Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm nhận xét đặc điểm bệnh nhân, đánh giá độ an toàn, kết quả ban đầu và rút ra một số kinh nghiệm về việc ứng dụng phẫu thuật cắt dịch kính bằng phương pháp nội soi tại Bệnh viện Hữu nghị.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT CẮT DỊCH KÍNH BẰNG PHƢƠNG PHÁP NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ Nguyễn Thanh Hà* TĨM TẮT Ứng dụng phẫu thuật cắt dịch kính nội soi 30 mắt, 28 bệnh nhân (BN) Tuổi < 60: BN (14,2%); từ 60 - 69 tuổi: 15 BN (53,6%); từ 70 - 79 tuổi: BN (28,6%); > 80 tuổi: BN (3,6%) Chỉ định phẫu thuật: bong võng mạc (VM): 15 mắt (50%); xuất huyết dịch kính: 12 mắt (40%); lỗ hồng điểm: mắt (6,6%); màng trước VM: mắt (3,3%) Thị lực trước mổ: đếm ngón tay (ĐNT) < m: 15 mắt (50%); ĐNT m - < 1/10: 10 mắt (33,3%), > 1/10: mắt (5,6%) Bệnh toàn thân: cao huyết áp: 11 BN (39,29%); đái tháo đường: 11 BN (39,29%) Cắt dịch kính nội soi phối hợp với phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh (TTT) nhân tạo: 20 mắt (66,7%); laser quang đơng nội nhãn: 25 mắt (83,3%); bơm khí nở: 17 mắt (56,6%); bơm dầu silicon: mắt (10%); áp lạnh đông: mắt (10%) Biến chứng: viêm màng bồ đào, xuất tiết diện đồng tử: mắt (10%); bong VM: mắt (3,3%); đục TTT: mắt (6,6%); phù hoàng điểm dạng nang: mắt (3,3%) Trong 15 mắt bong VM, mắt VM không áp trở lại (thất bại 6,7%) Không gặp trường hợp bị viêm nội nhãn hay phải khoét bỏ nhãn cầu Thị lực sau mổ tháng: ĐNT < m: mắt (10%); ĐNT m - < 1/10: mắt (23,3%) > 1/10: 20 mắt (66,7%) Chỉ định chủ yếu bong VM xuất huyết dịch kính, khơng nên định cho trường hợp lỗ hoàng điểm màng trước VM giai đoạn đầu * Từ khóa: Bong võng mạc; Xuất huyết dịch kính; Cắt dịch kính; Camera nội soi Applying pars plana vitrectomy using endo-camera at Friendship Hospital SUMMARY In this study, pars plana vitrectomy using endo-camera was applied in 30 eyes of 28 patients Four patients were at age < 60 (14.2%), 15 patients at age 60 - 69 (53.6%), patients at age 70 - 79 (28.6%) and patient at age > 80 (3.6%) Indications for vitrectomy were retinal detachment (15 eyes, 50%), vitreous haemorhage (12 eyes, 40%), macular hole (2 eyes, 6.6%) and epiretinal membrane (1 eye, 3.3%) Preoperative visual acuity was counting finger (CF) < m in 15 eyes (50%), CF m - 1/10 in 10 eyes (33.3%) and > 1/10 in eyes (5.6%) General diseases were blood hypertension (11 patients, 39.29%), diabetes melitus (11 patients, 39.29%) Endoscopic viterctomy combined with phaco surgery in 20 eyes (66.7%), photocoagulation endo-laser in 25 eyes (83.3%), expansive gas injection in 17 eyes (56.6%), silicone oil injection in eyes (10%), cryo-application in eyes (10%) Complications were anterior uveitis