Có tình trạng này mộtphần là do tỉ lệ tổn thương của DCCS ít hơn so với tổn thương dây chằng chéo trước, cũng một phần là do kết quả sau phẫu thuật tái tạo của DCCT không tốt bằng DCCT..
Trang 1ĐỀ TÀI KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ
Quảng Ninh, năm 2018
Trang 2ĐỀ TÀI KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ
Chủ nhiệm đề tài: BSCKI Hà Duy Nam Thư ký đề tài: Điều dưỡng Tống Thanh Bình
Quảng Ninh, năm 2018
Trang 3LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các kết quả,
số liệu thu được trong đề tài là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ đề tài nào khác
Tác giả
Hà Duy Nam
Trang 4CHỮ VIẾT TẮT
Trang 5MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 3
1.1 Đặc điểm giải phẫu và cơ sinh học của dây chằng chéo sau 3
1.1.1 Đặc điểm giải phẫu: 3
1.1.2 Sinh cơ học của DCCS: 5
1.2 Tổn thương của DCCS: 5
1.2.1 Cơ chế chấn thương: 5
1.2.2 Dấu hiệu lâm sàng 7
1.2.3 Dấu hiệu cận lâm sàng: 9
1.2.4 Chỉ định và chống chỉ định: 10
1.3 Lịch sử phát triển của nội soi khớp gối: 11
1.4 Các phương pháp tái tạo dây chằng chéo sau: 13
1.4.1 Phân loại dựa trên lựa chọn mảnh ghép: 13
1.4.2 Phân loại dựa trên hình thức cố định mảnh ghép: 13
1.4.3 Phân loại dựa trên cách khoan đường hầm: 15
1.4.4 Phân loại dựa trên số lượng bó 15
1.4.5 Theo cách cố định mảnh ghép vào mâm chày: 15
Hình 1-1: Phương pháp xuyên chày và gắn chày 17
1.5 Các kết quả nghiên cứu trước đây: 17
1.5.1 Một số nghiên cứu của các tác giả trên thế giới: 17
1.5.2 Một số nghiên cứu của các tác giả Việt Nam: 18
CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19
2.1 Đối tượng nghiên cứu: 19
2.2 Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện 19
2.3 Phương pháp nghiên cứu 19
2.4 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: 19
2.5 Tiêu chuẩn loại trừ: 20
2.6 Trang thiết bị: 20
2.7 Phương pháp phẫu thuật: 21
2.8 Phương pháp phục hồi chức năng: 22
2.9 Phương pháp đánh giá: 23
2.10 Các biến nghiên cứu: 24
2.11 Phương pháp xử lý số liệu: 24
CHƯƠNG III: KẾT QUẢ 25
3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: 25
3.1.1 Phân bố theo giới tính: 25
3.1.2 Phân bố theo tuổi: 25
3.1.3 Phân bố theo cơ chế chấn thương: 25
3.1.4 Thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật: 26
3.1.5 Thời gian theo dõi: 26
3.2 Đặc điểm hình thái tổn thương: 26
3.2.1 Vị trí tổn thương của DCCS: 26
3.2.2 Vị trí gối tổn thương: 26
3.2.3 Tổn thương phối hợp: 27
3.2.4 Điểm Lysholm trước phẫu thuật: 27
Trang 63.2.5 Nghiệm pháp ngăn kéo sau trước phẫu thuật: 28
3.3 Kết quả: 28
3.3.1 Thời gian phẫu thuật: 28
3.3.2 Đường kính mảnh ghép: 28
3.3.4 Các biến chứng: 29
3.3.5 Nghiệm pháp ngăn kéo sau sau phẫu thuật: 29
3.3.6 Kết quả theo thang điểm Lysholm: 29
3.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả: 31
3.4.1 Tuổi: 31
3.4.2 Giới: 31
3.4.3 Thời điểm phẫu thuật: 32
3.4.4 Thời gian phẫu thuật: 33
3.4.5 Đường kính mảnh ghép: 33
3.4.6 Tập phục hồi chức năng: 35
3.4.7 Tổn thương phối hợp: 36
CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 37
4.1 Đặc điểm chung: 37
4.2 Đặc điểm hình thái tổn thương: 37
4.2.1 Vị trí tổn thương của DCCS: 37
4.2.2 Tổn thương phối hợp: 38
4.2.3 Điểm Lysholm trước phẫu thuật: 38
4.2.4 Nghiệm pháp ngăn kéo sau trước phẫu thuật: 38
4.3 Kết quả: 38
4.3.1 Thời gian phẫu thuật: 38
4.3.2 Loại mảnh ghép và đường kính mảnh ghép: 38
4.3.3 Các biến chứng: 39
4.3.4 Nghiệm pháp ngăn kéo sau sau phẫu thuật: 39
4.3.5 Kết quả theo thang điểm Lysholm: 39
4.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả: 40
4.4.1 Tuổi: 40
4.4.2 Giới: 41
4.4.3 Thời điểm phẫu thuật: 41
4.4.4 Thời gian phẫu thuật: 41
4.4.5 Đường kính mảnh ghép: 41
4.4.6 Phương pháp phẫu thuật: 42
4.4.7 Tổn thương phối hợp: 42
4.4.8 Tập phục hồi chức năng: 43
KẾT LUẬN 46
1 Đặc điểm hình thái: 46
2 Kết quả: 46
KHUYẾN NGHỊ 46
Tài liệu tham khảo: 48
Phụ lục 1: ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG GỐI SAU PT THEO LYSHOLM 51
Phụ lục 2: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU 53
