ĐIỀU TRỊ u TUYẾN yên tái PHÁT BẰNG mổ nội SOI QUA XOANG bướm tại BỆNH VIỆN đại học y hà nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐIỀU TRỊ U TUYẾN YÊN TÁI PHÁT BẰNG MỔ NỘI SOI QUA XOANG BƯỚM TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Chuyên ngành : Mã số : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: HÀ NỘI – 2017 MỤC LỤC Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng u tuyến yên tái phát Đánh giá kết điều trị u tuyến yên tái phát mổ nội soi qua xoang bướm CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Nghiên cứu u tuyến yên phẫu thuật qua xoang bướm - Những hiểu biết y tuyến yên năm 1886, Marie mô tả trường hợp Macromegaly u tuyến yên Những kết nghiên cứu đánh dấu cho đời ngành sinh lý nội tiết thần kinh - Năm 1893, phẫu thuật u tuyến yên thực lần đầu Caton Paul Liverpool qua đường mở nắp sọ thái dương, theo gợi ý Victor Horsey Nhưng không may hai ông không lấy u bệnh nhân chết sau tháng - Năm 1895 đánh dấu đời XQ, Rengen phát minh Cushing sử dụng để nhận biết thay đổi cấu trúc hố yên năm 1897 - Từ năm 1904- 1906, Horsey phẫu thuật 10 ca u tuyến yên qua đường trán thấp (subfrontal approach) đường hố bên (lateral middle fossa approach) với tỷ lệ tử vong khoảng 20% - Năm 1907, H.Schloffer phẫu thuật thành công ca u tuyến yên qua mũi qua xoang bướm lần Ông tiến hành qua giai đoạn: giai đoạn 1- mở mũi, lấy bỏ xoăn mũi vách xương mũi, giai đoạn 2- lấy bỏ xương mía thành trước xoang bướm, niêm mạc xpang bướm, giai đoạn 3- mở sàn hố yên lấy khối u tuyến yên - Năm 1909, T.Kocher cải tiến đường mổ qua mũi theo đường để tiếp cận xoang bướm, nhờ cắt bỏ tiết kiệm vách mũi niêm mạc - Năm 1909, hội nghị y khoa ngày 26 tháng năm 1909, Oscar Hirsch, bác sĩ tai mũi họng trẻ Vien, đề suất đường mổ qua mũi vào xoang bướm mà không cần phải rạch da mặt bệnh nhân - Năm 1910, A Halstead sử dụng đường rạch rãnh môi – lợi hàm để tiếp cận xoang bướm mà không cắt bỏ sụn vách mũi Đường mổ bước tiến lớn phẫu thuật u tuyến n khơng để lại sẹo mặt bệnh nhân - Harvey Cushing, phẫu thuật viên tiếng người Hoa Kỳ, người sử dụng nhiều đường mổ qua xoang bướm để lấy u tuyến yên với 231 ca mổ, tỷ lệ tử vong 5,6% ( giảm nhiều so với trước đó) Tuy nhiên sau ơng khơng sử dụng đường mổ nữa, đặc điểm trường mổ hẹp, thiếu ánh sáng, nguy nhiễm trùng cao, sai lệch mốc giải phẫu vùng hàm mặt… - N.Dott học trò Cushing, ơng đam mê nghiên cứu cải tiến kỹ thuật áp dụng cho đường mổ Ông chế tào đụng cụ chiếu sáng để hỗ trợ mổ u tuyến yên qua xoang bướm Năm 1956, ông công bố kết qua mổ 80 bệnh nhân u tuyến yên đường qua xoang bướm mà khơng có trường hợp tử vong - Năm 1950, G Guiot, học trò Dott, lần sử dụng điện quang mổ để định vị - Năm 1962, J Hardy, học trò Guiot, sử dụng kính vi phẫu điện quang mổ để phẫu thuật u tuyến yên Montreal Kể từ với tiến dụng