with excudates in eyes (10%); retinal detachment in eye (3.3%); cataract in eyes (6.6%); cystoid macular edema in eye (3.3%) Among 15 eyes with retinal detachment, eye retinal failed to re-attached (6.7%) No case with endophthalmitis or enucleation was seen Post-operative visual acuity was CF < m in eyes (10%), CF m - < 1/10 in eyes (23.3%) and > 1/10 in 20 eyes (66.7%) Endoscopic pars plana vitrectomy was applied safely and effectively Indications were mostly retinal detachment and vitreous haemorhage, but not yet macular hole and epiretinal membrane at the begining stage * Key words: Retinal detachment; Vitreous haemorhage; Vitrectomy; Endo-camera * Bệnh viện Hữu Nghị Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: PGS TS Nguyễn Văn Đàm GS TS Lê Trung Hải 125 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật cắt dịch kính (DK) qua vùng pars plana triển khai từ năm 1990 ngày ứng dụng rộng rãi điều trị xuất huyết DK, bong VM, lỗ hoàng điểm, màng trước VM Trong phẫu thuật cắt DK, hệ thống kính quan sát thao tác buồng DK VM có vai trò quan trọng Phẫu thuật cắt DK kinh điển sử dụng kính tiếp xúc phẳng-lồi Machemer đặt giác mạc, ánh sáng kính hiển vi phẫu thuật chiếu lên giác mạc qua kính tiếp xúc với đầu đèn nội nhãn giúp cho phẫu thuật viên quan sát phẫu trường Mặc dù kính tiếp xúc sử dụng phổ biến, phương pháp có số hạn chế khó quan sát mắt có sẹo giác mạc, đục TTT…, tầm quan sát vùng DK-VM chu biên bị hạn chế rõ [4, 5] Phẫu thuật cắt DK dùng hệ thống quan sát nội soi lần ứng dụng Nhật Bản Đặc điểm phương pháp dùng hệ thống chiếu sáng qua sợi đồng trục, gắn camera nội nhãn (endo-camera) vào đầu đèn soi nội nhãn Cách chiếu sáng qua ống nội soi có ưu vượt trội so với chiếu sáng qua kính hiển vi phẫu thuật, khơng mềm mại chiếu vào đầu cắt DK xung quanh Đầu đèn gắn camera nội nhãn riêng biệt nên sử dụng hai tay với dụng cụ khác đầu cắt, cho phép quan sát tất vùng cần quan tâm Dùng hệ thống đèn nội soi quan sát DK rõ bị loá ánh sáng qua giác mạc Đèn nội soi quan sát rõ DK, VM phía chu biên Do đó, việc cắt DK hay bóc màng DK an tồn Ngồi ra, gắn thêm đầu đốt điện vào đèn nội soi [4] Ở Việt Nam, phẫu thuật cắt DK chủ yếu sử dụng kính tiếp xúc Với giúp đỡ chuyên gia Nhật Bản, phẫu thuật cắt DK phương pháp nội soi tiến hành Bệnh viện Hữu Nghị từ năm 2008 Báo cáo nhằm mục đích: Nhận xét đặc điểm BN, đánh giá độ an toàn, kết ban đầu rút số kinh nghiệm ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu Tất BN phẫu thuật cắt DK phương pháp nội soi Bệnh viện Hữu Nghị từ tháng - 2008 đến - 2009 Phƣơng pháp nghiên cứu Thử nghiệm lâm sàng, không đối chứng * Các bước nghiên cứu: - BN đo thị lực, nhãn áp, khám sinh hiển vi, soi đáy mắt, siêu âm