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 55
Trang 7DANH MỤC BẢNG
Bảng 3 1: Sự phân bố theo giới tính 25
Bảng 3 2: Sự phân bố theo tuổi 25
Bảng 3 3:Sự phân bố theo cơ chế chấn thương 25
Bảng 3 4: Thời điểm phẫu thuật 26
Bảng 3 5: Vị trí tổn thương của DCCS 26
Bảng 3 6: Vị trí gối tổn thương 26
Bảng 3 7: Tổn thương phối hợp 27
Bảng 3 8: Điểm Lysholm trước phẫu thuật 27
Bảng 3 9: Nghiệm pháp ngăn kéo sau trước phẫu thuật 28
Bảng 3 10: Thời gian phẫu thuật 28
Bảng 3 11: Đường kính mảnh ghép 28
Bảng 3 12: Các biến chứng 29
Bảng 3 13: Nghiệm pháp ngăn kéo sau sau phẫu thuật 29
Bảng 3 14: Kết quả theo thang điểm Lysholm 29
Bảng 3 15: Mối liên quan giữa giới và kết quả phẫu thuật 31
Bảng 3 16: So sánh kết quả sau phẫu thuật: 39
Trang 9Hình 1-1: Vị trí điểm bám DCCS[14] 3
Hình 2: Vị trí điểm bám mâm chày của DCCS 4
Hình 3 : Cơ chế chấn thương bảng điều khiển[6] 6
Hình 4: Cơ chế chấn thương gối gấp quá mức[6] 7
Hình 5: Cơ chế chấn thương gối duỗi quá mức[6] 7
Hình 6: Dấu hiệu Goldfrey [6] 8
Hình 7: Phân độ ngăn kéo sau [6] 9
Hình 8: X quang và MRI đứt DCCS[11] 10
Hình 9: Mảnh ghép gân bánh chè dùng tái tạo DCCS[6] 13
Hình 10: cách khoan đường hầm ngoài vào [6] 15
Hình 11: Phương pháp xuyên chày và gắn chày[19] 16
Hình 12: MRI trước phẫu thuật 43
Hình 13: MRI sau phẫu thuật 43
Hình 14: DCCS đứt quan sát qua nội soi 44
Hình 15: DCCS tái tạo qua nội soi 44
Trang 10DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3- 1: Phân loại kết quả theo thang điểm Lysholm 30
Biểu đồ 3- 2: Phân loại kết quả theo nhóm tuổi 31
Biểu đồ 3- 3: Phân loại kết quả theo thời điểm phẫu thuật 32
Biểu đồ 3- 4: Phân loại kết quả theo thời gian phẫu thuật 33
Biểu đồ 3- 5: Phân loại kết quả theo đường kính mảnh ghép 34
Biểu đồ 3- 6: Phân loại kết quả theo phục hồi chức năng 35
Biểu đồ 3- 7: Không có tổn thương phối hợp 36
Biểu đồ 3- 8: Có tổn thương phối hợp 36
Trang 11ĐẶT VẤN ĐỀ
Dây chằng chéo sau (DCCS) là một trong 4 dây chằng quan trọng nhất để tạo lên độ vững của khớp gối khi vận động, bao gồm dây chằng chéo trước(DCCT), DCCS, dây chằng bên trong và dây chằng bên ngoài Thương tổn dây chằng chéosau ít gặp hơn dây chằng chéo trước (thông thường bằng 1/20- 1/10 so với dây chằng chéo trước)[6] Vậy nhưng mức độ ảnh hưởng của tổn thương DCCS lên các hoạt động sống của bệnh nhân như chạy nhảy, chơi thể thao, lao động…không kém DCCT, nó làm giảm khả năng lao động, giảm thành tích thi đấu của các vận động viên, thậm chí là bỏ thi đấu vĩnh viễn do tổn thương này Chính bởivậy, phương án điều trị tổn thương DCCS sao cho đạt hiệu quả cao nhất là vô cùng cần thiết
Hiện tại những hiểu biết về cấu trúc, cũng như chỉ định phẫu thuật tái tạo của DCCT là tương đối rõ ràng Vậy nhưng cấu tạo, chức năng giải phẫu của DCCS gần đây mới được làm sáng tỏ, cùng với đó là sự tranh cãi của các phẫu thuật viên về quan điểm điều trị không phẫu thuật và phẫu thuật Có tình trạng này mộtphần là do tỉ lệ tổn thương của DCCS ít hơn so với tổn thương dây chằng chéo trước, cũng một phần là do kết quả sau phẫu thuật tái tạo của DCCT không tốt bằng DCCT Những thập niên 80 quan điểm điều trị không phẫu thuật chiếm ưu thế, nhưng trải qua thời gian dài theo dõi, các phẫu thuật viên nhận thấy kết quả theo dõi xa không thực sự khả quan trong điều trị bảo tổn Vậy nên, sang thập niên 90, nhiều tác giả chuyển sang quan điểm điều trị phẫu thuật Với việc càng ngày càng hoàn thiện về chỉ định và kỹ thuật, các nghiên cứu đã đưa ra các kết quả khả quan trong điều trị nội soi tái tạo DCCS[13].Các tác giả cũng cố gắng chỉ ra những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả tái tạo của DCCS, trong đó yếu tố vị trí đường hầm chày là yếu tố quan trọng được nhắc đến Do đặc điểm phức tạp vềmặt giải phẫu, có bó mạch thần kinh đi ngay sát tại phía sau, chính vì vậy việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật cũng như đường tiếp cận để nâng cao hiệu quả điều trị và giảm tỉ lệ rủi ro cũng được đặt ra Việc sử dụng hai cổng sau trong và sau ngoài mở đường hầm xuyên vách phần nào khắc phục được những rủi ro,