cụ, đườn mổ qua xoang bướm ngày ứng dụng rộng rãi - Năm 1993, H D Jho sử dụng nội soi phẫu thuật u tuyến yên đường mổ qua xoang bướm kỹ thuật ngày phát triển Ngày đường mổ lựa chọn hàng đầu cho phẫu thuật u tuyến yên nói riêng khối u vùng hố yên nói chung 1.2 Giải phẫu sinh lý - Giải phẫu tuyến yên - Tuyến yên quan quan trọng hệ nội tiết, nằm hố yên người trưởng thành tuyến yên nặng khoảng 1gram, đường kính 10 mm, cao 6mm Tuyến yên nữ to nam Tuyến yên nằm hố yên, xung quanh màng cứng bao bọc, xoang tĩnh mạch hang, ĐM cảnh trong, dây thần kinh… tuyến yên thùy gian não nối với vùng đồi cuống tuyến yên Về giải phẫu tuyến yên gồm thùy: thùy yên trước thùy yên sau - Thùy yên trước gồm phần: + Phần xa: chiếm phần lớn thể tích thùy yên trước nơi mà hormone thùy yên trước tiết + Phần phễu: bao quanh cuống tuyến yên, chức chưa biết rõ + Phần trung gian: nằm phần xa thùy yên sau, thường nhỏ người - Thùy yên sau nhỏ thùy yên trước, bắt nguồn từ mầm thần kinh giống phần chồi từ sàn não thất ba Nó cấu tạo từ sợ trục không myelin tận thần kinh giống tế bào thần kinh đệm 1.3 Giải phẫu phôi thai - Tuyến n có nguồn gốc phơi thai từ lớp ngoại bì, gồm thùy khác cấu trúc: thù yên trước thùy yên sau Thùy n trước phần nhơ lên ngoại bì hầu họng, có dạng túi tên Rathke’s pouch Thùy yên sau phần phát triển xuống ngoại bì thần kinh từ sàn gian não Hai phần tiến gần giai đoạn sớm thời kì bào thai Sau vài tuần, Rathke’s pouch thắt hẹp dần gốc tách rời hồn tồn với lớp biểu mơ hầu họng - Sự chuyển tiếp từ Rathke’s pouch tới biểu mô tuyến tuyến yên liên quan tới hình thành hạ phân thùy xa từ thành trước, hạ phân thùy từ thành sau, hạ phân thùy ống từ phần nhô lên thành trước Rathke’s pouch phát triển khơng hồn tồn dẫn đến hình nang Rathke cleft cyts - Phần tuyến yên thần kinh phát triển từ ngoại bì thần kinh, gọi hạ phân thùy thần kinh, hạ phân thùy ống bao bọc 1.4 Giải phẫu hố yên - Hố yên hố rỗng, mặt thân xương bướm, cấu tạo xương màng xương, có thành: - Thành trước: bờ trước hố yên, mở chếch xuống sau Bờ thành trước củ yên, tương ứng với méo sau dải thị giác, hai bên cong phía sau phình to hai mỏm yên trước nối mỏm yên rãnh xoang tĩnh mạch, có tĩnh mạch vành trước hai xoang tĩnh mạch hang bên, phía ngồi trước mỏm n trước khe bướm, có dây thần kinh III, IV, VI, nhánh mắt dây V tĩnh mạch mắt chui qua Thành trước hay bị biến dạng khối u phát triển phía trước phẫu thuật qua xoang bướm tiếp cận thành trước mở rộng xương sọ tầng trước - Thành sau: tương ứng với sườn sau hố yên, hai bên bờ sau cong trước tạo nên mỏm yên sau Thành sau bị mỏng, kéo dài phía sau khối u tuyến yên to - Thành (sàn hố yên): hai bên thành hố yên rãnh ĐM cảnh thành thường lõm, thành thường phẳng, sàn hố yên nghiêng bên sàn hố yên trần xoang bướm mổ qua xoang bướm, PTV tiếp cận mở vào xoang bướm, lấy bỏ niêm mạc