXB Bệnh nhân Cộng hưởng từ Cắt lớp vi tính Động mạch Kính hiển vi Phenyl Ethyl Alcohol Phẫu thuật Thần kinh Tai Mũi Họng Xoang bướm Vách ngăn xoang bướm MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1.SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU ĐƯỜNG MỔ NỘI SOI QUA XOANG BƯỚM 1.1.1 Thế giới 1.1.2.Việt nam 1.2.SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU HỐC MŨI, XOANG BƯỚM VÀ VÙNG HỐ YÊN .4 1.2.1.Giải phẫu hốc mũi [38],[39] 1.2.2.Giải phẫu xoang bướm [42],[43] 1.2.3.Giải phẫu vùng hố yên 14 1.3.CHỨC NĂNG SINH LÝ MŨI XOANG VÀ MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ 19 1.3.1.Chức sinh lý mũi xoang 19 1.3.2.Một số phương pháp đánh giá chức sinh lý mũi xoang 20 1.4.BỆNH HỌC U TUYẾN YÊN .22 1.4.1.Phân loại [2],[3],[4],[5] .22 1.4.2.Chẩn đoán 23 1.4.3.Chẩn đoán phân biệt 25 1.4.4.Các phương pháp điều trị 26 1.5.PHẪU THUẬT U TUYẾN YÊN BẰNG ĐƯỜNG MỔ QUA XOANG BƯỚM 29 1.5.1 Các đường mổ qua xoang bướm .29 1.5.2 Các biến chứng đường mổ qua xoang bướm .32 1.5.3 Cách xử trí biến chứng [24],[25],[26] 36 CHƯƠNG 38 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .38 2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .38 2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 38 2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ 38 2.1.3.Các bước tuyển chọn bệnh nhân vào nghiên cứu .39 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39 2.2.1.Thiết kế nghiên cứu .39 2.2.2.Phương pháp chọn mẫu .39 2.2.3.Thời gian địa điểm nghiên cứu 40 2.2.4.Các bước nghiên cứu 40 2.2.5.Phương tiện nghiên cứu .40 2.2.6.Qui trình phẫu thuật theo đường mổ nội soi qua xoang bướm 43 2.2.7.Các thông số nghiên cứu cách đánh giá 49 2.2.8.Phương pháp thu thập xử lý kết .56 2.2.9.Đạo đức nghiên cứu 56 2.2.10.Những sai số cách khắc phục .56 CHƯƠNG 57 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 57 3.1.1.Tuổi 57 3.1.2.Giới 58 3.1.3.Tiền sử điều trị u tuyến yên 58 3.1.4.Triệu chứng thường gặp .58 3.2.KẾT QUẢ NỘI SOI MŨI 59 3.2.1.Tình trạng hốc mũi 59 3.2.2.Vị trí số lượng lỗ thông xoang bướm .60 3.2.3.Khoảng cách từ lỗ thông xoang bướm đến tiểu trụ 60 3.3 KẾT QUẢ VỀ HÌNH THÁI XOANG BƯỚM VÀ CÁC CẤU TRÚC LIÊN QUAN TRÊN PHIM CLVT 60 3.3.1.Loại xoang bướm 60 3.3.2.Số lượng vách ngăn xoang bướm .61 3.3.3.Vị trí chân bám vách ngăn xoang bướm 62 3.3.4.Hình ảnh tổn thương xoang bướm 64 3.3.5.Hình ảnh tổn thương thành xương xoang bướm 64 3.3.6.Tế bào sàng bướm (Tế bào Onodi) 65 3.3.7.Hình thái động mạch cảnh 66 3.3.8.Hình thái động mạch cảnh liên quan đến khối u 66 3.3.9 Hình thái dây thần kinh thị giác 67 3.3.10.Hình thái dây thần kinh thị giác liên quan đến khối u 68 3.3.11.Hình thái hố yên 68 3.3.12.Tình trạng sàn hố yên .69 3.3.13.Kích thước khối u tuyến yên .70 3.3.14.Hướng phát triển khối u .70 3.4 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 70 3.4.1.