Trang 12nâng cao được tầm quan sát, xóa điểm mù, xác định chính xác hơn vị trí khoan mâm chày [10] đã đem lại hy vọng mang lại kết quả tốt hơn nữa
Tại bệnh viện Bãi Cháy, từ năm 2014 đến nay chúng tôi đã sử dụng phương pháp nội soi tái tạo dây chằng chéo sau sử dụng hai cổng sau bên để xác định chính xác vị trí điểm bám của DCCS tại xương chày Chúng tôi tiến hành đề tài này với ba mục tiêu:
1 Đánh giá đặc điểm hình thái của tổn thương
2 Đánh giá kết quả điều trị của phương pháp nội soi tái tạo dây chằng chéo sau
sử dụng hai cổng sau bên
3 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của phương pháp
Trang 13CHƯƠNG I: TỔNG QUAN
1.1 Đặc điểm giải phẫu và cơ sinh học của dây chằng chéo sau
1.1.1 Đặc điểm giải phẫu:
DCCS nguyên ủy ở bờ ngoài của lồi cầu trong, nơi tiếp nối giữa bờ trong và đỉnh khuyết của khe gian lồi cầu Nguyên ủy của DCCS (ở đầu gối trái) mở rộng
từ khoảng 12,00-1,00 giờ, vòng qua đỉnh khe liên lồi cầu đùi, trở lại vòng tới khoảng vị trí 7,30-8,00 giờ[14]
Hình 1-1: Vị trí điểm bám DCCS[14]
Đường kính điểm bám đùi là 32 mm và rìa điểm bám cách mép sụn khớp củalồi xương đùi khoảng 3mm Độ dài của dây chằng khoảng 32 – 38 mm, đường kính tại thân DCCS là 13mm[3][9] DCCS có diện tích mặt cắt ngang 31,2 mm2
ở điểm giữa của nó, lớn hơn 1,5 lần so với DCCT Tại điểm bám xương chày và xương đùi diện cắt ngang lớn gấp 3 lần đoạn giữa [19]
Hình dạng và kích thước điểm bám của DCCS tại lồi cầu đùi có nhiều biến đổi, trong khi đó điểm bám của DCCS tại xương chày là tương đối hằng định Giới hạn của bó trước ngoài là sừng sau của sụn chêm trong, bó sau trong bám tại
vị trí dưới mặt khớp 7 ± 2mm Tại vị trí điểm bám lồi cầu đùi, bó trước ngoài tập trung cách rìa sụn khớp 7 ± 2 mm tại 10h20’ ± 00h30’, bó sau trong tập trung cách rìa sụn 10 ± 3mm tại 8h30 ± 00h30 Toàn bộ điểm bám DCCS tại lồi cầu đùi mở rộng đến 12h[16] Trung điểm của các bó sợi của DCCS tại điểm bám
Trang 14xương đùi là 1 cm gần đến sụn khớp của điểm giữa khe liên lồi cầu đùi[19] Điểm bám mâm chày của DCCS là 1,0-1,5 cm thấp hơn vành sau của xương chày[3][19].
DCCS gồm có hai bó: Bó lớn nhất là bó trước ngoài, kế đến là bó sau trong Ngoài các bó trước ngoài và sau trong DCCS còn có 2 dây chằng sụn chêm đùi Dây chằng phía trước là Humphrey và dây chằng phía sau là Wrisberg, bắt nguồn
từ sừng sau của sụn chêm ngoài và chèn trước và phía sau DCCS, tương ứng, trên điểm giữa liên lồi cầu đùi Những dây chằng này có thể bị nhầm lẫn với các ranh giới bình thường của DCCS; Tuy nhiên, các dây chằng sụn chêm đùi có thể được xác định bằng cách truy tìm nguồn gốc của chúng từ sừng sau sụn chêm ngoài Tuy vậy, những dây chằng này được cho này có sự thay đổi trong sự hiện diện của chúng, một nghiên cứu giải phẫu học gần đây cho thấy 93% của 84 đầu gối có tại
ít nhất 1 dây chằng sụn chêm đùi (74% dây chằng của Humphrey; 69% dây chằng của Wrisberg) [19]
Vách sau khớp gối:
Vách sau nằm giữa dây chằng chéo sau và bao khớp sau chia khoang sau khớpgối thành khoang sau ngoài và sau trong Vách sau bao gồm hai màng mô sợi mỏng của màng hoạt dịch và lớp mô mỡ nằm xen giữa Vách hình tam giác, bao
Hình 2: Vị trí điểm bám mâm chày của DCCS
Trang 15quanh bởi DCCS ở phía trước , phía trên là phần sau của khuyết liên lồi cầu, phíasau là bao khớp sau Động mạch gối giữa bắt nguồn từ động mạc khoe, xuyên qua bao khớp, chạy song song bờ trên của vách sau Giải phẫu trên xác chỉ ra rằng không có cấu trức quan trọng tại trung tâm của vách sau, ống soi có thể đi qua khoang sau trong và sau ngoài qua vách sau [10]
1.1.2 Sinh cơ học của DCCS:
Những nghiên cứu cơ bản gần đây cho thấy vai trò quan trọng của DCCS trong độ vững của khớp gối DDCS là yếu tố chủ yếu ngăn ngừa sự di lệch ra saucủa xương chày Nó chịu đựng 85 – 100 % lực tác động trực tiếp đẩy mâm chày
ra sau ở tư thế gấp gối từ 30 – 90 độ Bao khớp sau và các thành phần dây chằng khác chỉ thể hiện vai trò này khi DCCS bị khiếm khuyết Ngoài ra DCCS còn hạnchế sự xoay ngoài của mâm chày Điều này rất quan trọng trong tổn thương phối hợp góc sau ngoài[3]