mắt A & B Trước mổ, BN làm xét nghiệm khám nội khoa để phát điều trị bệnh toàn thân kèm theo - Ngay trước mổ BN tra giãn đồng tử, tra kháng sinh, rửa mắt nước muối sinh lý tra betadin 5% Tiến hành phẫu thuật cắt DK sau tra thuốc tê chỗ (alcain 2%, Alcon, Mỹ) tiêm xylocain 2% hậu nhãn cầu phối hợp với tiêm bao Tenon - Trang thiết bị sử dụng phẫu thuật cắt DK phương pháp nội soi hệ thống máy nội soi (Endo-camera, FiberTech, Nhật Bản), máy cắt DK Accurus (Alcon, Mỹ), máy Phaco-Legacy 2000 (Alcon, Mỹ), máy laser quang đông nội nhãn (Iridex, Mỹ) - Các bước phẫu thuật: tách kết mạc; chọc buồng DK; cài đầu dịch truyền; cắt DK; bóc màng tăng sinh; laser VM nội nhãn; áp lạnh 128 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 đông hoặc/phối hợp với laser quang đơng quanh vết rách VM; bơm khí nở C3F8 dầu silicon vào buồng DK; khâu đóng củng mạc 8/0, khâu đóng kết mạc 10/0; tiêm kháng sinh steroid kết mạc; tra thuốc, băng kín mắt Thay băng ngày hơm sau mổ Theo dõi hậu phẫu: tình trạng vết mổ, giác mạc, tiền phòng, phản ứng viêm màng bồ đào xuất tiết diện đồng tử BN xuất viện - ngày sau phẫu thuật Khám lại sau tuần, tuần, tháng sau tháng Cắt kết mạc sau phẫu thuật tuần KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Trong thời gian 16 tháng, phẫu thuật cắt DK phương pháp nội soi cho 28 BN (30 mắt), gồm 21 BN nam (75%) BN nữ (25%) * Phân bố BN theo tuổi: < 60 tuổi: 04 BN (14,2%); 60 - 69 tuổi: 15 BN (53,6%%); 70 - 79 tuổi: 08 BN (28,6%); ≥ 80 tuổi: 01 BN (3,6%) Điều phù hợp với đặc thù của Bệnh viện Hữu Nghị, đối tượng khám chữa bệnh chủ yếu người cao tuổi Có tới 80% BN bị bong VM ngoại khoa độ tuổi 60 - 69 Ở độ tuổi này, bong VM hay gặp thoái hoá VM tuổi già vùng chu biên làm rách VM bong màng DK sau tuổi già gây co kéo làm rách VM Tuổi BN xuất huyết DK phẫu thuật cắt DK hay gặp từ 60 - 75 tuổi (9/11 BN với 10 mắt) Thông thường > 60 tuổi, sau thời gian dài mắc bệnh, tổn thương VM đái tháo đường nặng dần, chuyển sang giai đoạn tăng sinh, tân mạch VM dễ vỡ gây xuất huyết DK > 60 tuổi lứa tuổi hay gặp bệnh thoái hố hồng điểm tuổi già dạng đĩa, tân mạch hắc mạc vỡ gây xuất huyết DK * Chỉ định phẫu thuật cắt DK nội soi: Bong VM: 15 BN (50%); xuất huyết DK: 12 BN (40%); lỗ hoàng điểm: 02 BN (6,6%); màng trước VM: 01 BN (3,3%) Bệnh có định phẫu thuật cắt DK nội soi chủ yếu bong VM Nguyên nhân gây xuất huyết DK số BN can thiệp phẫu thuật cắt DK phần lớn VM đái tháo đường tăng sinh (9/12 mắt = 75%) * Thị lực trước mổ: ĐNT < m: 15 mắt (50%); ĐNT m - 1/10: 10 mắt (33,3%); > 1/10: 05 mắt (16,7%) Thị lực ST (+) tốt 5/10 Bệnh lý toàn thân hay gặp: 11 BN đái tháo đường (39,29%), 11 BN cao huyết áp (39,29%) Thị lực trước mổ BN phẫu thuật cắt DK nghiên cứu kém, 