Đường vào hố yên 70 3.4.2.Thời gian phẫu thuật 71 3.4.3.Các biến chứng phẫu thuật 71 3.4.4.Kết mô bệnh học khối u sau phẫu thuật 72 3.4.5.Kết lấy u sau phẫu thuật 72 3.4.6.Đánh giá hình thái giải phẫu mũi xoang sau phẫu thuật 73 3.4.7.Đánh giá chức mũi xoang sau phẫu thuật 75 CHƯƠNG 77 BÀN LUẬN 77 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 77 4.1.1.Tuổi 77 4.1.2.Giới 77 4.1.3.Tiền sử 78 4.1.4.Triệu chứng 78 4.2 KẾT QUẢ NỘI SOI MŨI VÀ CHỤP CLVT MŨI XOANG .79 4.2.1.Kết nội soi mũi .79 4.2.2.Kết chụp CLVT mũi xoang .81 4.3.PHẪU THUẬT NỘI SOIU TUYẾN YÊN QUA XOANG BƯỚM 90 4.3.1.Đường vào hố yên 90 4.3.2.Thời gian phẫu thuật 91 4.3.3.Các biến chứng phẫu thuật 92 4.3.3.1.Chảy dịch não tuỷ .92 Đái tháo nhạt biến chứng thường gặp sau phẫu thuật, thống qua vĩnh viễn Đái tháo nhạt thoáng qua thường kết rối loạn chức tạm thời chấn thương cuống tuyến yên lúc phẫu thuật kéo căng cuống tuyến yên hoành yên sa xuống sau lấy u 93 4.3.4.Kết mô bệnh học 94 4.3.5.Đánh giá kết lấy u tuyến yên .95 4.3.6.Đánh giá ảnh hưởng đường mổ nội soi đến mũi xoang 96 4.3.7 Những thuận lợi, hạn chế đường mổ nội soi qua xoang bướm cách khắc phục 101 KẾT LUẬN 104 KHUYẾN CÁO 106 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN 108 CÁC CƠNG TRÌNH Đà CƠNG BỐ .109 TÀI LIỆU THAM KHẢO 109 PHỤ LỤC 118 BN .132 Bệnh nhân 132 CHT 132 CLVT 132 Cắt lớp vi tính 132 ĐM 132 KHV 132 PEA .132 PT 132 TK .132 TMH 132 XB .132 XNXB 132 MỤC LỤC 132 DANH MỤC BẢNG 137 DANH MỤC HÌNH 139 DANH MỤC ẢNH .140 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố tuổi 57 Bảng 3.2 Phân bố giới 58 Bảng 3.3 Tiền sử điều trị u tuyến yên .58 Bảng 3.4 Triệu chứng thường gặp (N=84) 58 Bảng 3.5 Tình trạng hốc mũi (N=84) 59 Bảng 3.6 Khoảng cách từ lỗ thông xoang bướm đến tiểu trụ 60 Bảng 3.7 Loại xoang bướm 60 Bảng 3.8 Số lượng vách ngăn xoang bướm 61 Bảng 3.9 Vị trí chân bám vách ngăn xoang bướm 62 Bảng 3.10 Hình ảnh tổn thương xoang bướm .64 Bảng 3.11 Hình ảnh tổn thương thành xương xoang bướm 64 Bảng 3.12 Tế bào sàng bướm 65 Bảng 3.13 Hình thái động mạch cảnh liên quan đến xoang bướm 66 Bảng 3.14 Hình thái động mạch cảnh liên quan đến khối u 66 Bảng 3.15 Hình thái dây thần kinh thị giác liên quan đến xoang bướm.67 Bảng 3.16 Dây thần kinh thị giác liên quan đến khối u 68 Bảng 3.17 Hình thái hố yên .68 Bảng 3.18 Tình trạng sàn hố yên .69 Bảng 3.19 Kích thước khối u tuyến yên 70 Bảng 3.20 Hướng phát triển khối u ( N= 84) 70 Bảng 3.21 Thời gian phẫu thuật (N=84) 71 Bảng 3.22 Biến chứng phẫu thuật (N=84) 71 Nhận xét: 71 Bảng 3.23 Kết mô bệnh học khối u sau phẫu thuật 72 Bảng 3.24 Kết lấy khối u sau phẫu thuật (N=52) .72 Bảng 3.25 Hình thái mũi sau phẫu thuật 73 Bảng 3.26 Hình thái niêm mạc mũi (N=84) 74 Bảng 3.27 Hình thái xoang bướm (N=84) 74 Bảng 3.28 Mức độ ngạt mũi trước sau phẫu thuật .75 Bảng 3.29 Đánh giá chức ngửi thử mùi PEA 75 Bảng 3.30 Triệu chứng chảy mũi (N = 84) 76 Bảng 3.31 Các biến chứng mũi xoang (N=84) 76 