Bó trước ngoài chịu sức căng chủ yếu khi gối gấp, bó sau trong chịu lực căng khigối duỗi[3][19] Bó trước ngoài là cứng vững hơn bó sau trong 2,1 lần, và nó có thể chịu tải trọng tối đa lớn hơn so với các bó sau trong 2,7 lần.[19] Các dây chằng sụn chêm đùi có độ cứng vững và tải trọng tối đa lớn hơn một chút so với
bó sau trong của DCCS[19]
1.2 Tổn thương của DCCS:
1.2.1 Cơ chế chấn thương:
Cơ chế phổ biến nhất của chấn thương của DCCS được gọi là "chấn thương bảngđiều khiển"( dashboard injury) Điều này xảy ra khi đầu gối gấp, và một lực tác động mạnh đẩy cẳng chân ra sau Nó được gọi là một "chấn thương bảng điều khiển 'vì điều này có thể được nhìn thấy trong va chạm xe khi cẳng chân đập mạnh vào bảng điều khiển[3][15]
Trang 16Hình 3 : Cơ chế chấn thương bảng điều khiển[6]
Các cơ chế phổ biến khác của chấn thương là trong chấn thương thể thao, ngã trong tư thế gấp gối quá mức thường gặp nhất Ít gặp hơn là tư thế duỗi gối quá mức, nhưng tổn thương này sẽ nặng hơn do ảnh hưởng cả bao khớp sau Chấn thương DCCS cũng thường thấy với chấn thương nặng có thể gây thương tích cho nhiều cấu trúc đầu gối Đứt DCCS có thể kết hợp với chấn thương dây chằng khác ở gối như đứt DCCT, đứt dây chằng bên trong, đứt dây chằng bên ngoài hay góc sau ngoài Ngoài ra, đứt DCCS có thể kết hợp với tổn thương sụn chêm và sụn khớp
Thường thì những tổn thương nghiêm trọng hay gặp trong trật khớp gối[15]
Trang 17Hình 4: Cơ chế chấn thương gối gấp quá mức[6]
Hình 5: Cơ chế chấn thương gối duỗi quá mức[6]
Ngoài ra còn 2 cơ chế ít gặp hơn làm thương tổn dây chằng chéo sau: Khi trọng lượng cơ thể dồn qua gối, mâm chày xoay ngoài, lực tác động vào mặt ngoài hoặc mặt trước gối[6]
1.2.2 Dấu hiệu lâm sàng
Chẩn đoán thương tổn dây chằng chéo sau dựa vào các triệu chứng lâm sàng vàcận lâm sàng:
Trang 18Triệu chứng lâm sàng: Đối với thương tổn dây chằng chéo sau đơn thuần, trongtrường hợp nhẹ rất dễ bỏ qua, do sau thương tổn gối ít sưng nề, chức năng vận động gối ít ảnh hưởng ngay.
Việc khai thác bệnh sử, cơ chế chấn thương, cho phép định hướng được chẩn đoán Trong trường hợp đến muộn, bệnh nhân thường phàn nàn những khó chịu của khớp gối khi lên xuống cầu thang hoặc những vận động dồn tải trọng lên khớp Quá nửa số bệnh nhân thương tổn dây chằng chéo sau có cảm giác mất vững gối khi vận động trên đường gồ ghề, và cũng chừn
g đó bệnh nhân có cảm giác đau ở mặt khớp bánh chè đùi
Khám lâm sàng:
Nhìn so sánh hai gối, thấy mào chày bên chân thương tổn võng hơn so với bên lành (dấu hiệu Goldfrey)
Hình 6: Dấu hiệu Goldfrey [6]
Dấu hiệu ngăn kéo sau chia làm 3 mức độ khác nhau: (thực hiện khigối gấp 700 – 900)
Trang 19Hình 7: Phân độ ngăn kéo sau [6]
Độ I: mâm chày di lệch ra sau từ 0-5mm (so sánh với chân lành)
Độ II: mâm chày di lệch ra sau 5-10mm
Độ III: mâm chày di lệch ra sau >10mm
Đối với các trường hợp thương tổn dây chằng chéo sau, thì 95 % có kèm theo các thương tổn phối hợp, đặc biệt là góc sau ngoài Và cũng không được quên phát hiện các thương tổn mạch máu và thần kinh trong những trường hợp chấn thương gối nặng, trật gối.[6]
Những nghiệm pháp thực hiện để phát hiện tổn thương phối hợp: Lachman test, Pivot shift, Mac Murray, Appley, Dial test
1.2.3 Dấu hiệu cận lâm sàng:
+ XQ gối: phát hiện bong điểm bám dây chằng ở mâm chày trong những trường hợp cấp tính Trong trường hợp mạn tính có thể phát hiện các dấu hiệu thoái hóa khớp ở khoang trong hoặc mặt khớp bánh chè – đùi
+MRI: hỗ trợ nhiều cho chẩn đoán, thấy được mức độ thương tổn của dây chằng, đồng thời phát hiện các thương tổn phối hợp như rách sụn chêm, thương tổn sụn khớp, thương tổn góc sau ngoài…
[6]
Trang 20và cộng sự báo cáo 30 bệnh nhân đứt DCCS đơn thuần điều trị bảo tồn thời gian theo dõi trung bình 13,4 năm Kết quả 81% bệnh nhân còn đau khớp, 53% thoái hóa khớp lồi cầu đùi- bánh chè, 33% thoái hóa khớp lồi cầu đùi-mâm chày, 74% hạn chế vận động khớp gối.