thăm dò xoang bướm sau mở trần xoang bướm (sàn hố yên)là thấy màng cứng bọc khối u tuyến yên Một số trường hợp khối u qua lớn gây thủng sàn hố yên xâm lấn vào xoang bướm Ngay mở vào xoang bướm thấy tổ chức u trước mở vào thành hố yên ( sàn hố yên), PTV thấy ấn ĐM cảnh, ấn thị giác - Thành trên: gọi lều tuyến yên, tạo thành màng não khép lại cố định góc mỏm yên trước mỏm yên sau, phía bên tiếp xúc với bờ xoang tĩnh mạch hang có lỗ cho cuống tuyến yên mạch máu qua Khối u tuyến yên xâm lấn lên chui vào não thất III, sán não thất III đẩy thành mỏng, căng dễ mở phẫu thuật đường mở nắp sọ Phẫu thuật lấy u tuyến yên đường mổ qua xoang bướm tiếp cận với thành sau lấy hết u - Thành bên: thành màng não hố yên, thành xoang hang Trong xoang hang có ĐM cảnh trong, dây thần kinh vận nhãn, đám rối tĩnh mạch hồ máu chảy qua Thành bên bị khối u xâm lấn Khi phẫu thuật qua xoang bướm, khơng lệch sang bên dễ gây tổn thương ĐM cảnh - Giao thoa thị giác: nằm mỏm yên trước phần thành trước hố yên Khi khối u tuyến yên phát triển lên thường chèn ép giao thoa thị giác gây giảm thị lực, phẫu thuật qua đường mở nắp sọ xoang bướm gây tổn thương giao thoa thị giác 1.5 Giải phẫu xoang bướm - Xoang bướm nằm thân xương bướm, kích thước khác nhau, tùy thuộc vào tuổi bệnh nhân Xoang thường có 1-3 vách chia xoang thành nhiều khoang nhỏ, vách chia nằm giữa, xoang bướm có thành: - Thành trước: nằm phía dưới, nghiêng phía trước phía trước thành trước có lỗ thông xoang bướm lỗ nằm ngách bướm sàng, sau mũi trên, thấy thăm dò thành trước xoang bướm Đây nơi ta mở thành trước xoang bướm phẫu thuật u tuyến n qua xoang bướm Hình dạng lỗ thơng xoang bướm thay đổi tùy bệnh nhân: hình khe hẹp, hình oval hình tròn Mỗi bên có lỗ thơng xoang bướm, đơi có 2-3 lỗ lỗ thơng xoang bướm rộng tới mức nhìn thấy thành phần xoang qua lỗ - Thành trên: thường lồi giống hình bóng đẩy xuống hố n Đây sàn hố n Đơi giao thoa thị giác đẩy xuống tạo thành ấn giao thoa thành xoang bướm Thành thường bị mỏng bị thủng u tuyến yên phát triển xuống - Thành bên: có phần lồi lên dây thần kinh thị giác ĐM cảnh ( ấn thị giác ấn ĐM cảnh trong) Tùy thuộc kích thước xoang bướm mà ấn rõ hay gồ lên chút Phần lồi dây thần kinh thị giác thường kéo dài từ trước sau biến đến thành sau xoang Đôi dây thần kinh thị giác theo hình vòng cung hướng vào để đến giao thoa thị giác phần giao thoa lồi vào thành xoang bướm phần lồi ĐM cảnh thành bên xoang bướm khác Trường hợp xoang bướm rộng phần lồi động mạch cảnh vào xoang bướm sâu, chí vào tới đường Kenedy nhận thấy 25% trường hợp ĐM cảnh lồi vào lòng xoang bướm che phủ màng xương niêm mạc xoang, đoạn dài 6-10 cm Nhưng có 5% trường hợp dây thần kinh thị giác lồi sâu vào lòng đánh giá vị trí ĐM cảnh dây thần kinh thị giác so với thành xoang bướm trước mổ quan trọng - Vách liên xoang bướm: vách nằm hay