83% mắt thị lực < 1/10 Ở nhóm BN xuất huyết DK, 10/12 mắt thị lực < ĐNT m Sau phẫu thuật, thị lực nhiều mắt cải thiện đáng kể, mắt (10%) thị lực < ĐNT m mắt (23,3%) thị lực đạt ĐNT m ~ 1/10 Đây thách thức chun mơn lớn nhãn khoa, phẫu thuật cắt DK khó thực kỹ thuật, tốn kém, kết chức cßn hạn chế Mặc dù vậy, phẫu thuật cắt DK nội soi triển khai Bệnh viện Hữu Nghị giải vấn đề chuyên môn, chuyển lên tuyến giúp BN khỏi mù lồ * Các phẫu thuật phối hợp với cắt DK: Phaco, đặt TTT nhân tạo: 20 mắt (66,7%); laser quang đông nội nhãn: 25 mắt (83,3%); bơm khí nở (C3F8): 17 mắt (56,6%); bơm dầu silicon: 03 mắt (10%); áp lạnh đông: 03 mắt (10%) VM phận cảm thụ đặc biệt, nằm phía thành nhãn cầu, bao gồm lớp biểu mơ sắc tố (phía ngồi) lớp thần kinh cảm thụ (phía trong) Bong VM ngoại khoa tình trạng lớp thần kinh cảm 129 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 thụ tách khỏi lớp biểu mố sắc tố dịch chui qua lỗ rách VM Phẫu thuật kinh điển điều trị bong VM ép độn củng mạchắc mạc từ phía ngồi nhãn cầu đai silicon Những năm gần đây, xu hướng phẫu thuật bong VM cách ép VM trở lại vị trí cũ từ phía nội nhãn phát triển ứng dụng Trước tiên, dùng phẫu thuật cắt DK nhằm loại bỏ dải co kéo từ phía DK, sau dùng laser quang đông nội nhãn hàn vết rách VM áp lạnh đông Nhờ ưu điểm vượt trội so với độn củng mạc tỷ lệ VM áp sát cao, tỷ lệ bong VM tái phát thấp loại bỏ dải co kéo từ phía DK, giữ giải phẫu sinh lý bình thường , nên phẫu thuật cắt DK ngày áp dụng rộng rãi [4, 5] Trong số định phẫu thuật cắt DK Bệnh viện Hữu Nghị, bong VM chiếm tới 50% (15/30 mắt) Bong VM ngoại khoa hay gặp người cao tuổi thoái hoá VM chu biên làm rách VM, dẫn tới bong VM Tất 15 mắt bong VM phẫu thuật cắt DK nội soi, đó, 13 mắt phối hợp với phẫu thuật phaco, đặt TTT nhân tạo bơm khí nở C3F8 Chỉ có mắt bơm dầu silicon nội nhãn bong VM toàn bộ, giai đoạn muộn Kết cho thấy 14/15 mắt (93,3%) bong VM đạt kết tốt, VM áp sát Hoàng Thị Phúc (2004) nghiên cứu 414 mắt bong VM Bệnh viện Mắt trung ương phẫu thuật phương pháp độn củng mạc, phối hợp cắt DK kinh điển cho kết thành cơng, 85,0% VM áp hồn tồn, bong VM tái phát 15%, thị lực cải thiện không đáng kể [2] Nghiên cứu Thẩm Trương Khánh Vân Bệnh viện Mắt trung ương (2004): phẫu thuật bong VM phương pháp cắt DK kinh điển, không độn củng mạc cho tỷ lệ thành công 32/35 mắt (91,4%), VM áp tốt [1] Vì ưu điểm vượt trội nên ngày nhiều phẫu thuật viên lựa chọn phẫu thuật cắt DK điều trị bong VM, đặc biệt phẫu thuật cắt DK phương pháp nội soi, có khả quan sát rõ, dải co kéo DK cắt sạch, tạo điều kiện cho VM áp sát trở lại dễ dàng Tuy số ca phẫu thuật ít, kết ban đầu phẫu thuật cắt DK nội soi điều trị bong VM khả quan, tỷ lệ VM áp sát cao (đạt 93,3%), thị