Trong tổng kết về phẫu thuật nội soi của nhiều nghiên cứu trước đó Jong Seuk Lee (năm 2013) đã đề nghị những yếu tố để quyết định phẫu thuật là độ lỏng lẻo phía sau của khớp ( di lệch > 8 mm), tuổi và mức độ hoạt động cho đứt DCCS Grade III Christopher D Harner và Jurgen Hoher (năm 1998), Seikya và
CS (năm 2006), Hermans và CS (năm 2009) cũng tiến hành phẫu thuật tái tạo DCCS theo chỉ định trên, kết quả thu được rất khả quan
Thời gian phẫu thuật các tác giả cũng chủ trương phẫu thuật sớm, V.M.F Jackson at al (2008) cho rằng nên tiến hành phẫu thuật vào tuần 2-3 sau chấn
Trang 21thương, khi mà tổn thương của bao khớp đã liền William M Wind (2004) phẫu thuật sớm cho những bệnh nhân tổn thương DCCS độ III Nguyễn Sỹ Lập, Nguyễn Thành tâm và CS (2015) đề nghị nên phẫu thuật sớm cho bệnh nhân, saukhi khớp chấn thương giảm sưng nề, khoảng 1 tuần sau chấn thương.[6]
Huỳnh Bá Lĩnh (2006) chỉ định phẫu thuật dựa trên một trong hai yếu tố sau:
- Lỏng gối sau có biến chứng suy giảm chức năng khớp gối của bệnh nhân
- Tổn thương phối hợp hai dây chằng chéo.[3]
Chúng tôi đưa ra chỉ định mổ khi bệnh nhân có 2 trong 3 dấu hiệu sau:
- Ngăn kéo sau > 8mm(độ II, III)
- Có triệu chứng trên lâm sàng (chức năng gối giảm)
- Có tổn thương vùng gối đi kèm như tổn thương DCCT, đứt dây chằng bên trong, bên ngoài, rách sụn chêm…
1.3 Lịch sử phát triển của nội soi khớp gối:
Nội soi khớp được bắt đầu từ năm 1918, Takagi là người đầu tiên nội soi
khớp gối trên tử thi bằng ống soi bàng quang Đến năm 1920, ông mới sử dụng
Trang 22ống nội soi khớp để luyện tập và quan sát các thành phần trong khớp gối Tuy nhiên những dụng cụ đầu tiên này không thể cho phép các phẫu thuật viên thời
đó luyện tập các động tác và điều trị các thương tổn trong khớp[7]
Một học trò của Takagi, Watanabe (1921 - 1994) là người có công rất lớn trong các bước phát triển kỹ thuật nội soi khớp Ông đã chế tạo ra rất nhiều thế
hệ ống nội soi có thể quan sát rõ ràng các thành phần trong khớp Năm 1957, ông
đã xuất bản cuốn Atlas về nội soi khớp gối và một bộ phim về nội soi khớp Nhờ
bộ phim này, các phẫu thuật viên đã áp dụng thành công kỹ thuật nội soi khớp gối ở nhiều nước trên thế giới[7]
Cùng với sự phát triển kỹ thuật của người Á đông, một số tác giả phương tây Kreuscher, Burman và Bicher cũng đã tiến hành nội soi kiểm tra trong khớp gối Burman đã nhận định rằng nội soi khớp là phương pháp rất có giá trị và ông
đã dự báo trong tương lai nội soi khớp sẽ rất phát triển trong cả chẩn đoán và điều trị Năm 1962, trường hợp cắt sụn chêm bán phần qua nội soi đầu tiên đã được Watanabe tiến hành[7]
Mc Ginty J.B là người đã ứng dụng kỹ thuật điện tử để chuyển hình ảnh nộisoi trong khớp lên màn hình, giúp cho các phẫu thuật viên quan sát, đánh giá và
xử lý các tổn thương chính xác và thuận lợi hơn Đặc biệt ngày nay xuất hiện các thế hệ màn hình có độ phân giải cao, giúp cho quan sát và xử lý tổn thương cực
kỳ chính xác[7]
Cùng với những tiến bộ về dụng cụ quan sát trong nội soi, các dụng cụ chuyên biệt để xử lý các thương tổn cũng được ra đời và không ngừng hoàn thiện, ví dụ như bộ định vị khoan đường hầm trong tái tạo DCCT và DCCS, dụng
cụ để dọn, các tổ chức phần mềm trong khớp, dụng cụ để mài xương và các dụng
cụ để cắt hoặc khâu sụn chêm bị rách
Trang 231.4 Các phương pháp tái tạo dây chằng chéo sau:
1.4.1 Phân loại dựa trên lựa chọn mảnh ghép:
Gân đồng loại trữ đông
Hình 9: Mảnh ghép gân bánh chè dùng tái tạo DCCS[6]
1.4.2 Phân loại dựa trên hình thức cố định mảnh ghép:
Những nghiên cứu trên thực nghiệm và lâm sàng cho thấy rằng, vị trí yếunhất của mảnh ghép khi tạo hình dây chằng chính là tại vị trí cố định của dâychằng, do đó những nghiên cứu cải tiến cách thức cố định dây chằng ngày càngphát triển giúp cho việc thực hiện cố định dây chằng trong đường hầm dễ dàng,thuận tiện và đạt kết quả cao hơn
+ Kỹ thuật vít chốt dọc
Là kỹ thuật xuất hiện sớm nhất và cũng phổ biến nhất Kỹ thuật này đượcthực hiện với việc bắt một vít chốt nằm song song với mảnh ghép trong đườnghầm Kỹ thuật này xuất hiện đầu tiên và có thể sử dụng để cố định tất cả các loạimảnh ghép khác nhau Sự khó khăn của kỹ thuật này, đòi hỏi kỹ năng của phẫu