lệch bên, vách chia xoang bướm thành phần không Vách đến phần sau xoang, gắn vào lồi xương dây thần kinh thị giác lồi xương 10 ĐM cảnh Thơng thường có vách liên xoang, đơi có 2-3 vách chia xoang thành 3-4 xoang nhỏ 1.6 Phân loại u tuyến yên - Dựa vào kích thước, u chia làm loại: + U nhỏ (microadenoma): < 10mm + U lớn (macroadenoma): 10-40mm + U khổng lồ (giant adenoma): >40mm - Dựa vào xâm lấn tuyến yên (theo Hardy) + Giai đoạn A: u xâm lấn lên hố yên 10mm bể giao thoa thị giác + Giai đoạn B: u vượt lên hố yên 20mm, đè đẩy cuống tuyến yên giao thoa thị giác + Giai đoạn C: u vượt lên hố yên 30mm, đè đẩy não thất III, phát triển tới lỗ Monro + Giai đoạn D: u vượt lên hố yên >30mm, có giãn não thất tắc lỗ Monro + Giai đoạn E: u xâm lấn vào xoang hang - Phân loại Derome cộng sự: có giai đoạn + Giai đoạn 0: u tuyến yên nhỏ (2 lần Số BN Tỷ lệ % 31 3.1.5 Thời gian tái phát Thời gian tái phát < tháng tháng đến năm >1 năm Nam Tỷ lệ % Nữ Tỷ lệ % Tổng số Tỷ lệ % 3.1.6 Lý đến khám lại Lý khám lại Đau đầu Giảm thị lực Rối loạn kinh nguyệt Vô kinh Số BN Tỷ lệ % 3.2 Đặc điểm chẩn đốn hình ảnh 3.2.1 Hình ảnh u T1 Hình ảnh u T1 Tăng tín hiệu Đồng tín hiệu Giảm tín hiệu Tín hiệu hỗn hợp Tổng Số BN Tỷ lệ % 3.2.2 Hình ảnh u T2 Hình ảnh u T2 Tăng tín hiệu Số BN Tỷ lệ % 32 Đồng tín hiệu Giảm tín hiệu Tín hiệu hỗn hợp Tổng 3.2.3 Tỉ lệ ngấm thuốc Đặc điểm ngấm thuốc Có ngấm thuốc Không ngấm thuốc Tổng Số BN Tỷ lệ % 3.2.4 Kích thước khối u Kích thước khối u Microadenoma Macroadenoma U khổng lồ Tổng số Số BN Tỷ lệ % 3.2.5 Kích thước u theo giới Kích thước khối u Nam Tỷ lệ % Nữ Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Microadenoma Macroadenoma U khổng lồ Tổng số 3.2.6 Hướng phát triển khối u Hướng phát triển khối u Trong hố yên Lên Số BN Tỷ lệ % 33 Xuống Sang bên Ra trước Ra sau Tổng số 3.2.7 Thay đổi cấu trúc hố yên Thay đổi cấu trúc hố yên Bình thường Giãn rộng Ăn mòn sàn hố yên Phá hủy sàn hố yên Số BN Tỷ lệ % 3.3 Đặc điểm phẫu thuật 3.3.1 Tính chất khối u Tính chất khối u Mềm dễ lấy Xơ dày Hoại tử chảy nước máu đen Số BN Tỷ lệ % 3.3.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh Giải phẫu bệnh Adenoma Carcinoma Tổng số Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % 3.3.3 Đặc điểm u Đặc điểm u Tăng tiết Không tăng tiết 34 3.3.4 Biến chứng sau mổ Biến chứng Chảy máu Đái nhạt Rò DNT Viêm màng não Tử vong Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % 3.3.5 Cải thiện triệu chứng sau mổ Triệu chứng Đau đầu Nhìn mờ Vơ kinh Rối loạn kinh nguyệt 35 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN DỰ KIẾN KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Nguyễn Văn Chương (2011), “Hội chứng tăng áp lực nội sọ”, Thần kinh học Nguyễn Hữu Dũng (2004), “Hình ảnh xoang bướm CT Scan”, y học TP Hồ Chí Minh, 8( ): tr.22-27 Đồng Văn Hệ, Lý Ngọc