lực phục hồi tốt * Thị lực sau mổ tháng: ĐNT < m: 03 mắt (10%); ĐNT m ~ 1/10: 07 mắt (23,3%); > 1/10 ~ 3/10: 20 mắt (66,7%) DK phận suốt nằm trục quang học nhãn cầu, DK khơng có mạch máu, chứa sợi collagen nằm treo dịch axít hyaluronic Trong nhiều trường hợp bệnh lý, DK bị vẩn đục xuất huyết gây giảm thị lực Khơng có thuốc đặc hiệu điều trị xuất huyết DK, máu tự tiêu chậm Xuất huyết DK kéo dài gây co kéo làm bong VM, cần phẫu thuật cắt DK, làm máu, tái tạo lại suốt DK [4, 5] Xuất huyết DK hay gặp BN đái tháo đường (8/12 mắt), đặc biệt BN có tiền sử đái tháo đường > 10 năm Nguyên nhân xuất huyết DK thối hố hồng điểm tuổi già dạng đĩa (2 mắt) tắc tĩnh mạch VM hình thái thiếu máu (2 mắt) Trong số nguyên nhân gây xuất huyết DK, tắc tĩnh mạch VM xem có tiên lượng khả quan nhất, thị lực phục hồi sau phẫu thuật cắt DK (2 BN thị lực trước mổ từ BBT 0,2 m tăng lên 2/10 5/10) Đối với bệnh VM đái tháo đường tăng sinh, thị lực phục hồi tuỳ thuộc vào tình trạng VM (phù hoàng điểm, màng tăng sinh xơ 130 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 mạch…) Trường hợp xuất huyết DK thối hố hồng điểm tuổi già dạng đĩa, thị lực cải thiện không đáng kể tổ chức sẹo xơ vùng hồng điểm tồn tại, thị lực chu biên có Tuy nhiên, không theo dõi BN từ trước nguyên nhân gây xuất huyết DK chẩn đoán gián tiếp qua nghiên cứu tiền sử bệnh, việc tiên lượng kết phẫu thuật khó khăn Bệnh lý lỗ hoàng điểm màng trước VM có định phẫu thuật cắt DK, nhiên cần phải cân nhắc kỹ, đặc biệt giai đoạn triển khai kỹ thuật nguy biến chứng bong VM, xuất huyết DK Bảng 1: Biến chứng sau phẫu thuật cắt DK nội soi BIẾN CHỨNG SAU PHẪU THUẬT SỐ MẮT BIẾN CHỨNG /SỐ MẮT PHẪU THUẬT TỶ LỆ Viêm nội nhãn 0% Xuất huyết DK tái phát 0% Võng mạc không áp trở lại 1/15 6,7% Phản ứng viêm màng bồ đào, xuất tiết diện đồng tử 3/30 10,0% Bong võng mạc 1/30 3,3% Đục TTT 2/30 6,6% Phù hoàng điểm dạng nang 1/30 3,3% Về biến chứng phẫu thuật cắt DK phương pháp nội soi Bệnh viện Hữu Nghị, không gặp trường hợp bị nhiễm trùng nội nhãn, không gặp trường hợp bị xuất huyết DK tái phát, không trường hợp bị teo nhãn cầu hay phải khoét bỏ nhãn cÇu Phản ứng viêm màng bồ đào, xuất tiết diện đồng tử gặp mắt (10%), điều trị khỏi steroid sau - ngày Trong 15 mắt phẫu thuật bong VM, mắt (3,3%) VM không áp sát trở lại (không thành công giải phẫu) Trường hợp BN nam, 24 tuổi bị bong VM toàn sau lần phẫu thuật cắt DK trước năm bệnh tồn lưu DK nguyên thuỷ Biến chứng bong VM gặp mắt (3,3%) sau phẫu thuật tháng co kéo dải xơ tăng sinh buồng DK (mắt phẫu thuật lỗ hoàng điểm) Biến chứng đục TTT gặp mắt (6,6%), phẫu thuật phaco, đặt TTT nhân tạo sau phẫu thuật cắt DK nội soi tháng Trong trường hợp này, thị lực cải thiện từ ĐNT m lên 1/10 (ở mắt bị xuất huyết DK thối hố hồng đểm tuổi già dạng đĩa) từ ĐNT m lên 5/10 (ở mắt bị bong VM) Phù hoàng điểm dạng nang gặp mắt bong VM, sau phẫu thuật khoảng tháng thị lực giảm từ 5/10 3/10 Nghiên cứu Thẩm Trương Khánh Vân 35 mắt phẫu thuật cắt DK kinh điển, biến chứng xuất huyết nội nhãn gặp mắt; tăng nhãn áp mắt; đục TTT 10 mắt [2] Nguyễn Thu Yên nghiên cứu 390 phẫu thuật cắt DK kinh điển chấn thương cho kết quả: biến chứng chảy máu nội nhãn mổ 9,7%; phù giác mạc 7,4%; 4,1% tổn thương TTT; 6,7% bong VM; 9,7% tăng nhãn áp, xuất huyết nội nhãn 10,5%; viêm màng bồ đào 16,2% [3] KẾT LUẬN Phẫu thuật cắt DK phương pháp nội soi triển khai an tồn hiệu quả, khơng gặp trường hợp bị viêm nội nhãn hay phải khoét bỏ nhãn cầu, biến chứng thông thường khác gặp Bệnh lý thường có định phẫu thuật cắt DK Bệnh viện Hữu Nghị bong VM ngoại khoa (50%) xuất huyết DK (40%) Trong giai đoạn triển khai, không nên định phẫu thuật cắt DK nội soi cho 131 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 trường hợp lỗ hồng điểm, màng trước VM nguy biến chứng Để phát triển phẫu thuật cắt DK nội soi, cần phải trang bị đồng camera nội soi (endo-camera), laser quang đông nội nhãn phẫu thuật viên cần đào tạo chuyên sâu TÀI LIỆU THAM KHẢO Đỗ Như Hơn, Thẩm Trương Khánh Vân Đánh giá hiệu phương pháp điều trị bong VM cắt dịch kính, bơm dầu nội nhãn khơng sử dụng ấn độn củng mạc số trường hợp bong VM Hội nghị Nhãn khoa Toàn quốc TP Huế, Hoàng Thị Phúc, Bùi Minh Ngọc, Phạm Minh Châu Nhận xét tình hình BN bong VM điều trị Khoa Đáy mắt, Bệnh viện mắt TW năm 2003 Hội nghị Nhãn khoa Toàn quốc TP Huế, Kỷ yếu 2004, tr.119 Nguyễn Thu Yên Biến chứng phẫu thuật cắt dịch kính điều trị vết thương xuyên nhãn cầu Hội nghị Nhãn khoa Toàn quốc TP Huế, Kỷ yếu 2004, tr.101 Charles S Vitreous microsurgery Lippincott William & Wilkins, PA, USA, 4th Ed 2006 Stephen J R Retina Surgical Retina MosbyYear Book Inc USA 1998, 2nd Ed, Vol 3, pp.19712559 Kỷ yếu 2004, tr.121 Ngày nhận bài: 24/1/2013 Ngày giao phản biện: 28/2/2013 Ngày giao thảo in: 14/3/2013 132 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 133 ... điện vào đèn nội soi [4] Ở Việt Nam, phẫu thuật cắt DK chủ yếu sử dụng kính tiếp xúc Với giúp đỡ chuyên gia Nhật Bản, phẫu thuật cắt DK phương pháp nội soi tiến hành Bệnh viện Hữu Nghị từ năm... PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu Tất BN phẫu thuật cắt DK phương pháp nội soi Bệnh viện Hữu Nghị từ tháng - 2008 đến - 2009 Phƣơng pháp nghiên cứu Thử nghiệm lâm sàng, không đối chứng... vượt trội nên ngày nhiều phẫu thuật viên lựa chọn phẫu thuật cắt DK điều trị bong VM, đặc biệt phẫu thuật cắt DK phương pháp nội soi, có khả quan sát rõ, dải co kéo DK cắt sạch, tạo điều kiện