Trang 24thuật viên phải tốt, đó là khi bắt vít cố định dây chằng trong đường hầm phải đảmbảo cố định chắc dây chằng nhưng không để vít gây nát hoặc đứt dây chằng
+ Kỹ thuật cố định bằng nút treo(Button)
Thực hiện cho việc cố định dây chằng ở đường hầm xương đùi Tương tự
kỹ thuật vít chốt ngang, kỹ thuật này khắc phục được nhược điểm của kỹ thuật vítchốt dọc là khi thực hiện cố định mảnh ghép bằng vít chốt dọc đòi hỏi phẫu thuậtviên phải có kinh nghiệm, nếu không khi bắt vít có thể sẽ làm nát mảnh ghép dẫnđến việc cố định không đảm bảo vững chắc Kỹ thuật này cũng sử dụng phổ biếncho mảnh ghép gân chân ngỗng, tuy nhiên một số tác giả vẫn sử dụng cho cácmảnh ghép khác như gân bánh chè, mảnh ghép đồng loại…nhưng không phổbiến
+ Kỹ thuật vít chốt ngược (retrograde screw)
Cố định dây chằng trong đường hầm xương chầy bằng vít chốt dọc thường
theo hướng từ ngoài vào trong khớp và do đó có nguy cơ làm chùng mảnh ghépkhi bắt vít Vít chốt ngược được sử dụng cho cố định dây chằng trong đường hầmchầy theo hướng từ trong khớp ra ngoài và do đó đảm bảo cho dây chằng luôncăng khi cố định và không có nguy cơ bị chùng do chiều đi của vít theo hướng từtrong ra
+ Kỹ thuật dung nút treo khóa dây (Tightrop)
Đây là 1 dạng nút treo có thể thay đổi được chiều dài, giúp cho việc tận
dụng được toàn bộ kích thước của gân để làm mảnh ghép, dụng cụ cố định mảnhghép nằm ngoài thành xương
Trang 251.4.3 Phân loại dựa trên cách khoan đường hầm:
Trong ra, ngoài vào, tất cả bên trong
Hình 10: cách khoan đường hầm ngoài vào [6]
1.4.4 Phân loại dựa trên số lượng bó
Kỹ thuật một bó và kỹ thuật hai bó
Kỹ thuật hai bó khác với một bó ở chỗ người ta tạo hai đường hầm đùi để
có được hai bó (trước ngoài và sau trong) giống với tự nhiên
Theo Amos Race và Andrew A.Amis Các tính chất cơ học và vật chất của hai bó đã được tìm thấy có sự khác biệt đáng kể, bó trước ngoài khỏe gấp 6 lần
bó sau trong Do sự khác biệt trong những thế mạnh của hai bó, bó trước trong làchủ yếu chịu trách nhiệm về hiệu quả ổn định của DCCS Do đó Amos Race và Andrew A.Amis khuyên tái tạo dây chằng chéo sau nên tập trung vào giữa bó trước ngoài[18]
1.4.5 Theo cách cố định mảnh ghép vào mâm chày:
- Phương pháp xuyên chày (Transtibial Tunnel):[3]
Đây là phương pháp thông dụng và được xem là phương pháp chuẩn
(standard technique) Người ta tạo các điểm hầm xuyên qua xương chày và xương đùi có miệng hầm ngay trên vị trí bám giải phẫu của DCCS đã bị tổn thương Luồn mảnh ghép qua đường hầm và cố định lại bằng vis Đường hầm chày được khoan dưới sự kiểm soát của màn huỳnh quang (C-arm) Đường hầm đùi được tạo ra qua con mắt của ống nội soi (Arthroscope)[3]
Trang 26Mảnh ghép chui qua đường hầm ở đầu trên mâm chày và uốn vòng qua bờ trên phía miệng sau của đường hầm chày trước khi vào khớp gối Chính tại chỗ uốn này tạo ra lực ép lên mảnh ghép trong quá trình gấp duỗi gối liên tục làm mảnh ghép bị giãn và thất bại Đây được gọi là hiệu ứng “killer turn” Tuy nhiên, Ahn và cộng sự cho rằng nguyên nhân kết quả kém ở phương pháp xuyên chày là
do không quan sát rõ nơi bám DCCS dẫn tới đặt sai đường hầm chày quá cao hoặc quá vào trong dã tới cọ sat mảnh ghép vào lồi cầu trong xương đùi làm mòn
và rách mảnh ghép chứ không pải do hiệu ứng “ killer turn”.[10] [17]
Ahn đưa ra cách khắc phục trong kỹ thuật xuyên mâm chày, chỉ nâng bao khớp tại vị trí chèn của DCCS bộc lộ toàn bộ điểm ra của kim dẫn đường Vị trí bao khớp nâng lên sẽ lành khi gối duỗi 2 tuần trong nẹp sau mổ[15] Hơn nữa, với lối vào xuyên vách sau có thể giúp bảo tồn phần còn lại của DCCS và dây chằng sụn chêm đùi Humphry và Wrisberg Phần còn lại này sẽ cùng lành với mảnh ghép và tạo nên cấu trúc có tiết diện ngang rộng hơn Chính điều này cũng góp phần làm giảm hiệu ứng “ killer turn” Bằng chứng là khi chụp MRI và nội soi lại kiểm tra sau lại sau mổ, tác giả Ahn thấy rằng mảnh ghép được màng mạch bao phủ và lành cùng với các sợi của DCCS Safran và cộng sự thấy rằng việc bảo tồn các sợi còn lại của DCCS có chứa các thụ cảm thể cơ học giúp cho bệnh nhân nhanh hồi phục hơn sau phẫu thuật tái tạo Hơn nữa, điều này cũng làm cho khớp gối chậm thoái hóa hơn [10][17]