Liên, Nguyễn Đức Hiệp & Cs (2011), “Phẫu thuật nội soi u tuyến yên”, Y học thực hành, 774: tr 144-147 Ngô Mạnh Hùng, Nguyễn Thanh Xuân, Lý Ngọc Liên & Đồng Văn Hệ (2010), “Kết điều trị phẫu thuật u tuyến yên thể to đầu (Acromegaly) bệnh viện Việt Đức năm 2009”, Kỷ yếu hội nghị phẫu thuật thần kinh Việt Nam lần thứ XI, (733, 734): tr.38-40 Nguyễn Thế Hùng (2006), “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh giá trị cộng hưởng từ chuẩn đoán u tuyến yên”, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học Đại HỌC Y Hà Nội Vũ Tự Huỳnh & Cs (1996), “Một số nhận xét u tuyến yên vùng hố yên phẫu thuật bệnh viện Viêt Đức năm (1991-1995)”, Y học Việt Nam: tr 39-43 Lý Ngọc Liên (2003), “Nghiên cứu áp dụng phương pháp mổ u tuyến yên qua đường xoang bướm bệnh viện Việt Đức từ 2000- 2002”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Đại học Y Hà Nội Lý Ngọc Liên & Đồng Văn Hệ (2011), “Nghiên cứu điều trị phẫu thuật u tuyến yên đường mổ phẫu qua xoang bướm”, bệnh viện hữu nghị Việt Đức Nguyễn Phong & Võ Văn Nho (2003), “ Adenome tuyến yên Đặc điểm lâm sàng kết phẫu thuật xoang bướm”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, chuyên ngành phẫu thuật thần kinh, tập 7, phụ số 10 Nguyễn Phong & Võ Văn Nho (2005), “ Kết mổ u tuyến tuyến yên qua xoang bướm” Y học thực hành: tr.27-30 11 Đồng Quang Tiến, Đồng Văn Hệ & Lý Ngọc Liên (2010), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng u tuyến yên không tăng tiết”, Kỷ yếu hội nghị phẫu thuật thần kinh Việt Nam lần thứ XI, (733, 734): tr 67-72 12 Nguyễn Thanh Xuân (2007), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết phẫu thuật u tuyến yên qua đường xoang bướm bệnh viện Việt Đức”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Đại học Y Hà Nội 13 Nguyễn Thanh Xuân, Lý Ngọc Liên, Ngô Mạnh Hùng & Đồng Văn Hệ (2012), “Kết điều trị phẫu thuật u tuyến yên thể tăng tiết Prolactin bệnh viện Việt Đức”, Y học thực hành 1(804) 14 Daly A.F., Rixhon M., Adam C & Et Al (2006), “High prevalence of pituitary adenomas: a cross – sectional study in the Province of Liège”, Belgium J Clin Endocrinol Metab, 91: tr.4769- 4775 15 M.D Anne Klibanski (2010), “Prolactinomas”, N Engl J Med, 362: tr 1219 -1226 16 Fred G Barker, Anne Klibanski & Brooke Swearingen (2003), “Transsphenoidal Surgery for Pituitary Tumors in the United States, 1996-2000: Mortality, Morbidity, and the Effects of Hospital and Surgeon Volume”, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 88(10): tr.4709-4719 17 Biller Bm (1999), “Diagnostic evaluation of hyperprolactinemia”, J Reprod Med, 44: tr.1095-1099 18 Felipe F.Casanueva, Mark E Molitch, Janet A Schlechte, Roger Abs, Cs (2006), “Guidelines of the Pituitary Society for the diagnosis and management ò prolactinomas”, Clinical Endocrinology, (65): tr.265-273 19 R Caton & Ft Paul (1893), “Notes on a case of acromegaly treated by operation”, Br Med J, ii:tr 1421-1423 20 Antonio Ciccar, Adrian D Daly & Albert Backers (2005), “The epidemiology of Prolactinomas”, Pituitary, 8(3-6) 21 Antonio Ciccarelli, Adrian D Daly & Albert Backers (2005), “The epidemiology of Prolactinomas”, Pituitary, 8( 3-6) 22 William T Couldwell (2004), “Transsphenoidal and Transcranial Surgery for Pituitary Adenomas”, Journal of Neuro-Oncology, 69(1): tr 237-256 PHỤ LỤC MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT U TUYẾN YÊN TÁI PHÁT QUA ĐƯỜNG XOANG BƯỚM I Hành a Họ tên b Tuổi c Giới d Địa chỉ: xã huyện e Số ĐT: f Ngày vào viện g Ngày phẫu thuật: h Ngày viện: II Tiền sử a Ngoại khoa i Mổ u tuyến yên lần lần >2 lần ii Mổ khác b Nội khoa c Xạ trị III Lâm sàng: a Lý vào viện b Thời gian phát bệnh c Các triệu chứng i Đau đầu ii Nhìn mờ tỉnh iii Thị lực iv Thị trường v Rối loạn nội tiết vi Đái nhạt vii Tăng cân viii To đầu chi ix Rối loạn tâm thần x Đột quỵ xi Hôn mê xii Sụp mi xiii Liệt thần kinh sọ IV Chẩn đốn hình ảnh a XN làm i CLVT ii CHT b CLVT i Đặc điểm xương sọ Xương sọ dày Xương bướm bất thường Hố yên giãn rộng Ăn mòn sàn hố yên Phá hủy mỏm yên ii Đặc điểm y tuyến yên Tăng tỷ trọng Đồng tỷ trọng Giảm tỷ trọng tỷ trọng hỗn hợp c CHT i Kích thước u 40 mm ii Ngấm thuốc: Có Khơng iii Tín hiệu u T1 Tăng tín hiệu Đồng tín hiệu Giảm tín hiệu Tín hiệu hỗn hợp iv Tín hiệu u T2 Tăng tín hiệu Đồng tín hiệu Giảm tín hiệu Tín hiệu hỗn hợp v Hướng u xâm lấn hố yên lên xuống trước sau sang bên d xét nghiệm nội tiết i FSH ii LH iii Prolactin iv GH v TSH vi Cortisol V Phẫu thuật a Phương pháp phẫu thuật i Mở nắp sọ ii Kính vi phẫu iii Nội soi b Lấy u i Lấy hết ii Gần hết iii Không lấy c Biến chứng mổ i Chảy máu ii Chảy dịch não tủy d Xử lý biến chứng: i Nhét surgical ii Nhét mỡ VI Giải phẫu bệnh a GPB i Adenoma ii Carcinoma b Hóa mơ miễn dịch i Có làm ii Khơng làm c Kết hóa mơ miễn dịch VII Biến chứng sau mổ: a Biến chứng sớm i Chảy máu ii Chảy DNT iii Viêm màng não iv Đái nhạt v Sụp mi b Kết xa > tháng: i Thị lực: Mắt P Mắt T ii Vận nhãn: iii Nội tiết: iv Kinh nguyệt: v Tiết sữa: vi Đau đầu: vii Hô hấp: viii XN nội tiết: ix CLVT: x CHT: ... Mục ti u: Mô tả đặc điểm lâm sàng u tuyến y n tái phát Đánh giá kết đi u trị u tuyến y n tái phát mổ nội soi qua xoang bướm CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Nghiên c u u tuyến y n ph u thuật qua xoang bướm. .. ph u sinh lý - Giải ph u tuyến y n - Tuyến y n quan quan trọng hệ nội tiết, nằm hố y n người trưởng thành tuyến y n nặng khoảng 1gram, đường kính 10 mm, cao 6mm Tuyến y n nữ to nam Tuyến y n. .. sử dụng nội soi ph u thuật u tuyến y n đường mổ qua xoang bướm kỹ thuật ng y phát triển Ng y đường mổ lựa chọn hàng đ u cho ph u thuật u tuyến y n nói riêng khối u vùng hố y n nói chung 6 1.2