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Các mũi ngách mũi [38] Hình 1.2 Biểu mơ hốc mũi [41] Hình 1.3 Các loại xoang bướm [45] Hình 1.4 Lỗ thơng xoang bướm qua nội soi [46] .8 Hình 1.5 Khoảng cách lỗ thông xoang bướm tiểu trụ [48] Hình 1.6 Các hình thái vách ngăn xoang bướm [45] Hình 1.7 Vách ngăn xoang bướm gắn vào lồi động mạch cảnh [49] 10 Hình 1.8 Thành trước xoang bướm [45] 11 Hình 1.9 Thành xoang bướm [45] .11 Hình 1.10 Liên quan động mạch cảnh với thành xoang bướm [49] .13 Hình 1.11 Thành bên xoang bướm [49] 14 Hình 1.12 Niêm mạc xoang bướm [38] .14 Hình 1.13 Hố yên nhìn từ xuống [45] .15 Hình 1.14 Các thành phần hố yên [45] 16 Hình 1.15 Xoang tĩnh mạch hang thành phần bên [45] 18 Hình 1.16 Các mạch máu vùng hố yên đa giácWillis [45] 19 Hình 1.17 Đường mở nắp sọ [6] 28 Hình 1.18 Đường mổ niêm mạc vách ngăn mũi vào xoang bướm [11] 29 Hình 1.19 Đường mổ qua rãnh lợi môi trên, vách ngăn vào xoang bướm [11] 30 Hình 1.20 Đường mổ nội soi qua lỗ thông tự nhiên xoang bướm [24] 31 Hình 2.1 Bộc lộ ngách bướm sàng lỗ thông xoang bướm 44 Hình 2.2 Đơng điện niêm mạc lỗ thơng xoang bướm 44 Hình 2.3 Lấy phần sau sụn vách ngăn mũi 45 Hình 2.4 Mở rộng lỗ thơng xoang bướm bên đối diện 45 Hình 2.5 Lấy mào xương bướm 45 Hình 2.6 Lấy vách ngăn xoang bướm .46 Hình 2.7 Bóc tách niêm mạc xoang bướm bộc lộ hố yên 46 Hình 2.8 Bộc lộ hố yên .47 Hình 2.9 Mở cửa sổ xương hố yên bộc lộ màng não cứng 47 Hình 2.10 Lấy u tuyến n thìa nạo vòng .48 Hình 2.11 Bịt lấp rò dịch não tủy mỡ bụng 48 Hình 2.12 Đặt lại mũi vị trí ban đầu .49 DANH MỤC ẢNH Ảnh 2.1 Hệ thống phẫu thuật nội soi máy định vị thần kinh 41 Ảnh 2.2 Máy chụp CLVT 41 Ảnh 2.3 Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi mũi xoang 42 Ảnh 2.4 Bộ dụng cụ phẫu thuật u tuyến yên 42 Ảnh 2.5 Gương Glatzel 42 Ảnh 2.6 Bộ test ngửi PEA 43 Ảnh 3.1 Xoang bướm trước yên 61 Ảnh 3.2 Xoang bướm sau yên 61 Ảnh 3.3 Xoang bướm vách ngăn 62 Ảnh 3.4 Xoang bướm vách ngăn 62 Ảnh 3.5 Vách ngăn bám vào vách xương ống động mạch cảnh 63 Ảnh 3.6 Vách ngăn bám vào vách xương ống thần kinh thị giác trái 63 Ảnh 3.7 Hình ảnh xoang bướm mờ u xâm lấn 64 Ảnh 3.8 Động mạch cảnh lồi vào XB bên trái khơng có vỏ xương 66 Ảnh 3.9 Dây TK thị giác lồi vào lòng xoang bướm bên khơng có vỏ xương 68 Ảnh 3.10 Hố yên giãn rộng 69 ... phình mạch… 1.5 PH U THUẬT U TUYẾN YÊN BẰNG ĐƯỜNG MỔ QUA XOANG BƯỚM 1.5.1 Các đường mổ qua xoang bướm 1.5.1.1 Đường mổ xuyên qua vách ngăn mũi vào xoang bướm KHV  Các kỹ thuật - Đường mổ niêm mạc,... thái giải ph u mũi - xoang bướm bệnh nhân u tuyến yên qua nội soi cắt lớp vi tính Đánh giá ảnh hưởng đến chức mũi xoang đường mổ nội soi qua xoang bướm ph u thuật u tuyến yên CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1... kết 50 trường hợp u tuyến yên mổ nội soi qua xoang bướm 1.1.2 Việt nam - Trước năm 2000, tất u tuyến yên thực qua đường mở nắp sọ [30] - Ca mổ đường mổ xuyên vách ngăn qua xoang bướm với kính hiển