Hình 11: Phương pháp xuyên chày và gắn chày[19]
Trang 27Hình 1-1: Phương pháp xuyên chày và gắn chày[19]
- Phương pháp gắn chày (Tibial Inlay)[3]:
Sau khi lấy mảnh ghép gân bánh chè, người ta cho bệnh nhân nằm sấp và
mở đường sau khoeo để vào bao khớp sau Nhờ đó thấy rõ điểm bám chày của DCCS Sau đó một đầu xương của mảnh ghép sẽ đính chặt vào điểm bám chày của DCCS bằng vis Đầu kia sẽ luồn vào đường hầm đùi và chốt lại bằng một vis.Với đường mổ sau này, người ta kéo bó mạch thần kinh khoeo ra ngoài nên không gây tổn thương chúng Ưu điểm phương pháp này là không cần sự hỗ trợ của máy móc Khuyết điểm là phải mở khớp, khoan đường hầm đùi trong tư thế không thuận lợi, mảnh ghép phải có đầu xương bám ( bone-tendon)
Ahn và cộng sự cho rằng phương pháp gắn chày tuy không có hiệu ứng “ killer turn” nhưng có bất lợi là bóc tách rộng khu sau, bao gồm rạch bao khớp sau, dây chằng khoeo chéo và tách cơ khoeo Nghiên cứu trên xác thấy tang khả năng lỏng ra sau sau phẫu thuật tách bao khớp sau[10][17]
1.5 Các kết quả nghiên cứu trước đây:
1.5.1 Một số nghiên cứu của các tác giả trên thế giới:
Giai đoạn cuối những năm 80, xu thế bảo tồn chiếm ưu thế tuy nhiên nghiêncứu của Dandy và Pusey trên 20 bệnh nhân theo dõi 7,2 năm thấy rằng 14 bệnh nhân đau khi đi lại và 9 bệnh nhân không đi lại được bình thường Keller theo dõi
6 năm 40 bệnh nhân điều trị bảo tồn thấy 90% vẫn đau, 65% hạn chế vận động gối và có dấu hiệu thoái hoá trên X quang Meblourne theo dõi 30 bệnh nhân trong 13,4 năm thấy 81% đau khớp, 74% hạn chế vận động, chỉ có 11% có thể hoạt động thể thao nhưng với mức độ thấp hơn[13]
Trang 28Bước sang những năm 90, xu thế phẫu thuật tạo hình DCCS tăng lên với những kết quả thông báo khả quan Đa số các tác giả chỉ định phẫu thuật cho những trường hợp lỏng khớp độ III, kết quả thu được theo các tác giả đều rất khả quan như thông báo của Kim, Chen, Jackson… Kim tạo hình cho 18 khớp gối, theo dõi trung bình 21 tháng cho thấy 78% tốt, cải thiện điểm Lyshome sau mổ 85,6 điểm (trước mổ là 56,3 điểm) Chen tạo hình lại DCCS bằng gân bán gân vàgân cơ thon cho 30 bệnh nhân với kỹ thuật 2 bó cho thấy 89% kết quả tốt và rất tốt Jackson tạo hình DCCS cho 30 bệnh nhân, trước mổ có 23 bệnh nhân không hoạt động bình thường được Đánh giá sau 10 năm, có 19 bệnh nhân hoạt động bình thường và 5 bệnh nhân hoạt động gần bình thường[13].
1.5.2 Một số nghiên cứu của các tác giả Việt Nam:
Phan Đình Mừng và CS (2012)[10] nghiên cứu trên 07 bệnh nhân tại khoa CTCH– Bệnh viện 175 cho thấy: Không có tai biến, biến chứng trong và sau mổ; 05/06
BN liền sẹo kỳ đầu, 06 BN theo dõi trung bình 21,71 tháng, kết quả tốt 83,3% (05/06) Điểm Lysholm trung bình sau mổ 89,5 cải thiện rõ rệt so với trước mổ 60,8; Di lệch mâm chày ra sau cải thiện rõ rệt so với trước mổ Tác giả cho rằng
sử dụng lối vào xuyên vách sau trong nội soi tái tạo DCCS khớp gối giúp tiếp cậnnơi bám chày dễ dàng và bảo tồn được những bó còn lại của DCCS nguyên thủy góp phần cải thiện khả năng lành mảnh ghép sau mổ[10]
Nguyễn Mạnh Khánh, Nguyễn Quang(2015)[4] qua nghiên cứu 27 trường hợp đứt DCCS khớp gối được phẫu thuật nội soi tái tạo bằng mảnh ghép gân Hamstring tự thân với thời gian theo dõi trung bình 15,2 tháng cho thấy chức năng khớp gối cải thiện rõ rệt so với trước mổ, điểm Lysholm sau mổ trung bình
là 86,4%, tỷ lệ rất tốt và tốt 74,1%, trung bình 18,5%, xấu 7,4% Một số yếu tố chính ảnh hưởng đến kết quả điều trị là các tổn thương phối hợp và BN không tuân thủ đúng qui trình phục hồi chức năng sau mổ
Phùng Văn Tuấn và CS(2015)[12] đã phẫu thuật tái tạo DCCS khớp gối bằng gân cơ bán gân và gân cơ thon qua nội soi cho kết quả khả quan, kết quả sau mổ có cải thiện rõ rệt so với trước mổ, với điểm Lysholm trung bình sau mổ
là 82,68+/- 14,15 điểm (trước mổ 51,20+/-8,9 điểm), có 22BN/32BN đạt kết quả rất tốt và tốt, 5BN kết quả trung bình,5BN kết quả kém Tác giả cho rằng có
Trang 29nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật, trong đó có 3 yếu tố chính đó là:
bỏ sót tổn thương góc sau ngoài 02BN, vị trí đường hầm mâm chày chưa chính xác 06BN, luyện tập sau mổ chưa đạt yêu cầu ở 23BN
Nguyễn Văn Thạch và CS(2015)[8] đã tạo hình dây chằng chéo sau khớp gối qua nội soi bằng mảnh ghép gân Achilles đồng loại cho 23BN Kết quả sau
mổ đạt rất tốt và tốt chiếm 78,27%, điểm Lysholm sau mổ 87,2% (trước mổ 62,32%)
Kết quả phẫu thuật tạo hình DCCS bằng mảnh ghép gân bán gân và gân cơ thon của Trần Trung Dũng (2014)[13] cho kết quả khả quan với 100% các trườnghợp cải thiện cả mức độ lỏng gối và cơ năng khớp gối Kết quả chung theo thang điểm Lyshome là: 68,75% rất tốt và tốt, 25% khá và 6,25% kém
Nhìn chung tất cả các nghiên cứu trong và ngoài nước về tái tạo DCCS đều cho những kết quả khả quan
CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu:
Là những bệnh nhân bị tổn thương dây chằng chéo sau được phẫu thuật nộisoi tái tạo tại bệnh viện Bãi Cháy từ 06/2014 đến 12/2018
2.2 Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện
2.3 Phương pháp nghiên cứu
- Nghiên cứu hồi cứu kết hợp tiến cứu, mô tả cắt ngang, không đối chứng
2.4 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
- Bệnh nhân tuổi 18 -50
Trang 30- Ngăn kéo sau > 8mm(độ II, III), có hình ảnh tổn thương trên MRI
- Có triệu chứng trên lâm sàng (chức năng gối giảm)
- Có thể có tổn thương vùng gối đi kèm như tổn thương DCCT, đứt dây chằng bên trong, bên ngoài, rách sụn chêm…
2.5 Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân < 18 tuổi hoặc > 50 tuổi, chất lượng xương kém
- Khớp gối nhiễm trùng, rối loạn đông máu, thoái hóa khớp gối, viêm khớp gối cấp tính
- Lỏng gối nhưng không than phiền gì về chức năng vận động
- BN yếu cơ đùi-cẳng chân
- Những bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.6 Trang thiết bị:
+ Dàn máy nội soi khớp: Nguồn sáng, camera…
+ Bộ dụng cụ nội soi: Optic, kìm gặm sụn, bộ định vị khoan đườnghầm
+ Hệ thống bơm nước áp lực và dung dịch nước muối sinh lý.+ Mũi khoan số 7, 8, 9, 10mm, đinh dẫn đường
Trang 312.7 Phương pháp phẫu thuật:
Bước 1: Bệnh nhân được đặt tư thế nằm ngửa, gối gấp 900 , dùng cổng vào
cơ bản trước ngoài và trước trong để vào cắt lọc thám sát dây chằng, sụn chêm khớp gối, xác định chính xác tổn thương
Bước 2: Lấy gân Hamstring hoặc gân mác dài tại chân cùng bên
Bước 3: Mở cổng sau trong và sau ngoài:
Ống soi qua lối vào trước trong, quan sát khoang sau trong để mở cổng sau trong Đưa Shaver qua cổng sau trong để tạo một lỗ xuyên vách sau Đổi ống soi qua cổng sau trong qua vách sau soi khoang sau ngoài, xác định vị trí tạo cổng sau ngoài
Bước 4: Khoan đường hầm chày: theo kỹ thuật xuyên xương chày
Giải phóng bao khớp phía sau xuống dưới mặt sụn khớp mâm chày phía sau 1.5cm, bộc lộ hoàn toàn nơi bám dây chằng chéo sau ở phía chày
Trên khung định vị đặt góc 450 Qua cổng vào trước trong, đưa đầu xa của định vị vào mặt sau mâm chày, tại vị trí chính giữa mặt sau mâm chày, cách bề mặt khớp khoảng 1,5 cm Lỗ vào của đường hầm được xác định tại điểm giữa của mặt trước trong xương chày, cách khe khớp gối khoảng 5cm Khoan đinh dẫnqua ống định vị, từ mặt trước trong ra mặt sau mâm chày Khoan đường hầm bằng đường kính mảnh ghép, trong quá trình khoan luôn phải dùng cu-ret đỡ đầu mũi khoan định hướng Kiểm tra lại vị trí của đinh dẫn đường trên C arm, sau đó khoan đường hầm chày với mũi khoan rỗng bằng đường kính mảnh ghép
Bước 5: Khoan đường hầm đùi: theo kỹ thuật từ trong ra ngoài (inside-outtechnique)
Đường hầm lồi cầu đùi được xách định tại trung tâm điểm bám của dây chằng, xác định vị trí khoảng 11h – 11h30’ (gối trái), 12h30’ – 1h (gối phải) ở mặt ngoài của lồi cầu trong, cách diện khớp trước lồi cầu khoảng 7mm(cạnh đường hầm cách rìa sụn khớp lồi cầu 2 đến 3mm)
Bước 6: Luồn và cố định mảnh ghép:
Sau khi tạo hai đường hầm xong, luồn mảnh ghép qua đường hầm mâm chày, vào đường hầm lồi cầu đùi Cố định đầu mảnh ghép tại lồi cầu đùi trước